Abstract

Fundo

A cirurgia laparoscópica para câncer de reto médio e inferior permanecem controversos porque os procedimentos cirúrgicos e anatômicas complexas influenciar especificamente resultados oncológicos. Este estudo analisa os resultados a longo prazo de laparoscópica versus cirurgia aberta para câncer retal média e baixa

Métodos

Os pacientes. (Laparoscópica: n = 129, aberto: n = 152) que se submeteram curativa ressecção de média e baixa câncer retal 2003-2008 participaram do estudo. A mesma equipe cirúrgica realizada todas as operações. O tempo médio de seguimento dos pacientes foi de 74,3 meses

Resultados

Não houve diferença estatística na taxa de recorrência local (7,8% vs. 7,2%;. Log-rank = 0,024;

P

= 0,876) ea taxa de recorrência distante (20,9% vs.16.4%; log-rank = 0,699;

P foram observados

= 0,403) entre os grupos laparoscópicas e abertas no prazo de 5 anos. Os 5 anos as taxas de sobrevivência global dos grupos laparoscópicas e abertas foram 72,9% e 75,7%, respectivamente; não houve diferença estatística significativa entre eles (log-rank = 0,163;

P

= 0,686). As taxas de sobrevida em 5 anos entre os grupos não foram diferentes entre fases: Fase I (92,6% vs. 86,7%; log-rank = 0,533;

P

= 0,465); fase II (75,8% vs. 80,5%; log-rank = 0,212;

P

= 0,645); e Fase III (63,8% vs. 69,1%, log-rank = 0272; P = 0,602). No entanto, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os diferentes estágios (log-rank = 1.802;

P

= 0,003)

Conclusão

laparoscópica e cirurgia aberta para rectal média e baixa. oferta de câncer de resultados oncológicos equivalentes a longo prazo. A cirurgia laparoscópica é viável nesses pacientes

Citation:. Li S, Jiang F, Tu J, Zheng X (2015) de Longo Prazo Oncológicas resultados de laparoscópica versus cirurgia aberta para Médio e Baixo do cancro retal. PLoS ONE 10 (9): e0135884. doi: 10.1371 /journal.pone.0135884

editor: Xin-Yuan Guan, The University of Hong Kong, China

Recebido: 01 de maio de 2015; Aceito: 27 de julho de 2015; Publicação: 03 de setembro de 2015

Direitos de autor: © 2015 Li et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Disponibilidade de dados: Todos os dados relevantes estão dentro do papel

financiamento:.. os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

Conflito de interesses:. os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

relatórios publicados recentes de ensaios randomizados que laparoscópica ressecção (LR) para o cancro colorectal é uma tecnologia viável e segura [1-6]. Alguns estudos randomizados têm demonstrado que a cirurgia laparoscópica para câncer colorretal fornece resultados oncológicos equivalentes e melhores resultados de curto prazo quando comparado à cirurgia aberta [7-11]. LR para a cirurgia de câncer do reto médio e inferior, no entanto, permanece controverso, principalmente por causa da curva de aprendizagem, desafios técnicos (por exemplo, dificuldades na exposição pélvica e preservação do esfíncter, e preservação dos nervos autonômicos durante a realização de excisão total do mesorreto (TME), [ ,,,0],12-18]). Existe também uma falta de dados a longo prazo a partir de estudos de larga escala que podem ser utilizados para avaliar o procedimento [19, 20]. Pesquisadores hoje são particularmente ansioso para determinar se a técnica laparoscópica pode realmente alcançar o apuramento tumor adequada e tem resultados oncológicos semelhantes aos da ressecção aberta (OR). O objetivo do presente estudo comparativo, prospectivo é avaliar os resultados oncológicos de longo prazo de laparoscópica versus cirurgia aberta para câncer retal média e baixa. O estudo é uma série comparativa unicêntrica que inclui mais de 100 meio curativa e menores ressecções laparoscópicas retal eo valor de resultados mais de 10 anos. O maior para qualquer estudo publicado nesta laparoscópica versus cirurgia aberta, que aborda especificamente o cancro rectal média e baixa.

