O exercício melhora a sobrevida no câncer?

Quando se trata de câncer, um crescente corpo de evidências suporta a premissa de que a atividade física regular pode desempenhar um papel protector e diminuir o risco para muitos tipos de doença. O exercício também podem moderar os efeitos adversos do tratamento e ajudar na recuperação e reabilitação, quando a terapia do cancro terminou.

Mas, para todos os seus benefícios, é que o exercício afeta os resultados do câncer? Os pacientes que praticam regularmente em atividade física tem uma melhor chance de sobrevivência, e fazer eles reduzem o risco de recorrência da doença?

A resposta a essa pergunta permanece no ar. O júri está definitivamente ainda para fora, sem acordo definitivo entre a comunidade de câncer, como destacado em um recente artigo “conversa transversal”, publicado em Câncer Mundial.

The New Chemo?

o papel da atividade física regular como uma forma de reduzir o risco de câncer tem sido abraçada por muitos especialistas em cancro da comunidade, bem como organizações como a Agência Internacional de Pesquisa sobre o câncer. O guia oficial de 12 pontos da União Europeia, sobre a forma de diminuir o risco de câncer coloca atividade física no slot número 4: “Seja fisicamente ativo na vida cotidiana. Limitar o tempo que você gasta sentado. “

Mas como o artigo World Cancer aponta, os benefícios do exercício são mais controverso para aqueles que já têm câncer. Enquanto ninguém está discutindo que o exercício pode ser benéfico, não há desacordo quanto à força da evidência atual sobre exercício e seu papel na sobrevivência.

Um defensor destacado no artigo é Thierry Bouillet, MD, um oncologista no Hospital Avicena em Paris, França, que sente que a atividade física deve ser prescrito para mulheres com cancro da mama precoce, juntamente com o seu regime terapêutico regular.

a premissa para isso é baseado, em parte, os resultados de uma análise publicada em abril, do científico Comissão do Desporto Federação Nacional e Câncer CAMI na França. Esta avaliação de 8 estudos analisaram como atividade física afetada sobrevida em pacientes com câncer de mama localizada (Crit Rev Oncol Hematol 2015; 94:. 74-86). Liderada pelo Dr. Bouillet, os autores relataram que “uma atividade física mais elevada do que 8-9 tarefa equivalente (MET) -hour metabólica por semana foi associado com uma redução de 50% na mortalidade de ambos câncer e todas as causas.”

Isso se traduziu em um benefício de 4% a 6% em termos de 5 anos e de sobrevivência de 10 anos, o “mesmo benefício como a quimioterapia”, disse o Dr. Bouillet Mundial do Câncer.

os estudos na revisão foram observacional, mas Dr Bouillet ainda senti que eles construíram uma “imagem credível”, porque eles eram grandes e foram responsáveis ​​por fatores de confusão importantes. Ele também apontou para ensaios randomizados controlados que sugerem o exercício ajuda os pacientes sentem e funcionar melhor, bem como ajudar o seu funcionamento social e psicológico. Tomados em conjunto, estes fatores podem afetar a sobrevivência.

A federação CAMI começou em 1998, com o Dr. Bouillet como um dos membros fundadores. Ela agora tem quase 60 instituições parceiras em toda a França que funcionam cursos em uma variedade de diferentes atividades físicas, tudo, desde as artes marciais a dança moderna, e os programas são adaptados para pessoas com diferentes tipos de condições médicas crônicas. De acordo com o artigo, os programas são agora cada vez mais estão sendo oferecidos por hospitais, como o Instituto Gustave Roussy, em Villejuif, na França, que passou a deter aulas de dança e karatê.

O princípio da prescrição de atividade física que é adaptado para o paciente de ” patologia, habilidades físicas e risco médico “também foi introduzida recentemente como uma emenda em uma nova peça de legislação de saúde na França, o” Loi de la Santé “. a alteração estabelece o quadro para a prestação deste tipo de serviço, incluindo as responsabilidades de formação médicos na prescrição de atividade física adequada.

