Abstract

Fundo

endomicroscopy confocal a laser (CLE) pode fornecer in vivo imagens de resolução subcelulares de lesões esofágicas. No entanto, a curva de aprendizado na interpretação de imagens CLE de início de carreira pré-cancerosas ou câncer de esôfago espinocelular é desconhecida. O objetivo deste estudo é avaliar a precisão do diagnóstico e concordância inter-observador para diferenciar lesões esofágicas em imagens CLE entre observadores experientes e inexperientes e para avaliar a curva de aprendizagem.

Método

Depois de um formação de curta duração, 8 experientes e 14 endoscopistas inexperientes avaliadas em sequência 4 conjuntos de imagens CLE de alta qualidade. Seus diagnósticos foram corrigidos e discutido após cada conjunto. Para cada imagem, os resultados do diagnóstico, a confiança no diagnóstico, qualidade e tempo para avaliar foram registrados.

Resultados

No geral, a precisão do diagnóstico foi maior para o segundo terceiro quarto set,, de imagens como em comparação com o conjunto inicial (odds ratio [OR] 2,01, 95% CI 1,22-3,31; 7,95, 3,74-16,87; e 6,45, 3,14-13,27), respectivamente, não havendo diferença entre o terceiro e quarto sets na precisão (p = 0,67). experiência anterior afetou a precisão diagnóstica apenas no primeiro conjunto de imagens (OR 3,70, 1,87-7,29, p 0,001). acordo inter-observador foi maior para experientes do que endoscopistas inexperientes (0,732 vs 0,666, p 0,01)

Conclusão

CLE é uma tecnologia promissora que pode ser aprendido rapidamente depois de um curto período de treinamento; experiência anterior está associada com a precisão do diagnóstico, apenas na fase inicial de aprendizagem

citação:. J Liu, Li H, Li Z, Zuo X-G, Li C-Q, Dong Y-Y, et ai. (2014) curva de aprendizado e concordância entre os observadores de Confocal Laser Endomicroscopy para detectar pré-cancerosas ou início de Stage-esofágico escamosas. PLoS ONE 9 (6): e99089. doi: 10.1371 /journal.pone.0099089

Autor: John Green, University Hospital Llandough, Reino Unido

Recebido: 06 de janeiro de 2014; Aceito: 10 de maio de 2014; Publicação: 04 de junho de 2014

Direitos de autor: © 2014 Liu et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. A pesquisa foi concluída sem qualquer financiamento

CONFLITO dE iNTERESSES:. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

O câncer de esôfago é uma importante causa de mortes relacionadas ao câncer em todo o mundo. . Em 2008, havia uma estimativa de 482,300 novos casos de câncer de esôfago, e 406,800 pacientes morreram da doença em todo o mundo [1]. Embora a incidência de carcinoma epidermóide de esôfago (ESCC) está diminuindo nos países ocidentais, a doença ainda é um dos mais prevalente com uma incidência de 20.3per100,00 para o sexo masculino, e 8.3per 100.000 para o sexo feminino na Ásia Oriental. O prognóstico é muito pobre, com uma taxa de sobrevida em 5 anos de aproximadamente 15% [2], e o diagnóstico inicial de ESCC é frequentemente adiada. A detecção precoce do estado pré-maligna da doença, como neoplasia intraepitelial escamosa de esôfago e doença em estágio inicial pode melhorar a sobrevivência [3].

No entanto, a endoscopia padrão por si só não pode detectar com segurança displasia escamosa ou em estágio inicial câncer de esôfago por causa do aspecto macroscópico discreto de lesões [4]. Portanto, novos dispositivos endoscópicos são urgentemente necessárias para a detecção precoce.

confocal endomicroscopy laser (CLE) é uma técnica emergente que pode fornecer imagens em tempo real do epitélio gastrointestinal no nível subcelular in vivo [5] [6 ]. A técnica pode ajudar a detectar a doença numa fase precoce e reduzir a taxa de biópsia, [7] para uma classificação instantânea. Além disso, o tratamento é imediato após lesões neoplásicas são detectados, reduzindo assim o tempo e custo para repetir a endoscopia [8].

