Abstract

Fundo

Nova Zelândia (NZ) está a considerar a transição de triagem citologia cervical 3 por ano em mulheres 20-69 anos (prática corrente) para triagem HPV primário. Foram avaliados triagem baseada HPV em mulheres e em coortes de HPV de não vacinados oferecidos vacinação contra o HPV na Nova Zelândia (vacinação rendimento ~ 50%).

Métodos

Um modelo complexo de transmissão do HPV, vacinação, rastreio do colo do útero e câncer cervical invasivo, foi amplamente validado contra conjuntos de dados nacionais de base populacional. foram consideradas dezesseis possíveis estratégias para o rastreio do HPV.

Resultados

A maioria das estratégias de HPV primários foram mais eficazes do que a prática corrente, tanto para as mulheres não vacinadas e coortes oferecida vacinação. A estratégia ideal para ambos os grupos foi de triagem HPV 5 por ano em mulheres com idade entre 25-69 anos com genotipagem parcial para o HPV 16/18 e encaminhamento para colposcopia e triagem citológica de outros tipos oncogênicos. Isso está previsto para reduzir a incidência de câncer cervical e mortalidade em mais de 12-16% e para salvar 4-13% ao ano nos custos do programa (excluindo despesas gerais). Os resultados são sensíveis a suposições sobre a adesão futuro para iniciar o rastreio aos 25 anos.

Conclusão

triagem HPV primário com genotipagem parcial seria mais eficaz e menos onerosa do que o programa de rastreio baseado na citologia atual , em ambas as mulheres não vacinadas e coortes oferecidos vacinação. Estas conclusões foram consideradas em uma revisão de rastreio do colo do útero em NZ

Citation:. Lew JB, Simms K, Smith M, Lewis H, Neal H, Canfell K (2016) Eficácia Modelação e Avaliação Econômica de HPV primária triagem para Prevenção do Câncer cervical na Nova Zelândia. PLoS ONE 11 (5): e0151619. doi: 10.1371 /journal.pone.0151619

editor: Maria Lina Tornesello, Istituto Nazionale Tumori, ITALY

Recebido: 13 de outubro de 2015; Aceito: 05 de maio de 2016; Publicado: 17 de maio de 2016

Direitos de autor: © 2016 Lew et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Data Availability:. Todos relevante os dados estão dentro do papel e seus arquivos de suporte de informação

Financiamento:. Este estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde, Nova Zelândia. O financiador participaram do estudo, fornecendo informações sobre custos e guiou a concepção do rastreio do cancro do colo do útero e estratégias de acompanhamento; um dos autores (HN) é empregada pelo financiador, e outro (HL) foi empregado anteriormente pelo financiador

CONFLITO DE INTERESSES:. KC é co-PI de um estudo iniciado pelo investigador da citologia e HPV primária triagem na Austrália ( ‘Compass’) (NCT02328872), que é realizado e financiado pelo Serviço Victorian Citologia (VCS), uma instituição de caridade de promoção da saúde financiado pelo governo. Os VCS receberam equipamentos e uma contribuição financiamento para o estudo Compass da Roche Molecular Systems e Ventana Inc EUA. No entanto, nem KC nem a sua instituição em seu nome (o cancro do Conselho NSW) recebem financiamento directo da indústria para este julgamento ou qualquer outro projeto. Sem problemas específicos de tecnologia foram abordados nesta avaliação modelado. KC é também um PI na Compass na Nova Zelândia, ( ‘Compass NZ’) (ACTRN12614000714684) que é realizado e financiado pelo diagnóstico Medlab, agora Auckland District Health Board. DML recebeu um equipamento e uma contribuição financiamento para o estudo Compass da Roche Molecular Systems. No entanto, nem KC nem a sua instituição em seu nome (o cancro do Conselho NSW) recebem financiamento directo ou indirecto da indústria para este julgamento ou qualquer outro projeto. JBL, KS, MS, HL e HN declarar qualquer conflito de interesse existe. Isto não altera a adesão dos autores para PLOS ONE políticas de dados e materiais de partilha

