Abstract
Objectivo
O objetivo deste estudo foi apresentar a terapêutica sobrevida em pacientes com câncer de pâncreas localmente avançado tratado com duodenopancreatectomia combinado com ressecção vascular e reconstrução além de destacar a mortalidade /morbidade e principais fatores prognósticos associados com este tratamento.
Materiais e Métodos
analisados retrospectivamente os dados clínicos e patológicos de um total de 566 pacientes com câncer pancreático que foram tratados com PD em cinco hospitais de ensino durante o período de dezembro de 2006 a dezembro de 2011. foram incluídos no estudo 119 (21,0%) pacientes tratados com PD combinado com ressecção vascular e reconstrução. Foi realizada uma análise estatística detalhada de vários fatores, incluindo complicações pós-operatórias, mortalidade operatória, taxa de sobrevivência, tempo operatório, tipo patológico, e metástases em linfonodos.
Resultados
O tempo médio de sobrevivência do 119 casos que receberam PD combinado com ressecção vascular foi de 13,3 meses, e as taxas de sobrevivência de 1, 2 e 3 anos foram de 30,3%, 14,1% e 8,1%, respectivamente. A incidência de complicações foi de 23,5%, ea taxa de mortalidade foi de 6,7%. Para o grupo ressecção vascular combinado, complicações ocorreram em 28 casos (23,5%). Para o grupo sem ressecção vascular, complicações ocorreram em 37 casos (8,2%). Houve diferença significativa entre os dois grupos (p = 0,001). O grau de diferenciação do tumor e a ocorrência de complicações após a cirurgia foram fatores prognósticos independentes que determinaram sobrevivência a longo prazo dos pacientes.
Conclusões
Em comparação com PD sem ressecção vascular, PD combinado com vascular ressecção e reconstrução aumentou a incidência de complicações pós-operatórias. No entanto, PD combinado com ressecção e reconstrução vascular poderia conseguir a remoção completa do tumor sem aumentar significativamente a taxa de mortalidade, e o tempo médio de sobrevivência foi maior do que a dos pacientes que foram submetidos a tratamento paliativo. Além disso, os dois factores independentes que afectam o tempo de sobrevivência pós-operatória foram o grau de diferenciação do tumor e a presença ou ausência de complicações pós-operatórias
citação:. Gong Y, Zhang L, ele t, Ding J, Zhang H, Chen L, et ai. (2013) duodenopancreatectomia Combinado com Vascular ressecção e reconstrução para pacientes com localmente avançado cancro do pâncreas: um estudo multicêntrico, análise retrospectiva. PLoS ONE 8 (8): e70340. doi: 10.1371 /journal.pone.0070340
editor: Surinder K. Batra, University of Nebraska Medical Center, Estados Unidos da América
Recebido: 28 de fevereiro, 2013; Aceito: 17 de junho de 2013; Publicação: 02 de agosto de 2013
Direitos de autor: © 2013 Gong et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Financiamento:. Nacional Natural Science Foundation da China (No. 81.072.439), os Projetos de Pesquisa Logística do PLA (No. CWS11J051), o Programa de alta Tecnologia Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento da China (Programa 863) (No. 2012AA021105), e o Fundo especial de Investigação do bem-estar público indústria da Saúde (nº 201.202.007). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito
CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes
Fundo
o câncer de pâncreas é um tumor altamente maligno do sistema digestivo. Nos últimos anos, a incidência ea mortalidade do câncer de pâncreas têm mostrado uma tendência ascendente em todo o mundo [1], como a taxa de mortalidade do câncer de pâncreas tem pulou para o quinto lugar entre as mortes relacionadas com o cancro [2]. Atualmente, a remoção cirúrgica de todo o tumor (ressecção em bloco do pâncreas e estruturas adjacentes) ainda é considerada a única abordagem clínica possível curar o câncer de pâncreas [3]. No entanto, devido à sua natureza inicial oculto e comportamentos biológicos, invasões tumorais para o fígado, nodos linfáticos, e os vasos e nervos circundantes, especialmente o mesentérica veia superior (SMV) e da veia porta (VP), são comumente encontrados [4]; Enquanto isso, as artérias adjacentes, como artéria mesentérica superior (SMA) e da artéria hepática comum (CHA), estão envolvidos também. É relativamente infrequente que a artéria é envolvido enquanto a veia não está