Abstract
Objectivo
Para avaliar os resultados funcionais e oncológicos de reconstrução coxa retalho ântero-lateral para faringolaringectomia de salvamento após quimioradioterapia concomitante para pacientes com carcinoma de hipofaringe.
Materiais /Métodos
Uma análise retrospectiva foi realizado em pacientes submetidos a reconstrução faringoesofágica com retalho vasto lateral da coxa após faringolaringectomia de salvamento para o carcinoma de hipofaringe recorrente entre Junho de 2003 e Maio de 2010, Chang Gung Memorial Hospital. A morbidade perioperatória, a mortalidade, os resultados funcionais e resultados oncológicos foram avaliados.
Resultados de
33 pacientes foram inseridos no estudo. O tempo médio de acompanhamento foi de 19,5 ± 12,3 meses. Recorrentes estágios TNM patológicos incluídos 3 (9,1%), 2 (6,1%), e 28 (84,8%) pacientes com estágio II, III e IV da doença, respectivamente. A média de permanência na UTI foi de 10,3 dias eo tempo médio de internação foi de 39,9 dias. a mortalidade peri-operatória ocorreu em um paciente (3%). 16 pacientes (48,5%) desenvolveram complicações no local destinatário. Entre eles, 14 pacientes (42,4%) fístulas desenvolvidas e 9 pacientes (27,3%) desenvolveram restrições. Exceto por 4 pacientes (12,1%), todos alcançados vários graus de ingestão oral, com 29 pacientes (60,6%), sendo totalmente independente da alimentação por sonda. O intervalo médio para começar a ingestão oral foi de 15,1 dias. A sobrevida global em 5 anos e as taxas de sobrevida livre de doença foram 51,8% e 53,7%, respectivamente. O estado pN é um preditor independente de sobrevida global ea sobrevida livre de doença (
P
= 0,027 e 0,038, respectivamente).
Conclusão
reconstrução faringoesofágico após restos de salvamento faringolaringectomia desafiadora mesmo nas mãos experientes. microsurgeons reconstrutivas que estão preparados para assumir esses casos devem ser igualmente bem preparado para gerenciar as potenciais complicações pós-operatórias
Citação:. Chen WF, Chang KP, Chen CH, Shyu VB-H, Kao HK (2013) Outcomes de ântero-lateral da coxa Flap Reconstrução para Salvage faringolaringectomia para o cancro da hipofaringe após Concurrent Quimioradioterapia. PLoS ONE 8 (1): e53985. doi: 10.1371 /journal.pone.0053985
editor: Samuel J. Lin, Harvard Medical School, Estados Unidos da América
Recebido: 25 de junho de 2012; Aceito: 05 de dezembro de 2012; Publicação: 08 de janeiro de 2013
Direitos de autor: © 2013 Chen et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Financiamento:. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar
Conflito de interesses:.. os autores declararam que não existem interesses conflitantes
Introdução
hipofaringe tem uma das piores prognósticos de cabeça e cancro do pescoço porque os pacientes são muitas vezes diagnosticada em estágios avançados. Quimioradioterapia (CRT) tem emergido como o pilar do tratamento inicial de carcinoma de células escamosas da hipofaringe. Em comparação com faringolaringectomia primário, que promete preservação de órgãos e fornece benefícios de sobrevivência comparáveis. recorrência local após CCRT, no entanto, continua a ser um problema desafiador. faringolaringectomia Salvage é considerado o tratamento mais eficaz, especialmente no controle da doença a longo prazo e restauração da ingestão oral. No entanto, a dificuldade técnica de ambos ablação do tumor e reconstrução, os expectedly alta morbidade e mortalidade peri-operatórias, a qualidade de vida diminuída devido ao sacrifício funcional, e os prognósticos pobres globais dos pacientes com recorrência da doença a fazer a escolha da cirurgia de resgate para o tratamento de localmente recorrente câncer hypopharygeal controversa.
