Abstract

Fundo

O choque séptico pode estar associada a dano miocárdico; no entanto, o valor prognóstico das enzimas cardíacas em pacientes com câncer com choque séptico é desconhecida. Neste estudo, foi avaliada a significância prognóstica das enzimas cardíacas em combinação com fatores prognósticos estabelecidos na previsão da taxa de mortalidade de 7 dias de pacientes com choque séptico, e nós construímos um novo sistema de pontuação, fossa séptica oncológicos Pacientes no Departamento de Emergência (SOPED), que inclui enzimas cardíacas, para prever as taxas de mortalidade de 7 dias.

métodos e resultados

Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo de pacientes com câncer 375 adultos com choque séptico que visitou o departamento de emergência de um abrangente centro de câncer entre 01/01/2004 e 2013/12/31. As taxas de mortalidade de 7 dias e 28 dias foram de 19,7% e 37,6%, respectivamente. A fração de banda do miocárdio creatina quinase e troponina I foram significativamente maiores em pacientes que morreram em ≤7 dias e ≤28 dias do que naqueles que não o fez. Em modelos de regressão de Cox, troponina-I 0,05 ng /mL, mais Predisposição, infecção, resposta e Organ Failure (PIRO2011) ou mortalidade em Situação de Emergência Departamento de Sepse (MEDS) pontuação foi um preditor significativo de sobrevivência para ≤7 dias. Com o nosso novo sistema de pontuação SOPED, o receptor operando característica área sob a curva foi 0,836, superiores aos de PIRO2011 e MEDS

Conclusões

A troponina-I . 0,05 ng /mL foi um importante preditor de mortalidade a curto prazo (≤7 dias). O sistema de pontuação SOPED, que incorporou troponina-I, foi mais prognóstico preciso do que havia outras pontuações para a mortalidade de 7 dias. estudos multicêntricos grandes são necessários para verificar os nossos resultados e prospectivamente validar o desempenho prognóstico da pontuação SOPED

Citation:. Yang Z, Qdaisat A, Hu Z, Wagar EA, Reyes-Gibby C, Meng QH, et al . (2016) troponina cardíaca é um preditor de Choque Séptico Mortalidade em pacientes com câncer em um Departamento de Emergência: um estudo de coorte retrospectivo. PLoS ONE 11 (4): e0153492. doi: 10.1371 /journal.pone.0153492

editor: Kenji Inoue, Juntendo University Hospital Nerima, JAPÃO

Recebido: 13 de novembro de 2015; Aceito: 30 de março de 2016; Publicação: 14 de abril de 2016

Direitos de autor: © 2016 Yang et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Data Availability:. Todos relevante os dados estão dentro do papel e seus arquivos de suporte de informação

Financiamento:. Dr. Z Yang é suportada pelo Hospital de Cantão People First, Guangzhou University Medical. Dr. ZH Hu é suportada pelo Conselho de Bolsas China

Conflito de interesses: Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Abreviaturas:.. APACHE, Fisiologia Aguda e Crônica pontuação Avaliação em Saúde; BNP, peptídeo natriurético cerebral; Uréia, uréia; CCI, Charlson índice de comorbidade; CK, creatina quinase; CK-MB, fração de banda do miocárdio de CK; ED, departamento de emergência; UTI, unidade de terapia intensiva; MEDS, a mortalidade na pontuação Emergency Department Sepse; PIRO, a predisposição, infecção, resposta, e Órgão pontuação falha; PIRO2009, a predisposição, infecção, resposta e Organ Failure 2009 pontuação; PIRO2011, a predisposição, infecção, resposta e Organ Failure 2011 pontuação; PIRO2013, a predisposição, infecção, resposta e Organ Failure 2013 pontuação; SOFA, Sequential Organ Failure Assessment; SOPED, fossa séptica oncológicos Pacientes em uma pontuação Departamento de Emergência; TnI, troponina-I; TnC, troponina-C; TNT, troponina T