Em 2008, Pech et al [9] propuseram os critérios celulares e vasculares do início CICAc , em seguida, Liu et al [10] descreveu as características distintivas de imagens CLE para pacientes com superficial CICAc: um arranjo irregular de células epiteliais escamosas, aumento do diâmetro das alças capilares intrapapilar (IPCLs), longa ramificação IPCLs e IPCLs maciças com vasos tortuosos. Recentemente, Li et al [11] desenvolveu um novo método – pontuação maturação superfície (SMS) -. Distinguir neoplasia de áreas benignas, que também foi proposto para se ajustar à fase inicial de ESCC

No entanto, a precisão de CLE diagnóstico depende da experiência do observador [12]. Como assim, a curva de aprendizado na interpretação de imagens devem ser examinados antes de uma nova tecnologia de imagem é amplamente utilizado na prática clínica. No entanto, nenhum estudo investigou a curva de aprendizagem em lesões não-neoplásicas e neoplásicas de distinção ou se a experiência do endoscopista e habilidade tem um impacto sobre a precisão diagnóstico em neoplasia intraepithial escamosas do esôfago.

O objetivo foi avaliar a a precisão do diagnóstico e concordância inter-observador para diferenciar lesões esofágicas em imagens CLE entre observadores experientes e inexperientes e para avaliar a curva de aprendizagem. Além disso, avaliamos fatores como qualidade de imagem, a variabilidade interobservador no diagnóstico, a confiança no diagnóstico e do tempo necessário para o diagnóstico de contribuição.

Materiais e Métodos

Endoscopia

De maio de 2010 a Setembro de 2012, 1.345 pacientes foram submetidos a exame gastrointestinal superior por endoscopia de laser confocal na Qilu Hospital.

As imagens confocais foram obtidos de acordo com o nosso procedimento de rotina. Resumidamente, 2 experimentado endoscopistas confocal a laser (X.-L.Z. e C.-Q.L.) que havia realizado mais de 500 endoscopias usou um endomicroscope confocal a laser (EC3870CIK; Pentax, Tóquio, Japão) para endomicroscopy. Todos os procedimentos foram aprovados pelo comitê de ética institucionais da Qilu Hospital. consentimento informado por escrito foi obtido de pacientes antes CLE. Antes do procedimento, os pacientes estavam em jejum durante 6 horas e tomou 80 mg dimetilpolissiloxano por via oral. cloridrato de midazolam e citrato de meperidina foram infundidos para sedação. Para os casos envolvendo zonas anormais esofágicas vistas pelo modo de luz branca de CLE, 5 ml de solução de fluoresceína de sódio a 10% foi injectada por via intravenosa. Foram obtidas imagens CLE de diferentes profundidades de lesões suspeitas, seguido de biópsia alvo (como descrito em nosso estudo anterior [10]). Todas as imagens foram armazenadas em um banco de dados como arquivos JPEG sem qualquer processamento adicional, com resultados histopatológicos e outras informações para os pacientes correspondente.

A coleta de dados

Um total de 72 pacientes com 75 lesões apresentavam lesões esôfago anormais visto pelo modo de luz branca de CLE e foi submetido a uma biópsia do epitélio escamoso que rendeu patologia incluindo normal, hiperplasia, inflamatória, neoplasia, e tecido de câncer, mas não Barrett. imagens de boa qualidade, sem desfoque e artefatos foram selecionados do banco de dados por um endoscopista CLE experiente (Z.L.) que havia realizado mais de 300 casos. Foram selecionados 2 imagens com IPCLs para cada site suspeito. Finalmente foram selecionados 72 pares de imagens de 69 pacientes, incluindo 10 de ESCC em estágio inicial, 13 de neoplasia de baixo grau, 11 de neoplasia de alto grau, 31 de inflamação, 2 de tecido normal e 5 de hiperplasia. Imagens para 3 pacientes foram excluídos porque eles eram muito escuras ou muito claras a serem analisados.

