Abstract

Fundo

Pouco se sabe sobre quão cedo complicações pós-operatórias após esofagectomia para utilização saúde influência do cancro, a longo prazo. Nós hipótese de que essas complicações também aumentar a utilização de cuidados de saúde por muito tempo após o período de recuperação.

Métodos

Este foi um estudo prospectivo, de âmbito nacional sueco de base populacional coorte de pacientes submetidos curativa destinado esofagectomia por câncer em 2001-2005 e sobreviveram pelo menos 1 ano após a cirurgia (n = 390). Total de dias de in-hospitalização, número de internações e número de visitas ao ambulatório dentro de 5 anos de cirurgia foram analisadas usando modelos quase-Poisson com ajuste para pacientes, tumorais e tratamento características e são expressos como razões da taxa de incidência (IRR) e 95 intervalos% de confiança (IC).

resultados

Houve um aumento no período de hospitalização 1-5 anos após a cirurgia em pacientes com mais de 1 complicação (IRR 1,5, IC 95% 1,0 -2,4). A TIR para o número de hospitalizações por número de complicações foi de 1,1 (IC 95% 0,7-1,6) e 1,2 (IC 95% 0,9-1,6) para o número de consultas ambulatoriais em pacientes com mais de 1 complicação. A TIR para em-hospitalização período de 1-5 anos após esofagectomia foi de 1,8 (IC 95 1,0-3,0%) em doentes com insuficiência da anastomose e 1,5 (IC 95% 0,9-2,5) para pacientes com complicações cardiovasculares ou cerebrovasculares. Nós não encontramos nenhuma associação com número de hospitalizações (IRR 1.2, IC 95% 0,7-2,0) ou o número de consultas externas (IRR 1,3, IC 95% 0,9-1,7) após insuficiência de anastomose, ou depois de complicações cardiovasculares ou cerebrovasculares (IRR 1.2, 95 CI% 0,7-1,9) e (IRR 1.1, IC 95% 0,8-1,5), respectivamente.

Conclusão

Este estudo mostrou um aumento do período total na hospitalização 1-5 anos após esofagectomia para câncer em pacientes com complicações pós-operatórias, particularmente seguintes insuficiência anastomótica

Citation:. Doorakkers E, Konings P, Mattsson F, Lagergren J, Brusselaers N (2015) complicações precoces Seguindo esofagectomia por câncer em relação à Long-Term Saúde Utilização: A Prospective base populacional Cohort Study. PLoS ONE 10 (3): e0121080. doi: 10.1371 /journal.pone.0121080

Editor do Academic: Helge Bruns, University Hospital Oldenburg, Alemanha |

Recebido: 24 de setembro de 2014; Aceito: 28 de janeiro de 2015; Publicação: 13 de março de 2015

Direitos de autor: © 2015 Doorakkers et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Disponibilidade de Dados: Os dados pertencem a um terceiro, Socialstyrelsen, e não podem ser compartilhados. Informações sobre como solicitar os dados podem ser encontradas em:. https://www.socialstyrelsen.se/register/bestalladatastatistik/bestallastatistik

Financiamento: Este trabalho foi apoiado pelo Conselho Sueco de Investigação (SIMSAM) e sueco Cancer Society ( não restrito bolsas de estudo). www.simsam.nu; www.cancerfonden.se. As fontes de financiamento não teve nenhum papel na concepção e realização do estudo, recolha, gestão, análise e interpretação dos dados, ou preparação, revisão ou aprovação do manuscrito

Conflito de interesses:. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes.

Introdução

A incidência de câncer esofágico está a aumentar em muitos países ocidentais. [1] O tratamento curativo destina-se cancro esofágico normalmente inclui esofagectomia, extraordinariamente extensa procedimento que detém um risco de 30% a 50% das complicações pós-operatórias graves, e um risco de 5% de mortalidade intra-hospitalar. [1,2] o prognóstico para pacientes com cancro esofágico está a melhorar lentamente, mas a sobrevivência relativa de 5 anos global ainda é apenas 10-15% eo pós-operatório 5 anos de sobrevida 30-55%. [2] as principais complicações cirúrgicas influenciar negativamente a sobrevida, reduzir a qualidade de vida, [3,4] e aumentar o risco de vários sintomas persistem até 5 anos após cirurgia. [5,6] é importante para os administradores de saúde e profissionais de saúde para compreender os padrões de utilização de cuidados de saúde, o que pode ajudar a prever os futuros custos e consumo de cuidados de saúde. [7] Estudos sobre a sobrevivência do cancro ea utilização de cuidados de saúde mostram que em comparação com a população de fundo , pacientes com câncer mais frequentemente visitar o seu médico especialista e são mais frequentemente admitido no hospital. [7,8,9,10] em-hospitalização resulta na maior alocação de custos para as doenças em geral. [7] o tempo de permanência no momento de cirurgia é, obviamente, mais tempo para pacientes com complicações, [11,12], mas qualquer influência de complicações pós-operatórias iniciais sobre a utilização de cuidados de saúde a partir de uma perspectiva de longo prazo é desconhecida. Portanto, o principal objetivo deste estudo foi avaliar a influência do início principais complicações pós-operatórias após esofagectomia para câncer na utilização de cuidados de saúde pós-operatório de 1 a 5 anos após a cirurgia usando uma coorte prospectiva de base populacional, tendo em conta qualquer influência importante paciente e características do tumor