Abreviaturas: AGC, células glandulares atípicas;. AIS, Adenocarcinoma in situ; ASC-H, as células-pode escamosas atípicas não exclui de alto grau de lesão intraepitelial escamosa; ASC-US, células atípicas de significado indeterminado; ASR, a taxa de Age-padronizado; CIN 2/3, confirmadas histologicamente de alto grau cervical neoplasia intra-epitelial de grau 2 ou 3; CIN2 +, confirmadas histologicamente de alto grau cervical neoplasia intra-epitelial de grau 2 ou pior; CLR, risco cumulativo; CP, a prática atual; HPV, papilomavírus humano; HPV GAR, qualquer tipo de HPV oncogênico, mas não digite 16 ou 18; HSIL, Alto grau de lesão intraepitelial escamosa; ICER, relação custo-efetividade incremental; LSIL, de baixo grau lesão intraepitelial escamosa; LY, ano de vida; NCSP, National Cervical Screening Programa; NCSP-R, National Cervical Screening Programa Register; NZ, Nova Zelândia; QALY, Qualidade ajustada ano-vida

Introdução

O Programa de Rastreio (NZ) National Cervical Nova Zelândia (NCSP) foi criada em 1990 [1]. O programa recomenda 3 anual triagem de rotina com a citologia em base líquida (LBC) para as mulheres 20-69 anos de idade, com o papilomavírus humano (HPV) testes de triagem para baixo grau (ASC-US /LSIL) citologia em mulheres mais de 30 anos [1], e uma versão modificada do sistema de Bethesda é utilizado para a classificação citologia. O Programa Nacional de NZ HPV imunização foi introduzida em setembro de 2008, oferecendo vacina contra o HPV livre para fêmeas nascidas em 1990 ou mais tarde; escola à base de imunização para a 12-13 anos de idade meninas começou na maioria das regiões em 2009 [2]. cobertura de três doses alcançado pelo programa em coortes nascidas em 1991-2000 é de aproximadamente 48-56% a nível nacional [3].

Consideração de uma transição para o teste de HPV primário para o rastreio do colo do útero na Nova Zelândia foi solicitado pelo evidência internacional emergente no aumento da eficácia do HPV Primária triagem em comparação com a citologia. Mulheres com teste negativo para a infecção pelo HPV cervical têm um risco substancialmente menor do posterior desenvolvimento de alto grau de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC 2/3 e CIN3 +) [4,5,6,7] e cancro do colo do útero [8], em comparação com as mulheres com resultado de citologia negativa. Custo-eficácia em várias configurações também descobriram que a triagem com o teste HPV principal é susceptível de ser rentável, ou mesmo de redução de custos, quando comparado a triagem baseada em citologia [9,10,11]. Holanda, Austrália e Itália estão agora a implementar a transição para o rastreio do HPV. O Ministério da Saúde, Segurança Social e Desporto dos Países Baixos anunciou recentemente uma revisão do programa de rastreio existente e um plano de adotar o teste HPV primário de janeiro 2017 [12]. Todos os programas de rastreio do colo do útero em Itália estão programadas para completar a transição para o rastreio do HPV 5 por ano em mulheres com idades entre 30/35 a 64 anos com base no Plano Nacional de Prevenção 2014-2018 [13]. Com base nas conclusões de uma revisão sistemática e modelagem de eficácia e avaliação econômica, o Programa Nacional de Triagem do colo do útero na Austrália fará a transição a partir de Maio 2017-5-anual triagem HPV primário, utilizando um teste com genotipagem parcial para o HPV 16/18 e reflexo por líquido citologia base (LBC) de triagem para mulheres com outra infecção oncogênico [14]. Como uma experiência de sentinela para a mudança de programa, a Austrália também está implementando um grande ensaio de triagem HPV primária na população parcialmente HPV-vacinados, o que é conhecido como

Compass

(NCT02328872). Um projeto de avaliação do serviço-piloto paralelo usando rastreio HPV primária em NZ, conhecido como

‘Compass NZ’

(ACTRN12614000714684) tem também completou recrutamento.