Aceite modalidades de reconstrução incluem vasto lateral da coxa (ALT) retalho, retalhos do antebraço radial, flap jejunal, flap gastro-omental e retalho peitoral. A escolha do retalho depende da experiência e preferência do cirurgião individual. Um consenso sobre a seleção retalho não foi atingido [1] – [4]
A nossa experiência favorável e bastante extensa do retalho ALT na reconstrução da cabeça e pescoço tinha nos levou a usar este retalho versátil como a aba de. escolha na reconstrução faringoesofágica após faringolaringectomia de salvamento [5]. As vantagens de retalho ALT incluem anatomia consistente e confiável, pedículo vascular de comprimento, sendo longe do local ablativo e permitindo uma abordagem de duas equipes, a viabilidade de criar várias pás de pele através do recrutamento de perfurantes adicionais, a flexibilidade para reconstruir defeitos compostas pelo recrutamento diferente tipos de tecidos (adiposo, músculo e componentes fasciais) todos baseados em um único pedículo, e morbidade site de baixa doador [6].
O objetivo deste estudo foi avaliar a nossa experiência de utilização de retalho ALT para a reconstrução faringoesofágica em pacientes submetidos a faringolaringectomia de salvamento para a recorrência da doença após CCRT. Foram analisados os resultados oncológicos, as taxas de complicações e do estado funcional no pós-operatório desses pacientes.
Materiais e Métodos
Os pacientes
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética de Chang Gung Memorial Hospital – Linkou Medical Center. O consentimento informado não foi necessária uma vez que os dados foram analisados de forma anónima. O comitê de ética dispensada especificamente a necessidade de consentimento. Uma análise retrospectiva foi realizada em todos os pacientes que se submeteram à reconstrução faringoesofágica após faringolaringectomia de salvamento para o carcinoma de hipofaringe recorrente entre Junho de 2003 e Maio de 2010, Chang Gung Memorial Hospital (CCMH), Taiwan. Somente os pacientes que tinham tumores ressecáveis e recebidas de retalhos ALT quando recorrência local foi detectada após CCRT foram incluídos no estudo. Todos os pacientes foram acompanhados regularmente a cada dois meses até outubro seja 2011 ou morte.
Reconstrução
A reconstrução faringoesofágica foi circunferencial em 30 pacientes (90,9%) e quase circular em 3 pacientes (9,1% ). Todos foram reconstruídos com retalhos de ALT. O desenho e a colheita das abas de ALT foram realizados como previamente descrito [5], [6]. Quando foi necessário grandes quantidades adicionais, músculo vasto lateral (VL) foi recrutado de forma quimérica para fornecer o volume necessário (Fig. 1). 16 pacientes (48,5%) receberam ALT retalho fasciocutâneo e 17 pacientes (51,5%) receberam aba quimérico ALT-VL. A aba de ALT foi tubulizados por si só ou em combinação com a mucosa da faringe residual para formar um neoesôfago. O comprimento médio do retalho foi de 16,2 ± 5,8 cm (variação, 8-25 cm) e a largura média do retalho foi de 8,6 ± 1,6 cm (variação, 6-12 cm). Quando era necessário anterior resurfacing pescoço e dada anatomia permitido, uma ilha de pele separada com base no perfurador independente foi colhido para esta finalidade. Contralateral ATS (STA) foi preferencialmente usado como artéria destinatário, uma vez que tendem a ser minimamente afectados por CCRT. artéria cervical transversa contralateral foi utilizado como uma alternativa quando STA não estava disponível.
(A) pré-operatória de marcação. (B) Após faringolaringectomia de salvamento com esvaziamento cervical, um pescoço “vazio” foi anotada. (C) Uma aba quimérico foi composta de uma pá de pele e um pedaço de músculo vasto lateral (VL). O remo pele foi tubulizados para formar um neoesôfago eo músculo VL foi usado para aumentar a massa de tecido e para obliterar o espaço morto. (D) fotografia imediato após a reconstrução.