infiltrada. Por outro lado, segmentar SMV /PV oclusão por si só, sem o envolvimento de SMA também é raro [5]. Devido a invasões tumorais vascular adjacente, a taxa de ressecção cirúrgica é de apenas 15% para 20% [6]. Recentemente, a abordagem cirúrgica da duodenopancreatectomia (PD), combinada com PV e SMV ressecção e reconstrução tem sido amplamente aplicada na prática clínica para remover o tumor completamente. Portanto, invasão vascular não é uma contra-indicação cirúrgica, e a taxa de ressecção cirúrgica aumentou consideravelmente. Além disso, PD combinado com ressecção vascular pode ser responsável por 20% a 25% do total de casos de cirurgia PD em um número de centros de tratamento pâncreas maiores [3], [7] – [8]. Vários pesquisadores compararam vários aspectos da PD combinada com a reconstrução vascular com a cirurgia PD sozinho, incluindo complicações pós-operatórias, mortalidade, sobrevivência e parâmetros relacionadas com a cirurgia. No entanto, os dados existentes foram principalmente derivados de um único centro análises retrospectivas, e os resultados obtidos a partir de diferentes centros de pesquisa não são exatamente consistentes entre si e às vezes até se contradizem [9], [10]. Este estudo envolveu doentes com cancro pancreático que foram tratados com PD combinado com ressecção vascular nos centros de tratamento de pâncreas de vários hospitais de ensino na China. Realizamos análises estatísticas com foco na demografia, fatores operacionais, morbidade, mortalidade e sobrevivência global. Nós também investigou os principais fatores que determinaram o prognóstico do paciente.
Materiais e Métodos
Ética Declaração
Este estudo retrospectivo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional da Southwest Hospital, Third Military Medical Universidade. Todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito.
Os pacientes
Este estudo coletados retrospectivamente os dados clínicos e patológicos de um total de 566 doentes com cancro pancreático, que foram tratados em cinco hospitais universitários (Hospital Sudoeste do terceira Universidade médica Militar, Chongqing, na China, a Affiliated Hospital Xi’an Jiaotong University, Shannxi, China; a Faculdade de Medicina, Qinghai, China Universidade de Qinghai, da Universidade médica de Xinjiang, Xinjiang, China, e da Affiliated Hospital Ningxia Medical College, Ningxia, China) entre dezembro de 2006 e dezembro de 2011. desses pacientes, 119 foram tratados com PD combinado com ressecção vascular e reconstrução, e os demais foram submetidos PD convencional. O tempo de seguimento variou de 9 a 79 meses, o tempo médio de acompanhamento foi de 38,2 meses, eo período médio de acompanhamento foi de 36,4 meses. No geral, 25 pacientes foram perdidos para follow-up, ea perda de seguimento taxa foi de 4,4%. Os exames pré-operatórios incluíram história da doença, exame físico, exames laboratoriais de rotina, o exame dos marcadores tumorais (antigénio carcino-embrionário [CEA] e antígeno de carboidrato [CA19-9]), radiografia de tórax, tomografia computadorizada com contraste (TC) ou magnético a ressonância (MRI) e CT angiografia
inclusão e exclusão Critérios
Ao selecionar casos, usado principalmente nos seguintes princípios:. (1) antes da cirurgia, estado de desempenho ECOG de todos os pacientes é de grau 0-2; (2) o exame de imagem pré-operatória não encontrou metástases distantes no fígado e cavidade abdominal ou ascite; (3) em relação à vascular envolvidos, os pacientes que preencham os critérios M.D. Anderson [5] foram todos adequado para PD com ressecção vascular; Se o tumor envolver as artérias adjacentes (eixo celíaco, artéria mesentérica superior, ou ambos), ou que ocluir o SMV, PV, ou confluência SMPV, foi considerada contra-indicação de cirurgia e teve ser excluídos; (4) os pacientes com doenças sistêmicas, como hipertensão, diabetes e doença cardíaca coronária, foram incluídos, mas nenhum destes doentes apresentavam contra-indicações cirúrgicas absolutos; (5) nos casos que apresentavam tumores periampulares para além do cancro do pâncreas, tal como o cancro do ducto biliar inferior, cancro da papila duodenal, e tumores ampulares, não foram incluídos neste estudo; (6) pacientes que sofrem de tumores malignos primários de outros sistemas também foram excluídos do estudo.
