PLOS ONE: análise dos fatores que contribuem para a baixa sobrevivência do colo do útero pacientes com câncer submetidos à radioterapia em Kenya

Abstract

Fundo

Em contraste com os países desenvolvidos, o cancro cervical invasivo (ICC) é o tumor maligno mais comum das mulheres no Quênia e muitos outros locais na África sub-saariana. No entanto, estudos sobre a sobrevivência desta doença nesta área do mundo são severamente restringida pela falta de acompanhamento do paciente. Nós agora relatam um estudo de coorte prospectivo de ICC em mulheres quenianas que analisam os fatores que afetam a resposta do tumor e sobrevida em pacientes submetidos à radioterapia.

métodos e resultados

Entre 2008 e 2010, 355 pacientes com diagnóstico histológico de ICC foram recrutados no Departamento de Ginecologia e Radioterapia do Hospital Nacional Kenyatta (KNH). questionários estruturados foram concluídas gravação sócio-demográficos, a resposta do tumor e sobrevida global após o tratamento com combinações de radiação externa do feixe (RT), a braquiterapia e quimioterapia adjuvante. Dos 355 pacientes, 42% (146) foram perdidos para follow-up, enquanto 18% (64) morreram durante o período de dois anos. 80,5% dos pacientes apresentavam doença avançada fase IIB ou acima, com apenas 6,7% dos pacientes que receberam radioterapia combinada ideal, braquiterapia e quimioterapia adjuvante. curvas de sobrevida de Kaplan-Meier projetada dois sobrevivência ano em . 20%

Conclusão

O câncer cervical é evitável mas a pobreza, a educação deficiente, falta de consciência do cancro, juntamente com a ausência de programas de rastreio regulares, apresentação do paciente falecido, diagnóstico sub-óptima e tratamentos são os principais fatores que contribuem para a taxa alarmantemente baixa sobrevivência de doentes com cancro do colo do útero no Quênia. Conclui-se que mudanças simples de custo-benefício na prática clínica poderia ser introduzido o que teria um forte impacto na sobrevida dos pacientes neste cenário

Citation:. Maranga IO, Hampson L, Oliver AW, Gamal A, Gichangi P , Opiyo A, et al. (2013) análise dos factores que contribuem para a baixa sobrevivência do colo do útero pacientes com câncer submetidos à radioterapia no Quênia. PLoS ONE 8 (10): e78411. doi: 10.1371 /journal.pone.0078411

editor: Shannon M. Hawkins, Baylor College of Medicine, Estados Unidos da América

Recebido: 29 de maio de 2013; Aceito: 10 de setembro de 2013; Publicação: 30 de outubro de 2013

Direitos de autor: © 2013 Maranga et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Os autores gostaria de agradecer ao Câncer e Pós-Graduação Fundo Janice Cholerton Studentship, The Humane Research Trust (http://www.humaneresearch.org.uk/), a Agência Internacional de Energia Atômica (AIEA; http://www.iaea.org/) e Bem-estar da Mulher (http://www.wellbeingofwomen.org.uk/)for seu apoio financeiro. Todos os trabalhos realizados nos laboratórios de Oncologia Ginecológica do Manchester também foi apoiado pelo Caring Cancer Trust (http://www.caringcancertrust.com/), o Cancer Prevention Research Trust (http: //www.cancer-prevention-research. co.uk/), Estados em Câncer, e Cancer Research quest. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

câncer cervical invasivo (ICC) é a causa mais comum de morte por câncer em África respondendo por 10,4%, o que representa um em cada cinco de todas as mortes por câncer em mulheres africanas [1]. Na verdade sub-saariana tem a maior carga global desta doença fatal ainda totalmente evitável [2]. estimativas de incidência ICC global situando-se em 500.000 casos produzindo anualmente 300.000 mortes, dos quais 85% ocorrem em países em desenvolvimento como o Quênia [3].

