Abstract

Os estudos recentes mostram que os pacientes com distrofia miotônica (DM) têm um risco aumentado de doenças malignas específicas, mas estimativas de risco de câncer de absoluta representando eventos concorrentes estão faltando. Usando o Registro do paciente sueco, foram identificados 1.081 doentes com internamento e /ou diagnóstico ambulatorial da DM entre 1987 e 2007. Data e causa da morte ea data do diagnóstico de câncer foram extraídos da Causa sueca de Death and Registros de Câncer. Foram calculadas estimativas não-paramétricas de risco de câncer absoluta e mortalidade por câncer de contabilidade para a alta não-câncer mortalidade associada à DM concorrentes. o risco de câncer absoluto após diagnóstico de DM foi de 1,6% (IC 95% = 0,4-4%), 5% (IC 95% = 3-9%) e 9% (IC 95% = 6-13%) em idades 40, 50 e 60 anos, respectivamente. As fêmeas tiveram um maior risco absoluto de todos os cancros combinados do que os homens:. 9% (95% CI = 4-14) e 13% (95% CI = 9-20)

vs Página 2% (95% CI = 0,7-6) e 4% (IC 95% = 2-8) por idades de 50 e 60 anos, respectivamente) e desenvolveram câncer em idades mais jovens (idade mediana = 51 anos, intervalo = 22-74

vs.

57, intervalo = 43-84, respectivamente, p = 0,02). mortes por câncer foi responsável por 10% de todas as mortes, com um risco de mortalidade por câncer absoluto de 2% (IC 95% = 1-4,5%), 4% (95% CI = 2-6%) e 6% (IC 95% = 4-9%) por idades 50, 60 e 70 anos, respectivamente. Não foi observada diferença entre os sexos na mortalidade específica por câncer (p = 0,6). Em conclusão, o cancro contribui significativamente para a morbidade e mortalidade em pacientes com DM, mesmo após a contabilização de competir alta mortalidade DM por causas não-neoplásicas. É importante aplicar, estratégias de rastreio do cancro validados população apropriada em pacientes com DM

Citation:. Gadalla SM, Pfeiffer RM, Kristinsson SY, Björkholm M, Hilbert JE, Moxley RT III, et al. (2013) Quantificação Cancer risco absoluto de câncer e mortalidade na presença de concorrentes Eventos após um Myotonic distrofia Diagnóstico. PLoS ONE 8 (11): e79851. doi: 10.1371 /journal.pone.0079851

editor: Ralf Krahe, da Universidade do Texas MD Anderson Cancer Center, Estados Unidos da América

Recebido: 10 de junho de 2013; Aceito: 25 de setembro de 2013; Publicação: 13 de novembro de 2013

Este é um artigo de acesso aberto, livre de todos os direitos autorais e pode ser livremente reproduzido, distribuído, transmitido, modificado, construído em cima, ou de outra maneira usado por qualquer pessoa para qualquer finalidade lícita. O trabalho é feito disponível sob a dedicação de domínio público da Creative Commons CC0

Financiamento:. Este trabalho foi apoiado pela Sociedade Sueca de Câncer, Conselho do Condado de Estocolmo, as Fundações Karolinska Institutet, o Programa de Pesquisa Intramural do Instituto Nacional do Câncer , EUA (contrato N02CP31003-3), e da Universidade do senador Paul D. Wellstone distrofia muscular Cooperative Research Center do Rochester (NIH /U54 /NS048843). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

Myotonic de Duchenne (DM) é a forma de distrofia muscular mais comum adulto. É uma lentamente progressiva, autossômica dominante desordem multissistêmica crônica,,. Dois tipos principais de MS foram identificados: tipo 1 (DM1), causado por uma expansão de repetição CTG na região não traduzida 3 ‘da distrofia myotonica-proteína-cinase (DMPK) gene (19q13.2 cromossoma) [1-3], e tipo 2 (DM2), causada por uma expansão CCTG repita no intron 1 do dedo de zinco 9 (

ZNF9

) gene (cromossoma 3q21) [4,5]. Além de fraqueza muscular esquelética progressiva e myotonia, pacientes com DM pode sofrer de defeitos de condução cardíaca, resistência à insulina, atrofia testicular e insuficiência respiratória [6]. O complexo fenótipo clínico desta doença tem sido atribuída à desregulação do processo de splicing de pré-ARNm de múltiplos genes [4,7-9].