Materiais e Métodos

design by

Este foi um estudo prospectivo de coorte e de base populacional sueca todo o país.; a coorte foi descrito com mais detalhes em outros lugares. [13,14] Em resumo, toda a coorte consistiu de 616 pacientes (90% de todas as pessoas elegíveis) que foram submetidos à ressecção esofágica para câncer de esôfago ou junção oesophago-gástrica com intenção curativa durante o período de Abril de 2001 a Dezembro de 2005, na Suécia. [15] o período de acompanhamento foi fixado em um máximo de 5 anos para avaliar a utilização de cuidados de saúde relacionado com o cancro esofágico ou seu tratamento, em vez de utilização de cuidados de saúde por outras razões (embora todos utilização de cuidados de saúde durante o período de estudo foi avaliada). Este estudo foi organizado através da colaboração na Suécia entre 174 departamentos do hospital envolvidos no diagnóstico ou tratamento desses pacientes. [14] exclusões foram feitas para histologia desconhecida (n = 9) e morte dentro de 1 ano da cirurgia (n = 217), uma vez que nosso principal interesse era a utilização de cuidados de saúde a longo prazo e utilização de cuidados de saúde está prevista para ser desproporcionalmente aumentada em pacientes que morrem logo após a cirurgia. Os dados foram coletados no paciente, tumorais e tratamento características da revisão de prontuários médicos de todos os hospitais suecos que realizaram oesophagectomies durante o período do estudo. Isto incluiu idade, sexo, comorbidade, tipo histológico do tumor e estágio do tumor, bem como os dados de exposição sobre as complicações pré-definidos (apresentada abaixo). [14] Os dados dos resultados em datas de hospitalização, dias de em-hospitalização e visitas ao ambulatório clínica dos membros estudo de coorte após a internação inicial durante a cirurgia foram coletadas a partir do registro de pacientes sueca completa todo o país.

Exposições

a exposição estudo foi pré-definido complicações significativas no prazo de 30 dias da cirurgia . . As complicações foram selecionados por um grupo de cirurgiões esofágicas suecos experientes e pesquisadores antes da fase de inclusão da coorte [14,16] foram incluídos os seguintes complicações com estas definições: 1) grande sangramento pós-operatório (superior 2L ou requerendo reoperação), 2) a insuficiência da anastomose (clinicamente evidente e radiologicamente ou por via endoscópica verificado), 3) necrose do substituto (isquemia clinicamente significativa que implica perfuração ou ulceração), 4) abscessos intra-abdominais (causando sintomas clínicos ou radiológicos verificado), 5) intra-torácica abcessos (fazendo com que os sintomas clínicos ou radiologicamente verificado), 6) sépsis (fazendo com que os sintomas clínicos e cultura bacteriana positiva no sangue), 7) infecção da ferida (que causa sintomas clínicos e necessitando de intervenção), 8) de fuga anastomótica (fazendo com que os sintomas clínicos e verificada por meio de radiologia ou endoscopia), 9) insuficiência renal (que exige a terapia de substituição renal), 10) insuficiência respiratória (exigindo re-intubação e ventilação mecânica), 11) insuficiência hepática (causando icterícia), 12) paralisia do nervo laríngeo recorrente (verificado por inspeção da laringe ), 13) pneumonia (comprovada por infiltrado em radiologia e causando sintomas clínicos com febre, tosse ou dispneia), 14) embolia pulmonar (radiologicamente verificado e requerendo tratamento), 15) outro embolismo (radiologicamente verificado e requerendo tratamento), 16) de profundidade trombose venosa (clínica ou radiológica verificada e requerendo tratamento), 17) íleo (radiologicamente verificada e cirurgia exige), 18) ferido thoracicus ductus (com vazamento de linfa grave com necessidade de drenagem por mais de 7 dias ou reoperação), 19) infarto agudo do miocárdio ( Os sintomas clínicos e verificado com eletrocardiograma ou do coração enzimas), 20) fibrilação atrial (necessitando de tratamento e de início recente fibrilação atrial), 21) enfarte cerebrovascular (verificada por meio de tomografia computadorizada), 22) estenoses de anastomose (necessidade de intervenção endoscópica), e 23 ) perfuração gástrica (necessitando de intervenção cirúrgica)