Cuidados Pós-operatórios
Todos os pacientes foram internados em unidade de microcirurgia especializada de terapia intensiva (UTI) no pós-operatório para monitoramento aba. alimentação por sonda foi iniciado no primeiro dia pós-operatório. Os pacientes foram rotineiramente transferidos para enfermarias regulares no pós-operatório dia 8. dieta líquida foi iniciado logo que o esofagograma contrastado no pós-operatório dia 10 anastomoses intactas demonstradas. A dieta foi avançado como tolerada. Fístulas identificado no esofagograma de contraste foram manejados de forma conservadora. Os tratamentos cirúrgicos foram realizados quando o tratamento conservador falhou.
Análise Estatística
Todos os dados são descritos como média ± SD. As análises estatísticas foram realizadas utilizando software SAS (versão 9.1, SAS Institute Inc., Cary, NC). A análise de sobrevida foi traçada pelo método de Kaplan-Meier e as diferenças foram avaliadas pelo teste de log-rank. Análises de regressão univariada e multivariada foram utilizadas para definir factores de risco específicos para a sobrevida global ea sobrevida livre de doença. Todos
P valores
eram 2-sided e significância estatística foi aceito quando
P
. 0,05
Resultados
características do paciente
durante o período do estudo, 47 pacientes foram submetidos à reconstrução faringoesofágica para ablação de salvamento para a recorrência local. Depois de excluir os reconstruídos com retalhos de não-ALT, uma coorte de 33 pacientes permaneceram. O período médio de acompanhamento foi de 2,6 anos (faixa de 0.6-6.9 anos). Todos os pacientes eram do sexo masculino, com uma idade média de 57,4 anos (Tabela 1). A média de índice de massa corporal (IMC) foi de 21,8 (variação de 16,5-28,6).
Detalhes Operativos
Os dados intra-operatórias estão resumidas na Tabela 2. O tempo operatório foi de 730,7 ± 123,5 min (intervalo, 436-790 min). Isso representou o tempo operatório combinado dos procedimentos ablativos e reconstrutivas, como uma abordagem de duas equipes foi utilizado de forma consistente. A perda de sangue intra-operatória foi 312,1 ± 207,7 ml (variação, 50-1100 mL). fechamento primário da área doadora foi alcançada em 28 pacientes (84,8%) dos pacientes.
Pós-Operatório Course e morbidades
A média de permanência na UTI foi de 10,3 dias (variação, 6-41 dias) eo tempo médio de internação foi de 39,9 dias (intervalo de 13-92 dias) (Tabela 2). Houve um (3,0%) de mortalidade intra-hospitalar. complicações no local destinatário desenvolvidos em 16 pacientes (48,5%) e 11 pacientes (33%) apresentaram mais de uma complicação (Tabela 3). Reoperação no prazo de 7 dias a partir da primeira cirurgia foi necessária em 5 pacientes (15,2%). Entre os pacientes que se submeteram à cirurgia reoperação, um apresentou insuficiência aba irrecuperável e foi substituído por retalho peitoral maior, dois tiveram insuficiência venosa que foram resgatados com sucesso, e os dois blowout carótida desenvolvida restante manifestou hematoma no pescoço como aguda. Os dois casos de ruptura da carótida foram tratados com sucesso com a ligadura navio sem sequelas neurológicas.
fístulas Esophagocutaneous foram identificados em 14 pacientes (42,4%) em cima do estudo contraste de bário. Entre eles, 5 fístulas respondeu favoravelmente ao tratamento conservador e passou a completar a cura sem intervenção cirúrgica. Nos restantes 9 casos que falharam o tratamento conservador, 5 foram submetidos a revisão cirúrgica bem sucedida; os restantes 4 pacientes não puderam ser submetidos a revisão, devido à recorrência da doença.
