de Base Populacional

Abstract

O câncer colorretal representa um problema de saúde importante e uma carga económica importante em Puerto Rico. Na década de 1990, a comunidade de Puerto Rico implementou uma reforma dos cuidados de saúde através da privatização do sistema público de saúde. O objetivo era garantir o acesso aos serviços de saúde, eliminar as disparidades para os cidadãos medicamente indigentes e fornecer uma cobertura especial para condições de alto risco, tais como o cancro. Este estudo estima a taxa de sobrevivência relativa de 5 anos de câncer colorretal eo risco relativo excesso de morte em Puerto Rico para 2004-2005, por tipo de cobertura de seguro de saúde; Plano de Saúde do governo vs. Plano de Saúde não governamentais. O câncer colorretal em estágio avançado foi mais comum em pacientes Plano de Saúde do governo em comparação com pacientes-Non Governo Plano de Saúde (44,29% vs. 40,24 tinha extensão regional e 13,58% versus 10,42% tinham envolvimento distante, respectivamente). os pacientes do SUS no 50-64 (RR = 6,59; IC: 2,85-15,24) e ≥65 (RR = 2.4; CI: 1.72-4.04) grupos etários tinha o maior excesso de risco de morte em comparação com Saúde Non-Government pacientes plano. Outros estudos que avaliaram a interação de acesso a serviços de saúde e as barreiras que afectam a população Plano de Saúde do Governo são garantidos

Citation:. Ortiz-Ortiz KJ, Ramírez-García R, Cruz-Correa M, Ríos-González MEU, Ortiz AP (2014) Efeitos do tipo de cobertura de seguro saúde no colorectal Cancer Survival em Porto Rico: Um Estudo de base populacional. PLoS ONE 9 (5): e96746. doi: 10.1371 /journal.pone.0096746

editor: Ajay Goel, Baylor University Medical Center, Estados Unidos da América

Recebido: 01 de janeiro de 2014; Aceito: 10 de abril de 2014; Publicado em: 05 de maio de 2014

Direitos de autor: © 2014 Ortiz-Ortiz et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Este trabalho é apoiado por fundos federais do Programa Nacional de Registos Oncológicos (nPCR Award Número 5U58-DP 003863-02; URL: http: //www.cdc.gov/cancer/npcr/), ao Registro de Câncer Central Puerto Rico (PRCCR ) no Comprehensive Cancer Center, e pelo Departamento de Administração de Serviços de Saúde, Escola de Saúde Pública, Ciências Médicas Campus da Universidade de Puerto Rico. As idéias e opiniões aqui expressas são as dos autores, e visto pela PRCCR não se destina nem deve ser inferida. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

Competir interesses:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

introdução

o câncer colorretal (CRC) é o segundo câncer mais comumente diagnosticado entre homens e mulheres, e é a principal causa geral de morte por câncer em Puerto Rico [1]. Considerando que a população de Porto Rico é o envelhecimento, podemos esperar um aumento da carga deste tipo de câncer. Durante 1987-2009, a taxa de incidência CRC aumentou significativamente tanto para machos e fêmeas a uma média anual de 1,8% e 1,5%, respectivamente [1]. Além disso, a taxa de mortalidade CRC aumentou significativamente a uma média anual de 1,7% nos homens e 0,2% nas mulheres durante 1987-2008 [1]. Devido à mortalidade prematura, câncer colorretal é o segundo tipo de câncer líder que gera perda de produtividade em Porto Rico [2]. Apesar da disponibilidade de rastreio do cancro colorectal e os esforços para reduzir a carga deste tipo de câncer, é evidente que a saúde consideráveis ​​e impacto econômico persiste. De acordo com o Sistema de Vigilância de Fatores de Risco Comportamental, taxas de rastreio para CRC permanecem baixos em Porto Rico. Durante 2012, a prevalência de adultos com 50 anos ou mais que já tive uma sigmoidoscopia ou colonoscopia foi de 47,2% em Porto Rico e 67,3% nos Estados Unidos [3].

