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Abstract

Fundo

pacientes negros têm maior risco de câncer de pulmão, apesar de inferiores anos-maço de tabagismo. Avaliamos o risco de câncer de pulmão por raça, etnia e sexo entre uma população representativa nacionalmente elegíveis para o rastreio do cancro do pulmão com base em critérios Medicare.

Métodos

Foram utilizados dados do National Health and Nutrition Examination pesquisa, 2007-2012 para avaliar o risco de câncer de pulmão por sexo, raça e etnia, entre pessoas que satisfazem os critérios de elegibilidade fumar idade Medicare e pack-ano para o rastreio do cancro do pulmão. Nós avaliamos a elegibilidade Medicare com base na idade (55-77 anos) e maços-ano (≥30). Foram avaliados 6 anos o risco de câncer de pulmão usando um modelo de predição de risco de próstata, pulmão, colo-rectal e cancro do ovário triagem teste que foi modificado em 2012 (PLCO

m2012). Foram comparadas as proporções de pessoas elegíveis por sexo, raça e etnia usando critérios Medicare com um ponto de reduzir o risco de que foi ajustada para atingir número total comparável de pessoas elegíveis para a seleção.

Resultados

Entre os 29,7 milhões de pessoas com idades entre 55-77 anos, que nunca fumaram, descobrimos que 7,3 milhões (24,5%) eram elegíveis para o rastreio do cancro do pulmão de acordo com critérios do Medicare. Entre os elegíveis, os negros tinham estatisticamente significativa mais elevada (4,4%) e hispânicos menor risco de câncer de pulmão (1,2%) do que os brancos não-hispânicos (3,2%). Em um ponto de corte do risco de 2,12% para a elegibilidade rastreio pulmonar, o percentual de negros e hispânicos apresentaram alterações estatisticamente significativas. Blacks elegíveis aumentou 48% e os hispânicos elegíveis diminuiu em 63%. homens negros e mulheres latino-americanos foram os mais afetados. Houve pouca mudança na elegibilidade entre os brancos.

Conclusão

critérios de elegibilidade do Medicare para o rastreio do cancro do pulmão não se alinham com risco estimado de câncer de pulmão entre os negros e hispânicos. Os dados são urgentemente necessários para determinar se o uso de verificação de elegibilidade baseada no risco melhora os resultados de câncer de pulmão entre os pacientes minoritários

Citation:. Fiscella K, Winters P, Farah S, Sanders M, Mohile SG (2015) Faça Câncer de Pulmão Critérios de elegibilidade Alinhar com risco entre os negros e hispânicos? PLoS ONE 10 (11): e0143789. doi: 10.1371 /journal.pone.0143789

editor: Jeffrey S. Chang, Institutos Nacionais de Pesquisa de Saúde, TAIWAN

Recebido: 01 de agosto de 2014; Aceito: 10 de novembro de 2015; Publicação: 30 de novembro de 2015

Direitos de autor: © 2015 Fiscella et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Dados Disponibilidade: Todo o NHANES dados estão publicamente disponíveis no site da NCHS https://www.cdc.gov/nchs/nhanes.htm

financiamento:.. os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

interesses concorrentes os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

o câncer de pulmão é a principal causa de câncer e mortalidade em os EUA e representa uma importante disparidade de saúde [1] os negros têm mais elevado.. incidência ajustadas por idade de câncer de pulmão e menor sobrevida do que os brancos não-hispânicos. [1,2] na sequência de uma revisão sistemática, incluindo a revisão dos resultados do ensaio National Lung Screening (NLST) [3], a Força-Tarefa de Serviços preventivos dos Estados Unidos (USPSTF) deu uma recomendação de grau B para a seleção anual de câncer de pulmão para fumantes com baixa dose de tomografia computadorizada. [4]

Esta recomendação USPSTF tem implicações de longo alcance para a cobertura de seguro para o rastreio do cancro do pulmão, responsabilidade médica relacionada ao não recomendam a triagem para os pacientes elegíveis, potencial de sobrediagnóstico, danos e equidade de cuidados de saúde. [5-9] Sob disposições do Affordable Care Act (ACA), as seguradoras privadas são obrigadas a cobrir o custo dos serviços de prevenção que recebem grau USPSTF B ou superior recomendação [10] Em fevereiro de 2015, o Centro de Medicare Medicaid serviços determinou que Medicare iria começar cobrindo o rastreio do cancro do pulmão com algumas estipulações. [11]