Introdução

A sepse é uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica, que é desencadeada por uma variedade de doenças infecciosas e não-infecciosas [1]. Uma extensa pesquisa sobre a sepse resultou em uma estratégia de gestão promissor, nomeadamente a “terapia dirigida por gol logo no início” [2]. No entanto, a gestão de sepse continua sendo um desafio clínico. A Campanha Sobrevivendo à Sepse e pesquisas posteriores produziram orientações [3, 4] que definem claramente a importância da “hora de ouro”, isto é, o tratamento dentro de 1 hora do reconhecimento de choque séptico-in o manejo clínico de sepse. Mais de 50% das internações ocorrem através do departamento de emergência (ED); Assim, a “hora de ouro” ocorre no ED na maioria dos casos. A taxa média de mortalidade do paciente com sepse internados admitiu através da ED varia de 5,5% -12,5% [5-7]; portanto, o reconhecimento precoce da sepse e choque séptico pode melhorar drasticamente os resultados de sobrevivência [8]. Um sistema de avaliação eficiente é particularmente necessária para pacientes com câncer, que estão especialmente em risco de desenvolver sepse devido a possíveis alterações na resposta imune e inflamação causadas por câncer e seu tratamento.

Atualmente, numerosos sistemas de pontuação são usados ​​para prever a mortalidade entre os adultos em estado crítico, a partir do Acute Physiology e sistema de pontuação Chronic Health Evaluation (APACHE), desenvolvido pela primeira vez em 1981 [9], a recente Sepsis Gravidade Pontuação testada pelo tempo [10]. A maioria destes sistemas derivam seus dados de unidade de terapia intensiva (UTI) registros de pacientes e utilizar o pior valor para cada parâmetro fisiológico nas últimas 24 horas; Infelizmente, este período de tempo não está disponível para os médicos ED. A apenas 2 sistemas de pontuação que usam dados que estão prontamente disponíveis no ED são a mortalidade no Departamento de Emergência (MEDS) pontuação, Sepsis que foi desenvolvido em 2003 [5], e em 2011 revisto Predisposição, infecção, resposta e insuficiência de órgãos ( PIRO2011) sistema [11]. No entanto, todos esses sistemas de pontuação de concentrar-se na de 28 dias ou intra-hospitalar taxas de mortalidade de pacientes com sepse; nenhum deles resolver a curto prazo (≤7 dias) mortalidade.

A disfunção miocárdica é uma característica importante da sepse grave. Troponina, uma proteína que é composto por 3 subunidades (troponina-I [TnI], troponina-C [TnC], e troponina-T [TnT]), é essencial para o mecanismo contrátil dos músculos cardíacos e esqueléticos. troponinas cardíacas podem ser elevados em pacientes com sepse [12-14]. No choque séptico, a concentração TnI soro foi correlacionado com a disfunção do miocárdio [15, 16] e um aumento da mortalidade [13]. Outros estudos confirmaram a relação entre troponina e os resultados clínicos em pacientes com sepse [16, 17]. Duas recentes meta-análises confirmaram que os níveis de troponina cardíaca durante a sepse são prognóstico de mortalidade [18, 19]. Peptídeo natriurético cerebral (BNP) é outro biomarcador da função miocárdica, e uma meta-análise concluiu que a elevação da BNP ou N-terminal-B do tipo pro peptídeo natriurético está associada com aumento da mortalidade em pacientes com sepse [20]. Apesar destas associações, nenhum dos sistemas de pontuação inclui os biomarcadores de lesão miocárdica, como troponinas cardíacas, creatina quinase (CK) e a fração de banda do miocárdio (MB) de CK (CK-MB).

Embora a associação prognóstica entre o aumento das troponinas cardíacas e sepse foi reconhecido na população em geral do paciente, não se sabe se esta associação também é válida em pacientes com câncer. Além disso, não se sabe como uma elevação dos níveis séricos de troponina pode ser usado na definição de ED para prever a sobrevivência a curto prazo em doentes com cancro com sépsis. Assim, nosso objetivo geral foi o de determinar a significância prognóstica de enzimas cardíacas em um novo sistema de pontuação de prognóstico para choque séptico. Este estudo teve como objetivo a 1) identificar a associação entre enzimas cardíacas e resultados de curto prazo em pacientes com câncer com choque séptico; 2) avaliar o valor prognóstico das enzimas cardíacas em combinação com sistemas de pontuação estabelecidos (APACHE II, Organ Failure Sequential Assessment [SOFA], MEDS, PIRO2009, PIRO2011 e PIRO2013) em predizer a taxa de mortalidade de 7 dias de pacientes oncológicos com choque séptico ; e 3) construção de um sistema de pontuação com base em informações disponíveis no ED (incluindo níveis de enzimas cardíacas) para prever as taxas de mortalidade de 7 dias. Aqui, nós relatamos os resultados de uma análise retrospectiva de pacientes com câncer com choque séptico; demonstramos a importância da TnI como fator prognóstico e incluí-lo em um novo sistema de pontuação prognóstica (sépticas oncológicos pacientes em um departamento de emergência [SOPED]).