Tem sido demonstrado que, para as pessoas com câncer, um diagnóstico e adequado tratamento precoce pode aumentar muito suas chances de sobrevivência [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12] . Portanto, o acesso a cuidados médicos, definida como a utilização atempada dos serviços de saúde acessíveis destinadas a alcançar os melhores resultados possíveis de saúde, podem influenciar a sobrevivência de pacientes com câncer [6], [13]. Além do acesso aos serviços de saúde, ele também tem sido argumentado que o desempenho do sistema de saúde influencia os resultados de saúde de uma população [13], [14], [15], [16]. Um sistema de saúde consiste em todas as organizações, instituições, pessoas, recursos e ações cuja intenção principal é promover, restaurar ou manter a saúde [15], [16]. Os sistemas de saúde são um meio para ajudar a alcançar os objetivos relacionados com a saúde de cada sociedade [13]. Por exemplo, demonstrou-se que uma melhor coordenação de cuidados pode melhorar o desempenho do sistema de saúde, em termos de qualidade dos cuidados [17].

Aspectos relacionados com a demora no diagnóstico e tratamento do câncer poderia explicar, em parte, o desempenho do sistema de saúde . Atraso no diagnóstico e tratamento do cancro podem ser classificados em três tipos diferentes:

paciente demora

, desde o primeiro sintoma a primeiro contato com os médicos de cuidados primários generalistas (MG);

médico atraso

, desde o primeiro contato com os PCPs para o início da investigação de sintomas relacionados ao câncer; e,

atraso do sistema

, desde o início da investigação de sintomas relacionados ao câncer, encaminhamento para cuidados secundários de saúde, a primeira visita, e diagnóstico /encaminhamento para tratamento e início do tratamento [18], [19]. O sistema de saúde em Porto Rico, similar a outros, enfrenta um desafio de prestação de cuidados de saúde ideal com recursos financeiros limitados. Entender essas limitações e as opções políticas disponíveis para resolvê-los é fundamental para maximizar os recursos e melhorar o estado de saúde da população.

Antes de 1993, a Comunidade de Porto Rico, um território dos Estados Unidos, tinha um sistema de saúde pública regionalizada com os níveis de atendimento ao paciente primário, secundário, terciário, e supra-terciário. Todas as instalações de cuidados de saúde e recursos humanos eram de propriedade e financiado pelo governo [20]. Embora operado como um sistema de saúde universal, uma vez que nenhum cidadão foi privado de serviços de saúde [20], a maioria de seus pacientes foram o medicamente indigentes. O sistema apresentou limitações e fraqueza na prestação de serviços de saúde. Em 1993, a comunidade de Puerto Rico iniciou a implementação de um sistema de prestação de cuidados de gestão com um plano de saúde do governo (GHP), cujos beneficiários foram limitados aos cidadãos elegíveis e medicamente indigentes Medicaid e Medicare com rendimentos abaixo de 200% do nível federal pobreza [ ,,,0],21], [22], [23]. Financiamento para o GHP vieram de fundos federais (Estados Unidos) e locais (Porto Rico) [22]. O objetivo principal GHP foi a integração dos cuidados de saúde para a população medicamente indigentes ao sector privado da saúde. Estas mudanças foram destinados a melhorar o acesso aos serviços de saúde para o bem como a qualidade e custo-eficácia medicamente indigentes, dos serviços de saúde [24].

O foco desta investigação é o primeiro período de implementação do GHP , que durou até 2009. na época, o GHP foi conhecida localmente como

Reforma

. O governo empregadas duas estratégias para facilitar a transição. Primeiro, ele contraiu a gestão do acesso para o atendimento da população medicamente indigentes para empresas de seguro saúde privados. Este processo de contratação foi baseada em arranjos de captação. Em segundo lugar, que vendeu a maioria dos serviços públicos de saúde para os investidores e prestadores privados, incluindo a maioria dos hospitais e centros de cuidados primários de Diagnóstico e Tratamento [25]. O ponto de entrada para o sistema de saúde foi, em seguida, através de médicos de cuidados primários, que prestaram serviços em consultórios particulares como indivíduos ou grupos chamados Associações prática independente (IPA). Medicamente pacientes indigentes foram atribuídos a um médico de cuidados primários que determinou se sua condição de saúde necessários encaminhamentos para especialistas, testes diagnósticos ou medicamentos [26]. Embora este processo resultou em um sistema maioritariamente privado operado, o Departamento de Saúde de Puerto Rico manteve a responsabilidade de garantir a saúde da população, como nos termos da Constituição da Commonwealth of Puerto Rico [25].