Vários estudos anteriores sugeriram um alto risco de morte prematura em pacientes com DM (idade à morte significa: mais de 50 anos) [10-13]. As principais causas relatadas de morte foram complicações respiratórias e cardíacas, seguidas de malignidade. No entanto, até recentemente, pacientes com DM não foram considerados formalmente estar em um risco aumentado clinicamente significativo de câncer.

Usando os registros de base populacional suecos e dinamarqueses, nós relatado anteriormente que pacientes com DM (n = 1.658) foram em alto risco de câncer de cérebro, cólon, endométrio, ovário e, possivelmente, cancros do olho , glândula tireóide, e de pele não-melanoma [14]. Os riscos de excesso de tireóide e olho cancros foram replicados em um estudo baseado em clínica subsequente de 307 casos de DM [15]. Embora a comparação de risco entre os pacientes com DM em relação à população geral fornece insights etiológicos, as estimativas de risco absoluto (também chamados de incidência cumulativa) são mais úteis para o manejo clínico de pacientes individuais.

Portanto, no presente estudo, foram utilizados os registros de base populacional suecos para fornecer uma avaliação global do risco absoluto de incidência de câncer e mortalidade por câncer após o diagnóstico de MS, enquanto estatisticamente representando os riscos de alto concorrentes de não mortes -Câncer entre os pacientes com este transtorno.

Sujeitos e Métodos

suecos População Registos e participantes do estudo

A partir do registro do paciente sueco, foram identificados todos os indivíduos com um diagnóstico de alta DM (Classificação Internacional de Doenças (CID ) 9

th version = 359C ou CID-10 = G711) entre 01 de janeiro de 1987 e 31 de dezembro de 2007 (n = 1.121). O registro de pacientes sueca começou em 1964 e alcançou% de cobertura de internações em todo o país 100 em 1987. Os dados ambulatoriais foram adicionados a partir de 2000. diagnósticos All Registro foram codificados de acordo com uma ICD-9: 1987-1995, ou CID-10, a partir daí [16 , 17].

Usando o número nacional de identificação de cada indivíduo, pacientes com DM estavam ligados à causa sueca de Registro morte obter data e causa da morte. Quarenta indivíduos com DM foram excluídos porque morreu durante a primeira internação DM. Os 1.081 pacientes com DM restantes foram ligados ao Registro de Câncer Sueco para determinar o diagnóstico de câncer. O Registro de Câncer Sueco recolheu informações detalhadas sobre os casos de câncer incidente em toda a Suécia desde 1958. Todos os diagnósticos de câncer foram codificados de acordo com a CID-7 a CID-10. A integridade e exatidão do diagnóstico do cancro registro excedeu 95% nos estudos de validação [18,19]. No cálculo do risco absoluto de câncer depois de um diagnóstico de DM, foram incluídos apenas pacientes com DM que não tinham sido diagnosticados com câncer antes da data do diagnóstico DM primeiro (n = 1.015). Somente primeiros cânceres primários foram incluídos nesta análise. dados de óbitos e de câncer estavam disponíveis até 31 de dezembro de 2007. A Figura 1 resume a seleção dos pacientes para este estudo.

Ética Declaração

O estudo foi realizado de acordo com os padrões éticos estabelecidos em 1964 Declaração de Helsinki. A exigência de consentimento livre e esclarecido foi dispensada porque não tinha nem contato direto com, nem informações de identificação pessoal a partir, sujeitos do estudo. Uma isenção do Instituto Nacional de Saúde avaliação (NIH) Institutional Review Board foi obtido a partir do National Institutes of Health Office de Seres Humanos Research porque usamos os dados existentes sem identificadores pessoais.

Análise Estatística

Para todas as análises primárias, follow-up começou com a idade do diagnóstico primeira descarga DM, se diagnosticada pela primeira vez depois de 1987, ou a idade em 01 de janeiro de 1987 o contrário. A idade do paciente foi utilizado como métrica tempo, e entrada tardia no estudo foi contabilizada em todos os cálculos.

Para descrever padrões de sobrevivência em pacientes com DM, calculamos a probabilidade de sobrevivência e intervalos de confiança de 95% (IC), utilizando o estimador de Kaplan-Meier. Um teste de log-rank foi utilizado para comparar as distribuições de sobrevivência entre as categorias.