A incidência de ICC caiu nos países desenvolvidos ao longo das duas últimas décadas, principalmente devido para a implementação de programas de rastreio nacionais [4]. Nestes países triagem detecta cancros em fase precoce na progressão da doença e as taxas de cura são altas. Igualmente têm melhores resultados do tratamento para doença mais avançada. No entanto, em países com poucos recursos, 80% dos casos de câncer cervical são muito avançados na apresentação e resultados do tratamento são pobres [5]. De fato, em muitos países em desenvolvimento, a mortalidade ICC a taxa de incidência é alta e muitas vezes superior a 0,5 [6]. É um facto que cinco das seis mulheres com cancro do colo do útero vivem em países em desenvolvimento, que possuem apenas 5% dos recursos globais para o controle do câncer [5]. Assim, é irônico que os países menos preparados para tratar o cancro do colo do útero tem o maior fardo desta doença [7].

Há poucos programas de rastreio citológico com cobertura suficiente para ter qualquer impacto sobre ICC nos países em desenvolvimento, onde a radioterapia padrão instalações de tratamento também são severamente limitados. Para a maioria dos pacientes, a falta de rastreio e tratamento instalações, combinadas com a pobreza, a apresentação tardia, diminuiu consciência da natureza evitável de ICC e uma atitude fatalista, são factores contributivos [8], [9], [10]. Outras preocupações são pobres follow-up, a falta de pessoal treinado, tratamentos incomportáveis ​​em combinação com factores socioeconómicos e culturais que todos operam dentro de um sistema de cuidados de saúde mal estruturados.

Além disso, o câncer do colo do útero tem sido classificada como uma doença definidora de SIDA em mulheres com a infecção pelo HIV, que é um indicador de prognóstico reconhecido do resultado do tratamento pobre para ICC [11]. Na verdade, a maior parte do ICC global e HIV /AIDS casos são encontrados em países em desenvolvimento como o Quênia.

A radioterapia (RT), cirurgia e quimioterapia adjuvante permanecem opções de tratamento padrão para ICC com RT sendo o tratamento de primeira linha, embora um número significativo de pacientes não respondem [3]. A cirurgia radical e RT são igualmente eficaz para a doença precoce (1A1 e 2A), com o primeiro sendo o tratamento de escolha para as mulheres jovens com 1A2, 1B1 ou 2A doença. Mulheres com 1A1 doença são tratados com biópsia em cone ou histerectomia simples enquanto quimio-radioterapia é o tratamento de escolha para 1B2 doença e acima [12].

No presente estudo procurou-se caracterizar uma série de fatores que podem afetar a resposta do tumor a várias opções de tratamento disponíveis para as mulheres que participam pela radioterapia no Hospital Nacional Kenyatta (KNH). Ao analisar esses fatores pode revelar-se possível implementar mudanças simples de custo-eficácia, na prática, o que pode melhorar a sobrevida desses pacientes.

Métodos

O estudo foi realizado entre março de 2008 e fevereiro de 2010 onde 355 pacientes consecutivos com histologicamente ICC verificados foram recrutados e acompanhados em KNH Departamentos de Radioterapia e Ginecologia. KNH é a Universidade de hospital de ensino e encaminhamento de Nairobi, com uma capacidade de 2000 cama. Os Departamentos de Obstetrícia e Ginecologia e Radioterapia tornar-se o maior centro de tratamento ICC no Quênia recebendo pacientes de todo o país. Após a contratação de um questionário estruturado foi concluída detalhando sócio-demográficos dos pacientes, história obstétrica e ginecológica e história sexual. Os questionários foram disponível em Inglês (meio universal de ensino e comunicação no Quénia), suaíli (língua nacional) ou no dialeto local, conforme aplicável. visitas de pacientes e gestão foram, conforme o protocolo do hospital, incluindo: avaliação pré-radiação, marcando para a radioterapia externa feixe (RT), radioterapia para ~ 25 sessões e compromissos agendados. avaliação pré-radiação é padronizado na unidade e implica exame físico completo, exames de hemoglobina, uréia os níveis de eletrólitos, radiografia de tórax, urografia intravenosa (IVU) e exame sob anestesia para o estadiamento clínico de acordo com a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia 1995 system (FIGO) (ver Tabela 1). Outros exames radiológicos, como exames de ultra-som de ressonância magnética, tomografia computadorizada e não foram de rotina devido ao custo-implicações. Aqueles que tinham baixo nível de hemoglobina foram transfundidos a pelo menos 10 g /dL antes de iniciar a radioterapia. A Unidade incentiva uma política de portas abertas em que os doentes podem ser vistos fora desses compromissos.

