Abstract

Objetivos

Para examinar a associação entre renda individual e fim de vida (EOL) cuidado na decedents câncer mais velhos em Taiwan.

design by

estudo de coorte retrospectivo.

Definir

Banco de Dados de Pesquisa Nacional de Seguro de Saúde (NHIRD) em Taiwan

participantes

28,978 decedents . 65 anos foram diagnosticadas com câncer e morreu durante 2009-2011, em Taiwan. Desses descendentes, 10941, 16535 e 1502 foram categorizados por rendimento individual como tendo baixo, moderado e alto SES, respectivamente

Principais medidas de desfecho

Indicadores de agressividade dos cuidados EOL:. Quimioterapia usar antes EOL, mais do que um serviço de urgência (ER) visita, mais de uma admissão hospitalar, tempo de permanência hospitalar . 14 dias, a unidade de terapia intensiva (UTI), e morrendo em um hospital

resultados

renda individual baixa foi associada a um tratamento mais agressivo EOL (estimar -0.30 para a renda moderada, -0.27 em alta renda, ambos p 0,01). A principal fonte de agressividade era a tendência para decedents mais velhos com baixos rendimentos a morrer no hospital de cuidados agudos. Os indicadores tiveram uma tendência crescente 2009-2011, exceto para internação . 14 dias

Conclusões

renda individual baixa está associada a um tratamento mais agressivo EOL em decedents câncer mais velhos. prestadores de saúde pública devem tornar os recursos de educação e de cuidados paliativos apropriados disponíveis a estes descendentes e as suas famílias, para reduzir a quantidade de cuidados terminais agressivos tais decedents receber

Citation:. Huang CY, Hung YT, Chang CM, Juang SY, Lee CC (2015) A associação entre renda individual e agressivo tratamento End-of-Life in Older Cancer Decedents em Taiwan. PLoS ONE 10 (1): e0116913. doi: 10.1371 /journal.pone.0116913

Editor do Academic: James Coyne, da Universidade da Pensilvânia, Estados Unidos

Recebido: 03 de fevereiro de 2014; Aceito: 16 de dezembro de 2014; Publicação: 13 de janeiro de 2015

Direitos de autor: © 2015 Huang et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento: Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

competir interesses:.. os autores declararam que não existem interesses conflitantes

INTRODUÇÃO

Cancro tem sido a principal causa de morte em Taiwan por décadas [1]. Decedents com mais de 65 anos representam 47,1% dos novos casos de câncer, e 59,8% das mortes por câncer [2]. Globalmente, estima-se que 12,7 milhões de novos casos de câncer e 7,6 milhões de mortes por câncer ocorreu em 2008 [3]. Fim-de-vida (EOL) cuidado é um problema em decedents terminais com câncer, com o cuidado mais agressiva exigindo maior despesas de saúde em Taiwan na última década [4, 5]. Nos Estados Unidos, o tratamento para decedents em seu último ano de vida responsável por mais de um quarto dos gastos do Medicare [6]. No Canadá, falecidos nos últimos seis meses de vida composta de 1,1% da população, mas consumiu 21,3% dos cuidados de saúde [7]. Assim, avaliar a agressividade dos cuidados EOL em decedents câncer terminal e definindo os determinantes desta uso excessivo de cuidados são importantes para Taiwan mais velhos com câncer, tanto medicamente e financeiramente.

Os dados não estão de acordo sobre o impacto da situação socioeconômica (SES) sobre a agressividade dos cuidados de EOL. Alguns estudos mostram tendências negativas fracas entre EOL gastos e área de nível de renda [8, 9]. Outros mostram uma associação positiva da SES mais elevados com os gastos EOL [10-12].

Earle et al. tem desenvolvido um conjunto de indicadores para avaliar a agressividade dos cuidados EOL usando dados administrativos [13]. Usando o Banco de Dados de Pesquisa Nacional de Seguro de Saúde (NHIRD), este estudo explorou a associação de indicadores para EOL agressiva cuidado com a SES para decedents câncer mais velhos em Taiwan.