Através do GHP, PCP assumiu a responsabilidade de coordenar o cuidado de 1,6 milhões de vidas cobertas (40% da população da ilha) [23], [27]. Dado que as estimativas actuais sugerem que apenas 10% da população de Porto Rico não tem cobertura de saúde, espera-se aproximadamente 50% da população tenha cobertura privada [3]. As PCP contratado os seus serviços com as companhias de seguros selecionados pelo governo para administrar o cuidado dessa população através de oito regiões. Todas as contratações foi realizado sob a supervisão do Puerto Rico Administração de Seguro de Saúde, o corpo administrativo do GHP (Figura 1). O GHP operado desta forma 1994-2009.

GHP = Plano de Saúde Governo FPL = Federal nível de pobreza PCP = médico de cuidados primários IPA Associações = prática independente.

O objetivo da reforma GHP de the1990 foi para garantir o acesso aos serviços de saúde e eliminar as disparidades para os cidadãos medicamente indigentes e fornecer uma cobertura especial para condições de alto risco, tais como o cancro. Entre os seus serviços, o GHP tem uma provisão cobertura especial que inclui câncer, entre outras doenças que necessitam de serviços especializados. O objectivo desta cobertura é facilitar a gestão eficaz da população segurada com condições especiais de saúde. cobertura de câncer ao abrigo desta disposição começa após a confirmação de um diagnóstico de câncer. A confirmação é obtida através de resultados e /ou procedimentos realizados patologia.

O acesso ao seguro de saúde é conhecido por influenciar a quantidade e qualidade dos cuidados de saúde recebidos, e, portanto, o tipo de seguro pode ser importante para o paciente com câncer sobrevida [5], [8], [10]. Embora fatores sócio-demográficos e do tipo de estatuto de seguros têm sido mostrados para ser associado à sobrevivência do paciente, poucos estudos têm considerado os efeitos conjuntos destas variáveis ​​sobre a evolução das doenças, especialmente entre os hispânicos. Assim, este estudo teve como objetivo estimar a taxa de sobrevivência relativa de 5 anos de CRC em Porto Rico para 2004-2005, tomando em consideração o impacto do tipo de cobertura de seguro de saúde, GHP vs. Plano de Saúde não-governamental (NGHP), na sobrevivência de um paciente e para estimar o excesso de risco relativo (RER) de morte por tipo de cobertura de seguro de saúde. A fim de avaliar o impacto das mudanças GHP em pacientes com câncer, analisamos o período 2004-2005, como tem sido mais de uma década desde a sua implementação. Além disso, este período de tempo permite um acompanhamento do paciente de cinco anos. Este estudo é particularmente relevante, uma vez que ajuda a explicar o impacto da reforma GHP em Puerto Rico, fornecendo informações importantes para formular uma resposta coordenada para a prevenção e tratamento do câncer em Puerto Rico.

Materiais e Métodos

fontes de dados

os dados para pacientes diagnosticados com CRC foram fornecidos pela Rico Registro de Câncer Central Puerto (PRCCR). O PRCCR é um dos mais antigos registros de câncer de base populacional no mundo, a recolha de informação desde 1951 [1]. Desde 1997, a PRCCR tem sido parte do Programa Nacional do CDC de Registro de Câncer (nPCR) e usa o, Epidemiologia e Resultados Finais Programa (SEER) Vigilância e da Associação Norte-Americana de Câncer Central Registries (NAACCR) padrões para codificação de dados. Notificação de câncer tem sido uma exigência legislativa para todas as unidades de saúde em Porto Rico. PRCCR adquire informações de hospitais, ambulatórios, laboratórios de patologia, e locais de radioterapia /quimioterapia, em toda a ilha. PRCCR recolhe características demográficas, data do diagnóstico de câncer, local do cancro anatômica, tipo histológico, o método de diagnóstico, estágio da doença no momento do diagnóstico, terapia e status de acompanhamento. Além disso, o PRCCR obtém informações sobre o estado vital e causa da morte de todos os casos de câncer incidente do Puerto Rico Departamento de Divisão de Análise Estatística da Saúde [1]. As causas de morte são codificados e classificados de acordo com a Classificação Internacional de Doenças, Décima Edição (CID-10) [28]. No entanto, PRCCR é um registro de acompanhamento passiva manter as informações de acompanhamento por ligações com outras bases de dados, como certidões de óbito e seguros de saúde afirma bases de dados, entre outros.