A USPSTF recomenda a elegibilidade para o cancro do pulmão anual triagem de acordo com critérios semelhantes aos critérios de inclusão do NLST. [3] Especificamente, o USPSTF recomenda o uso de um mínimo de história de tabagismo de 30 maços-ano entre as pessoas que fumaram menos de 15 anos, incluindo os ex-fumantes que pararam dentro deste prazo. Embora o NLST utilizado um critério de idade de 55 a 74, a USPSTF estendeu o limite máximo de idade para 80 anos com base na modelagem dos riscos e benefícios. [9] Medicare adotados os mesmos critérios de fumar, mas mudou os critérios de idade para 55 a 77 anos.

Idade e maços-anos de critérios que fuma sozinho não leva em conta o risco mais elevado de câncer de pulmão observado entre os negros em comparação com os brancos não-hispânicos. [12] a utilização destes critérios por si só pode excluir alguns negros que pode beneficiar de rastreio. O inverso vale para os hispânicos que têm menor incidência de cancro do pulmão do que os brancos. [2] Estes critérios podem risco excesso de estimativa para os hispânicos.

Usando dados populacionais representativos a nível nacional dos Estados Unidos, avaliou-se o risco de câncer de pulmão entre os brancos, negros e hispânicos qualificação para o rastreio do cancro do pulmão sob critérios de elegibilidade do Medicare. Também comparamos números e percentagem de todos os tempos fumantes elegíveis segundo os critérios do Medicare com aqueles baseados em um ponto de corte utilizando um modelo de previsão de risco de câncer de pulmão validado.

Materiais e Métodos

Nós avaliamos a elegibilidade para o pulmão rastreio do cancro entre os participantes do Inquérito 2007-2012 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Em seguida, avaliou o risco de câncer de pulmão entre estes participantes utilizando o modelo de predição de risco de câncer de pulmão validado, a partir da próstata, pulmão, colo e julgamento rastreio do cancro do ovário, modificado em 2012 (PLCO

m2012). [13] Em comparação com NLST de inscrição critérios, o

critérios M2012 PLCO mostrou maior sensibilidade e valor preditivo positivo, sem perda de especificidade. [13] Em uma avaliação prospectiva, que fora executa modelos de previsão de outros riscos. [14]

critérios de elegibilidade do Medicare

Foram utilizados os critérios de elegibilidade do Medicare para o rastreio do cancro do pulmão: 1) idade (55-77 anos); 2) fumar dentro de 15 anos; e 3) ≥30 história de tabagismo pack-ano. Exclusões incluída uma história de câncer de pulmão. Na análise secundária, também foram excluídos pessoas relatando más condições de saúde, em resposta a uma pergunta autopercepção de saúde. Esta medida item único prevê tanto morbidade e mortalidade. [15,16]

Avaliação de câncer de pulmão risco

Nós avaliaram o risco de câncer de pulmão entre os participantes, com idades entre 55-77 anos, que tinham já fumados independentemente dos anos de embalagem ou a duração da parada. Screening nunca fumaram tem baixa produtividade [17] Entramos os seguintes dados relativos a cada um dos participantes no modelo de pontuação de risco:. Idade (anos); raça /etnia (branco, preto, hispânica); realização educacional ( ensino médio, ensino médio [incluindo a formação pós ensino médio], algum grau de faculdade /associado, graduado da faculdade ou superior); índice de massa corporal (kg /m

2); história prévia de câncer (sim /não); história de doença pulmonar obstrutiva crônica (sim /não); tabagismo atual (atual /anterior); tempo de tabagismo (anos); intensidade do tabagismo (cigarros /dia); e de fumar tempo (anos sair). A história familiar de câncer de pulmão não foi coletado em NHANES e foi a única variável omitida do modelo fator de risco. Aplicou-se o PLCO

modelo de risco de câncer de pulmão m2012 baseada nas equações fornecidas pelos autores. [13]

Comparação de elegibilidade com base em Medicare e os critérios de ponto cortado risco

Nós comparamos elegibilidade com base nos critérios do Medicare com que, com base em um ponto de corte para o risco de câncer de pulmão que rendeu o mesmo número total de pessoas elegíveis. Em análises de sensibilidade, que examinou o impacto de cut-offs alterative e repetiu as análises após a exclusão de pessoas que má saúde auto-referida.