Materiais e Métodos

Os pacientes

Esta pesquisa foi aprovado pelo Institutional Review Board (IRB), da Primeira Affiliated Hospital da Universidade de Medicina de Wenzhou. Os pacientes com médio e baixo câncer retal (a distância do tumor de borda anal é dentro de 10 cm) submetidos a ressecção curativa foram convidados a participar do estudo antes de seu tratamento de janeiro de 2003 a dezembro de 2008. procedimentos laparoscópicos e cirurgia aberta foram considerados, ao mesmo padrão de atendimento para médio e inferior câncer retal em nossas institution.Patients escolheu inclusão ao laparoscópica ou grupos abertos com base no atual estágio de sua doença e depois de compreender os riscos e benefícios inerentes à laparoscópica e ressecções abertas por si sem qualquer pressão por parte do cirurgião. Todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito. Os pacientes, que foram submetidos a intervenções cirúrgicas de emergência, a ressecção paliativa ou desvio, ou ressecção transanal, ou ressecção intersphincteric, foram excluídos do estudo. Os pacientes com evidência de doença metastática síncrona também foram excluídos.

Pré-Operatório Exame

Todos os pacientes foram submetidos a exame físico, colonoscopia total mais biópsia, sigmoidoscopia rígida, ultra-sonografia anorretal, torácicas e tomografia computadorizada abdominal (CT) e ressonância magnética pélvica (MRI). Pacientes sem uma colonoscopia completa foi administrado um enema de bário. exames de sangue pré-operatórios regulares, incluindo uma contagem completa do sangue, um teste de química do sangue, e um antígeno carcinoembrionário sérico determinação (CEA), foram realizados em todos os pacientes.

neoadjuvante quimioradioterapia

As indicações básicas para quimioradioterapia neoadjuvante incluídos cancros rectais de espessura total (T3 ou T4) por ressonância magnética ou ultra-sonografia anorretal e /ou doença do nó-positivo, falta de evidência de metástases à distância, a falta de terapia de radiação antes da pelve, e paciente idade ≤75 anos. O tratamento neoadjuvante com quimioterapia e terapia de radiação, foi o seguinte: 50 Gy em 5 semanas com concomitante programação baseada em 5-fluorouracile ao longo do estudo. A operação foi realizada 4-6 semanas após o fim do tratamento neoadjuvante.

Técnica Cirúrgica

Todas as operações foram realizadas pela mesma equipe cirúrgica, incluindo XZ, F. J e J . T, todos os quais tiveram experiência em TME aberta e cirurgia colorectal laparoscópica avançada. Todos os pacientes tinham preparações intestinais, incluindo uma dieta de fluido e administração de uma solução de electrólito de polietileno-glicol, um dia antes da operação, a menos que existiam contra-indicações contra a preparação do intestino. profilaxia antibiótica intravenosa foi dada na indução da anestesia para a operação.

Todos os pacientes foram submetidos à TME com a preservação dos nervos pélvicos. Uma colostomia (APR) foi realizada quando o tumor se infiltraram no canal anal ou quando era impossível obter uma margem distal de mais de 1 cm. Para ressecção anterior (AR), grampeado colorectal end-to-end ou anastomoses coloanal costurados à mão foram construídas. Pacientes submetidos a cirurgia aberta foram colocados na posição de Lloyd-Davis, e a cavidade abdominal e pélvica foi acedida através de uma laparotomia mediana estendendo-se desde acima do umbigo ao púbis. procedimento de cirurgia laparoscópica foi semelhante ao do Professor Chi [21]. Os pacientes que foram submetidos a colostomia protetora foram principalmente aqueles que foram submetidos ao tratamento neoadjuvante e /ou com a distância estoma anastomose de dentro de 3 cm da borda anal na AR. Outros pacientes foram submetidos a descompressão colorectal através de um tubo de drenagem anal 1,5 centímetros de diâmetro na AR por 5-7 dias. Conversão para cirurgia aberta foi decidida incapacidade de completar a ressecção laparoscópica.