Métodos

Projeto de pesquisa e os pacientes

Foi realizado um estudo retrospectivo de pacientes que visitaram o ED na Universidade do Texas MD Anderson Cancer Center (Houston, Texas) entre 1 de Janeiro de 2004 e 31 de dezembro de 2013, ao abrigo de um protocolo de pesquisa clínica (número de protocolo DR08-0066), aprovado pelo conselho de revisão institucional MD Anderson. A pesquisa foi realizada em conformidade com a Health Insurance Portability e Accountability Act regulamentos ea Declaração de Helsinki (Declaração de Princípios WMA Helsinki-éticos aplicáveis ​​à investigação médica em seres humanos). consentimento informado por escrito não foi obtida para este estudo retrospectivo, e os registros e informações de pacientes foram anónimos e de-identificados antes da análise.

Nossa ED tem cerca de 22.000 visitas por ano, e 51% dessas visitas resultar no hospital admissão. Usando o banco de dados de faturamento do hospital e um diagnóstico de choque séptico (ICD9-code 785,52, 2014) e sem diagnóstico de infarto do miocárdio (ICD9-code 410,00-410,92, 2014), foram identificados 450 pacientes originais fora 155,032 ED visitas entre 1/1 /2004 e 2013/12/31 para este estudo retrospectivo. Os critérios de exclusão foram aplicados: idade 18 anos, sem evidência de infecção, ausência de choque na ED, parada cardíaca e CPR na ED, e da falta de acesso total aos registros médicos

Nós. usou a 2001 Society of Critical Care Medicine /Sociedade Europeia de Medicina Intensiva /American College of Chest Physicians /American Thoracic Society /infecção cirúrgica definições Sociedade Internacional sepsis Definitions Conferência de sepse neste estudo. A sépsis é definida como uma síndrome de resposta inflamatória sistémica desencadeada por uma variedade de doenças infecciosas e não infecciosas. sepse grave é definido como sepse complicada por disfunção de órgãos, ao passo que o choque séptico é sepse grave complicada por hipotensão refratária a adequada reposição volêmica na ausência de uma causa alternativa [1].

recolha e definição de pontos de extremidade de dados

Os seguintes dados foram coletados a partir de registros dos pacientes médicos: a idade do paciente, fonte de infecção, estado mental alterado, os sinais vitais (temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de oxigênio), co-morbidades (fígado doença, insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica e diabetes), uso de drogas (antibióticos anteriores e prednisona), e os dados laboratoriais (hemograma completo com diferencial, eletrólitos, creatinina, uréia [AUS], testes de função hepática, cardíaca biomarcadores [BNP, a TNI, CK e CK-MB], pH arterial, pressão parcial de oxigênio e lactato).

o índice de comorbidade de Charlson (CCI) [21] foi usado para controlar a contribuição de comorbidades, mortalidade. A pontuação APACHE II, SOFA, MEDS marcar, pontuação PIRO2009, pontuação PIRO2011 e pontuação PIRO2013 foram calculados como descrito anteriormente [5, 11, 21-25]. Em modelos de regressão multivariada, uma co-variável categórica binária para comorbidade foi usado por definindo-o como baixo para uma pontuação CCI idade não ajustada de ≤ 4 e alta para uma pontuação CCI 4.

Ao contrário de muitos outros sistemas de pontuação que usam os piores valores nas primeiras 24 ou 48 horas (muitas vezes após a admissão na UTI), foram utilizados os piores valores obtidos enquanto o paciente ainda estava no ED. Se uma variável ou parâmetro não estava disponível, foi introduzido como 0 e tratada de um modo semelhante ao utilizado no sistema de pontuação APACHE [9].