A exposição principal, número de complicações, foi categorizada em três grupos:. 1) sem complicações, 2) 1 de complicação, ou 3) mais de 1 complicações. As exposições secundários foram dois grupos específicos de complicações, que eram esperados para estar associado a um aumento da utilização de cuidados de saúde a longo prazo, ou seja, complicações cardiovasculares ou cerebrovasculares (incluindo embolia, trombose venosa profunda, infarto do miocárdio, fibrilação atrial e enfarte cerebrovascular) e insuficiência da anastomose (também incluindo necrose do substituto ou anastomose fuga). O grupo de complicações cardiovasculares ou cerebrovasculares foi categorizado em 3 grupos, 1) sem complicações, 2) complicações do que outras complicações cardiovasculares ou cerebrovasculares, ou 3) complicação (s) cardiovascular ou cerebrovascular. insuficiência da anastomose foi categorizado como: 1) sem complicações,) complicações 2 que não a insuficiência da anastomose ou 3) a insuficiência da anastomose (como definido acima).

Resultado

Três variáveis ​​de desfecho foram avaliados a partir do registro de pacientes : 1) número total de dias de in-hospitalização, 2) número de hospitalizações, e 3) o número de consultas externas para uma clínica especializada. O período de estudo foi classificada em dois períodos: 1) o primeiro ano após a cirurgia, excluindo a internação esofagectomia, e 2) o período de 1 ano, até 5 anos após a esofagectomia. Indicações de hospitalizações ou consultas externas não foram tidos em conta

Confundindo

confusão possível que foram tidos em conta nos modelos estatísticos foram: 1) idade (classificados em 3 grupos:. 60 , 60-74, ou ¥ 75 anos), 2) o sexo, 3) comorbidade (3 grupos: 0, 1, 1; incluindo hipertensão, angina de peito, insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crónica /enfisema, asma, diabetes, tabagismo, doenças renais, doenças do fígado, outros tipos de câncer e outras doenças), 4) o estágio do tumor (4 grupos: 0-I, II, III ou IV, de acordo com 6

ª edição da classificação TNM [17]), 5) tipo histológico do tumor (2 grupos: adenocarcinoma ou carcinoma de células escamosas), 6) hospital volume anual de oesophagectomies (2 grupos: 15 ou ≥15 oesophagectomies por ano), [18] e 7) a terapia neoadjuvante (2 grupos :. sim ou não)

a análise estatística

modelos Poisson Quasi foram usados ​​para medir associações entre as variáveis ​​de exposição e de desfecho. Tais modelos assumiu-dispersão em conta e ajustado para todos os fatores de confusão acima mencionados. Estes modelos foram usados ​​para explicar o fato de que os eventos deste estudo não ocorreu de forma independente como assumido nos modelos Poisson convencionais, mas foram agrupadas dentro de pacientes individuais e dentro de grupos de pacientes. Utilizou-se o log (número de dias em risco) como um deslocamento nos modelos. As estimativas de risco foram expressos como razões de incidência de taxa (IRR) e intervalos de confiança de 95% (IC95%). Houve um pequeno número de valores em falta (n = 2 (0,5%), de uma co-variável), que era improvável para influenciar resultados de modelagem; portanto, optamos por uma análise de caso completo. A linha de base nestes modelos foi um paciente com as seguintes características: sem complicações, idade mais jovem de 60 anos, sexo masculino, sem comorbidade, estágio do tumor 0-I, adenocarcinoma, o volume hospitalar de 15 oesophagectomies por ano, e nenhuma terapia neoadjuvante . Como os pacientes que morreram durante o período do estudo teve um tempo mais curto em risco para a ocorrência de eventos, foi utilizado um deslocamento nos modelos. Isto é equivalente a usar a taxa de eventos. A hospitalização por esofagectomia foi excluído da análise de todos os pacientes. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando R. [19]

As taxas de sobrevivência não ajustados para cada grupo de exposição são visualizadas por meio de uma curva de Kaplan Meier.