Todos os pacientes relatados neste estudo receberam radioterapia usando uma máquina de cobalto 60 (Siemens ou Theratron T280), através de paralelogramo anteriores opostas e posterior campos (AP /PA). Os tamanhos de campo foram adotadas dependendo do estágio clínico FIGO da doença. Pacientes em estágio I-II foram tratadas com 15 × 15 cm (portais na superfície do paciente) e 18 × 15 cm para o estádio IIB, III e IV. 94,9% dos pacientes (337/355) receberam uma dose de 40-50 Gy para apontar A. O fracionamento foi dose 1,8-2,0 Gy tumor diária, 5 frações por semana durante 5 semanas com 2 dias de repouso no tratamento durante o fim de semana. O ponto A foi definido como 2 cm acima do orifício externo e 2 cm lateral ao canal uterino. 8,2% (29/355) dos pacientes receberam doses elevadas de fracções, 3,6-4,0 Gy como a radioterapia de emergência para parar o sangramento vaginal e continuaram com frações regulares depois. Os pacientes foram avaliados para a elegibilidade para concomitante quimioterapia /radioterapia (CCRT) e aqueles elegíveis foram admitidos. Os critérios de qualificação para a quimioterapia incluídos estado funcional renal, um nível de hemoglobina 10 g /dL e uma condição clínica suficientemente estável para suportar tratamento relacionados com complicações. Os agentes quimioterapêuticos utilizados foram cisplatina 50 mg /H

2 no dia um e 5fluorouracil de 1000 mg /m2 IV nos dias 1-4 com um ciclo de repetição a cada 21 dias. Seguindo este tratamento, os pacientes foram encaminhados para os países vizinhos para a braquiterapia já que o equipamento disponível em KNH foi não-funcionais durante este estudo.

Como parte do protocolo de unidade padrão, durante as visitas de acompanhamento, os sintomas dos pacientes eram anotados e um exame físico realizado utilizando exame bimanual pélvica para avaliar a resposta do tumor ao tratamento. Quaisquer investigações adicionais, tais como exames de ultra-som, tomografias, raios-X, ressonância magnética e biópsia eram opcionais devido às implicações de custo. Deste modo, para o presente estudo, o controlo do tumor foi documentada por exame físico essencialmente [13], [14], que foi verificada histologicamente sempre que possível. Além disso, a toxicidade aguda foi documentado usando o Group Therapy Oncology da radiação e da Organização Europeia de Investigação e Tratamento do Cancro (RTOG /EORTC) de radiação toxicidade classificação [15]. toxicidade aguda foi definida como eventos adversos que ocorrem durante o tratamento e até 90 dias após a conclusão da quimioterapia ou radioterapia.

A análise estatística

Os principais desfechos foram controle do tumor pélvico em 4-7 meses a partir o último dia de radioterapia e sobrevida global seguindo este ou, quando disponível, ou braquiterapia ou quimioterapia adjuvante. Os dados foram digitados e analisados ​​usando SPSS versão 16.0 (SPSS inc. Chicago, Illinois, EUA). Comparação de médias e proporção foi feito por meio de testes de Qui-quadrado de Pearson, teste exato de Fisher e teste t de Student quando apropriado. odds ratio (OR), OR ajustado (AOR) e os intervalos de confiança de 95% (IC) foram usados ​​para medir forças de associações.

O risco relativo (RR), em análise univariada eo risco relativo ajustado (ARR) sobre análise multivariada também foram calculados. Análise multivariada de Cox de regressão foi usada para estimar o risco de tumor pélvico, enquanto que os métodos de estatística de Kaplan-Meier foram usadas para calcular curvas de sobrevivência. Um valor de p (teste de duas caudas) de 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Hospital Nacional Kenyatta Ética e Pesquisa (ERC), a Universidade de Nairobi e da Universidade de Manchester. Todos os pacientes deram consentimento informado por escrito para participar neste estudo.

Resultados

Idade Distribuição

A idade média foi de 49 (intervalo 21-94 anos) com 28,2% de mulheres com idade entre 40 e 49 anos. A idade de pico de incidência ICC foi de 47, embora este foi 37 para HIV + ve Mulheres.