Ponderação para gerar estimativas nacionais

Foram utilizados pesos exame NHANES para conta para oversampling e levantamento de não-resposta e derivar estimativas nacionais para os brancos não-hispânicos, negros não-hispânicos e hispânicos. Os pesos foram ajustados, de acordo com as diretrizes analíticas, para a combinação de três anos de ciclo. [18,19]

comparações estatísticas

Foi utilizado o procedimento Vargen

15 para estimar diferenças entre as proporções ponderadas .

16 para os participantes elegíveis para o rastreio de acordo com critérios Medicare e com PLCOm2012. Usamos SAS v 9.4 (Cary, NC) e SAS SUDAAN exigível v 11.0.1 (Research Triangle Park, NC) software estatístico.

Resultados

Nossa derivada mostra estimou que cerca de metade da 60,7 milhões de pessoas idades 55-77 (29,7 milhões) relataram nunca fumar. Entre estes nunca fumantes, metade (15,1 milhões) relataram fumar nos últimos 15 anos. Entre este grupo, 7.300.000 (um em cada quatro de todos os sempre fumadores) eram elegíveis para o rastreio do cancro do pulmão com base em critérios de elegibilidade Medicare ano ≥30 apresentações. Entre a população de todos os tempos fumantes, negros e hispânicos são mais propensos a fumar do que atualmente Whites, mas tem maços-anos mais baixos de fumar. Entre nunca fumantes idades 55-77 anos, brancos têm estatisticamente significativa (p 0,05) anos-maço maiores do tabagismo (29,5) do que os negros (21,4) ou hispânicos (16,9). Negros e hispânicos também têm menos anos de escolaridade do que os brancos (Tabela 1).

Entre as pessoas elegíveis para o rastreio do cancro do pulmão de acordo com critérios do Medicare, homens negros tinham significativamente maior risco de cancro do pulmão do que os homens brancos enquanto hispânicos tinha estatisticamente significativamente menor risco de câncer de pulmão do que os brancos não-hispânicos (Tabela 2). As análises de sensibilidade que excluía aqueles com má saúde mostrou resultados semelhantes.

Nós comparamos a proporção de nunca fumantes elegíveis para o rastreio do cancro do pulmão por idade, raça e etnia acordo com os critérios do Medicare com o risco de câncer de pulmão corte de ponto (2,12% de risco de 6 anos), de modo que o tamanho da população elegível para a população modelo de risco foi comparável ao tamanho total da população elegível com base em critérios Medicare. Os critérios de elegibilidade baseados no risco resultou em mudanças estatisticamente significativas na percentagem de minorias elegíveis para o rastreio do cancro do pulmão (Tabela 3). homens negros mostraram o maior elegibilidade aumento percentual (12,4%), enquanto os homens hispânicos mostraram o maior decréscimo (10,8%). No geral, a porcentagem de preto nunca fumantes aumentou em cerca de metade, de 18,7% para 27%. Por outro lado, a percentagem de cada vez hispânica fumantes diminuiu em mais de 60%, de 16,4% para 6,1%. Não houve variação estatisticamente significativa na elegibilidade entre os brancos. as limitações de dados, incluindo as especificações racial além “outra raça” resultou na exclusão de asiáticos, índios americanos, nativos do Alasca, nativos havaianos /ilhéus do Pacífico a partir dessas análises.

Foi examinado o efeito de diferentes pontos de corte para PLCO

m2012. Nós variou pontos de corte do 1,3455% utilizado pela Tammemagi

et al

[13] a duas vezes esta taxa. Os resultados são mostrados na Fig 1. As linhas horizontais mostram proporções da população elegível por raça e etnia utilizando critérios do Medicare. As linhas inclinadas mostrar essas proporções com base em alterações em pontos de corte. É notável que as linhas para os brancos não-hispânicos que atravessar no ponto de corte foi utilizado, de 2,12%. Em contraste, nem as linhas para negros ou hispânicos para atravessar. O uso de um ponto de corte inferior mostrado recentemente para otimizar a eficiência de triagem, ou seja, 1,51%, [17] produziram resultados semelhantes, embora os números absolutos dos negros, brancos e hispânicos que são elegíveis para o rastreio é maior quando esse limite inferior para a elegibilidade é aplicado.