Utilizou-se a taxa de mortalidade de 7 dias como resultado primário para predizer o risco de mortalidade a curto prazo. Como MEDS, Sepsis Severity Score, PIRO2009, PIRO2011, PIRO2013, SOFA e APACHE II predizer o risco de mortalidade em 28 dias ou mortalidade intra-hospitalar, foi utilizada a taxa de mortalidade em 28 dias como o endpoint secundário em nossa pesquisa. Por isso, foi realizada uma análise time-to-evento usando a morte no prazo de 7 dias após a apresentação ED como o evento; pacientes que permaneceram vivos 7 dias após a apresentação ED foram censurados na análise. Uma análise similar foi realizada utilizando a taxa de mortalidade em 28 dias.

A análise dos dados

Os dados dos pacientes foram resumidas por meio de estatísticas descritivas. O teste t de Student ou Wilcoxon Signed Rank Test foi utilizado para comparar as variáveis ​​contínuas entre os 2 grupos, se for o caso. transformação logarítmica foi aplicado a variáveis ​​de distribuição heterogênea. Rácios de distribuição entre as categorias foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher, quando necessário. significância estatística para rejeição da hipótese de nulidade foi fixado em

P Art 0,05. Uma análise de sobrevivência de Kaplan-Meier com um teste de log-rank foi utilizado para avaliar a significância das enzimas cardíacas na previsão de 7 dias e 28 dias, a mortalidade. Seis sistemas de pontuação (APACHE II, SOFA, meds, PIRO2009, PIRO2011 e PIRO2013) e 4 biomarcadores cardíacos (BNP, CK, CK-MB e TnI) foram examinados para correlações e coeficientes de correlação de Pearson foram relatados em uma matriz de correlação . Análises semelhantes foram realizadas em subgrupos de pacientes matriculados entre 2009-2013 e 2011-2013 para examinar se os avanços no tratamento da sepse e reanimação ao longo do tempo durante o estudo tinham mudado o valor prognóstico das enzimas cardíacas.

modelos de risco proporcional

Cox foram utilizados para determinar se os biomarcadores cardíacos foram significativamente preditivo das taxas de mortalidade de 7 dias e 28 dias, independentemente de diferentes sistemas de pontuação. Como nós construímos um modelo de predição de mortalidade de 7 dias, foi utilizada a máquina florestal aleatório método de aprendizagem para identificar os parâmetros que foram preditivos de mortalidade de 7 dias entre uma lista de 35 parâmetros; estes parâmetros incluídos marcadores cardíacos, dados de laboratório, e parâmetros individuais utilizados no cálculo dos 6 pontos (CK-MB 6,3 ng /mL, TnI 0,05 ng /ml, o lactato de 4 mmol /L, taxa respiratória 20 respirações /min, de potássio 5,0 mmol /L, potássio 3,5 mmol /L, BUN 20 mg /dL, creatinina 1,3 mg /dL, idade 65 anos, pulso 100 batimentos por minuto [bpm], sódio 147 mmol /L, plaquetas 150 milhões /L, CCI (não ajustados para a idade) 4, sexo, raça, doenças malignas metastáticas, insuficiência respiratória ou hipoxemia, hipotermia, pneumonia, diabetes, hiperglicemia, mais de 1 infecção, estado mental alterado, qualquer infecção [excluindo pele ou infecção dos tecidos moles], uso de glicocorticóides, aterosclerose, bacteremia, uso prévio de antibiótico, doença hepática crônica, infecção hospitalar, febre, tipo de malignidade, pulmonar obstrutiva crônica doença, doenças hematológicas não-maligna crónica, e neutropenia). Com base na média das parcelas importância, os melhores parâmetros que contribuíram para a precisão da previsão foram escolhidos para a construção de um novo modelo de regressão de Cox. A significativa (

P Art 0,05) preditores foram utilizados para construir um novo sistema de pontuação (SOPED), utilizando os coeficientes Z multiplicado por 2 e, em seguida, arredondados para números inteiros como pontos a ser adicionado até uma pontuação total. O desempenho da pontuação SOPED em prever a mortalidade de 7 dias foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow “bondade do ajuste”. O receptor-operating characteristic (ROC) foi utilizado para comparar a precisão da previsão de SOPED com a dos outros sistemas de 6 de pontuação utilizando o método DeLong (Proc R-pacote).

Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o software R (versão 3.2.0, a Fundação R, https://www.r-project.org).