Consciência de procedimentos de rastreio do colo do útero

Apenas 126 (35,5%) dos pacientes com ICC tinha ouvido falar de um cervical triagem. Da mesma forma, apenas 54 (15,3%) pacientes tinham já teve um esfregaço do colo do útero; dos quais 9 nunca recebeu seus resultados.

Status HIV e se os beneficiários de terapia antiretroviral altamente ativa (HAART)

Fora de 355 pacientes, 189 (53,2%) tiveram um teste de HIV antes da radioterapia começando dos quais 52 (27,5%) eram HIV + ve, enquanto 137 (72,5%) foram negativos. Do HIV + de ve 27 (52,0%) estavam em terapia anti-retroviral altamente activa (HAART), enquanto 25 (48,0%) não foram.

A hemoglobina (Hb) Estado

No momento do diagnóstico 43,5% pacientes tiveram HB 10 g /dl, enquanto que 33,8% tinham entre 8-10 g /dL e 22,7% apresentaram HB 8 g /dL. 37,0% dos pacientes receberam uma transfusão de sangue durante o período do estudo.

o tipo histológico e estadiamento

O tipo histológico mais prevalente de ICC foi carcinoma de células escamosas (SCC) (89,9%), seguido por adenocarcinoma (AC) (5,6%). Dois pacientes apresentaram carcinoma anaplásico, e outros dois tinha sarcoma do colo do útero. Entre aqueles com SCC, a maioria tinha moderadamente diferenciado SCC (39,2%), com 32,0% e 21,3% com doença pouco diferenciado e bem diferenciada, respectivamente (Tabela 2). No momento do diagnóstico, a maioria dos pacientes (80,5%) apresentaram doença fase 2B ou superior, como mostrado na Figura 1.

O número de pacientes é mostrada por cima de cada barra (n = 355), dos quais a maioria (80,5%) apresentaram atraso na fase 2B e acima.

Follow-Up

Durante o período de 2 anos a partir dos 355 pacientes iniciais, 146 (41,1%) pacientes foram perdidos para follow-up. Destes 146 pacientes: 31 tiveram um curso completo de radioterapia sem outros tratamentos; 86 receberam cursos parciais de sozinho EBRT; 10 receberam uma combinação de radioterapia e quimioterapia parcial; 3 receberam quimioterapia sozinha parcial; nenhum tinha braquiterapia, enquanto 16 não receberam nenhum tratamento definitivo em tudo. Portanto, entre os 355 pacientes, 240 completaram apenas EBRT.

Destes, onde o acompanhamento estava disponível (n = 209), este teve uma duração média de 16,8 meses após o início do tratamento com um intervalo de entre 6 e 30 meses. Destes, 121 (57,9%) foram diagnosticados como portadores de doença progressiva, enquanto 64 (30,6%) pacientes morreram durante o período de acompanhamento. Todos os pacientes acompanhados recebeu ~ 25 sessões de radioterapia (2 Gy por sessão), embora 67% deles também receberam terapias adjuvantes adicionais tais como impulso externo radioterapia (48,6%), a braquiterapia (11,4%), quimioterapia (25,7%) e 37,9 % usaram remédios de ervas tradicionais. Apenas 6,7% dos pacientes receberam o tratamento recomendado de combinados radioterapia, braquiterapia e quimioterapia com a maioria recebendo apenas radioterapia (Tabela 3). O critério para a quimioterapia foi recebido por 42%, enquanto 36% não eram elegíveis e este não pôde ser estabelecida em 22% dos casos.

Todos os pacientes tiveram um exame bimanual pélvica para avaliar a resposta do tumor ao tratamento. Investigações adicionais feitas a este respeito foram as seguintes: 26,8% tinham ecografias, 21,1% tinham raios-X, 16,2% tinham CT-scan, 1,0% tiveram biópsias secundárias, enquanto apenas um paciente teve um exame radio-isótopos (cintilografia óssea) . Nenhum deles tinha MRI

Tumor Response

Houve uma associação significativa entre as opções de tratamento o paciente recebeu, a resposta do tumor e sobrevida global subsequente (p 0,014 e 0,001 respectivamente). (Tabela 3) . Os pacientes que receberam o tratamento ideal de radioterapia, braquiterapia e quimioterapia adjuvante combinado melhorou controle do tumor e melhor sobrevida. Por outro lado, a sobrevivência foi significativamente influenciada pela resposta tumoral observada ao tratamento quando avaliados em 4-7 meses após as primeiras 25 sessões de radioterapia (p 0,001).