Nós estimamos o risco absoluto de mortalidade por câncer e incidência de câncer em pacientes com DM após o primeiro diagnóstico de DM, representando o risco competindo causados ​​por mortes não-cancerosas não paramétrica usando (STATA stcompet). Também investigamos risco e mortalidade de cancros estratificados por sexo. Os erros padrão, foram calculados como descrito no Marubini Valsecchi [20]. risco de vida

Em uma análise secundária, foi calculado de desenvolver câncer com base em todos os pacientes com DM (n = 1.081). Follow-up começou no nascimento (se nascido posterior a 1 de Janeiro, 1958), ou no início do registro de câncer (1

de janeiro de 1958) o contrário.

Siga-up terminou na idade da evento de interesse (morte por câncer de análises de mortalidade por câncer e idade ao primeiro diagnóstico primário de câncer para análises câncer risco absoluto), a idade de morte por causas não-cancerosas, ou idade em censurar. eventos censurar foram emigração ou no final do estudo (31 de dezembro, 2007). Todas as análises foram realizadas utilizando STATA12 (StataCorp, College Station, TX, EUA)

Resultados

O estudo incluiu 1.081 pacientes com DM, que foram acompanhados por até 21 anos, contribuindo 7.735 pessoas-anos de acompanhamento. Cerca de metade (47,9%) dos pacientes eram do sexo masculino. A média de idade no momento do diagnóstico de DM foi de 46 anos (variação = 0-86), 38,9% dos indivíduos morreram durante o acompanhamento, e 11,5% (n = 124) desenvolveram câncer (Tabela S1 mostra cancros por local anatômico diagnosticado antes e depois da primeira DM diagnóstico de alta) distribuições semelhantes de sexo e idade no momento do diagnóstico DM foram observadas ao comparar pacientes com DM por fonte de diagnóstico (com hospitalização

vs.

ambulatório). No entanto, mais mortes e mais cancros ocorreram em pessoas diagnosticadas como pacientes internados, possivelmente indicando que os hospitalizados manifesta mais grave fenótipo da doença subjacente (Tabela 1).

Variável

todos os pacientes (N = 1081)

Hospitalar Diagnóstico (N = 718)

Ambulatório Diagnóstico (N = 363)

N (%) GenderMale518 (47,9) 339 (47,2) 179 (49,3) Female563 (52,1) 379 (52,8) 184 (50,7) a idade de diagnóstico DM (Yrs) mediana (intervalo) 46 (0-86) 46,0 (0-86) 44,0 (1-80) 0-33298 (26,3) 198 (25,9) 100 (27,3) 34-47305 (26,9) 202 (26,4) 103 (28,1) 48-57276 (24,4) 183 (23,9) 93 (25,3) 57 + 253 (22,4) 182 (23,8) 71 (19,4) ano civil em primeiro lugar diagnosis1987-1993388 DM (34,3) 388 (50,7) 01994-1999232 (20,5) 232 (30,3) 02000-2003329 (29,1) 101 (13,2) 228 (62,1) 2003-2007183 (16,2) 44 (5,8) 139 (37,9) desenvolveram câncer já

A124 (11,5) 99 (13,8) 25 (6,9) Idade no momento do diagnóstico (Yrs); Mediana (intervalo) 51 (2-84) 51,5 (2-84) 51 (22-76) Tabela 1. Características de todos os pacientes com distrofia miotônica e por fonte de primeiro diagnóstico.

AEither antes ou depois do início do acompanhamento prospectivo -acima. CSV Baixar CSV

risco absoluto de Cancro após DM Diagnóstico

Entre os 1.015 pacientes sem um diagnóstico de câncer antes no início do follow-up (contribuindo 7.297 pessoas-anos de follow-up), 58 pacientes desenvolveram cânceres incidentes em uma idade mediana de 54 anos (intervalo = 22-84). Pacientes do sexo feminino desenvolveram câncer em uma idade mais jovem do que os homens (idade média = 51 anos, intervalo = 22-74

vs

57, range = 43-84, respectivamente;. p = 0,02). Cancros da mama (n = 9), endométrio (n = 6), e ovário (n = 5) foram as neoplasias mais freqüentes em mulheres, enquanto o câncer de pulmão foi o mais frequente em homens (n ​​= 5).

no geral, o risco absoluto de câncer após o diagnóstico DM aumentou de 1,6% (IC 95% = 0,4-4,3%), para 5,1% (IC 95% = 2,8-8,6%) e 8,8% (IC 95% = 5,7 -12,7%) por idades 40, 50 e 60 anos, respectivamente. Na análise estratificada por sexo, o risco absoluto de todos os cancros combinados foi significativamente maior em mulheres do que os homens (p = 0,03): 7,8% (IC 95% = 3,7-13,9%) e 13,3% (IC 95% = 7,8-20,2% )

contra

2,3% (IC 95% = 0,7-5,8%) e 4,4% (IC 95% = 2,0-8,2%) por idades de 50 e 60 anos, respectivamente.