Neste contexto, em 2015, Nova Zelândia iniciou um processo de revisão da política do NCSP considerar uma transição potencial para triagem HPV primário. Os objetivos, portanto, do presente estudo foram: (1) para construir, calibrar e validar um modelo complexo de vacinação contra o HPV e rastreio do colo do útero na Nova Zelândia; (2) determinar, em colaboração com o NZ NCSP, um conjunto de estratégias possíveis (ou seja, vias de gestão clínica) adequados ao contexto NZ usando HPV como o teste de rastreio primário; (3) para avaliar os efeitos de vida e custos associados a cada uma dessas estratégias, em relação à prática corrente para o rastreio do colo do útero, em ambos os grupos vacinados e não vacinados, tendo em conta os níveis de cobertura vacinal alcançado na Nova Zelândia; e, portanto, (4) para identificar futuro melhor rastreio abordagens na Nova Zelândia em ambas as mulheres vacinadas e não vacinadas.

Métodos

Construção, calibração e validação de um modelo do Programa Nacional de Triagem do colo do útero na Nova Zelândia

um modelo dinâmico de transmissão do HPV e vacinação (implementada no Microsoft Visual Studio C ++), juntamente com um modelo determinista Markov da história natural da CIN e rastreio do colo do útero invasivo e de sobrevivência de câncer cervical (implementadas usando TreeAge Pro 2014, TreeAge Software, Inc., MA, EUA), foi usada para simular doença cervical e rastreio em NZ. Esta plataforma modelo, adaptável a diferentes contextos, foi previamente usada para avaliar vários rastreio do colo do útero e acompanhamento de estratégias de gestão na Austrália, Nova Zelândia e Inglaterra [10,15,16,17,18,19,20,21]. Mais recentemente, tem sido utilizado para avaliar o rastreio de HPV primária em mulheres não vacinados e coortes oferecidos vacinação na Inglaterra [9] e na Austrália [10]; os resultados australianos criaram bases para as recentes recomendações para a transição para o rastreio do HPV primária no país.

Modelo de história natural do HPV, pré-câncer e câncer cervical.

O modelo de história natural incorpora a progressão da doença diferente e as taxas de regressão para HPV 16 infecções, HPV 18 infecções e outras infecções por HPV oncogênico (HPV Gabinete do Alto Representante; qualquer tipo de HPV oncogênico, mas não digite 16 ou 18). O modelo de transmissão do HPV dinâmico, adaptado a partir de trabalhos anteriores, [9,22,23] leva em conta o efeito do Programa de Imunização HPV Nacional [3] e foi utilizado para prever a incidência de HPV por único ano de idade ao longo do tempo na Nova Zelândia. Devido à ausência de dados sobre a prevalência locais de HPV na população geral, a prevalência previsto de infecções por HPV todos oncogénicos e específicos do tipo, foram calibrados para que a observada na Austrália [24] e do Reino Unido [25]. No entanto, o modelo também foi calibrado para a taxa específica para a idade observada de lesões de alto grau confirmou-histologicamente incluindo AGC /AIS, a incidência de câncer cervical e mortalidade por câncer do colo do útero na Nova Zelândia, tendo em conta o efeito do rastreio do colo do útero e acompanhamento gestão (ver secção abaixo). A proporção de cada tipo de HPV encontrado em mulheres HPV positivos com diagnóstico de lesões confirmou-histologicamente de alto grau [26] e do cancro do colo do útero [27] também foram calibrados de dados locais, embora assumiu-se que todas as lesões pré-cancerosas não misclassified de alta qualidade e todos os cancros cervicais foram causalmente relacionados à infecção pelo HPV, em linha com consenso internacional [28]. A taxa de progressão anual de CIN3 para câncer localizado assintomática foi modelado a uma taxa idade-padronizados de 1,1%, o que é consistente com os dados disponíveis [29].