Cuidados Pós-operatórios

Um protocolo de tratamento pós-operatório padronizado foi estabelecida. O tubo nasogástrico foi removido antes ou 24 horas. O cateter urinário foi deixado no local até o dia após a recuperação da função da bexiga, exceto em casos de doença prostática conhecida ou suspeita. alimentação oral foi iniciado logo após o retorno da função intestinal foi confirmada. Os pacientes receberam alta depois de todos os drenos foram removidos; pacientes que receberam alta foram com afebril e capaz de tolerar a ingestão oral. Após a laparoscopia e cirurgia aberta, os pacientes instage II /III recebeu quimioterapia adjuvante pós-operatória com 5-fluorouracil, leucovorina e oxaliplatina (FOLFOX) por 6 meses.

acompanhamento

Todos os pacientes foram acompanhados prospectivamente com a história e exames clínicos, um ensaio de CEA no soro foram realizadas a cada 3 ou 6 meses para 2 anos, e depois a cada 6 meses para um total de 5 anos. Peito, tomografia computadorizada abdominal e pélvica e proctoscopia para o estado do paciente AR foram realizados a cada 6 meses para 2 anos, follow-ups anuais seguidos a partir daí. A colonoscopia foi realizada anualmente para até 5 anos. Se recidiva era suspeito, em qualquer momento após a operação, uma CT foi realizada. Os dados foram coletados prospectivamente a partir do momento do diagnóstico usando um banco de dados informatizado de personalizado escrito. O último acompanhamento foi em dezembro de 2013.

medidos Resultados e Definições

A perda de sangue foi avaliado no intra-operatório, utilizando técnicas aceites, incluindo pesagem de gazes no final da operação. O espécime patológico foi avaliada por patologistas experientes através de um método padronizado. O grau histológico, foram avaliadas presença de metástases em linfonodos e linfática ou invasão neural. Um TME completo significa que a mesorreto estava intacto com irregularidades apenas pequenas na sua superfície mesorreto lisa, sem defeito era mais profunda do que 5 mm, e não se observou qualquer rebobinagem para a margem distai do espécime. Uma margem de ressecção circunferencial lisa foi obtido em corte. R0 foi definida como uma ressecção completa do tumor com todas as margens histologicamente negativos. R1 foi definido como uma ressecção incompleta do tumor com microscópicas cirúrgica envolvimento margem de ressecção (margens bruta não envolvidos). Um vazamento de anastomose foi definida como vazamentos de grampos clínica de linha, coleções infecciosas na pelve (com ou sem um vazamento comprovada linha de grampos), ou fístula anenterocutaneous ou vaginal. Morbidades foram definidos como complicações que necessitaram de tratamento adicional ou prolongada estadia no hospital. A mortalidade operatória foi definida como morte no prazo de 30 dias após a operação. O tempo de sobrevida foi calculado a partir da data da cirurgia.

Análise Estatística

Os dados foram analisados ​​utilizando o princípio de intenção de tratar (ITT). pacientes de conversão permaneceu no grupo laparoscópico. Os dados de distribuição normal foram descritas por média ± desvio padrão (± s) e analisadas por testes t. dados de distribuição não normal foram descritos pela mediana e amplitude e analisados ​​por meio do teste de Mann-Whitney. dados de numeração foram analisados ​​tanto pelo teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher, quando apropriado. A normalidade dos dados foi analisada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. O risco cumulativo da recorrência de 5 anos (recorrência local e recorrência à distância) ea sobrevida global em 5 anos foram calculadas pelo método de Kaplan-Meier e comparadas pelo teste de log-rank. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando SPSS 17.0 (Chicago, IL). A