Embora CCRT produziu mais casos de grau 3-4 geral toxicidade aguda do que EBRT sozinho, a diferença não foi estatisticamente significativa. No entanto, combinado radioterapia, braquiterapia e quimioterapia tiveram significativamente mais elevado grau gastrointestinal 3-4 toxicidade aguda do que EBRT sozinho (p 0,04) (Tabela 4). Não ocorreram mortes diretamente devido à toxicidade aguda do tratamento.

Comparação de diagnóstico histológico contra a progressão da doença indicou que, aqueles com SCC pouco diferenciado eram quase duas vezes mais probabilidades de progredir (OR = 2,0 (0,8-4,9) . e 2,5 vezes mais probabilidade de morrer do que aqueles com SCC bem diferenciado sobrevivência fato geral do paciente foi claramente influenciado pelo diagnóstico histológico (p 0,046) e FIGO estágio da doença (p 0,001). (Tabela 5)

curvas Kaplan Meier sobrevivência

Entre os que morreram, o tempo médio até a morte após o início do tratamento foi de 15,1 meses, enquanto a sobrevida mediana foi de 15,0 meses, conforme mostrado pelas curvas de Kaplan-Meier (Figura 2). Median sobrevivência para FIGO Fase I foi 21 meses, enquanto as fases II, III, e IV foram 18, 15 e 11 meses, respectivamente. a menos de 20% a taxa de sobrevivência dois anos relatado é muito baixa.

(a). no geral sobrevida mediana de 15,0 meses; (B) estratificada médio de sobrevivência com base no estadiamento FIGO, segundo o qual, a fase I foi de 21 meses com estágios II, III e IV com 18, 15 e 11 meses, respectivamente

. discussão

o achado mais importante deste estudo foi a baixa taxa de sobrevida global em todos ICC FIGO estágios entre os pacientes em tratamento no centro de referência cancer principal no Quênia. Para nosso conhecimento, este é o primeiro tal investigação realizada neste localização geográfica. Outro achado importante foi o baixo nível de consciência da importância do rastreio do cancro do colo do útero e igualmente decepcionante foram os baixos números de esfregaços cervicais anteriores realizados na população estudada.

Nossos resultados demonstram que há uma associação significativa entre a tipo de opções de tratamento que o paciente recebeu e sobrevivência global (p 0,001). Como esperado, os pacientes que receberam terapias combinadas óptimas teve um melhor controle do tumor e melhorou a sobrevida global. Um número de mulheres relataram o uso de ervas tradicionais embora estes não foram padronizados e não houve diferença nos resultados de tratamento entre aqueles que usaram estes e aqueles que não o fez.

Apesar de ensaios clínicos anteriores, que apareceu para melhoria de 30% na sobrevida global dos pacientes tratados com CCRT [16], [17], [18], devido ao custo implicações, relativamente poucos pacientes realmente recebido este tratamento, apesar desta ser prescrito. Não surpreendentemente, aqueles que o fizeram receber CCRT tiveram melhor sobrevida global do que aqueles que receberam radioterapia sozinho. No nosso estudo os doentes que receberam quimioterapia receberam principalmente a cisplatina e o 5-fluorouracilo uma vez que a adição de ambos estes agentes tem sido mostrado para melhorar significativamente a taxa de sobrevivência de mulheres com ICC localmente avançado, sem aumentar a taxa de efeitos secundários tardios relacionados com o tratamento [ ,,,0],19]. No entanto, deve notar-se que os nossos interpretações de eficiência de tratamento são limitados pela baixa frequência de seguimento pacientes, duração limitada de seguimento e do pequeno número de casos que receberam tratamento adequado. Em uma análise retrospectiva dos resultados de 3,892 casos de localmente avançado ICC de em Chennai India gestão, foi demonstrado que o tratamento com radioterapia sozinho produziu a sobrevivência menor de 5 anos livre de doença (DFS) (37%). Surpreendentemente utilização de CCRT produzida pouca melhoria na DFS (41%), embora a inclusão de braquiterapia com TRFE aumentou significativamente este (58% p 0,001). No entanto, a combinação de CCRT com braquiterapia resultou em melhores DFS (69%), independentemente da fase da doença. Estes resultados indicam claramente que a melhor prática actual para ICC localmente avançada deve ser CCRT que inclui a braquiterapia [20] e há muitos estudos que suportam os benefícios de CCRT para a gestão da ICC [21], [22], [23].