Modelo de corrente cervical rastreio, diagnóstico e tratamento em Nova Zealand.

a prática atual (CP) para o rastreio do colo do útero dentro do NCSP foi modelado com base em orientações de gestão clínica existentes [1]. A adesão ao rastreio e recomendações de acompanhamento foi modelado em detalhes para cada grupo de recomendação gestão e idade, utilizando dados sobre a frequência acumulada ao longo do tempo a partir do Screening NZ National Cervical Programa de Registo de dados (NCSP-R). As características do teste de LBC no programa local foram informados por meta-análise [30] e calibrada para as taxas globais e específicas para a idade de cada grau da citologia (ASC-US, LSIL, ASC-H e HSIL) entre mulheres rastreadas observados localmente na Nova Zelândia em 2010-11; resultando em uma sensibilidade calibrado de teste de 78,6% e uma especificidade de 94,3% para CIN 2 confirmou-histologicamente ou pior (CIN2 +) de detecção em um corte de ASC-US em mulheres com idade entre 20-69 anos. A sensibilidade do teste modelados e especificidade varia entre os grupos etários, devido às mudanças no mix do estado de saúde subjacente das mulheres por idade. Mais informações sobre a sensibilidade do teste específico da idade e especificidade são fornecidos no documento complementar S1 apêndice. As características do teste de teste de HPV como um teste de triagem para as mulheres com resultados de citologia de baixo grau (ASC-US /LSIL) e como um teste de acompanhamento após tratamento de CIN2 /3 foram obtidos com base nos resultados de uma meta-análise [ ,,,0],31] e foram ainda mais calibrado para a taxa positiva HPV específicos de idade observada na Nova Zelândia em 2012-13 [32,33,34,35].

Fizemos uma perspectiva de serviços de saúde, considerando-se o rastreio, diagnóstico e tratamento custos para o governo NZ. Todos os custos são apresentados em dólares NZ (1 NZD = 0.7305 USD, 25 de Maio de 2015) e foram inflados para 2017/18 valores. Os custos foram obtidos a partir da NCSP com os custos do tratamento do câncer do colo do útero mais calibrados para atingir um custo médio de US $ 23.116 por paciente de câncer, conforme relatado em 2008/09 na Nova Zelândia [36]. Todos os custos com exceção do custo dos testes de HPV foram assumidos como sendo a mesma tanto na prática atual e em estratégias de teste HPV primários. O custo unitário do teste de HPV foi assumida a ser reduzida a partir do preço atual de US $ 43,56 para US $ 35,00 em estratégias de triagem de HPV primária devido à quebra de preços volume esperado.

Como já anteriormente demonstrada em avaliações semelhantes para a Austrália [10] e Inglaterra [9] que os resultados das avaliações dos testes de HPV primária são muito sensíveis a diferentes suposições sobre ajustado pela qualidade de vida year-(QALY) pesos, vida anos-(Lys) foram considerados como o resultado primário da análise atual, QALYs foram avaliadas como resultado secundário utilizando três conjuntos de QALY pesos-Set 1 atribuído alguns desutilidade para a experiência de ser rastreados, mesmo que o resultado foi negativo, o grupo 2 não atribuir qualquer desutilidade para a experiência de ser rastreada

per se

mas atribuir elevada quantidade de desutilidade por ter resultados de triagem anormais e Set 3 não atribuir qualquer desutilidade para a experiência de ser rastreada

per se

mas atribuído um pequeno desutilidade por ter resultados de triagem anormais.

Mais detalhes da estrutura do modelo, os pressupostos e as fontes de dados são descritos no documento complementar S1 apêndice.

Determinação de estratégias para a avaliação

Um total de 16 triagem HPV primária estratégias, determinado de uma série de consultas com o NCSP e seu Grupo Assessor, foram modelados (ver Tabela 1). As estratégias podem ser classificados em quatro grupos principais (S1-4), que variou de acordo com a abordagem de triagem e triagem (HPV primária com triagem de citologia para todos HPV-positivos; HPV primária com genotipagem parcial; co-teste, ou co-testes com genotipagem parcial) e cada continha quatro sub-estratégias (aD) que, segundo se única triagem HPV foi usada em mulheres 25+ ou se o rastreio citológico foi utilizada em mulheres de 20-29 anos com o “switch-over” ao rastreio do HPV em mulheres mais velhas , e na gestão de mulheres HPV-positivos. Fig 1 mostra os fluxogramas detalhados para a prática atual e estratégia de rastreio HPV primária S1a, S2a, S3a e S4a como exemplos. fluxogramas detalhados de todas as estratégias de rastreio são fornecidos no documento complementar S1 Apêndice