P valor

de 0,05 foi determinado a ser significativa

Resultados e Discussão

Quatrocentos e quarenta pacientes incluídos no presente estudo.; 281patients foram incluídos na análise, 129 pacientes foram submetidos a LR, e 152 pacientes foram submetidos OU (Fig 1). Uma comparação dos dados do paciente é mostrada na Tabela 1. Não foram observadas diferenças significativas entre laparoscópica e os pacientes abertos (

P Art 0,05). Para todos os pacientes, o seguimento médio foi de 74,3 meses, variando de 1-131 meses.

operativo e pós-operatório Resultados

Oito pacientes foram convertidos para abrir procedimentos, cinco por causa da adesão grave, dois por causa da incapacidade de controlar o sangramento maciço e um por causa de dificuldades na exposição pélvica, o que corresponde a uma taxa de conversão de 6,2%. Operatórias e pós-operatórias resultados estão resumidos na Tabela 2. Não houve diferenças (

P Art 0,05) foram detectados em procedimentos cirúrgicos (AR ou APR), tempo operatório, colostomia protetora, gânglios linfáticos colhidos, margens de ressecção distal, a ressecção comprometimento de margens (R0 ou R1), e TME completa. A perda de sangue operatório no grupo laparoscópico foi significativamente menor do que no grupo aberto (

P

= 0,000). morbidades pós-operatórias foram 27 (20,9%) para o grupo laparoscópica e 42 (27,6%) para o grupo aberto, houve diferenças (

P Art 0,05). Incidência de deiscência de anastomose, que foi a morbidade pós-operatória mais comum foi de 7,1% vs. 8,9%. No grupo laparoscópica, um paciente morreu de insuficiência cardíaca 3 dias pós-operatório e um paciente morreu de infecção abdominal 28 dias pós-operação. No grupo aberto, um paciente morreu de insuficiência de múltiplos órgãos (MOF) 16 dias pós-operação, um paciente morreu de infecção abdominal 24 dias pós-operação. Houve diferença estatística significativa no tempo de permanência entre os grupos laparoscópicas e abertas (

P

= 0,000).

resultados a longo prazo

Cinquenta e sete casos tiveram recorrência de câncer dentro de 5 anos, sendo o fígado o local mais comum de recorrência. Dos 73, 25 (8,9%) dos casos foram detectados no fígado como o primeiro sítio de recorrência. Nenhuma ferida ou uma porta local recorrência foi detectada em nenhum dos grupos. taxa de recorrência local (7,8% vs. 7,2%; log-rank = 0,024;

P

= 0,876) e distante taxa de recorrência (20,9% vs.16.4%; log-rank = 0,699;

P

= 0,403) entre laparoscópica e grupos abertos foram observados dentro de 5 anos, não foi observada diferença estatística significativa entre eles (Fig 2). Os 5 anos as taxas de sobrevivência global dos grupos laparoscópicas e abertas foram 72,9% e 75,7%, respectivamente; não houve diferença estatística significativa entre eles (log-rank = 0,163;

P

= 0,686; Fig 3A) .Os 5 anos as taxas de sobrevivência global dos todas as patentes eram 74,4%. A taxa de sobrevida global em 5 anos entre os pacientes de diferentes estágios nos grupos laparoscópicas e abertas foi estudada. curva de sobrevida global foram mostrados na figura 3B. As taxas de sobrevida em 5 anos entre os grupos não foram diferentes entre fases: Fase I (92,6% vs. 86,7%; log-rank = 0,533;

P

= 0,465); Fase II (75,8% vs. 80,5%; log-rank = 0,212;

P

= 0,645); e Fase III (63,8% vs. 69,1%, log-rank = 0272; P = 0,602). No entanto, diferença estatística significativa entre os diferentes estágios foram observados (log-rank = 1.802;

P

= 0,003).