Durante o seguimento, 9 pacientes (27,3%) desenvolveram estenose da anastomose, 7,2 ± 5,1 meses (variação, 3-12 meses) após a cirurgia. 2 pacientes desenvolveram estenose na anastomose superior (junção da faringe) e 7 pacientes desenvolveram estenose da anastomose inferior (torácica junção do esôfago). Todos foram tratados com sucesso pela dilatação mecânica e a duração média do tratamento foi de 3,3 meses.
função de deglutição
O intervalo de tempo desde o tempo de operação para o tempo de ingestão oral foi de 15,1 ± 6,2 dias (gama de 9-30 dias) (Tabela 4). deglutição foi determinada pelo nível mais elevado de dieta obtida após a cirurgia. Entre eles, 29 pacientes (87,9%) obtiveram ingestão oral. 23 pacientes (69,7%) obtiveram dieta pastosa ou líquida. 20 pacientes (60,6%) foram completamente independente da alimentação por sonda. 6 pacientes permaneceram parcialmente dependente de alimentação por tubo devido a restrições. Quatro pacientes permaneceram completamente dependente de alimentação através de sonda devido à fístulas persistentes.
Patologia
Todos doença recorrente era local, regional, ou ambos. Nenhum dos pacientes tinha metástases à distância após pré-operatórios work-ups sistémicos. Recorrente fase T patológica incluído 4 (9,1%), 1 (6.1%), e 28 (84,8%) pacientes com T2, T3, e T4, respectivamente. 13 pacientes (39,4%) apresentaram metástase linfática, em que 5 pacientes (15,2%) tiveram N1 e 8 pacientes (24,2%) tiveram N2 (Tabela 1). As etapas gerais incluídos 3 (9,1%), 2 (6,1%), e 28 (84,8%) pacientes com estágio II, III e IV da doença, respectivamente. Após a ressecção ablativo, o exame patológico demonstrou a margem de ressecção mais próxima para ser de 4 ± 2,9 mm (variação de 0-20 mm).
Disease Control and Survival
A sobrevida global em 5 anos e sobrevida livre de doença para este grupo específico de pacientes foram 51,8% e 53,7%, respectivamente (Figura 2)
(a) (B), gráficos de Kaplan-Meier indicou que 5 anos de sobrevida global (SG) e sobrevida livre de doença (DFS) foram 51,8% e 53,7%, respectivamente.
correlação do IMC, margens cirúrgicas e status Nodal (pN) ao paciente sobrevida global (OS)
Usando dados destes 33 pacientes submetidos à ressecção de salvamento e reconstrução ALT retalho livre, nós ainda avaliou se o IMC, margens cirúrgicas e status pN teve qualquer impacto sobre OS. IMC e margens cirúrgicas foram estratificados em dois grupos pela mediana e status pN foi estratificada por pN0 e PN +. Descobrimos que a sobrevivência de pN0 e pN + 3 anos foi de 65,1% e 32,9%, respectivamente. Essa diferença no OS foi significativa quando comparada usando um teste de log-rank (
P
= 0,034) (Figura 3). Por outro lado, de 3 anos OS mostrado por gráficos de Kaplan-Meier de pacientes estratificados por valores mais baixos e mais altos de IMC não foi significativamente diferente (50,0% e 50,1%, respectivamente;
P
= 0,749) (Figura 3). Da mesma forma 3-year OS dos pacientes estratificados por margens cirúrgicas inferiores e superiores não foram significativamente diferentes ou (38,5% e 62,7%, respectivamente;
P
= 0,182). Para determinar se o status pN é um preditor independente de OS, uma análise multivariada foi realizada utilizando a idade, sexo, estado pT, pN estatuto, os valores do IMC e margens cirúrgicas como parâmetros. Encontramos estatuto pN foram os únicos preditores independentes de OS (
P
= 0,027).