HG Alto grau (incluindo ASC-H e HSIL).; HR HPV-HPV de alto risco; LG -baixo-grade (incluindo ASC-US e LSIL); Neg-negativo; OHR HPV-não-16/18 HPV de alto -risco

No caso base, o teste de HPV principal foi assumida a ter uma sensibilidade do teste de 96,4% e uma especificidade de 90,3% para CIN2 + detecção em 20 -69 anos, de acordo com a sensibilidade do teste absoluta reunidas e especificidade relatada em uma meta-análise [31]. Em comparação com os calibrados características de teste LBC em NZ, este tem uma sensibilidade relativa de 1,23 e uma especificidade relativa de 0,96 para CIN2 + detecção a um limiar de ASC-US +, o que é consistente com a extremidade inferior dos resultados de meta-análise de dados [31], que é, portanto, um adequado, mas favorável, pressuposto para a triagem de citologia (ou seja, a prática atual) nesta avaliação.

As estratégias de triagem foram avaliados sob dois cenários com relação à vacinação contra o HPV. O “cenário não vacinadas” assumiu todas as mulheres foram vacinadas e, portanto, este cenário tende a refletir os resultados em grupos mais velhos. O “cenário vacinados ‘assumiu as mulheres foram oferecidas vacinação contra o HPV com a captação como observado na coorte nascida em 1997, que foram oferecidos vacinação contra o HPV em 12 anos, em 2009, através do Programa de Imunização HPV [3] que teve início no final de 2008. Este grupo foi selecionado em essa avaliação com base no que eles iriam virar 20 anos de idade em 2017, e, portanto, seria o primeiro grupo etário que não seria oferecido rastreio até os 25 anos se o programa atual fosse para mudar nesse ano. A cobertura da vacina HPV 3 doses alcançado nesta coorte é de 54% [3].

Para as estratégias que assumiram triagem começa em 25 anos, no caso base de nós modelamos uma “absorção rápida” aos 25 anos, que assumiu um convite foi emitida e que as mulheres atualmente começando triagem antes da idade de 25 anos que todos têm o seu primeiro teste de rastreio a 25 anos sob as novas recomendações. O cumprimento de um intervalo de 5-anual foi obtido assumindo a proporção de mulheres têm re-rastreio precoce, dentro do prazo de triagem e re-triagem final manteve-se semelhante à observada sob a prática corrente na Nova Zelândia (ver documento complementar S1 Apêndice para obter mais detalhes ).

Saúde, custos e utilização de resultados de recursos

as saídas do modelo incluiu risco cumulativo vida (CLR) e taxas específicas por idade de incidência de câncer cervical e mortalidade, os resultados dos testes de citologia e teste de histologia resultados desde a idade de 10 a 84 anos. Taxa de idade padronizada (ASR) da incidência de câncer cervical e mortalidade foram calculadas considerando a população Organização Mundial de Saúde (OMS). [37]. O número médio de vida de triagem /episódios de acompanhamento e exames de colposcopia foram calculados por acumular o número de rastreio /episódios de acompanhamento e exames de colposcopia experimentado entre 20 e 84 anos. Nós definimos a /episódio acompanhamento triagem para ser uma citologia ou HPV que uma mulher tem com a finalidade de triagem de rotina ou como acompanhamento após qualquer resultado anormal do exame anterior ou tratamento para uma lesão pré-cancerosa; a análise citológica ou HPV adicionais que uma mulher possa ter durante a colposcopia ou tratamento para uma lesão pré-cancerosa não são contados como triagem /episódios separados de acompanhamento. O número de novos casos de câncer do colo do útero, as mortes por câncer do colo do útero, mulheres detectadas com CIN2 /3, e rastreio, serviços de diagnóstico e tratamento associado com o NCSP em 2017 foram estimados assumindo a NZ população 2017 [38].