A. Comparação de recorrência local de pacientes entre laparoscópica e grupos abertos (log-rank = 0,432;

P

= 0,511). No. em risco: grupo laparoscópica: 111,5 \\ 104,5 \\ 95.0 \\ 89.0 \\ 85.5 \\ 41.5; Abrir grupo: 120,5 \\ 111,5 \\ 100,5 \\ 97.5 \\ 96.0 \\ 47.0. B. Comparação de recorrência à distância de pacientes entre laparoscópica e grupos abertos (log-rank = 0,505;

P

= 0,477). No. em risco: grupo laparoscópica: 111,5 \\ 107,0 \\ 98.0 \\ 89.5 \\ 85.5 \\ 41.5; Abrir grupo: 121,5 \\ 114,0 \\ 101,5 \\ 98.0 \\ 96.5 \\ 47

A. Comparação dos 5 anos de recidiva tumoral total de pacientes entre laparoscópica e grupos abertos (log-rank = 0,012;

P

= 0,913,). No. em risco: grupo laparoscópica: 113,0 \\ 111,0 \\ 106,0 \\ 97.0 \\ 91.0 \\ 45.0; grupo Aberto: 123,0 \\ 119,0 \\ 110,0 \\ 104,0 \\ 100,0 \\ 49.5. B. Comparação da sobrevida global em 5 anos em pacientes de diferentes etapas, entre laparoscópica e grupo aberto (P = 0,004).

laparoscópicas rendimentos cirurgia mais esteticamente atraente incisões, exigências menos analgésicos e retorno mais precoce de funcionalidades dos pacientes. Apesar de vários estudos randomizados [3,7, 9, 11, 18-20,22-23] que comparam laparoscópica e colectomia aberta para câncer de cólon em termos de recorrência equivalentes e taxa de sobrevivência estão bem encaminhadas, o número de estudos randomizados prospectivos que visam para avaliar a ressecção laparoscópica para câncer retal é limitado [4, 10, 24-30]. Dos disponíveis, apenas quatro abordar especificamente câncer de média e baixa rectal [10, 26-28], e apenas um relatou o longo prazo (5 anos) os resultados de um ensaio de amostra pequena [27]. Existem diferentes comportamentos biológicos e os resultados clínicos de cânceres localizados entre o reto superior e do reto médio ou inferior. Análise de sobrevivência a longo prazo é essencial para avaliar a eficácia de qualquer oncológica tratamento do cancro. Por causa da falta de longo prazo (5 anos) dados sobre a sobrevivência e recorrência, o papel da laparoscopia na cirurgia do câncer de média e baixa retal é debatido acaloradamente.

Este estudo compara os resultados a longo prazo após a laparoscopia com cirurgia aberta para o cancro rectal média e baixa. O maior para qualquer estudo publicado nesta laparoscópica versus cirurgia aberta, que aborda especificamente o cancro rectal média e baixa.

Na cirurgia laparoscópica, o grande desafio que rapidamente se tornou aparente nos ensaios randomizados da década de 1990 foi a alta taxa de conversão , variando de 11% no julgamento Barcelona para 29% no estudo UK MRC CLASICC [7, 8]. Na coorte de cancro rectal do ensaio de CLASICC, a taxa de conversão era ainda maior em 34%. taxas de conversão para a ressecção laparoscópica do câncer retal foram recentemente relatada a variar entre 2,8% e 9,8% [14, 28, 30, 31]. A nossa taxa de conversão de 6,2% é comparável à taxa de conversão de 5,4% em ensaios de Hong Kong. A taxa de conversão baixa reflete a importância de um acúmulo de experiência e uma equipe especializada. O presente estudo mostra que existem qualidades semelhantes da cirurgia, por exemplo, completa ressecção TME, RO, gânglios linfáticos da colheita, e margem de ressecção distal, que indicam que LR poderia satisfazer a ressecção radical [32-36]. Muitos estudos, incluindo o presente, um ter encontrado a ressecção cirúrgica laparoscópica para ser associado com o tempo significativamente mais longa em comparação com o equivalente abertos [4, 8, 18], mas, o nosso estudo mostra que não há tempo de funcionamento semelhante.