no entanto, como já relatado, nem todos os pacientes se qualificar para resultados CCRT e semelhantes foram relatados por McArdle e Kigula-Mugambe JB, (2007), que conduziram um estudo prospectivo para avaliar a elegibilidade dos pacientes ICC Uganda para CCRT [24]. Após a avaliação, 47 pacientes (15,1%) eram elegíveis para o tratamento modalidade combinada enquanto 190 (60,5%) não foram e este não pôde ser estabelecida em 77 casos (24,4%). Os critérios de exclusão mais frequentemente encontradas foram hydronephrosis com comprometimento da função renal e anemia embora um HB ponto de corte de 8 g /dL resultou na exclusão de 55 (17,4%) pacientes com um adicional de 11 pacientes excluídos por um limite de 10 g /dL .

é significativo que no presente estudo, apenas 36% das mulheres tinham já ouviu falar de teste de rastreio do cancro do colo do útero e apenas 15% tinha realmente já teve um exame de Papanicolaou, dos quais 16% nunca receberam os seus resultados e todas estas mulheres passou a desenvolver ICC. Similar baixos níveis de consciência tenham sido previamente relatado no Quênia [25], [26] e outros locais não-africanos [27] e concluiu-se que a má frequência de rastreio Pap é um fator primordial para o TPI para o desenvolvimento [28]. Barreiras para a triagem adequada relatados de vários locais africanos incluem; educação deficiente, falta de acesso a serviços públicos de saúde, falta de conhecimento sobre prevenção e sintomas de câncer cervical, negligência, medo, constrangimento e finanças [29], [30], [31]. Todos esses fatores contribuem para a baixa cobertura teste Papanicolaou na África sub-saariana que varia de 2,0% a 20,2% nas áreas urbanas e 0,4% para 14,0% nas zonas rurais [32].

O que está claro é que as estratégias de rastreio atuais são ineficientes para atingir a maioria da população em situação de risco nos países em desenvolvimento. estratégias eficazes custo possível para melhorar esta situação pode incluir actividades tais como: melhorar a educação e informação, reforço dos procedimentos de controlo de qualidade, abordando questões relacionadas com as crenças culturais, estimulando a discussão aberta sobre as necessidades das mulheres e aumentar o número de prestadores de cuidados femininos [29], [ ,,,0],30], [31]. É óbvio que existe uma grande necessidade de educar as mulheres sobre os benefícios do rastreio do cancro do colo do útero, para melhorar a absorção de Papanicolaou nesses países. Igualmente, é crucial para criar consciência entre os profissionais de cuidados primários, a fim de desenvolver uma via de referência efetivo, além de investir em serviços de saúde para diagnosticar e tratar eficazmente ICC na África Subsaariana. Há claramente uma necessidade para os profissionais primárias para estar ciente do etiopatologia de câncer do colo do útero, é da natureza evitável e curável eo seu papel na gestão de ambas as doenças pré-malignas e invasivo. O aumento da formação e capacitação dos profissionais tem de ser combinada com o fornecimento da infra-estrutura necessária para garantir o rastreio de balcão único e tratamento onde VIA ou VILLI é usado para informar a decisão de crioterapia imediato ou CAF. Isso deve garantir o acesso de baixo custo para o tratamento preventivo e precoce de lesões cervicais pré-malignas. Além disso, há também uma necessidade de estabelecer um sistema de referência eficazes de centros de saúde para os centros regionais /nacionais para a gestão de especialista de câncer invasivo. Além disso, é claro que o aumento do investimento na capacitação e infra-estrutura irá facilitar a gestão descentralizada do ICC para os centros regionais, que deverão aliviar o congestionamento nos hospitais nacionais de referência individuais para reduzir o tempo de espera entre o diagnóstico ao tratamento.