Em análises restritas a pacientes do sexo feminino, risco absoluto de cânceres do sistema reprodutivo (endométrio, colo do útero, ovário e outros órgãos genitais femininos) foi de 1,0% (IC 95% = 0,09-5,0%), 3,4% (95% IC = 1,1-7,9%) e 4,6% (IC 95% = 1,9-9,4%) em comparação com os riscos de cânceres não-reprodutivos (incluindo mama) que eram 2% (95% CI = 0,4-6%), 4,5% ( IC 95% = 1,7-9,3%) e 9% (IC 95% = 4,7-14,1%) por idades de 40, 50 e 60 anos, respectivamente.

Quando avaliamos vida risco absoluto de câncer em todos os pacientes com DM (ou seja, incluindo cancros diagnosticados antes do primeiro diagnóstico de DM), as estimativas foram maiores, particularmente em idade mais jovem do que os baseados em cancros diagnosticados após o diagnóstico de DM (0,2% [IC 95% = 0,02-0,1%] por 20 anos ; 2,6% [IC 95% = 1,7-3,9%] por 40 anos; 5,8% [IC 95% = 4,3-7,6%] por 50 anos, e 12% [IC 95% = 9,7-14,6%] por idade 60 anos ). Estes resultados no entanto, têm de ser interpretados com cautela devido a potenciais preconceitos relativos ao DM sub-diagnóstico ou sub-notificação.

padrões de sobrevivência e risco absoluto de mortalidade do Cancro após DM Diagnóstico

A mediana idade de morte entre todos os pacientes com DM foi de 49,8 anos (IC95% = 39,8-53,8). si DM foi a causa primária registada mais comum de morte (n = 232; 55,1%), seguido por doença cardiovascular (n = 95; 22,6%; doença cardíaca principalmente isquémica, n = 39), malignidade (n = 42; 10,0% ; cancros do ovário (n = 8), cérebro (n = 7), e pulmão (n = 6) foram os mais comuns), e doença respiratória (n = 13; 3,1%; principalmente infecções, n = 10). Entre aqueles para quem DM foi a principal causa de morte, as causas secundárias mais comumente relatados foram: respiratória (n = 80, 12 dos quais morreu de insuficiência respiratória), seguido por causas cardíacas (n = 17). A primeira morte entre os participantes do estudo ocorreu na idade de 4 meses; a primeira morte por câncer ocorreu na idade de 41 anos.

Os riscos absolutos de mortalidade por câncer após o diagnóstico de MS em todos os pacientes aumentou de 2,3% (IC 95% = 1,0-4,5%) para 3,9% (IC 95% = 2,1-6,4%) e 5,9% ( IC 95% = 3,7-8,7%) por idades 50, 60 e 70 anos, em comparação com 48,1% (IC 95% = 35,8-59,3%), 72,7% (IC 95% = 65,0-78,9%), e 88,6% ( IC95% = 84,5-91,7%) para mortes não-cancerosas por as mesmas idades, respectivamente.

Na análise estratificada por sexo, os pacientes do sexo masculino apresentaram pior sobrevida global (63% [IC 95% = 40-80%]; 45% [IC 95% = 29-59%]; e 17% [95 CI% = 12-25%]

vs

fêmeas de 70% [IC 95% = 46-84%];. 55% [IC 95% = 38-69%]; e 31% [IC 95% = 21-41%] por idades 40, 50 e 60 anos, respectivamente; log-rank p 0,0001). Depois de contabilizar o risco competindo de mortes não-cancerosas, foi observado um padrão semelhante para a mortalidade por câncer, particularmente em pacientes mais jovens, embora isso não foi estatisticamente significativa (p = 0,6). Em pacientes do sexo masculino, o risco absoluto de mortalidade por câncer foram de 3,0% (IC 95% = 1,0-6,9%), 4,7% (IC 95% = 2,1-8,8%) e 5,6% (IC 95% = 2,8-9,9%)

vs.

1,4% (IC 95% = 0,2-4,6%), 2,9% (IC 95% = 1,1-6,3%) e 6,3% (IC 95% = 3,4-10,4%) em mulheres por idade 50, 60 e 70 anos, respectivamente. A Figura 2 resume os riscos específicos para a idade absoluta de incidência de câncer, a mortalidade por câncer, e outras causas de morte entre os participantes do estudo, globalmente e por género.