MÉTODOS

Desenho do estudo e amostra

Banco de Dados. Os dados para este estudo foram coletados a partir do Taiwan NHIRD para os anos de 2009 e 2011. Este conjunto de dados está organizada e gerida pelos Institutos de Pesquisa em Saúde Nacional de Taiwan, mas recolhidos pelo Programa de Seguro Nacional de Saúde de Taiwan, em vigor desde 1995. NHI de Taiwan tem a características únicas de cobertura de seguro universal, serviços globais fornecidos, e um sistema de pagamento único com o governo como a única seguradora. Os pacientes têm livre acesso a quaisquer unidades de saúde que escolhem. Os sistemas de saúde são reembolsados ​​a partir de Seguro Nacional de Saúde Administração Ministério da Saúde e Bem-Estar de Taiwan para serviços que prestaram. O programa abrange aproximadamente 99% dos residentes em Taiwan e tem contratos com 97% dos prestadores de serviços médicos a nível nacional. Para verificar a precisão do diagnóstico, o Bureau Taiwan do Seguro Nacional de Saúde Comentários aleatoriamente os prontuários de um por 100 ambulatórios e um por 20 alegações de internação [14]. Todos os dados dos pacientes foram revisados ​​retrospectivamente

A nossa coorte do estudo consistiu de decedents adultos mais velhos (idade 65 anos). Com câncer identificados pela Classificação Internacional de Doenças, Nona Revisão, Modificação Clínica [ICD-9-CM ]. O diagnóstico foi confirmado usando o conjunto de dados doença catastrófica. Decedents também tinha um registro de morte durante o período de estudo (2009-2011).

Medição

A agressividade dos cuidados de EOL. Este estudo mediu a agressividade dos cuidados EOL como variável dependente usando os seguintes seis indicadores de qualidade no último mês de vida sugerido por Earle et al. [13]: use quimioterapia antes da EOL, mais do que um serviço de urgência (ER) visita, mais de uma admissão hospitalar, tempo de permanência hospitalar 14 dias, a unidade de tratamento (UTI) intensiva, e morrendo em um hospital. Estes dados foram coletados a partir do conjunto de dados NHIRD prazo de um mês da morte. A agressividade dos cuidados EOL foi avaliada através da atribuição de cada paciente uma pontuação composta que foi a soma de todos os indicadores. Este escore composto variou de 0 a 6, com maior pontuação indicando cuidados EOL mais agressiva [15].

Individual SES. A escala Hollingshead quatro fatores usa estado civil, sexo, escolaridade e ocupação [16]. Porque outros fatores, como estado civil e grau de instrução não pode ser extraído do NHIRD, este estudo utilizou o valor do pagamento de seguros relacionados com o rendimento como uma medida substituta da SES individual, que é um importante fator prognóstico para câncer [17, 18 ]. Este método foi validado em diversos estudos [19, 20]. Os descendentes mais velhos com diagnóstico de câncer foram classificadas em três grupos: (1) baixa SES, menor do que US $ 528 por mês (novos dólares de Taiwan (NT) US $ 1 a $ 15.840), (2) moderada SES, entre US $ 528 a US $ 833 por mês ( NT $ 15.841 a $ 25.000), e (3) de alta SES, US $ 833 por mês (NT $ 25.001) ou mais [17]. Foram selecionados NT $ 15.840 como ponto de corte baixo nível de renda, porque este foi o governo estipulou salário mínimo para trabalhadores a tempo completo em Taiwan em 2006.