Mundial do câncer também aponta para uma declaração sumária controversa que foi publicado em associação com a alteração, que se refere especificamente ao tratamento do cancro da mama. Enquanto discute os benefícios mais comprovados da atividade física para contrabalançar o cansaço, menciona o efeito na redução da recorrência e aumentar as chances de sobrevivência de mais de 50%.

provas suficientes

Mas, do outro lado da cerca, a sensação é que a evidência para promover o exercício como um meio de melhorar as chances de sobrevivência e prevenção da recorrência não é apenas lá.

como aponta Mundial do Câncer, no início deste ano, o painel de consenso do St Conferência cancro da mama Gallen Internacional descobriu que não havia provas suficientes para incluir a atividade física em diretrizes clínicas de terapia adjuvante para o tratamento de pacientes com a doença em estágio inicial. O painel fez, no entanto, endossar prescrever a atividade física e perda de peso para seus benefícios de saúde geral.

Um especialista, que defende a necessidade de uma melhor evidência é Pam Goodwin, MD, um médico oncologista da Universidade de Hospital Mount Sinai de Toronto em Canadá, que tem realizado um grande esforço de investigação sobre os fatores de estilo de vida associados com câncer de mama.

Dr Goodwin argumenta que a evidência para um efeito de maior atividade física sobre os resultados do câncer no câncer de mama inicial é “simplesmente não é forte o suficiente para dizer aos pacientes seus resultados de câncer de mama será melhorada se tornar mais ativo ou perder peso. “

” As diretrizes de terapia adjuvante St Gallen focar sobrevida específica do câncer de mama e redução no risco de recorrência “, disse a World cancer. “Não era que eu ou qualquer outra pessoa foi oposição a ter cancro da mama pacientes que estão interessados ​​em ser fisicamente ativo ser ativo – não há nenhum problema com isso. A questão é que não temos a evidência para dizer-lhes que ele irá melhorar seus resultados do cancro da mama. “

Dr Goodwin também não coloca muita fé em grande série de estudos observacionais porque os resultados muitas vezes não pan Fora. Ela usa o exemplo de terapia de reposição hormonal, para o qual estudos observacionais mostraram que os benefícios superaram os riscos. Mas quando os estudos randomizados foram feitos, eles mostraram um aumento no risco de câncer de mama e “um monte de benefícios adicionais que pensávamos existia não o fez.”

Julie Gaillot, do National Cancer Institute Francês Inca, diz que ainda há incerteza sobre o efeito na sobrevida. Quanto à alteração da Loi de la Santé, ela declarou que INCa não foi consultado e que, com base em evidências atuais, é incorreto sugerir que a atividade física pode levar a uma redução de 50% no risco de mortalidade.

mas Gaillot apoia o princípio geral de que os médicos devem encorajar os pacientes a ser mais ativo e que é necessária uma mudança de mentalidade. “É difícil para os médicos para introduzir a atividade física, porque eles não são treinados e instruídos sobre os benefícios do exercício para as pessoas que estão doentes, se é câncer ou outras doenças crónicas, ou na população em geral”, disse ela Mundial do Câncer.

INCa tem a responsabilidade de fornecer aconselhamento ao público, ela notou, mas irá fornecer apenas informações que se baseia em evidências validado. Isso significa principalmente evidências de que vem de ensaios clínicos randomizados sobre os benefícios para a fadiga, qualidade de vida, composição corporal e aptidão – e não apenas sobre a participação em esportes, mas mais geralmente adotar um estilo de vida menos sedentária. Na época atual, eles não serão endossar qualquer benefício específico sobre a sobrevivência ao câncer porque são necessárias provas mais sólida.

Muito mais sólido dados podem estar a caminho, como observa World Cancer que vários estudos randomizados controlados que estão em curso ou em vias de início irá analisar o efeito da atividade física e perda de peso no prognóstico do câncer.

Um deles é o julgamento DESAFIO, liderado pelo Instituto Nacional do câncer do Canadá, que está investigando o efeito do exercício sobre a recorrência do câncer de cólon. Outro que está prestes a ser lançado será investigar o efeito da perda de peso nos resultados de câncer de mama. Esse estudo será conduzido por Jennifer Ligibel no Instituto do Câncer Dana-Farber, em Boston. Embora esses estudos vão levar algum tempo para mostrar resultados, a esperança é que eles vão gerar evidências mais confiável.

Mais Apoio à Evidência adicional

Medscape Medical News também falou com dois especialistas sobre esta questão, e ambos concordam que são necessárias mais provas, tanto quanto um benefício de sobrevivência.

“Eu tomaria a mesma posição que Pam Goodwin”, disse Kerry S. Courneya, PhD, professor e Canada Research Chair em Atividade Física e câncer, da Universidade de Alberta, Edmonton, Canadá.