Diagnóstico de Vascular Invasion
Em primeiro lugar, determinou uma alta suspeita de invasão vascular com base nos estudos de imagem pré-operatórios , tais como CT reforçada ou MRI e CT angiografia. Nós usamos padrão de grau Loyer [11] recomendado em
Pancreatic Cancer Diagnóstico e Tratamento Diretrizes
da Associação Médica Chinesa classificar o grau de envolvimento vascular. Pré-operatório CT de pacientes envolvidos na pesquisa sugeriu que os estágios Loyer foram todos A-D. Em segundo lugar, determinou-se a possibilidade de invasão vascular intra-operatório com base no julgamento visual do cirurgião. Finalmente, a presença eo grau de invasão vascular foram clarificadas por diagnóstico patológico pós-operatório.
Regime de Tratamento
O regime de tratamento envolvidos principalmente duas etapas. Em primeiro lugar, foi realizado um em bloco de excisão do tumor. Porque todos os casos incluídos no âmbito do presente estudo tinha câncer no pâncreas cirurgicamente ressecável, a ressecção em bloco do pâncreas e estruturas circundantes foi utilizado em todos os regimes cirúrgicos. Todos os pacientes foram submetidos a ressecção cirúrgica aberta em vez de uma ressecção laparoscópica. A abordagem específica DP cirúrgica utilizada com ou sem reserva do piloro, e o critério para determinar se o piloro deve ser preservada dependia principalmente no tamanho do cancro observado a olho nu e a experiência clínica do cirurgião. Se o tumor e os vasos sanguíneos circundantes (PV e SMV) eram difíceis de separar (por exemplo, porque o tumor rodeado os vasos sanguíneos ou por causa de adesão inflamatória) durante a cirurgia, a ressecção vascular e reconstrução foram realizados para conseguir a remoção completa do tumor. Para a maioria dos cirurgiões, invasão da artéria é uma contra-indicação absoluta à ressecção cirúrgica [12] – [13]. No entanto, em nosso estudo, vários desses casos recebidos PD com ressecção da artéria e reconstrução. Se os exames de imagem pré-operatórios não revelaram invasão arterial claro, o câncer foi localizado perto de quaisquer artérias, ea artéria foi parcialmente envolto por um tumor com um comprimento inferior a 3 cm, PD combinado com ressecção arterial e reconstrução foi realizada. No entanto, para garantir a segurança, este procedimento só deve ser realizado em mãos experientes.
Os métodos principais para ressecção vascular e reconstrução são os seguintes. 1. cunha ressecção parcial da parede vascular, que é adequado para os casos com uma série de vasos sanguíneos invadidos menos de 1/3 da circunferência e com invasão menos grave. Após a ressecção, sutura e reparação da parede dos vasos sanguíneos defeituosos com suturas ou um remendo artificial foi usado para reparar a lacuna. 2. venoso anastomose extremidade-a-extremidade, o que é adequado para os casos com uma série de vasos sanguíneos invadiram maior do que 1/3 da circunferência e menos do que 5 cm. Após a ressecção da parte invadido, as duas extremidades do vaso sanguíneo foram directamente ligado. 3. enxerto vascular artificial. Se o vaso sanguíneo invadido é mais do que 5 cm, ligando as duas extremidades directamente após a ressecção da parte invadida pode ser difícil; no entanto, os vasos sanguíneos artificiais podem ser encaixados nas duas extremidades e suturado. 4. Combinado ressecção e reconstrução de múltiplos vasos sanguíneos. Quando o tumor invadiu uma grande área do tecido circundante, os vasos sanguíneos invadiram devem todos ser ressecado e reconstruída para remover completamente o tumor. Esta abordagem inclui a aplicação combinada de venosa anastomose anastomose fim-a-fim e de ponta-a-lado da veia esplênica e PV ea implementação conjunta de um enxerto vascular artificial e da anastomose término-lateral da artéria esplênica e hepática artéria.