Resultados

as características dos pacientes

Durante o período do estudo, 1.380 pacientes foram diagnosticados com sepse. Usando o banco de dados de faturamento do hospital e um diagnóstico de choque séptico, sem diagnóstico de infarto do miocárdio, foram identificados 450 pacientes únicas. Destes, 75 foram excluídos posterior revisão e análise de uma das seguintes razões: idade 18 anos (n = 3), sem evidência de infecção (n = 10), a ausência de choque documentado no ED (ou seja, sem hipotensão e lactato 4 mmol /L (n = 56)), paragem cardíaca e ressuscitação cardiopulmonar no ED (n = 5), ea falta de acesso total aos registros médicos (n = 1). Uma revisão completa foi realizada da população final de estudo de 375 pacientes (Fig 1).

O número de casos e as razões para a exclusão de revisão e análise são indicados.

A taxa de mortalidade de 7 dias foi de 19,7% (74 de 375 pacientes). A taxa de mortalidade em 28 dias foi de 37,6% (141 de 375), com mais de metade das mortes que ocorrem no prazo de 7 dias. As características dos não sobreviventes e sobreviventes são apresentados na Tabela 1. Não houve estatisticamente significativa (

P Art 0,05) as diferenças entre os não-sobreviventes e sobreviventes na idade, sexo, raça, percentagens de malignidades hematológicas e cancros sólidos, ou ajustado à idade e CCI idade não ajustada, quando as taxas de mortalidade de mortalidade de 7 dias e 28 dias foram analisadas.

níveis de enzimas cardíacas foram mais elevados em não sobreviventes que nos sobreviventes.

a comparação dos biomarcadores cardíacos entre não sobreviventes que morreu de choque séptico no prazo de 7 dias ou 28 dias versus aqueles que sobreviveram mostrou que log (TNI) foi significativamente maior nos não sobreviventes (

P

0,001, teste t para ambos; Fig 2A e S1A Fig). Log (CK) foi igualmente superior em não sobreviventes que nos sobreviventes (

P Art 0,001 para ambos; Fig 2B e S1B Fig), como foi log (CK-MB) (

P

0,001 para ambos, a fig 2C e Fig S1C). Utilizando o teste de Wilcoxon não paramétrico, descobrimos que TnI foi significativamente (

P Art 0,001) maior nos não sobreviventes (mediana, 3,29 ng /mL na mortalidade de 7 dias; mediana de 2,34 ng /mL na mortalidade de 28 dias) do que nos sobreviventes (média de 1,21 ng /mL na mortalidade de 7 dias; mediana, 1,18 ng /mL na mortalidade de 28 dias). CK foi igualmente superior em não sobreviventes (1350,5 U /L para a mortalidade de 7 dias e 818,6 U /L para a mortalidade em 28 dias) do que nos sobreviventes (266,7 U /L para a mortalidade de 7 dias e 276,8 U /L para 28- mortalidade dia), como foi a CK-MB (valores médios de 25,8 ng /mL e 7,7 ng /mL para os não sobreviventes e os sobreviventes, respectivamente, para a mortalidade de 7 dias, e 17,7 ng /mL e 7,4 ng /mL para não- sobreviventes e sobreviventes, respectivamente, para mortalidade em 28 dias) (todos os

P Art 0,001). Para log (BNP) (Fig 2D e S1D Fig) e BNP, não foram encontradas diferenças significativas entre os 2 grupos.

Os diagramas de caixa dos logaritmos de troponina-I (A), CK (B), CK-MB (C) e BNP (D) são mostrados.

enzimas cardíacas foram associados com um aumento da taxa de mortalidade de 7 dias em doentes oncológicos com choque séptico

a Kaplan -Meier análise de sobrevivência mostrou que pacientes com CK elevada, CK-MB, e os níveis de TnI tiveram um maior risco de mortalidade do que os pacientes com níveis normais, tanto para 7 dias mortalidade e mortalidade em 28 dias (todo o

P

0,001) (Figura 3 e Figura S2). Não houve significativa (

P

= 0,651) diferença no risco de mortalidade entre os pacientes com BNP anormal ou normal (Fig 3 e S2 Fig, painel inferior direito). Análises semelhantes dos subgrupos de pacientes entre 2009-2013 e 2011-2013 confirmou este achado (S1 Tabela). Portanto, os avanços no tratamento da sepse e reanimação não parecem ter mudado o valor prognóstico das enzimas cardíacas entre as partes iniciais e posteriores do período de estudo.