Determinação da estratégia ótima

o custo total da vida, Lys e QALYs associados a cada estratégia foram calculados como a saída do modelo de custo, anos de vida e QALYs da coorte acumulados de 10 a 84 anos e descontado a uma taxa de 3,5% aa a partir de 20 anos (a idade de triagem atualmente iniciando). O custo total associado com o NCSP em 2017 foi estimado assumindo que a população NZ 2017 [38]. A eficácia e os custos de foram consideradas cada estratégia candidato e para as estratégias que foram mais eficazes do que CP, calculou-se a relação de custo-efetividade incremental (ICER) em comparação com a próxima estratégia mais eficaz a fim de classificar as estratégias em termos de custos comparativa -effectiveness em relação uns aos outros.

análise de sensibilidade

análise de sensibilidade univariada foi realizada em uma lista de suposições do modelo chave listadas na Tabela 2 para avaliar a robustez das previsões do modelo.

considerações éticas

O cervical Nacional de Triagem de dados Programa registo utilizado para informar os parâmetros do modelo foram de-identificados. O Comitê de Ética em Pesquisa do Conselho Câncer NSW Humana aprovou a transferência desses dados para os pesquisadores e o Ministério da Saúde da Nova Zelândia aprovou a sua utilização nesta avaliação modelado.

Resultados

A calibração do modelo e validação

Os resultados modelo calibrado mostrou estreita correspondência com taxas específicas por idade observadas de prevalência de HPV [24,25], a distribuição tipo de HPV em mulheres com doença confirmada-histologicamente HPV-positivos ou câncer cervical [26,27], histologicamente anormalidades -confirmed de alta qualidade, resultados de citologia [39], incidência global específica para a idade cervical câncer e mortalidade [40,41,42,43,44,45,46], e distribuição estágio do câncer [47]. Os resultados do modelo de participação global de triagem (dada a idade detalhado e gerenciamento de premissas de adesão específicos usados ​​como entradas) e o desempenho no teste de citologia foram validados contra dados recentes observadas na Nova Zelândia [39]. Consulte o documento suplementar S1 Apêndice para calibração do modelo e validação de resultados mais detalhados.

Saúde, custos e custo-eficácia resultados

resultados de saúde.

Na população NZ de 2,3 milhões mulheres com idade 85 anos em 2017, se a prática atual (CP) para o rastreio foi mantido, um total de 160 novos casos de cancro do colo do útero, 45 mortes por cancro do colo do útero e 4.038 mulheres detectadas com alto grau confirmou-histologicamente foram estimados para ocorrer no cenário não vacinadas; com 92 novos casos de câncer, 26 mortes por câncer e 2.645 casos de doença de alto grau confirmou-histologicamente no cenário vacinadas (Tabela 3). Os ASRs previstos para a incidência de câncer cervical e mortalidade foram de 9,1 e 1,5 por 100.000 mulheres com idade entre 20-69 anos, respectivamente no cenário de não vacinados, e 5,2 e 0,8, respectivamente, no cenário vacinados. Os CLRs previstos de incidência de câncer cervical e de mortalidade por cancro do colo do útero foram de 0,63% e 0,20%, respectivamente, no cenário de não vacinados e 0,36% e 0,12%, respectivamente, no cenário vacinados.

A eficácia relativa de cada estratégia de rastreio HPV primário em relação a CP foi semelhante em ambos os cenários não vacinadas e vacinadas. Doze das estratégias de HPV primária dezasseis foram previstos para ser associado a uma diminuição (de 2-20%) na incidência do cancro do colo do útero e a mortalidade. Estratégias variaram em termos do seu impacto sobre o número dos casos de alto grau confirmou-histologicamente, que vão desde uma diferença +/- 7% em relação ao CP (Tabela 3).

estratégias de genotipagem parciais (grupos de estratégia S2 e S4 ) foram associados com uma diminuição relativa 1-16% (cenário não vacinado: 2-16%; cenário vacinados: 1-13%) na incidência e mortalidade por câncer quando comparado com as estratégias de genotipagem não-parciais equivalentes (grupos de estratégia S1 e S3) ; estratégias de co-teste de HPV e de citologia (grupos de estratégia S3 e S4) foram associados com uma modesta ( 1-3%) diminuição relativa em ambos os cenários, quando comparadas com as estratégias não co-teste-equivalentes (grupos de estratégia S1 e S2) .