As características dos pacientes. As características dos pacientes foram registradas, incluindo idade, sexo, nível de urbanização, região geográfica, a gravidade da doença, duração sobrevida após o diagnóstico, diagnóstico de câncer, ea especialidade do médico primário. A severidade da doença foi estimada usando a adaptação Deyo da Score Charlson Índice de comorbidades (CCIS), que foi derivado de diagnósticos de internação nos últimos seis meses de vida [21, 22]. Diagnóstico e estado metastático foram combinados para identificar sete subgrupos (I-VII) de cânceres que eram homogéneas em termos de sobrevivência e doença curso [15]. estatuto metastático foi identificado usando códigos CID-9 196.xx para 199.xx. Subgrupos incluíram quatro tipos de câncer: tumores de células germinativas e câncer de próstata; pulmão, fígado e câncer de pâncreas; malignidades hematológicas; e todos os outros tipos de câncer. O tempo de sobrevida foi calculado como o intervalo (em meses) entre a data do diagnóstico e da morte, então, categorizada em 1-2, 3-6, 7-12, 13-24 e 25 ou mais meses. A especialidade do médico primário foi recuperado a partir do código em reivindicações Seguro Nacional de Saúde e foi dividido em oncologista e outros. características hospitalares, tais como nível de acreditação, carga caso, nível de urbanização e região geográfica foram registrados.

A análise estatística

Todos os dados foram analisados ​​usando SPSS (versão 15, SPSS Inc., Chicago, IL ). teste do qui-quadrado de Pearson foi utilizado para as variáveis ​​categóricas, como gênero, nível de urbanização, região geográfica de residência, categoria CCIS, grupo com câncer e características hospitalares (nível de ensino, região geográfica e número de casos). As variáveis ​​contínuas foram analisadas utilizando ANOVA de uma via.

O impacto de cada variável explicativa sobre a agressividade do tratamento EOL foi examinada por regressão linear hierárquica usando um modelo random-interceptar. Um modelo de regressão logística multinível foi construído para explorar a associação de categoria SES com cada indicador dos cuidados EOL agressiva após o ajuste para as características do paciente (idade, sexo, tipo de câncer, sobrevida após o diagnóstico, contagem CCIS, de urbanização e de área geográfica, especialidade médico primário e características hospitalares Um valor de p

P Art .. 0,05 foi utilizado para indicar significância estatística

declaração Ética

O Conselho de revisão Institucional da Dalin Tzu Chi Hospital , Taiwan aprovou este estudo. requisitos Conselho de Revisão de consentimento informado por escrito foram dispensadas porque todas as informações de identificação pessoal foi removido do banco de dados NHIRD antes da análise de dados.

RESULTADOS

Um total de 28.978 câncer terminal decedents de 2009 a 2011 foram identificados. destes, 10941, 16535 e 1502 foram classificados como tendo baixa, moderada e alta renda, respectivamente. As suas características básicas estão descritas na Tabela 1.

A distribuição de indicadores para o cuidado EOL agressiva é fornecida na Fig. 1. Os indicadores tiveram uma tendência crescente 2009-2011, exceto para internação 14 dias. O número de indicadores de cuidados EOL agressiva em média 1,26 ± 1,16 para todos os sujeitos do estudo

ER, sala de emergência.; UTI, unidade de terapia intensiva.

Fig. 2 representa a associação de SES (renda individual) e cuidados EOL. decedents câncer com baixa renda foram associados com ter cuidado EOL mais agressivo. A agressividade dos cuidados EOL também diminuiu com a idade. modelagem linear hierárquica usando um modelo aleatório intercepção revelou que, em comparação com decedents de baixa renda, aqueles com moderado (estimativa em 0,30, P 0,001) e alta (estimativa em 0,27, P 0,001) o rendimento recebido cuidados EOL menos agressivo (Tabela 2). O sexo masculino, sendo 65-75 anos, alta CCIS, e pós-diagnóstico sobrevivência 6 meses foram associados com cuidado EOL mais agressivo. Além disso, a agressividade do tratamento EOL geral aumentado a cada ano.