o âmbito da dissecção de linfonodos incluiu a dissecção da linfa e tecido conjuntivo entre a veia cava inferior e aorta abdominal, a dissecção dos tecidos moles hilar, e a ressecção do tecido mole sobre a lado direito da artéria mesentérica superior em conjunto com o mesentério duodenal [14].
a quimioterapia, o segundo estágio de tratamento, começou na quinta semana depois da cirurgia. Se os pacientes se recuperaram bem e estão em condições estáveis, eles receberam gemcitabina quimioterapia sistemática (1.000 mg /m
2 a 1, dia 8 e 15; a cada 4 semanas para um curso de tratamento, com 6 cursos de tratamento para 1 ciclo).
Análise estatística
Todos os dados foram analisados utilizando o programa Statistical Package for the social Sciences (SPSS, versão 18.0, SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Os dados de medição foram expressos como a média, mediana e gama, e os dados de enumeração foram expressos como o número e a percentagem. O tempo de sobrevida foi calculado a partir do dia da cirurgia até que o paciente morreu ou foi perdido para seguimento. A taxa de sobrevida global foi calculada utilizando o estimador de Kaplan-Meier, e as diferenças entre as diferentes curvas de sobrevivência foram comparadas pelo teste de log-rank. O modelo de regressão de Cox (Cox análise de riscos proporcionais) foi utilizado para determinar os fatores independentes que influenciam a sobrevivência global. Quando foram avaliados os efeitos dos dados de medição sobre a sobrevida global, todos os casos foram agrupados de acordo com o quartil. As duas amostras independentes t-teste e teste qui-quadrado foram usados para comparar as diferenças entre PD combinado com ressecção vascular e PD sem ressecção vascular em aspectos como o tempo operatório, perda de sangue, e informações básicas paciente. Todas as diferenças foram examinadas através de um teste de dois lados, e p 0,05 foi considerado estatisticamente significativo
Resultados
informação pré-operatória: Paciente Perfis
Um total de 566. pacientes foram incluídos neste estudo; Destes, 119 (21,0%) receberam PD combinado com ressecção vascular e reconstrução e 447 (79,0%) receberam PD tradicional. As idades dos pacientes tratados com PD combinado com ressecção vascular foram de 30 a 82 anos, com uma idade média de 59 anos. Informações detalhadas paciente está listado na Tabela S1. As principais manifestações clínicas pré-operatórios incluíram dor abdominal, icterícia e perda de peso. Houve várias outras manifestações clínicas relativamente raras, incluindo náuseas, vómitos, diarreia, açúcar no sangue elevados, e prurido cutâneo. Não houve diferença significativa nos perfis de pacientes pré-operatórios entre o grupo tratado com TP combinado com ressecção vascular e o grupo sem ressecção vascular. As informações detalhadas de estadiamento do tumor dos pacientes de acordo com a norma de sistema de estadiamento TNM do cancro do pâncreas (2010) de AJCC (Comité Misto Americana do Câncer) é mostrada na Tabela S1
Informações cirúrgica:. Método cirúrgico e Sangue intra-operatória perda
Os 119 pacientes com câncer pancreático que receberam ressecção vascular e reconstrução incluídos 13 pacientes que se submeteram à PD piloro-preservação; os demais pacientes foram submetidos a cirurgia PD que não preservar o piloro. Em relação aos métodos de reconstrução vascular, 18 casos (15,1%) foram submetidos a uma ressecção parcial e reconstrução das paredes dos vasos sanguíneos (venorrafia lateral), 51 casos (42,9%) foram submetidos a anastomose venosa end-to-end, 43 casos (36,1%) receberam enxertos vasculares artificiais e 7 casos (5,9%) foram submetidos a ressecção e reconstrução de múltiplos vasos sanguíneos. Entre os 447 casos tratados com PD convencional, 100 foram submetidos-piloro preservar a cirurgia; os demais pacientes foram submetidos a cirurgia PD que não preservar o piloro. Entre