As entradas indicam diferenças estatisticamente significativas medidos pelo teste de log-rank.
a correlação do IMC, margens cirúrgicas e pN Estado ao paciente livre de doença sobrevivência (DFS)
Nós também avaliamos se o IMC, margens cirúrgicas e status pN tem qualquer impacto sobre DFS e descobriram que a sobrevida em 3 anos de pN0 e pN + foram de 65,1% e 32,9%, respectivamente. Esta diferença de DFS foi significativa quando comparada usando um teste de log-rank (
P
= 0,034) (Figura 3). Por outro lado, de 3 anos DFS mostrado por gráficos de Kaplan-Meier de pacientes estratificados por valores mais baixos e mais altos de IMC não foi significativamente diferente (51,4% e 51,7%, respectivamente;
P
= 0,711) (Figura 3). Da mesma forma 3-year DFS dos pacientes estratificados por margens cirúrgicas inferiores e superiores não foram significativamente diferentes ou (38,8% e 66,0%, respectivamente;
P
= 0,149). Para determinar se o status pN é um preditor independente de DFS, uma análise multivariada foi realizada utilizando a idade, sexo, estado pT, pN estatuto, os valores do IMC e margens cirúrgicas como parâmetros. Os resultados indicam que apenas o status pN é um preditor independente de DFS (
P
= 0,038), e os demais fatores não são. No geral, estes resultados indicam que apenas o status pN tem um impacto vital no OS nestes pacientes através de análises de sobrevivência.
Discussão
CCRT como tratamento inicial para o carcinoma de hipofaringe recentemente ganhou popularidade devido a sua comparável o controle da doença e do potencial de preservação de órgãos, quando comparado com a cirurgia primária [7] – [12]. De acordo com a literatura, a experiência no CGMH não demonstrou nenhuma diferença de sobrevivência entre os pacientes que receberam CCRT primária e aqueles que receberam a cirurgia radical primário [7], [8]. No entanto, quando aqueles que receberam CCRT principal desenvolver doença recorrente e agora exigem resgate ablação, a reconstrução torna-se mais difícil do que nunca. Mais do que a reconstrução após faringolaringectomia primário, esses pacientes são comprometidos por má nutrição, caquexia, depressão e outras morbidades relacionadas com a quimioterapia e radioterapia.
Ao longo dos últimos 10 anos, consolidamos a nossa abordagem para a reconstrução faringoesofágica. Temos cada vez mais invocado ALT para reconstruções parital e circunferenciais e retalhos jejuno para reconstruções circunferenciais [5], [13]. Para os pacientes neste estudo, todos os quais tinham comprometido severamente reservas fisiológicas, que favoreceu a aba ALT sobre o retalho jejuno para evitar as morbidades associadas à cirurgia abdominal aberta, como íleo pós-operatório, os riscos de aderência intestinal e obstrução, hérnia incisional, e constrangimento pulmonar. aba ALT também se destaca ao longo do jejuno em produzir voz traqueoesofágica superiores, proporcionando taxas de fístula e de estenose semelhante, como demonstrado por Yu et al [14]. A espessura de uma aba de ALT pode ser problemática em pacientes obesos. No entanto, este não foi um problema em nossa população de estudo. Nenhum dos pacientes, mesmo aqueles que anteriormente eram obesos, tinham tecido da coxa grossa quando se apresenta para a ablação de resgate e reconstrução. Isso não era surpreendente, considerando seus cursos de doença e as histórias de tratamento. Antes de cirurgia de resgate, quase todos os pacientes não podiam tolerar a ingestão oral ea desnutrição experiente. A flacidez da pele secundária a perda de massa de tecido mole ironicamente facilitado o fechamento do local doador ALT. fechamento primário foi obtido em 84,8% dos pacientes apesar das colheitas de relativamente grandes abas.
A taxa de complicação pós-operatória foi um parâmetro importante para o sucesso da cirurgia porque teve impacto significativo no tempo de internação hospitalar, sequelas permanentes, estado funcional, e qualidade de vida. fístula faringocutânea é a complicação precoce mais comum após a cirurgia de grande porte laryngopharyngeal, relatou de 5% a 65% [15]. Nossa taxa de fístula de 42,4% foi elevada quando comparada com outros estudos de reconstrução faringoesofágica com retalho ALT, que relataram taxas de fístula que variam de 0 a 25 por cento [2] – [4], [16]. Este foi provavelmente secundária aos nossos critérios de selecção de incluir apenas os pacientes com recorrência da doença após CCRT. Com CCRT pré-operatório, recorrência do câncer, cirurgia de resgate agressivo, e co-morbidades significativas, a capacidade do tecido para cicatrizar provavelmente foi comprometida. Tsou et al. encontrada no pré-operatório CCRT ser um fator de risco independente que aumentou significativamente o risco de formação de fístula, de 21,4% em 112 pacientes recebendo faringolaringectomia primária total e reconstrução para 58,3% em 48 pacientes submetidos a faringolaringectomia de resgate pós-irradiado e reconstrução [17].