Os pacientes foram divididos em grupos usando valores de corte para categorização, como marcado. As curvas de sobrevida são apresentados para as análises de CK (painel superior esquerdo), CK-MB (painel superior direito), troponina-I (painel inferior esquerdo) e BNP (painel inferior direito).

correlações entre sepse escores prognósticos e biomarcadores cardíacos

Nós usamos uma matriz de correlação para tabular as correlações entre pares entre os escores prognósticos sepse (APACHE II, SOFA, meds, PIRO2009, PIRO2011 e PIRO2013) e logaritmos de biomarcadores cardíacos (log (BNP), log (CK), log (CK-MB), e log (TNI)) (S3 Fig). APACHE II, SOFA, MEDS, PIRO2009 e PIRO2011 tiveram correlações positivas moderadas, com coeficientes de correlação variando entre 0,44 e 0,66. PIRO2013 não se correlacionam bem com as outras pontuações. Como esperado, as pontuações 2 prognósticos desenvolvido a partir de pacientes ED (MEDS) e PIRO2011 bem correlacionados uns com os outros. Entre os biomarcadores cardíacos, fortes correlações existentes entre log (CK) e log (CK-MB) e entre log (CK-MB) e log (TNI). As correlações entre enzimas cardíacas e escores de prognóstico de sepse foram fracas (coeficiente de correlação perto de 0,30). enzimas cardíacas foram associados com aumento da mortalidade em pacientes com câncer com choque séptico e foram fracamente correlacionada com escores prognósticos sepse; Assim, na próxima determinado se enzimas cardíacas foram preditores prognósticos independentes das taxas de mortalidade de 7 dias.

análise de regressão Cox das taxas de mortalidade de 7 dias de pacientes com câncer com choque séptico internados através do ED

Nós determinado se TnI ou CK-MB foi um preditor independente de mortalidade de 7 dias na presença de PIRO2011 ou MEDS enquanto controlando por idade (mais de 65 anos contra 65 anos ou mais jovem), raça (preto vs. não-preto) , sexo (masculino versus feminino), tipo de malignidade (malignidades hematológicas contra tumores sólidos), e co-morbidade (CCI idade não ajustados 4 vs. ≤ 4). Para o modelo de Cox que incluiu PIRO2011 e TnI, TnI foi uma significativa (

P

= 0,034) preditor independente de mortalidade de 7 dias (odds ratio, 2,05; intervalo de confiança de 95% [IC], 1,06-3,97) (Tabela S2). Para o modelo de Cox que incluiu PIRO2011 e CK-MB, CK-MB foi um (

P

= 0,055) preditor quase significativa (S3 Tabela). Para o modelo que incluiu MEDS e TnI, a TNI também foi significativa (

P Art 0,001; odds ratio, 3,87; 95% CI, 2,01-7,46) (S4 Table), e para o modelo que incluiu MEDS e CK-MB, CK-MB foi significativa (

P

= 0,001; odds ratio, 2,21; 95% CI, 1,37-3,57) (S5 Tabela). Portanto, continuamos a avaliar log (TNI) e log (CK-MB) como preditores prognósticos independentes.

Os fatores que são preditivos de 7 dias a mortalidade

Foi utilizado o método aleatório para floresta analisar a importância relativa dos fatores utilizados para determinar escores prognósticos sepse em prever as taxas de mortalidade de 7 dias. De acordo com os gráficos médios importância, a média diminui na precisão sugeriu que o lactato 4 mmol /L, de creatinina 1,3 mmol /L, taxa respiratória 20 bpm, potássio 5 mmol /L, malignidade metastática, pneumonia, TnI De 0,05 ng /mL, idade 65 anos, BUN 20 mg /dL, insuficiência respiratória /hipoxemia e hipotermia foram os top 11 fatores (S4 FIG). Nós então construído um modelo de regressão Cox usando esses fatores para prever as taxas de mortalidade de 7 dias; 8 fatores (lactato 4 mmol /L, creatinina 1,3 mmol /L, frequência respiratória 20 bpm, potássio 5 mmol /L, metástases malignas pneumonia, a TNI 0,05 ng /mL, e idade 65 anos) foram significativas (

P

. 0,05) (dados não mostrados)