os 119 pacientes com câncer pancreático que receberam uma ressecção vascular combinado, 103 casos foram submetidos a ressecção da veia de rotina, 15 casos foram tratados com ressecção e reconstrução das veias e artérias combinado, e 1 caso foi tratado com ressecção vascular combinado e reconstrução e ressecção de órgãos . Entre os 15 pacientes com câncer pancreático que receberam ressecção arterial combinada e reconstrução, quatro casos foram tratados com ressecção da artéria hepática combinado e reconstrução, 10 casos foram tratados com ressecção SMA combinados e reconstrução, e 1 caso foi tratado com artéria esplênica combinado e artéria hepática comum ressecção e reconstrução. Um paciente recebeu uma pancreaticoduodenectomy combinado com ressecção rim direito porque seu rim direito sofreu com a invasão tumoral. O tempo operatório variou 347-1210 min, com uma mediana de 535 min. As informações cirúrgica pormenorizada está listado na Tabela S2. Os resultados estatísticos anuais sobre a perda de sangue intra-operatória de pacientes submetidos combinados reconstrução vascular estão listadas na Tabela S3. De acordo com os dados constantes do presente quadro, a perda de sangue intra-operatória diminuiu ano após ano, sugerindo que a técnica de reconstrução vascular combinado tem gradualmente amadureceu. A perda de sangue intra-operatória média em 2011 foi de 600 ml, e a perda de sangue intra-operatória de PD sem reconstrução vascular foi de 500 ml; não houve diferença significativa entre os dois valores (p 0,001)
Informações Pós-operatório:.. Análise Patologia, Sobrevivência, mortalidade e incidência de complicações
análise patológica
os dados detalhados de patologia são mostrados na Tabela S4. O diâmetro transversal máxima listada no relatório da patologia foi utilizado como um indicador para o tamanho do tumor comparativa. O tamanho do tumor do grupo com ressecção vascular combinado e reconstrução variou de 1,6 cm a 15,0 cm, eo tamanho médio foi de 4,0 ± 5,2 cm. O tamanho do tumor do grupo sem ressecção vascular combinadas e reconstrução variou de 0,5 cm a 18 cm, e o tamanho médio foi de 3,0 ± 1,7 cm. O valor de p para a comparação entre os dois grupos foi inferior a 0,001, o que sugere que o grupo com reconstrução vascular combinada apresentou tumores significativamente maiores. Esta conclusão não é difícil de entender porque os tumores maiores são mais propensos a invadir os vasos sanguíneos circundantes. Como resultado da ressecção agressivo e radical, os relatórios patológicos pós-operatórias revelou que a margem cirúrgica em todos os pacientes foi negativo. Em termos do grau de diferenciação do tumor, os tumores com diferenciação moderada eram a maioria, representando 70 (71,4%) e 259 (58,0%) dos casos nos dois grupos, respectivamente. O principal tipo histopatológico foi adenocarcinoma ductal, respondendo por 87,4% e 91,8%, respectivamente. Houve casos de nó-positivos 39 linfáticos (32,8%) entre os 119 casos que receberam ressecção vascular combinado e reconstrução, e houve casos de nó-positivos 73 linfáticos (16,4%) no grupo sem ressecção vascular. Foi encontrada uma diferença significativa entre os dois (p = 0,003). O grau de malignidade em pacientes do grupo invasão vascular era mais elevada do que a dos pacientes no grupo de invasão não vascular, e os pacientes no grupo de invasão vascular foram também mais propensas a metástase ganglionar. A avaliação pré-operatória sugeriram que os pacientes no grupo de invasão vascular todos tinham invasão vascular. No entanto, na realidade, achados de imagem e julgamento visual intra-operatória não são os padrões de ouro. Os resultados patológicos finais sugeriu que 114 dos 119 casos que receberam reconstrução vascular, de fato, têm invasão vascular pelo tumor, enquanto que os restantes 5 doentes só tinha aderências inflamatórias vasculares, não invasão tumoral.