Este estudo incluiu todos os pacientes CRC invasivos diagnosticado com câncer primário de janeiro de 2004 a dezembro de 2005. primária no site e tipo histológico do CRC invasiva foram codificados de acordo com a Classificação Internacional de Doenças para Oncologia 3

th (CID-o-3) códigos de site C180-C209, excluindo linfomas, leucemia e sarcomas [29]. Os casos incluídos na análise são apenas de moradores de Puerto Rico. Pacientes que foram diagnosticados ou tratados em Puerto Rico, mas eram residentes de outro país, no momento do diagnóstico de câncer não foram incluídos. Casos relatados à PRCCR com idade desconhecida, pacientes 100 anos ou mais, e aqueles identificados pela única ou na autópsia atestado de óbito foram excluídos para a análise. Além disso, foram incluídos apenas os casos com confirmação patológica. Fase de diagnóstico foi categorizada usando o Staging Collaborative SEER Derivado Resumo Stage 2000 que foi agrupados por “local” (tumor limitado ao site principal), “regional” (doença espalhou para além do órgão de origem, quer por extensão direta ou linfonodos regionais ), “distante” (metástases para locais distantes) e “desconhecido” [30].

o Puerto Rico Administração de Seguro de Saúde desde reclamações relacionadas com os pacientes diagnosticados com câncer ao PRCCR para 2004-2005 para identificar e corroboram pacientes GHP. Após a obtenção de casos incidentes de análise de CRC, o PRCCR realizou um jogo probabilístico para determinar quais pacientes eram pacientes GHP. pacientes com CCR no banco de dados PRCCR que não foram identificados como beneficiários da Administração de Seguro de Saúde Puerto Rico foram classificados como pacientes NGHP. Similar à proporção de pessoas que teve GHP em Puerto Rico, 39,15% da CRC paciente correspondeu GHP.

Ética Declaração

O estudo foi analisado e aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional da Universidade de Puerto Rico, Ciências Médicas Campus, San Juan, Puerto Rico. O estudo envolveu uma data-análise secundária dos bancos de dados do PRCCR. Todos os dados obtidos pelo PRCCR de pacientes são mantidas em sigilo e registros de pacientes de-identificados antes da análise.

A análise estatística

A fim de avaliar a diferença nas características demográficas e estágio no momento do diagnóstico a qui-quadrado ou teste exato de Fisher foram usados ​​quando apropriado. De cinco anos taxa máxima de sobrevivência relativa foi calculada utilizando o método de coorte e usando um algoritmo de máxima verossimilhança em STATA Software [31], [32]. A taxa de sobrevivência relativa (que é uma alternativa ao cálculo da mortalidade específica do cancro), é calculada como a razão entre a sobrevivência observada para a sobrevivência esperada para um grupo de pessoas na população geral que é semelhante ao do grupo de pacientes em relação a raça, sexo, idade e período de calendário de observação [8], [31], [32], [33], [34]. Assim, a taxa de sobrevivência relativa de Porto Rico foi calculada usando a sobrevivência esperada da população de Porto Rico [35]. sobrevida esperada foi calculada com base na tabela de vida decenal para a população Puerto Rico, que leva em conta a distribuição da população em idade, sexo e ano civil [35]. As análises foram realizadas utilizando a versão Stata /SE 11,2 software estatístico (Stata Corp., LP., College Station, TX). análise da taxa de sobrevivência relativa é o método mais comumente utilizado para descrever a sobrevivência de pacientes com câncer em estudos de base populacional. Porque todas as mortes estão incluídos, a certidão de óbito não é necessário, apenas o fato ea data da morte. Essa abordagem evita erros de erro de classificação (se a morte foi devido ao câncer) que podem surgir com a sobrevida específica para o câncer [31], [34]. A análise dos dados de sobrevivência foi obtida a partir da PRCCR, um registro passivo de acompanhamento, que tem o potencial para produzir perdas aleatórias desconhecidos, o que poderia afetar as estimativas de sobrevivência [33]. Portanto, qualquer paciente com câncer registrados cuja morte não foi notificada à PRCCR é considerado sobreviver [33], [34].