Construção de um novo sistema de pontuação

O status destes 8 fatores, como bem como o CCI-idade não corrigida, pode ser facilmente determinado no ED. Para determinar o multiplicador de pesagem para cada fator em um novo escore prognóstico, nós usado 2 vezes os coeficientes Z (Tabela 2), arredondado para o número inteiro mais próximo. Usamos esses fatores para criar um novo instrumento, os sépticas oncológicos Pacientes no Departamento de Emergência (SOPED) pontuação, para prever a taxa de mortalidade de 7 dias de pacientes com câncer na ED com choque séptico. O

P

valor do teste de Hosmer-Lemeshow “goodness-of-fit” foi de 0,58 eo valor delta da validação cruzada K vezes era 0,122. O modelo passado estes testes. Uma análise ROC de SOPED para a mortalidade de 7 dias mostrou uma área sob a curva (AUC) de 0,84, com um IC 95% de 0,78-0,89. De acordo com os pontos de viragem da AUC, 3 grupos de risco podem ser classificados: (total de pontos SOPED, 0-19; taxa de 7 dias de mortalidade, 5,6%) baixas, médias (pontos SOPED totais, 20-30; taxa de mortalidade, 14,5 %) e altas (pontos SOPED totais, 31-47; taxa de mortalidade, 62,2%). O desempenho preditivo de SOPED para a mortalidade de 7 dias foi comparado com o de outras contagens de prognóstico sepsia por análise ROC (Figura 4). A AUC para SOPED foi o maior (teste DeLong,

P Art 0,05 para todas as comparações de pares).

As curvas são coloridos como rotulados

Discussão

a nossa análise dos doentes com cancro com choque séptico no ED mostrou que a lesão miocárdica é um preditor independente de mortalidade de 7 dias e 28 dias e que TnI foi o biomarcador cardíaca mais robusto que poderia ser utilizado, em conjunto com uma lista de outros fatores preditivos que estão prontamente disponíveis no ED, para calcular uma nova pontuação (SOPED) para prever a taxa de mortalidade de 7 dias. Estudos anteriores [13, 15-17] demonstraram que a lesão miocárdica é preditiva de hospitalar ou mortalidade em 28 dias em pacientes com sepse grave ou choque séptico. Uma meta-análise [20] também mostrou a importância de biomarcadores cardíacos no prognóstico sepse. No entanto, não há estudos incorporaram enzimas cardíacas para um sistema de pontuação de prognóstico que é adequado para utilização na ED, e não há estudos anteriores foram realizados em pacientes com cancro, nos quais as respostas imunológicas e inflamação podem ter sido alterados por malignidade ou tratamento . Por exemplo, neutropenia é frequentemente presentes em pacientes com leucemia, muitas vezes devido à quimioterapia. Plasma proteína C-reativa [26], a interleucina-6 [27], e interleucina-8 [27] concentrações são mais elevados em pacientes com sepse com neutropenia do que naqueles sem.

Os nossos dados confirmam que as enzimas cardíacas são preditivos de mortalidade a curto prazo em pacientes com câncer com choque séptico, embora BNP não foi preditiva em nosso conjunto de dados. Desde BNP pode ser aumentada por ressuscitação agressiva intravenosa fluido ou disfunção cardíaca “bomba”, uma possível explicação para essa falta de associação de mortalidade com o BNP é que o BNP foi medido a apresentação no ED (antes de reanimação fluidos intravenosos) em nosso estudo, mas mais tarde no curso clínico (na UTI) na maioria dos outros estudos. Sabendo que a lesão do miocárdio é um importante preditor de mortalidade sepse, o próximo passo é determinar como usar biomarcadores de lesão miocárdica para predizer mortalidade sepse. Esta é uma lacuna de conhecimento importante, como não há estudos têm incorporado biomarcadores cardíacos em ferramentas de prognóstico. . Nenhum sistema sepse atual pontuação de prognóstico considera lesão miocárdica ou biomarcadores cardíacos