“há boas evidências de benefícios durante e após os tratamentos para vários sintomas e alguns aspectos da qualidade de vida”, observou ele, “mas não há provas suficientes de que o exercício vai melhorar os resultados do câncer. “

Anne McTiernan, MD, PhD, da Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, Washington, concorda com as recomendações St Gallen.

” Muitos estudos têm mostrado que os sobreviventes do cancro que são fisicamente ativas têm melhorado prognóstico “, disse o Dr. McTiernan Medscape Medical News. “No entanto, os dados observacionais de que estes resultados vêm não pode controlar para possíveis fatores de confusão, como a presença de micrometástases não detectados, o que pode causar fadiga e impacto níveis de exercício.”

Então, com isso em mente, ele pode não ser a baixa níveis de exercício que causam pior prognóstico, mas sim a biologia que está causando tanto mais baixo exercício e menor prognóstico. “A melhor maneira de esclarecer isso é com um estudo randomizado controlado onde os sobreviventes são designados aleatoriamente para exercer ou uma condição de controle e seguido de longo prazo para determinar o efeito sobre a reincidência e sobrevivência”, disse ela.

Dr. McTiernan explicou que ela e seu grupo propuseram esse tipo de estudo para os Institutos Nacionais de Saúde, mas foi recusado por causa do custo.

vários estudos mostram que, a curto prazo (ao longo de vários meses), programas de exercícios em sobreviventes melhorar a fadiga e qualidade de vida. “Então é aí que vem a recomendação de que o exercício pode melhorar a qualidade de vida em sobreviventes – ea maioria dos estudos eram no cancro da mama”, disse ela. “Há muito poucos dados sobre os efeitos do exercício a longo prazo sobre sobreviventes.”

No entanto, o Dr. McTiernan apontou para uma questão importante que não tenha sido adequadamente tratadas, mesmo nos pequenos ensaios de exercício ou perda de peso em sobreviventes de câncer: Existem efeitos adversos para os sobreviventes? Enquanto outros ensaios olhando para tratamentos de câncer sempre medir os efeitos adversos, como parte do quadro geral de terapêuticas ensaios de efeitos, exercícios e perda de peso geralmente não fornecer essa informação.

“Portanto, não podemos dizer que a perda de peso ou exercício é completamente seguro “, explicou ela. “Por exemplo, pacientes que foram tratados com drogas cardiotóxicas poderia ter arritmias induzidas pela actividade mais vigorosa. perda de peso em pessoas de saúde reduz a contagem de células brancas do sangue, e enquanto isso é seguro para as pessoas saudáveis, para pacientes com câncer /sobreviventes com depressão do sistema imunológico do tratamento, pode não ser seguro. “

Mas a linha de fundo, de acordo com o Dr. McTiernan, é que o exercício melhora a fadiga e qualidade de vida em sobreviventes de câncer no curto prazo. “Sobreviventes de câncer, especialmente aqueles que tenham sido submetidos a quimioterapia, deve começar um programa de exercícios em um nível inferior do que eles foram usados ​​para antes do câncer, e do progresso lentamente, para reduzir as chances de lesão”, acrescentou. “O treinamento de força parece ser segura, mesmo em pessoas com linfedema, mas deve ser feito sob a supervisão de alguém que sabe como trabalhar com sobreviventes de câncer.”

Precision Framework

Outro artigo recente, publicado online no Journal of Clinical Oncology, apresenta uma estratégia para investigar o exercício como um tratamento para o cancro.

neste comentário, Lee W. Jones, PhD, do Memorial Sloan Kettering cancer Center, New York, New York , montou uma estrutura modificada que usa uma “aproximação de precisão oncologia”, que pode ajudar os pesquisadores a investigar o exercício como um tratamento antineoplásico candidato.

Ele observa que promissores dados de descoberta epidemiológicos têm levou à hipótese provocativa que exercer o tratamento pode ser capaz para melhorar os resultados de câncer. Este, por sua vez intensificou a chamada para a fase maior de 3 ensaios para testar definitivamente esta questão.

“Emerging dados epidemiológicos sugerem que a eficácia potencial do exercício difere com base no subtipo de tumor”, ele escreve. “A heterogeneidade em resposta cria a hipótese forte de que uma aproximação de precisão de oncologia é necessário para otimizar o benefício e segurança do exercício como estratégia antitumoral candidato.”