Considerações éticas

Todos pacientes deram consentimento informado antes da inclusão no estudo. O estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Ética Regional em Estocolmo, Suécia.

Resultados

Os pacientes

Características dos 390 pacientes são apresentados na Tabela 1. Houve 221 ( 57%) doentes sem complicações, 94 (24%) pacientes com uma complicação e doentes 75 (19%) com mais de uma complicação. No total, 59 pacientes (15%) teve uma complicação cardiovascular ou cerebrovascular e 36 teve uma insuficiência da anastomose (9%). Relativamente mais complicações foram observadas em pacientes com várias comorbidades e com o estágio do tumor inicial. Não houve outras grandes diferenças nas características basais dos pacientes (Tabela 1). O tempo de sobrevivência era maior para pacientes sem complicações, em comparação com pacientes com uma ou mais de uma complicação (Tabela 1, Fig. 1). A utilização de cuidados de saúde não ajustados em diferentes grupos de pacientes, mostrando pequenas diferenças única, também é apresentado na Tabela 1.

utilização Healthcare entre a alta e um ano após esofagectomia

Não foi um aumento do número total de dias de in-hospitalização em pacientes com mais de 1 complicação de descarga até um ano após esofagectomia, em comparação com pacientes sem complicações (IRR 1,7, IC 95% 1,1-2,7) (Tabela 2). Nós não encontramos nenhuma associação entre o número de complicações e número de hospitalizações (IRR 1,3, IC 95% 0,9-1,8) ou o número de consultas externas (IRR 1.2, IC 95% 1,0-1,4) (Tabela 2). Os IRRs para pacientes com complicações cardiovasculares ou cerebrovasculares, em comparação com pacientes sem complicações, foram (IC 95% 0,8-2,2) 1.4 para o número total de dias de in-hospitalização, 1,1 (IC 95% 0,7-1,6) para o número de hospitalizações, e 1,2 (IC 95% 1,0-1,5) para o número de visitas de pacientes externos (Tabela 2). O número total de dias de no-hospitalização foi aumentada em pacientes com insuficiência de anastomose (TIR 2,0, IC de 95% 1,1-3,4) (Tabela 2). A associação com o número de hospitalizações (IRR 1,4, IC 95% 0,9-2,2) e número de consultas externas (IRR 1,3, IC 95% 1,0-1,6) em doentes com insuficiência da anastomose foi limitado (Tabela 2).

utilização Healthcare 1-5 anos após esofagectomia

O número total de dias de hospitalização em 1-5 anos seguintes esofagectomia foi maior em pacientes com mais de 1 complicação (IRR 1,5, IC 95% 1,0 -2,4). Nós não encontramos nenhuma associação entre o número de complicações e número de hospitalizações (IRR 1.1, IC 95% 0,7-1,6) ou o número de consultas externas (IRR 1.2, IC 95% 0,9-1,6) (Tabela 2). Em comparação com os pacientes sem complicações, os pacientes com complicações cardiovasculares ou cerebrovasculares tiveram TIR de 1,5 (CI 0,9-2,5 95%) para o número total de dias de in-hospitalização, 1,2 (IC 95% 0,7-1,9) para o número de hospitalizações e 1,1 (95% 0,8-1,5 CI) para o número de consultas externas. Houve um aumento do número total de dias de in-hospitalização em pacientes com insuficiência anastomose (IRR 1,8, IC 95% 1,0-3,0) (Tabela 2), mas nenhuma associação com número de hospitalizações (IRR 1.2, 95% 0,7-2,0 CI ) ou o número de consultas externas (IRR 1,3, IC 95% 0,9-1,7) após estas complicações (Tabela 2).

Discussão e Conclusão

Este estudo indica um aumento duradouro dos cuidados de saúde utilização, especialmente para duração total de in-hospitalização, entre os pacientes que sofrem de uma das principais complicações logo após esofagectomia para câncer, particularmente entre pacientes com insuficiência anastomose.

Pontos fortes deste estudo incluem o desenho prospectivo e de base populacional com alta taxa de participação com uma longa e completa seguimento dos pacientes. Além disso, as informações sobre as complicações foi abrangente e baseado em definições claras formuladas antes do início da coleta de dados e a avaliação tanto da utilização em regime de internamento e cuidados de saúde ambulatorial foi objetiva e precisa, garantindo alta validade das medidas de exposição e desfecho. Nossas medidas de resultado utilizados, número de hospitalizações, dias de internação e número de consultas externas, são frequentemente utilizados proxies de custos de utilização de cuidados de saúde uma vez que estes também permitir a comparação entre os países com outros sistemas de saúde e de reembolso. Além disso, os resultados foram ajustados para todos os principais factores de prognóstico, embora confusão residual não pode ser excluída na pesquisa observacional. Usando modelos quase-Poisson, tomamos superdispersão em conta para avaliar a potencial clustering. Embora pudéssemos ter usado vários outros modelos estatísticos para as análises, modelos mais complexos, tais como modelos de equações de estimação generalizadas (Gees) apresentaram resultados muito semelhantes.