Além de calcular a sobrevivência, nós modelamos o efeito de categorias de tipo de cobertura de seguro de saúde sobre a taxa de sobrevivência de câncer relativo, enquanto a estratificação por faixa fase e idade; e ajuste para sexo e ano de follow-up, usando um modelo de regressão de Poisson para o excesso de mortes. O grupo plano de seguro de referência no RER da estimativa de morte foi NGHP. A estatística de teste da razão de verossimilhança foi utilizado para avaliar a importância dos termos de interação.

Resultados

Um total de 2.728 pacientes com CCR foram elegíveis para análise. A distribuição dos casos por tipo de cobertura de seguro de saúde é dada na Tabela 1. A significativa (p 0,05) diferença na proporção de pacientes com CCR por idade foi observado pelo seguro de saúde tipo de cobertura. Embora uma proporção semelhante de pacientes com CCR idade 50 anos foi observado no GHP (11,52%) e NGHP (9,10%) grupos, uma maior proporção de pacientes GHP estavam no grupo etário 50-64 anos (38,76% versus 28,61 % no grupo NGHP), enquanto que mais pacientes NGHP estavam na idade 65 anos ou mais grupo (62,29% vs 49,72% no grupo de GHP). Em termos de distribuição por sexo, os pacientes NGHP CRC teve uma maior proporção do sexo masculino (53,19%) em comparação com GHP (48,97%). Não foram significativas (p 0,05) diferenças na fase de diagnóstico entre os dois grupos, com 46,33% dos casos diagnosticados CRC no grupo de NGHP portadores de doença localizada, em comparação com 35,21% no grupo de BPH. Entre NGHP 40,24% tinham grau regional, 10,42% tinham envolvimento distante, e 3,01% tinha estágio desconhecido. Em relação aos pacientes GHP, 44,29% apresentavam grau regional, 13,58% tinham envolvimento distante, e 6,93% tinham fase desconhecida.

A Tabela 2 apresenta um ano, três anos, e sobrevida global de cinco anos em relação dos pacientes de CRC em Porto Rico; estratificada por seguro de saúde, o sexo, a idade no momento do diagnóstico e estágio no momento do diagnóstico. A sobrevivência relativo global de pacientes com CCR em Porto Rico depois de cinco anos de diagnóstico foi de 62,31% (IC 95% = 60,10%, 64,48%). Os totais (todas as fases) de sobrevivência relativa de cinco anos foi notavelmente maior para os pacientes NGHP (70,94%, 95% CI: 68,10%, 73,67%) em comparação com pacientes GHP (49.11%, IC 95%: 45,68%, 52,49%) ( p 0,05). Em geral, pacientes com menos de 50 anos têm uma melhor sobrevida no primeiro ano em comparação com outros grupos etários. No entanto, a sobrevida desses pacientes CRC menores de cinco anos era pior do que a sobrevivência de pacientes nos grupos etários mais velhos (50-64 anos e 65 anos ou mais). pacientes com CCR também tinham diferentes padrões de sobrevivência dependendo do estágio em diagnósticos. Os pacientes com doença localizada na altura do diagnóstico tiveram uma sobrevida maior do que aqueles com doença regional, distante ou desconhecida no momento do diagnóstico. Também foi observado esse padrão quando os dados foi estratificada por faixa etária (dados não mostrados).