Em comparação com tumores de células germinativas não-metastáticos e câncer de próstata, decedents com câncer de mau prognóstico (como o pâncreas, pulmão e fígado câncer) receberam cuidados EOL mais agressivo (Tabela 2). Decedents com câncer de metástases distantes receberam cuidados EOL mais agressivo do que aqueles sem metástase.

Foram examinados ainda mais a associação de cada tipo de cuidado EOL agressivo e renda. A análise de regressão logística multinível revelou que decedents câncer mais velhos com baixos rendimentos foram mais propensos a permanecer no hospital 14 dias e morrer em um hospital aguda (Tabela 3 e Fig. 3). Por outro lado, decedents câncer idosos com renda moderada ou alta visitou o ER mais de uma vez e foram internados na UTI com mais frequência do que aqueles com baixa renda.

DISCUSSÃO

este estudo concluiu que a baixa renda individual foi associada aos cuidados EOL mais agressivo em decedents câncer mais velhos em Taiwan. Havia a tendência maior de descendentes mais velhos com baixos rendimentos a morrer no hospital de cuidados agudos em comparação com decedents mais afluentes. A renda foi encontrado para ter efeitos diferenciais em diferentes indicadores de cuidados EOL agressivo. Esta diferença por tipo de tratamento pode explicar as disparidades entre os resultados de estudos. Estes resultados têm implicações para os prestadores de saúde pública, que deve oferecer cuidados paliativos para decedents câncer mais velhos com baixos rendimentos, para reduzir a agressividade do tratamento EOL que recebem e diminuir a carga financeira e emocional gerado por tal tratamento fútil.

a força do nosso estudo é que ele é um estudo de observação de base populacional com número abundante de pacientes para mitigar o efeito de fatores de confusão menores. O Programa de Seguro de Saúde Taiwan cobriu cerca de 99% dos moradores da ilha por décadas, e a validade do conjunto de dados foi confirmada. Observou-se uma influência da renda individual sobre a agressividade dos cuidados EOL em decedents câncer mais velhos, e determinou ainda mais o efeito de tratamentos específicos sobre os cuidados EOL agressivo. Para nosso conhecimento, nenhum estudo anterior feito isso.

Determinantes do local da morte para decedents terminais de câncer são complexas. Fatores como idade, sexo, etnia, estado funcional, o apoio da família, preferências pessoais e familiares, visitas hospício casa, e os detalhes do sistema de saúde todos afetar as escolhas destes decedents [23-27]. Taylor et al. revelou que decedents que morrem em uma instalação de cuidados a idosos /residencial são mais propensos a ser mais pobres do que aqueles que morrem em outros lugares [28]. Cohen et al. descobriu que a educação além do ensino médio foi associada a uma maior probabilidade de morrer em casa para decedents câncer residentes na Bélgica, Itália e Noruega [27]. Motiwala et ai. Também mostrou que o aumento SES foi associada com um ligeiramente maior probabilidade de morrer em casa [29]. Nosso estudo descobriu que decedents câncer com baixa renda individual eram mais prováveis ​​que decedents mais ricos de morrer em um hospital de cuidados agudos,-se uma importante fonte de tratamento agressivo EOL.

O nosso estudo revelou que sexo masculino, alta pontuação CCSI, após o diagnóstico de sobrevivência 6 meses, vivendo em uma área urbana, e que vivem na região norte de Taiwan estão associados com cuidado EOL mais agressivo. Outros estudos já demonstraram uma relação de sexo masculino e pós-diagnóstico sobrevivência 6 meses com tratamento EOL mais agressiva [15, 30, 31]. No entanto, nossos resultados diferem de outros estudos em alguns aspectos. Thi et ai. descobriu que vivem em uma área rural foi associado a um tratamento mais agressivo EOL no Canadá [22]. Mas Lin et ai. demonstraram aumento cuidados paliativos em decedents rurais mais decedents urbanos em Taiwan [32]. Esta distribuição diferencial de cuidados paliativos pode explicar porque decedents urbanas receberam cuidados EOL mais agressiva neste estudo, uma vez que os cuidados paliativos podem reduzir a incidência de cuidados EOL agressiva [33].