complicações pós-operatórias.
complicações pós-operatórias foram diagnosticados de acordo com os padrões do Grupo Internacional de Estudo de Cirurgia pâncreas [15], [16]. Este estudo considerou apenas uma porção das principais complicações; outras complicações, tais como a ruptura da ressecção e infecção pulmonar leve, não foram incluídas no âmbito do presente estudo. Para o grupo ressecção vascular combinado, complicações ocorreram em 28 casos (23,5%). Para o grupo sem ressecção vascular, complicações ocorreram em 37 casos (8,2%). Houve diferença significativa entre os dois grupos (p = 0,001). Em relação aos tipos de complicações, hemorragia intra-abdominal foi a mais comum; os detalhes estão listadas na Tabela S5.
Mortalidade.
Um total de oito pacientes (6,7%) no grupo ressecção vascular combinada morreram dentro de 30 dias após a cirurgia, e 13 pacientes (3,0% ) no grupo sem ressecção vascular morreu. Não houve diferença significativa entre os dois grupos (p = 0,236). Entre os oito pacientes que morreram, três tiveram uma hemorragia intra-abdominal no pós-operatório e os pacientes abandonaram o tratamento por razões económicas; três morreram de acidentes cardiovasculares no pós-operatório; e os restantes dois pacientes morreram de falência de múltiplos órgãos no pós-operatório. Entre os 13 pacientes do grupo sem ressecção vascular que morreram, 10 morreu de hemorragia abdominal pós-operatória e três morreram de hepática aguda e insuficiência renal. Em geral, a maioria dos pacientes que morreram tinham histórias claras de hipertensão ou doenças cardíacas. Apesar da avaliação pré-operatória por especialistas, o risco de acidentes cardiovasculares sob tensão ainda é alta.
análise Sub-grupo de arterial e ressecção venosa.
Entre os 119 pacientes com câncer pancreático que receberam uma combinação ressecção vascular, 103 casos foram submetidos a ressecção da veia de rotina, 15 casos foram tratados com ressecção e reconstrução das veias e artérias combinado. Um paciente recebeu uma pancreaticoduodenectomy combinado com ressecção rim direito. Entre os 16 pacientes mencionados acima, 6 pacientes (37,5%) tiveram complicações e 4 (25,0%) morreram após a operação. Em comparação, entre os 103 pacientes, 22 pacientes (21,4%) tiveram complicações e 4 (3,9%) morreram após a operação. Obviamente, as taxas de complicações entre os dois grupos não são estatisticamente significativas (x
2 = 2,0,
P Art 0,05), enquanto as taxas de mortalidade são notavelmente diferente (x
2 = 9,8,
P Art .. 0,05)
Survival
o tempo de sobrevida global média para os 119 pacientes com reconstrução vascular foi de 13,3 meses, o intervalo de confiança de 95% foi (10.1, 16.5), e o 1-, 2-, e 3 anos as taxas de sobrevivência foram de 30,3%, 14,1%, e 8,1%, respectivamente. Para os 447 pacientes sem reconstrução vascular combinado, o tempo médio de sobrevida global foi de 20,0 meses, o intervalo de confiança de 95% foi (16.7, 23.3), e as taxas de sobrevivência 1, 2 e 3 anos foram de 55,1%, 27,9%, e 21,2%, respectivamente. As taxas de sobrevivência entre os dois grupos foram significativamente diferentes (-rank de log, P 0,05) (Figura 1). Os pacientes com câncer pancreático que receberam combinados ressecção vascular e de reconstrução foram divididos em quatro grupos com base na idade: 45 anos de idade, de 45 a 60 anos, 60 a 75 anos de idade, e 75 anos de idade. O tempo de sobrevivência médio e os intervalos de confiança de 95% para os quatro grupos foram de 15,7 (12,5, 19,0), 12,6 (8,2, 17,0), 10,5 (6,7, 14,4), e 9.6 (5.0, 14.1), respectivamente. teste de log-rank descobriram que os valores de p entre o primeiro grupo e os outros três grupos foram 0,009, 0,003 