A razão de verossimilhança teste estatístico mostrou uma interação significativa entre o principal preditor variável (tipo de cobertura de seguro saúde) e tanto o grupo covariável idade ao diagnóstico (p 0,05) e estágio no momento do diagnóstico (p 0,05). Assim, o modelo de Poisson foi estratificada por idade e estágio no momento do diagnóstico.

RER de morte por cancro colorectal são ilustrados na Figura 2. Entre os pacientes com câncer colorretal em estágio localizada, não foram observadas diferenças significativas no risco de morte entre GHP e NGHP para todas as faixas etárias. No entanto, os pacientes GHP nas faixas etárias de 50-64 teve o maior excesso de risco de morte dentro de cinco anos após o diagnóstico, com mais de 6 vezes o excesso de risco de morte em comparação com NGHP (RER = 6,59; IC 95%: 2,85-15,24).

RER estimada pela regressão de Poisson. controle de modelo para o sexo e duração do acompanhamento e estratificada por fase de diagnóstico e idade no momento do diagnóstico.

Entre os pacientes de CRC com fase regional, foi observado um maior risco significativo de morte para GHP pacientes com idades de 50 -64 anos, estes tendo 66% (RER = 1,66, 95% CI: 1,14, 2,39) maior risco de morte dentro de cinco anos de diagnóstico (p 0,05). No entanto, os pacientes GHP com idades inferiores a 50 anos apresentaram diferenças marginais significativa do risco de morte em comparação com o NGHP (p = 0,08). Por outro lado, nenhuma diferença estatística (p 0,05) foi observada entre os pacientes BPH e NGHP com 65 anos de idade ou mais

Além disso, entre os pacientes de CRC com fase distantes, apenas uma diferença marginal no RER de morte. foi observada entre os pacientes GHP e NGHP para a faixa etária 50-64 anos. Neste grupo os pacientes GHP teve 52% maior risco de morte (RER = 1,52, 95% CI = 0,98, 2,36) no prazo de cinco anos, em comparação com os pacientes NGHP. Enquanto isso, entre os pacientes com CRC fase desconhecida, embora as estimativas têm um padrão semelhante, não foi observada diferença significativa entre os pacientes GHP e NGHP para todas as faixas etárias.

Discussão

A análise dos resultados de saúde entre diferentes setores da sociedade fornece uma maneira eficaz para determinar o impacto das políticas de saúde e medir a eficácia de suas implementações. Forneça aos decisores políticos com a pesquisa baseada em evidências permite a correspondente acções correctivas a tomar prática políticas e de saúde para ser redirecionado, a fim de atender as necessidades da população. Tem sido afirmado que a sobrevivência de câncer é uma medida-chave do desempenho do sistema de saúde [36].

Este estudo confirma que os pacientes que tiveram CRC GHP são diagnosticados em estágio avançado e tiveram uma sobrevida relativa mais baixa em comparação com pacientes NGHP , que destaca a disparidade de saúde que merece mais investigação. Estes resultados são relevantes como pacientes diagnosticados em fases posteriores tendem a ter uma taxa de sobrevivência mais baixa, porque eles são mais difíceis de tratar com sucesso. Outro achado interessante foi que os pacientes GHP foram diagnosticados em idades mais jovens ( 65 anos). No entanto, embora os pacientes GHP têm uma idade mais jovem no momento do diagnóstico, eles têm um estágio mais adiantado no momento do diagnóstico do que os pacientes NGHP. Assim, estudos futuros devem avaliar as possíveis diferenças de fatores de risco entre estes grupos, bem como os determinantes sociais e /ou biológicos de saúde que podem estar influenciando esses padrões.