A) curvas de incidência cumulativa para a incidência de câncer, a mortalidade por câncer e outras causas de morte em todos os pacientes com DM; B) curvas de incidência cumulativa para a incidência de câncer, a mortalidade por câncer e outras causas de morte em todos os pacientes com DM em pacientes do sexo masculino; C) curvas de incidência cumulativa para a incidência de câncer, a mortalidade por câncer e outras causas de morte em todos os pacientes com DM em pacientes do sexo feminino.

Discussão

Nós já quantificou o risco relativo de câncer entre os pacientes com distrofia miotônica, em comparação com a população geral [14]. Devido às possíveis implicações clínicas dessas novas observações, apresentamos agora o risco absoluto de incidência de câncer e mortalidade por câncer após o diagnóstico de MS, enquanto estatisticamente representando a alta probabilidade de competir a mortalidade não-câncer. Nossos resultados podem ser utilizados por médicos para comunicar o risco de câncer para os seus pacientes com DM, e proporcionar uma base racional para rotineiramente aplicando validados, estratégias de rastreio do cancro da população apropriada para o manejo de pacientes com DM.

Nosso estudo é o primeiro a conta para o alto risco concorrentes de mortes não-cancerosas no cálculo do risco de câncer e mortalidade para pacientes com DM. Na presença de competir mortalidade, o que impede a ocorrência de outros resultados de interesse (neste caso, o desenvolvimento de novos tipos de cancro), é importante empregar uma análise risco competindo para evitar a sobrestimar a magnitude de risco de cancro [21].

No geral, o risco de câncer absoluta após o diagnóstico DM aumentou de 1,6% pela idade de 40 anos para 5% e 9%, em idades de 50 e 60 anos, respectivamente. A diferença entre os sexos observada no risco de todos os cancros combinados foi impulsionado pela alta incidência de cânceres femininos, incluindo os cancros da mama e órgãos reprodutivos. Após a exclusão de cancros dos órgãos genitais e da mama, o risco absoluto dos cancros restantes não foi estatisticamente diferente entre homens e mulheres (p = 0,41). Em comparação com a população em geral, pacientes com DM do sexo feminino estão em alto risco de cancro do endométrio e ovário [14]. A alta frequência de câncer de mama em pacientes com DM do sexo feminino tem sido observado anteriormente [14,15,22] (em geral, o cancro da mama é o tumor mais comum nas mulheres), mas o risco de câncer de mama foi comparável à de mulheres da população geral [ ,,,0],14,15]. Com base nessa observação, atualmente, não ver o cancro da mama como parte do fenótipo DM; a sua presença nesta série provavelmente reflecte a sua incidência relativamente elevada na população em geral.

De interesse, e quando comparado com câncer incidência cumulativa da população sueca geral, o risco absoluto de câncer em mulheres (mas não do sexo masculino) pacientes com DM superou a da população das mesmas idades (em mulheres: 14,6 %

vs.

7,7% [23], no sexo masculino 3,5%

vs.

4,4% [23] por 55 anos). As maiores taxas de mortalidade entre os pacientes com DM do sexo masculino

contra

fêmeas podem contribuir para esta observação (por 60 anos de idade, a probabilidade de sobrevida global em pacientes do sexo masculino é de 17% em comparação com 31% no sexo feminino).

O cálculo do risco absoluto de câncer após o diagnóstico DM fornece estimativas clinicamente úteis para fins de comunicação médico-paciente, e minimiza possíveis vieses esperados se utilizadas estimativas de vida para essa finalidade, uma vez que não há nenhuma maneira de identificar pacientes que morreram de cancro antes de serem reconhecidas como tendo DM.