e 0,021, respectivamente; todos estes valores foram inferiores a 0,05, o que indica diferenças significativas. Os valores de p entre o resto dos grupos foram maiores do que 0,05 (Figura 2-A). Portanto, o tempo de sobrevivência de pacientes com menos de 45 anos de idade foi significativamente maior do que a de pacientes em outras faixas etárias. Os casos foram divididos em dois grupos com base na presença ou ausência de metástase ganglionar. O tempo médio de sobrevivência do grupo linfonodo metástases foi de 9,2 meses, com um intervalo de confiança de 95% de (7.0, 11.3), eo tempo médio de sobrevivência do grupo sem metástase linfonodal foi de 14,9 meses, com um intervalo de confiança de 95% dos (10,6 , 19.3). Não houve diferença significativa entre os dois grupos (p = 0,179; Figura 2-B). Além disso, as diferentes abordagens de reconstrução vascular, perda intra-operatória de sangue, tempo de operação, tamanho do tumor, e outros parâmetros não teve efeitos significativos sobre a taxa de sobrevida do paciente (Figura 2-C, D; Figura 3-A, B, C, D) . Utilizando o modelo de regressão de Cox para analisar os dados existentes, verificou-se que o grau de diferenciação tumoral (risco relativo [RR] = 1,777, p = 0,028) e a presença ou ausência de complicações pós-operatórias (RR = 2,171, p = 0,003) foram fatores prognósticos independentes para a sobrevivência a longo prazo dos pacientes com câncer pancreático que se submeteram combinados ressecção vascular.
a. Os pacientes foram divididos em quatro grupos de acordo com a idade: 45 anos de idade, de 45 a 60 anos, 60 a 75 anos de idade, e 75 anos de idade. A comparação entre o primeiro grupo e o resto dos grupos produziram p 0,05. B. Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a presença ou ausência de metástase ganglionar. O tempo médio de sobrevivência dos dois grupos foi de 9,2 e 14,9 meses, respectivamente (p = 0,179). C. Os pacientes foram divididos em quatro grupos de acordo com o tempo operatório: menos de 450 min, 450-550 min, 550-650 min, e mais de 650 min. O tempo de sobrevivência médio e os intervalos de confiança de 95% foram de 15,5 (8,2, 22,8), 10,3 (6,8, 13,7), 10,7 (6,0, 15,4), e 11,4 (5,5, 17,3), respectivamente, com P = 0,556. D. Os pacientes foram divididos em quatro grupos de acordo com o diâmetro do tumor: menos de 3 cm, de 3 a 4 cm, de 4 a 5 cm, e superior a 5 cm. Os tempos de sobrevivência médios e intervalos de confiança de 95% foram de 15,1 (8,2, 22,0), 10,3 (7,4, 13,2), 9,7 (7,0, 12,5) e 14,7 (8,3, 21,2), respectivamente, com p = 0,834.
A. Os pacientes foram divididos em três grupos com base no grau de diferenciação. Os tempos de sobrevivência médios e intervalos de confiança de 95% para cada grupo foram de 5,9 (4,3, 7,4), 14,9 (10,7, 19,2), e 20,6 (0, 45,1), respectivamente, com P = 0,002. B. Os pacientes foram divididos em dois grupos com ou sem complicações pós-operatórias. Os tempos de sobrevivência médios e intervalos de confiança de 95% foram de 7 (4.0, 10.0) e 15,9 (11,6, 20,1), respectivamente, com p = 0,002. C. Os pacientes foram divididos em quatro grupos de acordo com os diferentes métodos de reconstrução vascular. O tempo médio de sobrevivência e os intervalos de confiança de 95% para cada grupo foram de 14,1 (7,1, 21,1), 13,1 (8,5, 17,8), 12,9 (8,0, 17,8) e 9.2 (4.0, 14.3), respectivamente, com p = 0,857. D. Os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com o volume de sangramento intra-operatório: menos de 800 ml, 800 ml e 1500, e mais de 1500 ml. Os tempos de sobrevivência médios e intervalos de confiança de 95% para cada grupo foram de 13,2 (9,7, 16,8), 12,7 (7.1, 18.3) e 9.1 (5.4, 12.7), respectivamente, com p = 0,659.