No que respeita à influência do preparo ICC e histologia, nossos resultados mostraram que, a maioria dos pacientes (80,5%) apresentavam estágio avançado 2B ou superior (Figura 1) e é consistente com estudos anteriores realizados na África, onde 80-90% das mulheres presente com a doença em estágio final [33], [34]. No entanto, isso não explica a sobrevida global baixo observado no estudo atual. Por exemplo, os países desenvolvidos têm relatado 5 anos as taxas de sobrevivência ICC global de cerca de 68% [12], [35], [36]. Na verdade 80-90% das mulheres com estágio I e 50-65% com a fase II ICC ainda estão vivos 5 anos após o tratamento. Além disso, de 25 a 35% das mulheres com estágio III e 15% das pessoas com câncer em estágio IV tem sobrevida de 5 anos [35]. Além disso, em os EUA, Brookfield et al (2009) encontraram uma sobrevida média global em 5367 pacientes ICC de 43 meses. No entanto, este foi menor em 28,8 meses em afro-americanos, quando comparado com 47,1 meses em caucasianos (p 0,001) [37]. Em nosso estudo, a sobrevida média foi extremamente baixo, de 15,1 meses. Isto indica claramente que a detecção precoce não é a única razão para a maior sobrevivência entre os pacientes em países desenvolvidos desde a melhoria dos resultados do tratamento são vistos em todos os estágios da FIGO da doença. A explicação para este pobre sobrevivência em locais africanos não é clara, embora seja possível isso poderia estar relacionado com o estadiamento clínico impreciso?

O exame clínico (CE) foi o esteio de avaliar estadiamento inicial e resposta ao tratamento em nosso estudo . Apesar de várias investigações foram solicitados a completar CE, alguns pacientes poderiam ter recursos para estes testes adicionais, que eram: ultra-som (27%), X-Ray (21%) e CT (6%). Em nosso estudo nenhum paciente teve ressonância magnética devido a falta de disponibilidade e custo elevado. No entanto, a correlação entre a CE ea RM foi classificado como bom na doença em estágio inicial, embora este se agrava com a doença localmente avançada [38]. Kodaira T, et al (2003) também descobriu que a ressonância magnética oferece melhor informação diagnóstica sobre o estágio FIGO para pacientes com doença volumosa e ainda assim isso ainda é um bom fator prognóstico para pacientes com doença não-volumosos (volume /= 50 cc) [ ,,,0],39]. No entanto, para os pacientes ICC selecionados para tratamento não-cirúrgico, a avaliação radiológica do tamanho do tumor e estado dos linfonodos provê informação prognóstica valiosa para além FIGO estadiamento sozinho [40]. Assim, é possível que o resultado do tratamento pobres consta em nosso estudo poderia ter sido devido a “sub-staging ‘onde as mulheres tiveram a doença mais avançada do que foi diagnosticado. Sem dúvida, um outro fator que contribuiu foi que ele teve uma média de 2-3 meses desde o diagnóstico do início do tratamento para a maioria dos casos. De fato, 21% foram iniciadas dentro de um mês, 44% dentro de 2 meses, 31% no prazo de 3 meses, enquanto 4% não iniciar o tratamento até que a 4

th mês após o diagnóstico. As razões para estes variaram de sócio-economia, as dificuldades com a viagem, incapacidade de ganhar a admissão em enfermarias e filas de pacientes que aguardam tratamento com a máquina de radioterapia único a KNH lotados hospital de oncologia.

Apesar de linfonodo status (LN) é, inegavelmente, o indicador de prognóstico mais importante, estadiamento FIGO é mais frequentemente usado em configurações de recursos baixos [41]. No entanto, isso tem uma taxa de erro de aproximadamente 25% na fase I e II da doença e 65% -90% na fase III e IV da doença [41], sem dúvida, o que contribui para as diferenças de sobrevivência observadas entre doentes que são atribuídas ao mesmo estágio da doença . Por exemplo, no estádio IB, a taxa de sobrevivência é de 85% -95% para pacientes com nódulos negativos no momento da cirurgia e 45% -55% para aqueles com linfonodos positivos [42]. Assim, é evidente que estes erros são mais provável devido ao sub-preparação, uma vez que é difícil medir com precisão a difusão extra-cervical da doença [41]. Isso fez com que o aumento do uso da TC e RM no mundo desenvolvido. Embora o envolvimento LN é o fator prognóstico mais importante para ICC [40], em países com poucos recursos como o Quénia, CE é ainda mais comumente usado. A fim de melhorar esta situação, pode ser possível alterar os procedimentos de referência para diminuir o longo tempo de espera entre o diagnóstico e início do tratamento, uma vez que isto pode reduzir o risco de progressão da ICC para estágios menos tratáveis.