Entre os pontos fracos era o poder estatístico limitado para detectar diferenças fracos entre os grupos. No entanto, o estudo incluiu praticamente todos os pacientes elegíveis na Suécia (que limitam o risco de viés de seleção), e moderadamente fortes associações foram encontrados. No momento que este estudo foi realizado (2001-2005), não havia provas suficientes para a eficácia da neoadjuvante ou terapia oncológica adjuvante em pacientes operados de câncer esofágico com intenção curativa, e, portanto, esta terapia não foi utilizado na Suécia durante o período do estudo. Apenas uma pequena proporção de pacientes receberam tratamento neoadjuvante, o que não era prática corrente para pacientes operados de câncer esofágico, nesse momento, na Suécia. Apesar de termos corrigido para o potencial de confusão por terapia neoadjuvante, os nossos resultados podem ser diferentes das coortes que receberam outros regimes de tratamento neoadjuvante ou adjuvante. Outros sistemas de pontuação para as complicações não estavam disponíveis no momento para iniciar a presente coorte, por exemplo, incluindo diferentes níveis de gravidade. [20]. No entanto, optou-se por incluir apenas as principais complicações considerados relevantes para este tipo de cirurgia, conforme definido antes dos dados de coleta por um conselho de cirurgiões esofágicas suecos. [14,16] Post-hoc comparação com a Gravidade Sistema de classificação acordeão mostra que a nossa definições de complicações provavelmente cairia dentro das categorias 3-5 ( “grave”), embora nem sempre foi possível alinhar estas definições. [21] a classificação de comorbidades foi decidida de forma semelhante e não permitem pós- hoc re-categorização de outros escores de comorbidade, como o índice de comorbidade de Charlson, [22] com um pouco outras categorias, definições e comorbidades adicionais que não foram recolhidos, como tal, no presente estudo. No entanto, uma vez que só são co-morbidades examinada como confusão e não como posições, o impacto da classificação usado foi considerado limitado. Outro ponto fraco potencial era que nós não restringir nossas análises a utilização de cuidados de saúde específicos de câncer. Distinguindo específico do cancro e outros utilização de cuidados de saúde nem sempre é simples. saúde global pode permanecer pior em comparação com a população em geral, como consequência do câncer ou o tratamento, consequentemente indiretamente aumentando a utilização de cuidados de saúde primários e especializados. [23,24] Houve pouca diferença na presença de comorbidades entre os pacientes sem complicações e os pacientes com um só complicação, mas aproximadamente 10% mais co-morbidades foram encontradas no grupo com mais do que uma complicação. No entanto, a quantidade de utilização de cuidados de saúde médico especializado não relacionados com o câncer, nas internações particulares, é assumido a ser bastante semelhante nos grupos de comparação de pacientes. Assim, qualquer erro de classificação do resultado era provável que seja não diferencial, e, portanto, em vez diluir as associações entre as complicações e utilização de cuidados de saúde, o que indicaria que as verdadeiras associações pode ser mais forte.

Para o melhor de nosso conhecimento, este é o primeiro estudo que explorou a relação entre as complicações pós-operatórias e utilização de cuidados de saúde a longo prazo após a esofagectomia. No geral, encontramos um aumento da utilização de cuidados de saúde em relação às complicações pós-operatórias, a longo prazo, após esofagectomia, pelo menos em relação ao número total de dias de in-hospitalização. utilização Saúde foi particularmente associada com um aumento em pacientes com insuficiência anastomótica. No entanto, outros fatores, como o estágio do tumor e fatores relacionados com o tratamento também pode influenciar o risco de complicações e utilização de cuidados de saúde a longo prazo. Uma vez que estes resultados foram investigados apenas para esta coorte, mais estudos são necessários para confirmar os resultados.

Em conclusão, este estudo de coorte de base populacional e prospectivo indica que as complicações principais iniciais seguintes esofagectomia para câncer pode estar associada a utilização de cuidados de saúde a longo prazo, como indicado por um período de aumento total na hospitalização, especialmente em pacientes que tiveram insuficiência da anastomose.