Todas as imagens selecionadas sem nomes de pacientes e histologia e endoscopia resultados foram incorporados em uma apresentação de slides (Microsoft Office PowerPoint 2007, Microsoft Inc., EUA), e exibido às 19h05 × 19,05 cm na tela. A cada 2 imagens representou uma lesão suspeita. As lâminas foram exibidas para todos os observadores no mesmo tipo de computador (Lenovo, Y450, China). Oito dos observadores tinha de experiência com CLE, e os restantes 14 observadores tinha mais de 3 anos de mais de 3 anos de experiência em endoscopia de luz branca, mas nenhuma experiência na avaliação de imagens CLE. Nem os observadores experientes nem inexperientes participou da seleção de imagens ou tinha visto as imagens antes de a seleção.

Processo de avaliação

Antes do processo de avaliação, um dos autores (LM) deu um meio -hour sessão de treinamento que consiste em uma explicação detalhada do SMS, o conhecimento patologia relevante do esôfago, bem como o princípio de formação de imagem do CLE. Esta sessão de formação envolveu 10 imagens (5 benigna e 5 imagens neoplásicas) que foram validados casos utilizados em nossos estudos anteriores [10] – [11], com correspondentes resultados de histopatologia. Todas as imagens utilizadas para a sessão de treino não foram usadas no seguinte processo de avaliação. Nenhum dos observadores estava familiarizado com outros critérios para ESIN ou cânceres de esôfago em estágio inicial.

Todos os 72 pares de imagens foram divididos aleatoriamente em 4 grupos (n = 18 pares cada uma) por utilização de números de sequência gerados por computador . Para cada par de imagens, os observadores que foram cegados para paciente características, história e outros dados comentaram independentemente da presença ou ausência dos 4 recursos do SMS para o diagnóstico; discussões não foram permitidas durante o processo de avaliação. Finalmente, todos os observadores deram um diagnóstico global de acordo com o SMS. O SMS envolve 4 características: a existência, gradiente, de polaridade e efeito bússola. Em CICAc-fase precoce ou ESIN (Figura 1A, 1B), as características estão ausentes 4, enquanto que nas lesões benignas, pelo menos, uma característica está presente (Figura 1C). As imagens CLE foram definidos como “neoplasia”, incluindo displasia de alto grau, displasia de baixo grau, e CICAc em estágio inicial, se os 4 principais características estavam ausentes (SMS = 0).

A. imagem confocal de-fase inicial carcinoma epidermóide de esôfago sem as 4 características da pontuação maturação superfície (SMS). imagem B. confocal de neoplasia de baixo grau (LGN), sem os 4 características do SMS. imagem C. confocal de esofagite de refluxo, com o 2 SMS dispõe de existência e gradiente, mas não polaridade ou bússola efeito, as setas vermelhas mostram a existência, e as setas verdes mostram inclinação.

O nível de confiança foi registrada como 1, acho; 2, moderadamente certeza; e 3, positivamente certeza. O período de avaliação foi definido a partir de quando as imagens foram mostradas para os observadores quando o diagnóstico foi concluído e foi gravado em uma tabela do Microsoft Excel (Microsoft Office Excel 2007, Microsoft Inc, EUA).

pares de imagens foram marcados para a qualidade global como 3, excelente (IPCL e visualização de células certeza e claro); 2, bom (IPCL e visualização de células certeza, mas não está claro); ou 1, moderadas (IPCL e visualização de células inseguro e incerto)

.

Depois de marcar cada conjunto de 18 pares de imagens, os resultados histopatológicos foram divulgados aos observadores, e cada imagem foi discutido, especialmente os mais diagnosticados incorretamente . Em seguida, todo observador levou um descanso de 15 minutos antes do próximo processo de avaliação.

Referência padrão

Todas as amostras de biópsia alvo foram avaliadas por um patologista gastrointestinal experiente (C.-JZ) que desconhecia a história de pacientes, as imagens e os resultados CLE endoscopia, de acordo com a classificação de Viena modificado de neoplasia epitelial gastrointestinal [13]. Utilizou-se o diagnóstico histológico de todas as biópsias como o diagnóstico padrão de referência.