laparoscópica ressecção cirúrgica para câncer retal também ofereceu visão mais ampla e mais clara na cavidade pélvica estreita, o que é vantajoso para a preservação dos nervos autonômicos e TME. perda de sangue e produtos de sangue requisitos em laparoscópica em comparação com a cirurgia aberta não são claras. Alguns estudos estimada reduzida perda de sangue [8, 37]. Considerando que os outros sugerem que a perda de sangue era comparável [23]. Os pacientes que se submeteram a LR no presente estudo tinham menos perda de sangue do que aqueles que foram submetidos a OR. Diminuindo os custos de sangue armazenado, juntamente com os custos laboratoriais associadas com prova cruzada, tem implicações financeiras óbvias em favor da cirurgia laparoscópica. Funcionalidades entre os pacientes no grupo laparoscópico retornado anteriormente; o tempo médio de permanência no hospital foi significativamente menor do que a do grupo aberto [38,39], é semelhante ao presente estudo.

Não houve diferenças na taxa de recorrência de 5 anos (recorrência local e recorrência à distância) entre laparoscópica e grupos abertos, e nenhuma ferida e do porto local recorrência foi detectado, semelhante a outros relatos [9, 30], porque as laparoscópicas e abertas técnicas cirúrgicas seguidas à risca os princípios oncológicos de ressecção do tumor.

Apesar de duas séries relataram uma maior taxa de sobrevivência por causa da abordagem laparoscópica após a cirurgia colorretal [40,41], não houve diferença na taxa de sobrevida global em 5 anos entre laparoscópica e cirurgia aberta no presente estudo. A taxa de 5 anos de sobrevivência global (72,9%) no grupo laparoscópico foi comparável à relatórios semelhantes que lhes estimados como estando no 75,2% [30] e 73,7% [31] e 77,9% [21]. Isso indica que LR não foi inferior ao OR, em termos de qualidades de cirurgia. Além disso, o presente estudo mostra que havia uma semelhança na sobrevida global em 5 anos em pacientes de diferentes etapas, entre laparoscópica e grupos abertos. No grupo laparoscópica, a taxa de sobrevivência foi de 92,6% na Fase I, 75,8% na Fase II, e 63,8% na Fase III. Estas taxas são comparáveis ​​com relatos semelhantes de 91%, 82% e 56% para o cancro rectal [30], respectivamente. A cirurgia laparoscópica é semelhante à cirurgia aberta para pacientes de qualquer fase do câncer retal.

A escolha do método de operação não é um processo aleatório no presente estudo. Como resultado, pode haver tendência selecção. No entanto, os resultados são consistentes porque as características dos pacientes nos dois grupos de cirurgia não foram significativamente diferentes. O presente estudo confirma a viabilidade da cirurgia laparoscópica para câncer de reto médio e inferior. Embora estes resultados foram obtidos a partir de uma equipe que se especializou em ambos os cirurgia laparoscópica e aberta abordagens e operado em um alto volume de casos, a cirurgia laparoscópica deve tornar-se um padrão em meio selecionado e casos de câncer retal mais baixos no futuro, porque a evolução tecnológica, especialização dos cirurgiões e as vantagens demonstradas do procedimento.

Conclusões

laparoscópica e cirurgia aberta para oferecer câncer retal resultados oncológicos de longo prazo equivalente médio e inferior. A cirurgia laparoscópica é viável nestes pacientes. Futuros ensaios clínicos randomizados são necessários para lidar com os resultados oncológicos de longo prazo relacionados com a cirurgia laparoscópica para câncer de reto médio e inferior.

Reconhecimentos

Os autores são gratos ao trabalho perspicaz desde que os líderes da Ministério da saúde da endoscopia e base de treinamento medicina minimamente invasiva, todos os companheiros em centro de tecnologia informática e alunos que contribuíram com alguns dos estudos discutidos neste artigo.