Neste grande estudo de base populacional, e de acordo com relatórios anteriores, pacientes com DM estavam em risco muito elevado de morte prematura. A Suécia tem uma das maiores expectativas de vida do mundo (média de expectativa de vida = 81,8 anos em 2011) [24], enquanto a idade média de morte para pacientes com DM neste estudo foi de 49,8 anos, uma estimativa que é semelhante a relatórios anteriores de os EUA [11] e nos Países Baixos [10]. Além disso, vários estudos anteriores sugeriram uma vantagem de sobrevivência para pacientes do sexo feminino DM [10,13], uma observação que foi confirmado em nosso estudo global. morte por câncer foi a terceira causa mais comum de morte entre os pacientes com DM; uma observação que tinha sido observado na passagem em publicações anteriores, mas que não atrai a atenção clínica [10-13]. A sub-reconhecimento da carga de mortalidade por câncer em pacientes com DM é possivelmente impulsionada pela morte competindo alta significativa atribuída a causas não-câncer nesses pacientes. Depois de contabilidade para a mortalidade não-câncer muito alto concorrentes (48%, 73% e 89% em idades 50, 60 e 70 anos), o risco absoluto de morte por câncer em pacientes com DM alcançou 2%, 4% e 6% pelas mesmas idades. Embora o câncer é um distante terceiro lugar na lista de causas associadas ao DM da morte, ainda assim é responsável por 10% de todas as mortes em pacientes com DM, e é bem possível que uma fração significativa dessas mortes poderia ser evitada se o câncer foram conscientemente considerada (mediante a aplicação validada, rastreio da população-caso) em ambos os cuidados de saúde no dia-a-dia dos pacientes com DM, e no diagnóstico diferencial de, sinais médicos inexplicáveis ​​novos ou sintomas. Minimizando atraso no diagnóstico é um objetivo de valor neste contexto.

Os pontos fortes do nosso estudo incluem seu desenho de base populacional que minimiza o viés de seleção, eo uso de registros com base no Registro para verificar diagnósticos que minimiza viés de memória. O estudo incluiu pacientes com DM identificadas, tanto em regime de internamento e os registros ambulatoriais, melhorar a validade externa e generalização de nossos resultados. As limitações do estudo incluem a falta de informações sobre os fatores de risco de câncer conhecidos, subtipo genético da doença DM em indivíduos afetados (ie, DM1

contra

DM2), comprimento de nucleotídeos de repetição que, pelo menos para DM1, é pensado para correlacionar fortemente com a gravidade da doença. Pesquisas anteriores [22,25] sugerem que não existe uma associação entre o tamanho da expansão de nucleotídeos repeat eo risco de câncer em pacientes com DM; investigação adicional é necessária nesta área. É provável que existem mais casos DM1 entre Na presente série, uma vez que é tanto mais predominante na população em geral, e que também foi caracterizado antes geneticamente DM2. Devido ao pequeno número observados de cânceres individuais específicas do local, não foram capazes de calcular confiável site-specific câncer riscos absolutos ou estimativas de mortalidade. Finalmente, a base de dados sueca não continham informações clínicas específicas do DM, como a gravidade da doença.

Em conclusão, nosso estudo fornece a primeira quantificação da carga de câncer após o diagnóstico DM, representando a alta não-câncer mortalidade associada a esta doença multissistêmica concorrentes. Importantemente, o cancro continua a ser um contribuinte significativo para a morbilidade relacionada com a MS e, em menor grau, a mortalidade. O mecanismo molecular subjacente ao aumento do risco de câncer em pacientes com DM continua por definir, mas vários mecanismos têm sido propostos [14,26]. Futuras pesquisas são necessárias para entender os mecanismos da carcinogênese associada ao DM e esclarecer se tamanho da expansão de nucleotídeos de repetição é um modificador desse relacionamento. É importante incorporar modalidades de rastreamento de câncer de base populacional validados para o atendimento clínico de rotina dos pacientes com DM, e avaliar novos sintomas suspeitos, com a possibilidade de câncer em mente. Início precoce vigilância activa através da história clínica detalhada e exame físico cuidadoso, com um olho no sentido de minimizar atrasos no diagnóstico é importante em relação aos cancros para os quais o rastreio não foi provado benéfico, como ovário, do endométrio e do cérebro cancros. Reavaliação da incidência de câncer em pacientes com DM será necessário como tratamentos de MS mais eficazes são desenvolvidas, uma vez que a incidência de câncer e sua carga de mortalidade associada, são susceptíveis de aumentar os riscos concorrentes diminuir.

Informações de Apoio

Tabela S1. Sites

câncer antes e depois do início do acompanhamento.

doi: 10.1371 /journal.pone.0079851.s001

(DOCX)

Agradecimentos

Os autores agradecem a Sra Shiva Ayoubi, o Conselho Nacional de Saúde e Bem-Estar, Estocolmo , Suécia, Ms. Emily Steplowski eo Sr. Joseph Barker, Serviços de Informação de Gestão, a Silver Spring, MD, por importantes contribuições para o desenvolvimento desta base de dados.