Além disso, os pacientes GHP de todas as faixas etárias diagnosticada precocemente (estágio localizada), tinham um risco maior de morrer dentro de cinco anos, em comparação com NGHP. Além disso, embora a proporção de pacientes de CRC 50 anos foi semelhante em ambos os grupos e GHP NGHP, observou-se um excesso de risco de morte na população mais jovem de pacientes GHP (particularmente aqueles com doença localizada) quando comparado com NGHP. Este excesso de risco de CRC em pacientes com idade inferior a 50 anos, nos quais as práticas de rastreio de CRC não são recomendados, apoia o papel potencial dos outros fatores de risco em hispânicos que precisa ser melhor compreendida a desenvolver estratégias de intervenção adequadas, para reduzir as disparidades de saúde dentro deste grupo . Enquanto isso, as diferenças não foram tão grandes entre os pacientes BPH e NGHP com doença local /distante, suportando o facto de que quando a doença é avançada, os resultados não são diferentes entre os dois grupos, um resultado que pode ser explicado pelo facto de receber ou não o melhor tratamento não altera significativamente a sobrevivência entre os indivíduos com doença em estágio distante /avanço nesta população. Novamente, isso destaca o fato de que, além de um exame adequado, os pacientes GHP pode ter problemas com o acesso ea qualidade dos serviços de saúde, uma vez diagnosticado que impactos localizados pacientes em estágio mais fortemente, em que o tratamento adequado pode ter um melhor resultado na evolução da doença. Isso é relevante, como atraso no tratamento pode ser um sinal de falhas na implementação da reforma do GHP.

O atraso no diagnóstico do câncer de pacientes GHP justificar mais pesquisas para entender melhor partes destes resultados. É importante estudar os diferentes fatores que dizem respeito ao atraso do paciente, tais como as condições sociais, co-morbidades, formação educacional, conhecimentos, atitudes e comportamento, entre outros. Mandelblatt e colaboradores [6] afirma que as estratégias para eliminar as barreiras económicas, tais como, a melhoria do acesso aos cuidados de saúde, são necessárias, mas não suficientes para melhorar os resultados de câncer [6]. Em Porto Rico, verificou-se que ter um nível mais elevado de formação está associada com uma maior probabilidade de ter um estudo de rastreio de cancro colorrectal [37]. Dados do sistema Behavioral Risk Factor Surveillance também evidencia que os adultos com idades entre 50 anos ou mais que relatam rendimentos mais elevados tendem a ter maior prevalência de ter uma sigmoidoscopia ou colonoscopia, em comparação com aqueles que relatam menos renda [3]. Enquanto isso, estudos recentes mostram que, mesmo com o acesso universal aos cuidados, pessoas com menor nível socioeconômico têm menores taxas de sobrevivência em comparação com a pessoa com maior status socioeconômico [38], [39], [40], [41].

Apesar desses fatores, o atraso do PCP saúde tem sido mostrado como um fator importante que pode ter uma influência sobre o atraso do diagnóstico [6], [18], [36]. Portanto, outro aspecto a ser estudado é médico atraso. Diferenças no intervalo entre a primeira visita com um PCP eo encaminhamento para testes de diagnóstico ou avaliação de especialistas, poderia explicar em parte por que os pacientes GHP são diagnosticados em estágio avançado, em comparação com NGHP. Este atraso PCP será especialmente significativa entre os indivíduos com menos de 50 anos de idade que não costumam ser submetida a testes de rastreio do cancro colo-rectal. Assim, o diagnóstico de câncer colorretal somente será perguntado por sintomas como sangramento retal que vai exigir encaminhamento para um especialista. Por exemplo, em um estudo recente, Morse e colegas [42] descobriu que uma barreira para o diagnóstico precoce do câncer bucal em Puerto Rico é a falta de conhecimento dos profissionais de saúde na detecção sobre os primeiros sinais e sintomas desta condição [ ,,,0],42]. No sistema atual, os pacientes GHP são obrigados a visitar seu PCP para avaliação, tratamento e encaminhamento; Enquanto isso, os pacientes NGHP tendem a visitar um especialista diretamente, cujo conhecimento e experiência estende-se ainda mais do que a do PCP.

barreiras Outros sistemas que podem ter uma influência sobre o atraso do diagnóstico e tratamento em pacientes com câncer incluem organizacional e fatores estruturais, o reembolso e as forças financeiras, a medição da qualidade e recursos regionais [6]. Managed sistema de captação cuidados poderiam influenciar o comportamento do provedor e pode agir como uma barreira para o tratamento do câncer [6]. Morse e colegas [42] também descobriu que o PCP está em um sistema de pagamento de captação, como o GHP, tomar decisões que podem ter um impacto financeiro pessoal sobre eles ao considerar se deve ou não encaminhar um paciente [42]. O estudo também destacou ineficiências associadas principalmente com a coordenação GHP para referências de biópsia e diagnóstico subseqüente [42].