* elegibilidade com base na idade (55-77), pack-ano (30) e qualquer fumar dentro de 15 anos.

Discussão

critérios de elegibilidade Medicare atual para o rastreio do cancro do pulmão não se alinham com o risco de câncer de pulmão entre os negros e hispânicos. Esses critérios podem excluir uma proporção substancial de negros em maior risco de câncer de pulmão, enquanto incluindo uma alta proporção de hispânicos em risco mais baixo. Nossos resultados mostram que o uso de critérios modelo de risco com base no PLCO

m2102 produzir um melhor alinhamento entre a elegibilidade para o rastreio ea incidência de pulmão conhecido por negros e hispânicos. [20,21] Se o rastreio do cancro do pulmão é mostrado para ser eficaz quando amplamente adotado a nível nacional, então melhor alinhamento entre a elegibilidade rastreio eo risco de câncer de pulmão poderia reduzir as disparidades nas taxas de mortalidade do cancro do pulmão. Por outro lado, a elegibilidade Medicare atual de triagem poderia, paradoxalmente, aumentar as disparidades raciais no cancro do pulmão. Ma

et al

estimam que o rastreio do cancro do pulmão poderia evitar mais de 12.000 mortes anualmente com base em um cenário idealizado em que todas as pessoas elegíveis foram examinadas e tratadas da mesma forma como os inscritos no NSL. [22] Se esta estimativa estiver correta , nossos resultados sugerem que esses benefícios de forma desproporcionada advir para brancos não-hispânicos devido a um melhor alinhamento da triagem de elegibilidade ao risco de câncer de pulmão previsto. Com base em disparidades de triagem e acompanhamento dos programas de rastreio do cancro existentes [23], a implementação do rastreio do cancro do pulmão com base apenas em anos-maço poderia ainda acentuar estas disparidades resultante do desalinhamento entre risco e triagem de elegibilidade.

Os negros, particularmente os homens, têm maior incidência de câncer de pulmão, apesar de anos de embalagem mais baixos. [12] As razões para este paradoxo não está certo, mas pode reflectem uma maior exposição a agentes cancerígenos, possivelmente relacionadas com a inalação, ambientes, metabolismo e /ou genética. [24-26 ] estas diferenças raciais no risco de pacote anos levaram ao desenvolvimento de modelos de risco, como o PLCO

m2012 que capturam explicitamente essas diferenças no risco de câncer de pulmão por raça. [13] Quando o modelo de risco é aplicado à população de cada vez fumantes, a proporção de negros elegíveis excede ligeiramente a dos brancos.

o PLCO

m2012 também captura a menor incidência de câncer de pulmão de hispânicos. Quando este modelo é aplicado para os hispânicos, a elegibilidade relativa cai ainda mais, particularmente para as mulheres, refletindo em parte a idade relativamente jovem de fumantes hispânicos uso de tais modelos de risco pelos médicos poderiam potencialmente produzir um melhor alinhamento de risco para o cancro do pulmão e triagem de elegibilidade para os negros e hispânicos.

os resultados do benefício NSLT mostram uma mortalidade de rastreio do cancro do pulmão no contexto de um grande ensaio clínico randomizado que incluiu centros médicos acadêmicos e instalações de radiologia de base comunitária. [3] se estes resultados irão generalizar de forma mais ampla é não é certo. [27] Além disso, os nossos resultados não abordam a questão de saber se a adopção de modelos de risco do cancro do pulmão vai se traduzir em reduções na disparidade racial na mortalidade por câncer de pulmão e /ou exposição potencialmente mais baixo para danos entre os não elegíveis, particularmente hispânicos. É possível que os trade-offs em riscos e danos para o rastreio do cancro do pulmão pode ser diferente por raça e /ou etnia. Potencial biologia diferenças tumor, [28] morbidade, [29] a acessibilidade de diagnóstico follow-up sobre o rastreio, [30] e /ou qualidade dos cuidados [31] poderia afetar este trade-offs com base na raça /etnia.