dentro de cada grupo de estratégias, as estratégias assumindo HPV rastreio primário começando na idade de 25 anos (sub-grupos de estratégia a e b) foram previstos para ser associado a uma diminuição relativa 3-15% na incidência e mortalidade do cancro quando em comparação com o “-sobre o interruptor” estratégia equivalente (sub-grupos de estratégia c e d); estratégias que se referem as mulheres “risco intermediário” para colposcopia imediata (estratégia de sub-grupos b e d) foram previstos para ser associado com uma redução relativa 2-12% em ambos os cenários, quando comparadas com as estratégias equivalentes que se referem as mulheres “risco intermediário” para 12 meses de acompanhamento (sub-grupos de estratégia a e C). No entanto, essa diferença foi minimizada nas estratégias de genotipagem parciais, em que a diferença relativa foi de apenas 2-5% (desde os mais altos HPV16 risco /18 mulheres positivas são encaminhados diretamente para colposcopia em tais estratégias), em comparação com 5-12% em estratégias sem genotipagem parcial.

em comparação com PB, a partir de rastreio de 25 anos, com o teste de HPV primário (estratégia de sub-grupos a e b) foi previsto para estar associado a uma taxa de incidência de cancro mais elevada em mulheres 25-29 anos de idade (os primeiros 5 anos após a triagem começa), mas uma taxa significativamente mais baixa em 30 anos (Fig 2). estratégias de genotipagem parciais foram estimados para ter uma menor incidência e mortalidade do cancro do colo do útero em todas as idades em comparação com estratégias que não empregadas genotipagem parcial. O ‘switch-over’ estratégias foram estimados para ter uma taxa semelhante à CP em todas as idades.

Custos.

O rastreio de acordo com a prática corrente está previsto para custar US $ 31.7M ao governo NZ em 2017 (não vacinados) e US $ 25.9M (vacinados) (Tabela 3). Isso inclui o rastreio do colo do útero, acompanhamento e tratamento para lesões pré-cancerosas e câncer. Em comparação com CP, HPV primária com citologia triagem (S1 e S2) foram previstos para ser associado a uma diminuição dos custos de 3-12%, mas de HPV e estratégias de co-citologia (S3 e S4) foram previstos para ser associada com um 12- aumento de 26% nos custos.

custo-efetividade.

Todas as estratégias assumindo o teste de HPV primário (grupos S1 e S2), foram mais eficazes do CP, e todos, exceto S2B também foram salvando-cost . Todas as estratégias de co-teste (grupos S3 e S4) foram mais eficazes e mais caro do que CP. Fig 3 mostra os planos de custo-eficácia para a não vacinado eo cenário vacinados. Nós não poderia seguir a prática habitual para derivar Icers referenciados em CP como comparação, uma vez que algumas das novas estratégias consideradas foram tanto mais eficaz e mais redução de custos de CP. Portanto, para a análise atual, não consideramos CP como comparação e incluiu apenas as estratégias que foram mais eficazes do que CP. Nesta análise ICER modificada (que, portanto, requer cuidadosa interpretação), S2a era a única estratégia que foi associado com um ICER que estava abaixo dos US $ 20.000- $ 50.000 por ano de vida salvo limiar indicativo da disposição para pagar por NZ na análise, tanto cenários. Esta estratégia é também uma estratégia de redução de custos (mais eficaz e menos onerosa) quando comparado com a prática actual.

Suplementar custo-eficácia As análises foram realizadas por meio de utilitários de saúde para incorporar o efeito sobre a morbidade, bem como mortalidade. Achados variaram amplamente com os diferentes conjuntos de serviços públicos. Estratégia S2a foi previsto como a estratégia mais rentável (e de economia de custos) em ambos os cenários não vacinadas e vacinadas quando pesos QALY estabelecidos 1 e 3 foram assumidos; todas as estratégias de triagem de HPV primária foram previstos para ser menos eficaz do que a prática corrente quando pesos QALY jogo 2 foi assumido. resultados detalhados da análise complementar são fornecidos no documento complementar S1 apêndice.