Além disso, outro fato relevante evidenciado por nosso estudo é que os pacientes GHP na faixa etária 50-64 tinham a maior excesso de risco de morte dentro de cinco anos após o diagnóstico, enquanto os outros grupos etários tinha um menor risco excessivo. Uma explicação potencial da diferença no RER de CRC por faixa etária, poderia estar relacionada com o facto de que aproximadamente 81% da população com idade superior a 64 anos em Porto Rico estão cobertos pelo Medicare; tanto tradicional (taxa de serviço) Medicare Advantage ou Medicare

Platino

(elegíveis dupla) [43]. Deste grupo, 53% são indivíduos dupla elegíveis que têm direito a Medicare Parte A e /ou Parte B e são elegíveis para alguma forma de Medicaid benefício [43]. Assim, os doentes GHP mais de 64 anos de idade e dual elegíveis podem ter melhor cobertura de saúde.

É importante ressaltar que pacientes com câncer GHP ter uma cobertura global com o fornecimento de Coberturas Especiais, que visa facilitar a gestão eficaz dos esta condição. No entanto, as disparidades nos resultados de CRC existir, como foi descrito no presente estudo. Fatores que devem ser avaliados em Puerto Rico incluem o fornecimento de especialistas (gastroenterologistas) que aceitam o GHP ea dificuldade de obter o encaminhamento para um gastroenterologista entre os pacientes GHP, pois estes podem ajudar a explicar a disparidade observada em nosso estudo entre os pacientes GHP e NGHP . Outro aspecto que precisa ser melhor investigada é se existe uma diferença na qualidade do atendimento entre estes grupos. Por exemplo, se as diretrizes de tratamento estabelecidas estão a ser seguidas, e se, existem limitações sobre o acesso à terapia oncológica agentes ou vigilância quimioterápicos. A fragmentação de serviços e má coordenação poderia estar jogando um papel importante.

A presente análise está centrada no período de estudo de 2004-2005, em que o primeiro período de implementação do GHP (

Reforma

) estava ativo. Assim, nossos resultados podem não refletir os resultados de sobrevivência atuais de pacientes com CCR em Porto Rico, como o governo, em 2010, implementou mudanças adicionais ao GHP, conhecidos localmente a partir desta data, como

Mi Salud

. Com essa implementação, GHP (

Mi Salud

) trouxe um conjunto de novas alterações para melhorar a prestação de serviços de saúde à população Medicaid em Porto Rico [43]. A corrente GHP tem dois grandes objectivos: integrar os serviços de saúde física e mental em um modelo de atenção primária coordenada; e contratar fornecedores preferenciais em redes de tela fechada. Quanto mais tarde foi feito para facilitar o acesso dos pacientes aos médicos especializados. Os serviços de especialidade dentro da Rede de Prestadores Preferenciais são concedidos sem a necessidade de encaminhamento [43]. Neste programa, as companhias de seguros continuar a prestar serviços de atendimento gerenciado e são responsáveis ​​pela contratação dos fornecedores preferenciais. Assim, será importante para avaliar se as alterações de 2010, ao GHP, incluindo o acesso a médicos especialistas, sem referência, vai ajudar a diminuir as disparidades CRC documentados pelo nosso estudo.

Uma limitação deste estudo foi que não podíamos avaliar outras variáveis ​​de interesse, como status socioeconômico, co-morbidades e variáveis ​​de tratamento, entre outros que possam afectar a sobrevivência CRC. No entanto, factores tais como co-morbidades deve ser minimizado na coorte mais jovem ( 50 anos de idade). Outra limitação é que a percentagem do grupo NGHP sem seguro é desconhecido. Consequentemente, isso poderia levar a uma subestimação da sobrevivência para este grupo.