Em nossa investigação, avaliamos APACHE II, SOFA, MEDS, PIRO2009, PIRO2011 e PIRO2013 pelas seguintes razões: 1) APACHE II e SOFA são amplamente utilizado, sistemas de pontuação clássicos que estiveram no uso clínico por quase 30 anos; 2) o sistema de pontuação PIRO é um sistema modelo mais sofisticado que surgiu pela primeira vez em 2000 [28] e repetidamente foi modificado; e 3) MEDS é um de apenas dois sistemas (sendo o outro PIRO2011) que é baseado em dados de pacientes ED. Embora os estudos têm demonstrado o valor prognóstico do MEDS em pacientes com sepse em geral [6, 29, 30] e naqueles com infecções especiais no ED [31], é um mau desempenho em vários estudos que incidiu sobre pacientes com sepse grave ou fossas sépticas choque [32-34]. Alguns pesquisadores têm tentado melhorar a precisão prognóstico do MEDS combinando-a com biomarcadores de sepse, como a proteína C-reativa, procalcitonina, e interleucina-6, com resultados encorajadores [6, 35, 36]. Quanto aos sistemas de pontuação PIRO, apenas 2 estudos em pacientes com sepse grave ou choque séptico utilizado PIRO2009 [37, 38]. PIRO2009 era mais preciso do que SOFA e foi similar em desempenho para MEDS e APACHE II em pacientes ED com sepse grave e choque séptico. É necessário mais trabalho para esclarecer a importância da PIRO2011, que é derivado de pacientes ED, em pacientes de alto risco com sepse grave ou choque séptico.

Embora a maioria dos estudos tem utilizado as taxas de mortalidade de 28 dias como um ponto final, nossa análise mostrou que mais de 50% dos pacientes com câncer com choque séptico que morreram dentro de 28 dias tinha morrido no prazo de 7 dias, e que mais de 65% dos pacientes com câncer com choque séptico que morreu no prazo de 7 dias tinha morrido dentro de 3 dias (50 de 74). Com o passar do tempo, os pacientes com choque séptico pode morrer de outros factores que não poderiam ter sido previstos na ED. Para Ed e UTI médicos que precisam concentrar seus esforços em pacientes com sepse com maior risco de mortalidade a curto prazo, uma ferramenta de prognóstico para 7 dias de mortalidade é mais relevante do que é uma ferramenta para mortalidade em 28 dias.

Nosso estudo demonstrou que PIRO2011 teve o melhor desempenho entre os sistemas de 6 de pontuação na predição de mortalidade de 7 dias. Porque TnI é um importante preditor independente de mortalidade de 7 dias, a combinação de TNI e PIRO2011 melhorou significativamente a capacidade preditiva de PIRO2011. No entanto, PIRO2011 contém 14 fatores, indicando que a pontuação é difícil de obter para os médicos ED que têm tempo limitado para gerir a situação de emergência. Além disso, alguns fatores individuais podem dominar em previsões de resultados adversos. Por exemplo, a AUC da curva ROC para o lactato não foi significativamente diferente daquela para MEDS, APACHE II e SOFA para a taxa de mortalidade em 28 dias [39]. Por isso, construímos um sistema de pontuação prognóstica user-friendly (SOPED) para estimar as taxas de mortalidade de 7 dias para pacientes com câncer no ED com choque séptico. SOPED inclui TnI, com base nos resultados do método Floresta aleatória para identificar fatores preditivos importantes. O desempenho desta nova pontuação SOPED era melhor do que a dos outros sistemas de 6 de pontuação, como mostrado por uma análise ROC.

Nosso estudo teve várias limitações. Este foi um estudo de um único centro com um pequeno tamanho da amostra. Os resultados devem ser verificados em um grande estudo clínico multicêntrico bem concebido. Durante o período de tempo em que os nossos pacientes foram tratados (01 de janeiro de 2004, a 31 de Dezembro de 2013), importantes avanços no tratamento da sepse ocorreu [2-4]. Embora a taxa de sobrevida global de sepse tem melhorado ao longo dos anos, elevação das enzimas cardíacas permaneceu um preditor significativo de sobrevivência de 7 dias e sobrevivência de 28 dias nestes pacientes com choque séptico, mesmo nos últimos 3-5 anos de dados (S1 Mesa). O sistema de pontuação SOPED foi testado em pacientes com câncer. Em estudos futuros, também podemos modificar a pontuação SOPED aplicar aos pacientes não oncológicos com choque séptico no ED. Notamos, no entanto, que o prognóstico de pacientes com câncer com choque séptico não é provavelmente generalizáveis ​​para pacientes não-cancerosas, porque metástase é um preditor significativo de mortalidade em pacientes com câncer sépticas, e este fator é claramente ausente em pacientes sem cancro.