referente tratamento relacionado toxicidade, o nosso estudo mostrou que, embora CCRT teve casos mais elevados de grau 3-4 toxicidade global que sozinho EBRT, a diferença não foi estatisticamente significativa. CCRT No entanto, combinado e braquiterapia, não surpreendentemente, teve significativamente maior 3-4 toxicidade de grau gastrointestinal de radioterapia sozinho (p 0,04). Não houve diferença significativa em toxicidades genito-urinário e de pele a partir de qualquer uma das combinações de tratamento. Portanto utilizar de CCRT para o tratamento de ICC localmente avançado é viável e produziu toxicidade aceitável. TRFE foi bem tolerada e todos os pacientes completaram todo o curso. Estes resultados são consistentes com estudos anteriores que mostraram que grau 3 e 4 toxicidades não hematológicas foram consideravelmente mais comum nos grupos CCRT do que os grupos de radioterapia [43]. Além disso toxicidade gastrointestinal foi duas vezes mais comum em mulheres randomizados para CCRT (

P Art 0,001), com 8% desses pacientes sofrendo graves ou fatais eventos adversos. No estudo atual, nós não avaliou a toxicidade hematológica.

Nossos resultados mostraram que havia uma alta incidência de anemia em nossos pacientes com 37% necessitando de transfusão de sangue durante o curso do seu tratamento. Dado que a hipoxia tumor é um preditor bem conhecido de resposta ao tratamento RT este cenário também pode ter contribuído para os maus resultados. A deficiência de ferro e sangramento do tumor são causas comuns de anemia em ICC [44], que são tratados com transfusões e /ou eritropoietina antes do tratamento. hipoxia de tumor na verdade, muitos investigadores demonstraram tem um impacto negativo sobre a capacidade de influenciar a RT de controlo locorregional de tumores [45], [46], [47] e tumores hipóxicos células também são conhecidas por serem mais resistentes à quimioterapia. Assim, a hipóxia desempenha um papel fundamental no prognóstico do tumor, uma vez que melhora a resistência à terapia e também promove o desenvolvimento de fenótipos mais malignas [48].

Quanto ao impacto do estado do HIV sobre a sobrevivência da ICC, em nosso grupo de pacientes, 27,5% das pessoas testadas foram positivas para o HIV e tiveram pior sobrevida, quando comparado com HIV-ve mulheres e, no entanto, surpreendentemente, isso não atingiu significância estatística. Uma investigação similar realizado na mesma instituição entre 1989 e 1998 encontrou uma prevalência do HIV de 15% e concluíram que a prevalência em pacientes ICC foi comparável à encontrada na população em geral no momento. [49]. No entanto, nos EUA, o cancro cervical tem sido relatada como sendo a malignidade mais comum entre as mulheres com SIDA [50]. Na verdade com base em dados do CDC, a incidência de cancro do colo do útero é de aproximadamente 900 por 100.000 em mulheres com Aids, em comparação com cerca de 10 por 100.000 na população geral [51]. Estes dados indicam que não só são mulheres com VIH mais propensos a desenvolver ICC, mas também o curso da doença pode ser agravada pela presença do vírus. Além disso, as mulheres HIV-positivas com ICC são mais propensos a serem diagnosticados numa fase posterior, tem uma pior resposta ao tratamento e apresentam maiores taxas de recorrência do que as mulheres HIV negativas [11]. Além disso, ICC é conhecida a progredir rapidamente em mulheres HIV positivas [52], [53]. Além disso, estudos anteriores demonstraram que a infecção por HIV também está associada a um maior risco de toxicidade relacionada com o sistema múltiplo de radiação;

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