Na Suécia, Randen et al. descobriram que ter um alto nível de escolaridade foi associada com mais uso de quimioterapia [34]. Entre decedents melanoma mais velhos, aqueles que residem em áreas SES mais pobres eram menos propensos a receber quimioterapia [35]. Em falecidos com cancro do pulmão de células não pequenas, Saito et al. não encontraram nenhum benefício suplementar de sobrevivência da quimioterapia continua no prazo de 14 dias da morte. Além disso, a quimioterapia continua tem sido associada com uma diminuição da probabilidade de receber cuidados paliativos [36]. Em nosso estudo, a SES teve pouco efeito diferencial sobre se decedents mais velhos diagnosticados com câncer de quimioterapia continuou.

Em decedents asma, menor SES foi associada com maiores chances de ER /visitas de cuidados urgentes relacionadas com a asma [37]. Hu et al. mostrou que a região geográfica de residência teve uma forte associação com várias visitas ER em decedents com câncer colorretal em Alberta, Canadá [38]. Nosso estudo mostrou que decedents câncer mais velhos com baixos SES tem um pouco menor probabilidade de visitar o ER mais de uma vez, em comparação com decedents mais afluentes. A taxa de co-pagamento para uma visita ER (US $ 150) pode dissuadir decedents baixa SES de utilizar esses cuidados.

Estudos anteriores descobriram que tanto o baixo paciente SES e baixo perfil socioeconômico área hospitalar estão associados com mais tempo de permanência [39]. Hollowell et ai. descobriu que decedents de baixo nível socioeconômico são mais propensos a permanecer no hospital sem morbidade após a substituição total do joelho [40]. Em contraste com estes resultados, este estudo não encontrou nenhuma diferença significativa na duração da estadia 14 dias pela SES em decedents mais velhos com câncer. Pode ser que decedents com condições terminais ver a hospitalização de maneira diferente ou que os seus médicos recomendam a internação hospitalar de forma diferente do que acontece com outros tipos de condições.

Uma limitação do estudo é que o diagnóstico e comorbidades câncer foram recolhidos a partir das reivindicações Seguro Nacional de Saúde que utilizam códigos CID-9. Embora nenhum conjunto de dados administrativa é perfeito, o Bureau Nacional de Seguro de Saúde em Taiwan não rever aleatoriamente gráficos e decedents entrevista para manchar-verificar a precisão do diagnóstico. Além disso, algumas doenças foram validados na NHIRD [41]. A segunda limitação é que nós demos o mesmo peso para cada indicador de cuidados EOL agressivo. Decedents de diferentes culturas e sociedades podem não considerar fatores como de igual peso na tomada de decisões sobre o cuidado. Dada a robustez das provas e a análise estatística neste estudo, essas limitações não são susceptíveis de comprometer a validade dos resultados.

Este estudo mostrou que decedents câncer mais velhos com baixos rendimentos individuais foram mais propensos a receber EOL agressiva cuidar do que aqueles com renda alta ou média. Morrendo em um hospital de cuidados agudos foi o principal fator relacionado a essa diferença. Descobrimos também que a agressividade do tratamento EOL para decedents mais velhos com câncer aumentou lentamente ao longo dos últimos anos. prestadores de saúde pública devem ser encorajados a educar os seus descendentes câncer mais velhos em seu prognóstico da doença e os benefícios de cuidados paliativos, particularmente no tratamento de decedents com baixa renda. Tais estratégias podem reduzir a taxa de agressivo, mas fútil, cuidados EOL. Esta redução pode, por sua vez reduzir a demanda de pessoal, o impacto emocional sobre falecidos e suas famílias, e os encargos financeiros sobre o sistema de saúde.

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