os dados são urgentemente necessárias para resolver a questão de quais são os critérios de elegibilidade para o rastreio do cancro do pulmão são os mais apropriados para pacientes minoritários. Medicare exige que os centros de imagens de radiologia para recolher e enviar dados para um registro nacional para cada rastreio do cancro LDCT pulmão que está concluída. [11] No entanto, para além de um identificador do paciente e histórico de tabagismo, não há nenhuma exigência para os dados de raça e etnia a ser submetido à entrada no registro. O registro do rastreio do cancro do pulmão, operado pela American College of Radiology, enumera raça e etnia como campos opcionais. [32] Embora o Medicare pode conseguir corresponder identificadores de doentes para os seus arquivos para obter dados de raça e etnia, a confiabilidade destes corrida de dados /etnia é menor para hispânicos que para os brancos ou pretos. [33] por outro lado, não existe um campo de dados para o nível educacional paciente que é usado pelo PLCO

m2012 para calcular o risco. Ausência destes dados irá dificultar a avaliação tanto risco previsto e os resultados entre esses grupos, particularmente hispânicos que previram menor risco de câncer de pulmão. Além disso, como os dados são recolhidos apenas sobre aqueles que está sendo exibido, será difícil determinar com base em dados de registo só se os critérios de Medicare são apropriadas para os grupos minoritários raciais ou étnicos ou não. Especificamente, os dados de registro por si só não vai informar directamente benefícios entre aqueles que não satisfazem os critérios do Medicare. Isso vai exigir análise de uma grande coorte prospectiva entre pessoas rastreadas e não rastreadas usando modelos de risco aplicadas a um número suficientemente grande de negros e hispânicos. Por último, o desenvolvimento de modalidades de controlo alternativos para o câncer de pulmão, por exemplo, sangue, pode oferecer àqueles que não satisfazem os critérios do Medicare para LDCT anual triagem outra opção de triagem. [34]

Nossas descobertas são limitadas pela ausência de dados sobre história familiar de câncer de pulmão entre os participantes. Dada maior incidência de câncer de pulmão entre os negros e maior risco relativo para a história familiar entre os negros, [35] essa limitação provavelmente subestima a nossa estimativa de risco de câncer de pulmão para afro-americanos. Nosso tamanho da amostra limitou a precisão das estimativas para os subgrupos, particularmente mulheres hispânicas, onde o número de nunca fumantes é menor. Outra limitação das nossas descobertas é a nossa incapacidade de gerar estimativas de risco para grupos minoritários, como os asiáticos, índios americanos, e Ilhas do Pacífico, devido a limitações de dados, incluindo números pequenos. Estudos anteriores estimaram que 8,6 milhões de pessoas são elegíveis para o rastreio do cancro do pulmão. [22] Nossa estimativa de 7,3 milhões elegíveis para o rastreio do cancro do pulmão é menor do que as estimativas anteriores do Inquérito National Health Interview porque fomos responsáveis ​​por anos-maço de tabagismo entre elegíveis

ex

fumantes.

Um obstáculo potencial para a utilização de modelos de risco é baixo uso por médicos de computador ou de risco on-line calculadoras. Uma pesquisa nacional mostrou alguns médicos relataram o uso de ferramentas de risco da artéria coronária. [36] O principal obstáculo citado por esses médicos era tempo. [36] Um estudo retrospectivo que utilizou registo de saúde electrónico alertas (EHR) de rastreio do cancro do pulmão com base na idade e embalar anos taxas elevadas produziram de rastreio do cancro do pulmão. [37] É concebível, o uso de alertas de RSE com base no cálculo automatizado do risco de câncer de pulmão poderia melhorar o uso clínico. modelos de risco automatizados para outras condições (por exemplo, doença arterial coronariana e insuficiência cardíaca re-admissão) mostram a promessa. [38,39] No entanto, as limitações em termos de funcionalidade EHR e falta de dados estruturados relevantes dentro EHRs impedir a utilização generalizada destas calculadoras de risco automatizadas.

Em conclusão, os nossos resultados sugerem que os critérios de elegibilidade Medicare para o rastreio do cancro do pulmão LDCT não pode alinhar com os riscos de câncer de pulmão para negros e hispânicos. Eles podem excluir os negros em maior risco de câncer de pulmão, enquanto incluindo hispânicos em risco mais baixo. Este desalinhamento potencial de risco pode resultar em menos benefícios e /ou dano maior a minorias do que os brancos de implementação generalizada de rastreio do cancro do pulmão. Os dados são urgentemente necessárias sobre modelagem de risco adequada para esses grupos minoritários para minimizar as consequências não intencionais de rastreio do cancro do pulmão sobre esses grupos.