Discussão
a morbidade e mortalidade associada com câncer pancreático, um tumor maligno do sistema digestivo, têm vindo a aumentar nos últimos anos. Além disso, o efeito terapêutico é ainda insuficiente, que tem atraído a atenção de um número crescente de investigadores. A ressecção completa do tumor por cirurgia é considerada a única cura possível para o cancro pancreático. No entanto, tumores pancreáticos são adjacentes aos vasos sanguíneos que rodeiam e são propensos a invadir o PV e SMV. Para conseguir a remoção completa do tumor, combinado com paládio a ressecção e reconstrução vascular deve ser realizada. Este procedimento cirúrgico é difícil e associado a um elevado risco de mortalidade, mas em anos recentes, a mortalidade operatória foi reduzido para cerca de 5% [7], [17] – [18]. A taxa de mortalidade no presente estudo foi basicamente consistente com a taxa reportada e não diferiu significativamente da PD, sem ressecção vascular e reconstrução. Além disso, a maioria dos casos de morte tinham histórias claras de doença cardíaca. Portanto, para pacientes com história de doença cardiovascular associado, avaliação pré-operatória mais detalhados e abrangentes são necessários. No entanto, a incidência de complicações pós-operatórias permanece relativamente elevada, de aproximadamente 30% a 50%, conforme indicado por relatórios anteriores [19] – [21]. Neste estudo, a incidência de complicações pós-operatórias após PD combinado com ressecção vascular e reconstrução foi de 23,5%, ligeiramente menor do que os valores relatados por outros centros. O principal tipo de complicação foi de hemorragia intra-abdominal. Comparado com o PD, sem ressecção vascular e reconstrução, PD com ressecção vascular e reconstrução tiveram uma maior incidência de complicações pós-operatórias, que mostrou uma tendência de queda ano a ano como a tecnologia cirúrgica e experiência amadureceu. Embora PD combinado com ressecção vascular e reconstrução aumentou a incidência de complicações pós-operatórias em pacientes, esta abordagem também alcançou a remoção completa do tumor.
Neste estudo, nós também coletou dados sobre 48 pacientes com câncer pancreático que receberam uma operação paliativa (a combinação de um cholangiojejunostomy e gastroenteroanastomose é o que chamamos de operação paliativos) a partir de Janeiro de 2006 a junho de 2013. a razão destes 48 pacientes receberam uma operação paliativa, em vez de uma ressecção radical do tumor não foi porque eles perderam a oportunidade de receber uma ressecção em bloco, mas principalmente porque eles não podiam arcar com a despesa da operação ou outras razões. A análise estatística revelou que o tempo de sobrevivência média desses pacientes e os intervalos de confiança de 95% foram de 9,6 (5,9, 13,4), significativamente menor do que o tempo médio de sobrevivência dos pacientes que foram submetidos a uma ressecção radical do tumor. O tempo médio de sobrevivência do último grupo foi de 13,3 meses. Portanto, acreditamos que a aplicação de ressecção vascular e reconstrução para alcançar a ressecção completa do tumor tem significado clínico prático.
Desde Moore relatou o primeiro caso do mundo do PD combinado com ressecção vascular e reconstrução em 1951 [22], o técnica tem aumentado significativamente a taxa de ressecção em pacientes com câncer pancreático [23], [24]. No entanto, tal como referido na literatura, PD combinado com ressecção e reconstrução vascular não melhora o prognóstico a longo prazo dos pacientes [18]. Quais são os fatores que afetam o prognóstico dos pacientes?