em comparação com a literatura publicado anteriormente, em que 5 a 25 por cento das abas transferidos requerem re-exploração dentro da primeira semana de pós-operatório, devido ao comprometimento circulatório ou hematoma no pescoço, a taxa de re-operatório de 15,2% no presente estudo é preocupante , especialmente considerando que 2 pacientes (6,1%) desenvolveram blowouts vasculares com risco de vida [18], [19]. Esta taxa relativamente alta re-operatória, uma vez mais, reflecte a natureza altamente mórbida da população de doentes. Ao mesmo tempo, enfatiza a importância de um acompanhamento UTI. Nós monitoramos rotineiramente esses pacientes para uma semana em uma UTI microcirúrgica especializada. O sucesso do tratamento de rupturas vasculares e salvamento retalho foi atribuído ao diagnóstico oportuno e rápido regresso à sala de cirurgia.
Para reduzir estas complicações, a aba ALT pode ser ajustado com a inclusão do músculo VL parcial para atender aos requisitos da reconstrução, como o aumento da massa de tecido, obliteração do espaço morto, ou a cobertura dos grandes vasos do pescoço. Além disso, a fáscia do retalho ALT poderia fornecer uma segunda camada vascularizado para reforçar as linhas de sutura e anastomoses mucosas.
Nós encontramos a cura doador ferida para ser reflexo da capacidade de cicatrização dos tecidos dos pacientes, e útil como facilmente ferramenta monitorada em avaliar o estado metabólico do paciente. cura doador ferida atrasada indica uma causa subjacente que fez pender a balança para o metabolismo catabólico. A causa foi mais frequentemente má nutrição na população de pacientes do estudo.
resultados variáveis de controle loco-regional pós-operatória e sobrevivência foram relatados. Kadota et ai. relatou os resultados de uma análise em 14 pacientes que foram submetidos a cirurgia de resgate após quimiorradioterapia definitiva em um estudo de um único centro. A sobrevida livre de doença em 5 anos e as taxas de controle local foram 57,1% e 92,9%, respectivamente [20]. No entanto, os resultados menos favoráveis foram também relatados. Em uma série relatada por Relic et al., Apenas 2 dos 20 pacientes submetidos à cirurgia para histologicamente comprovada a recorrência após radioquimioterapia (10%) foram realmente livre de tumor e vivo depois de um período de acompanhamento médio de 43,9 meses [21]. Em nosso estudo, a sobrevida global em 5 anos e taxa de sobrevida livre de doença para este grupo específico de pacientes foram 51,8% e 53,7%, respectivamente. Nossos resultados também indicam que apenas o status pN tem um impacto fundamental sobre as taxas de sobrevida global. Deve notar-se que todos os pacientes deste estudo tiveram resposta favorável ao CCRT inicialmente e apenas aqueles com viabilidade de ressecção cirúrgica completa foram incluídos. Isso pode introduzir viés de seleção e mascarar os resultados oncológicos negativos no estudo.
Conclusão
Apesar dos avanços nas técnicas de microcirurgia, a reconstrução faringoesofágica após faringolaringectomia de resgate continua sendo um desafio. resultados oncológicos e funcionais significativas podem ser obtidas por atenção meticulosa aos técnicas cirúrgicas e cuidados pós-operatórios. Entre as técnicas disponíveis, continuamos a favorecer a aba ALT, uma vez que demonstra ser confiável e versátil. microsurgeons reconstrutivas que estão preparados para assumir esses casos devem ser igualmente bem preparados para gerir as possíveis complicações pós-operatórias.