Por isso, ele propõe um “quadro potencial translacional que podem facilitar esses esforços.”

em vez de “tamanho único versão genérica de exercício,” a actividade física deve preferivelmente ser adequadas ao paciente, com base no perfil molecular do tumor e do genótipo do paciente. Dr Jones aborda esta abordagem, dividindo-a em sete etapas:. Descoberta, avaliação de causalidade (epidemiologia), epidemiologia molecular, testes pré-clínicos, de segurança e tolerabilidade ensaios clínicos, no início de sinal de procura /ensaios clínicos conduzidos de biomarcadores e ensaios clínicos definitivos

os Sete Passos para

– Discovery: a descoberta inicial de uma correlação entre a exposição eo ponto final clínico da doença de interesse. Um exemplo seria se auto-relatada maior exposição a exercer após o diagnóstico foram associados com um risco reduzido de recorrência e morte por câncer no câncer não pulmão de pequenas células

-. Avaliação da causalidade ( epidemiologia): consenso dos dados epidemiológicos que mostram uma relação consistente entre a exposição ao tratamento eo ponto final doença clínica da reunião interesse os critérios de hill. Um exemplo seria que a maior exposição ao exercício postdiagnosis (auto-referida) está consistentemente associada a uma redução do risco de recorrência e morte por câncer em câncer de pulmão não-pequenas células de uma forma dependente da dose, após ajuste para co-variáveis ​​clínicas importantes e tratamento.

– epidemiologia molecular: a aplicação das plataformas -omic baseada em elucidar se certos subtipos do paciente possam ser mais responsivas a exercer a exposição do que outros. Esta informação pode ser usada para orientar a selecção paciente. Continuando com os dois exemplos acima, isto indicaria que não só recorrência e de morte ser reduzida no cancro do pulmão não de células pequenas (de um modo dependente da dose), mas estas associações parecem ser confinados a tumores que expressam um determinado marcador molecular (por exemplo, HER1 /tumores EGFR-superexpressão)

– testes pré-clínicos:. consenso dos dados que mostram que a exposição ao tratamento provoca a inibição e /ou modulação dos pontos finais do tumor em modelos animais relevantes. Um exemplo seria forçado esteira rolante que está associado com a inibição do crescimento do tumor em um modelo de murganho ou derivados de paciente geneticamente modificada de xenoenxerto /cancro do pulmão de células que sobre-expressam o EGFR-HER1 não-pequenas.

– segurança e tolerabilidade ensaios clínicos: os estudos iniciais primeiros em humanos que são necessários para mostrar a segurança e tolerabilidade da dose de tratamento exercício programado na população-alvo e definição de interesse. A informação preliminar sobre a eficácia do tratamento também deve ser obtidos neste momento. Um exemplo é o treinamento aeróbico supervisionado, que consiste em cinco sessões de caminhada por semana em 55% a 80% da capacidade de exercício por 30 a 60 minutos por sessão durante 16 semanas considerados seguros (sem eventos adversos) e tolerável e associado a melhorias no exercício capacidade de HER1 /câncer de pulmão não-pequenas células que sobre-expressam EGFR

– Signal-seeking /ensaios clínicos conduzidos-biomarcadores:. um único braço preliminar ou randomizado de fase 2 ensaios para investigar inicial atividade clínica do tratamento na população-alvo oncologia e fixação de juros, o que fará com que a decisão de prosseguir a linha de investigação. Um exemplo é a formação aeróbio supervisionado que está associada a uma melhoria na taxa de resposta favorável clínico com um melhoramento numérico na sobrevivência livre de progressão, em comparação com os cuidados habituais. Uma mutação somática no domínio da tirosina quinase de EGFR /HER1 correlacionada com a resposta ao exercício tratamento

– ensaios clínicos definitivos:. Em larga escala, definitivas, randomizados controlados de fase 3 de testes que estão devidamente alimentado para detectar diferenças clinicamente importantes sobre pontos aceites clínicos finais (por exemplo, a sobrevivência livre de progressão, sobrevida global) na fixação de metas. Um exemplo é o treinamento aeróbico supervisionado por 16 semanas que melhora a sobrevida livre de progressão e sobrevida global de HER1 /EGFR-superexpressão do cancro do pulmão de células não pequenas.

J Clin Oncol. Publicado on-line 12 de outubro de 2015. O texto completo