A utilização de recursos

Figura 4a-4e mostra a estimativa do número de testes de citologia, testes de HPV, as mulheres submetidas a exames de colposcopia, mulheres tendo histologia e mulheres que têm o tratamento para a lesão pré-cancerosa, assumindo a população feminina previsto para NZ em 2017. Sob a administração da CP, cerca de 28.800 mulheres foram estimados se submeter a exame de colposcopia e 11.800 mulheres a ter pelo menos uma avaliação histológica no cenário de não vacinados; no cenário vacinado, os números reduzida para 21000 e 8600, respectivamente. Muitas das estratégias de rastreio primário de HPV foram previstos para ser associada com um aumento no número de exames de colposcopia e avaliações histológicas no cenário não vacinado mas na população vacinada a estratégia de genotipagem parcial S2a não resultam em qualquer alteração substancial no colposcopies.

Sobre 5.020 mulheres no cenário não vacinado e 3.350 mulheres no cenário vacinados foram estimados se submeter a tratamento para pré-câncer sob CP; a maioria das estratégias de triagem de HPV primário resultaria em um número muito semelhante de mulheres submetidas a tratamento (cenário não vacinado: intervalo 4,560-5,220; vacinados cenário: intervalo 2,980-3,440).

números vida de triagem /episódios de acompanhamento e colposcopies

no âmbito da gestão de triagem CP, dadas as premissas de aderência utilizadas, uma mulher foi previsto para experimentar 14,1 triagem e /ou acompanhamento episódios, em média, durante a sua vida no cenário de não vacinados e 14,0 episódios no cenário vacinados. Este número irá reduzir para uma média de 9,7 (cenário não vacinado: 9,6-9,9; cenários vacinados: 9.4-9.7) episódios de triagem estratégias de triagem de HPV primária a partir da idade de 25 anos (sub-estratégias a e b), e para uma média de 11.0 (não vacinadas: 11.0-11.2 episódios; cenário não vacinado: 10,8-11,0) episódios para os ‘switch-over’ estratégias (sub-estratégias c e d) (Fig 5). Em média, uma mulher foi estimada sofreu 1.0 exame de colposcopia em sua vida no cenário de não vacinados e 0,7 exames nos cenários de vacinação sob gestão triagem CP. O número aumentou na maioria das estratégias de triagem de HPV primário (cenário não vacinado: 1,0-1,3; cenários vacinados: 0,7-0,9).

Número de tratamentos pré-cancerosas por caso câncer cervical impediram

Figura 6 compara o número de casos de câncer cervical com o número de mulheres que receberam tratamento para pré-câncer previsto para cada estratégia. Há seis estratégias de triagem HPV primária no cenário sem vacinação e oito estratégias no cenário vacinados previsto para ser associada com menos casos de câncer cervical e menos mulheres tratadas por lesões pré-cancerosas do que CP. Sete estratégias no cenário de não vacinação e quatro estratégias no cenário vacinados foram associados com menos casos de cancro do colo do útero, mas mais de mulheres tratadas por lesões pré-cancerosas do que CP. Entre estes cenários, o número de tratamentos adicionais necessários por caso de câncer impedido variou 1,6-11,6 e 3,1-11,6, respectivamente (Fig 6).

Os números mostrados no gráfico representam o número de tratamentos adicionais necessários por câncer prevenido em relação à prática corrente. O número de tratamentos adicionais necessários por caso de câncer relação impediu foi calculado para cada estratégia com um maior número de tratamentos pré-cancerosas e menor número de casos de câncer cervical do que CP. A proporção calculada é de exibição na figura do lado do marcador que representa a estratégia.

Análise de sensibilidade

análise de sensibilidade univariada foi conduzida para S2a e S2c em ambos os cenários não vacinadas e vacinadas . Os custos previstos foram encontrados para ser sensível às suposições feitas para o custo teste de citologia, os padrões de iniciação triagem, características do teste de HPV teste para triagem primária ou para testes de triagem em mulheres com citologia de baixo grau (que altera os resultados comparativos previstos ), o custo do teste HPV, a precisão dos resultados específicos de genotipagem parcial HPV ea agressividade da história natural em ambos os cenários.