A análise estatística

A precisão, sensibilidade e especificidade para imagens CLE de interpretação foram calculados de acordo com as declarações STARD para estudos de precisão diagnóstica [ ,,,0],14]. Dois-atado p 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. As diferenças na precisão do diagnóstico e tempo de diagnóstico entre os observadores inexperientes e experientes foram comparadas pelo qui-quadrado e análise de variância one-way, respectivamente.

A curva de aprendizagem de observadores inexperientes foi estabelecida através da análise de regressão logística da associação de imagem sequência -conjunto e precisão do diagnóstico. A análise de regressão logística multinível, com o 1º nível representando cada diagnóstico e o nível 2 representa cada observador, foi usado para examinar o efeito do nível de experiência do observador (0 para inexperiente, 1 para experientes), a confiança do observador, qualidade de imagem e de formação-set fim (1-4) sobre a precisão do diagnóstico. logística múltipla utilização envolver de MLwiN 2,26 (Universidade de Bristol, Bristol, Inglaterra). Os números deste artigo foi criado com GraphPad Primer 5.0

Para avaliar o nível de concordância, a estatística multirater k foi calculada pela utilização do SPSS mkappasc.sps macro (disponível em http:. //support.spss .com). A força do acordo foi definida da seguinte forma [15]: ligeiro (κ 0,2), regular (κ ,201-,4), moderada (κ0.401-0.6), substancial (κ ,601-,8) e excelente (κ ,801-1,0 ). A análise estatística envolveu o uso da SPSS 16.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). P 0,05 foi considerado estatisticamente significativo

Resultados

A precisão dos observadores

A precisão global para interpretar displasia em lesões do esôfago foi de 90,7% a 95% intervalo de confiança [95%. CI] de 88,9% -92,6%), com diferenças significativas para observadores experientes (93,4%, 91,7% -95,0%) e observadores inexperientes (89,2%, 86,4% -91,9%, p 0,05) (Tabela 1, Figura 2). A precisão foi maior apenas para o primeiro conjunto de imagens para experientes do que os observadores inexperientes (92,4%, 90,0% -94,8%, contra 76,6%, 70,9% -82,2%, p 0,05) .A sensibilidade, especificidade para o especialista e não especialista em diferentes conjuntos de imagens foram calculados e comparados como mostrado na Tabela 1, Figura 3A, Figura 3B.

Os dados são média ± DP.

. sensibilidade de diagnóstico para endoscopistas inexperientes e experientes para 4 conjuntos de imagens CLE. especificidade B. diagnóstico para endoscopistas inexperientes e experientes para 4 conjuntos de imagens CLE. Os dados são média ± SD.

Efeito da experiência anterior sobre a interpretação das lesões esofágicas

Em comparação com nenhuma experiência, experiência anterior foi associada com acurácia diagnóstica na detecção de displasia das lesões esofágicas apenas para o primeiro conjunto de imagens (odds ratio [OR] 3,70, 95% CI 1,87-7,29), p 0,001). No geral, em todo o processo de avaliação, a experiência anterior foi associada com uma precisão de diagnóstico para ESIN ou CICAc em estágio inicial (OR 1,77, 1,20-2,60, p = 0,002) (Tabela 2).

Avaliação da curva de aprendizado

para os observadores inexperientes, a precisão do diagnóstico foi melhor para o segundo, terceiro e quarto do primeiro conjunto de imagens (OR 2,01, 95% CI 1,22-3,31, p 0,01; 7,95, 3,74-16,87, p 0,01; 6,45, 3,14-13,27, p 0,01, respectivamente), com uma precisão de diagnóstico melhor para apenas o terceiro que o segundo conjunto de imagens (OR 7,95, 3,74-6,87 vs. 2,01, 1,22-3,31, p 0,01) ( tabela 3). Uma curva de regressão logística para observadores inexperientes é na Figura 4.

pontos individuais são as precisões para cada observador inexperiente para cada conjunto de imagens CLE (1-18, 19-36, 37-54, 55-72) .

para os observadores experientes, a precisão do diagnóstico foi melhor para o terceiro e quarto quarto conjuntos de imagens (OR 1,60, 95% CI 0,55-4,62, p = 0,19; 1,68, 0,57-4,92 , p = 0,17, respectivamente).

precisão e confiança

a partir do modelo de regressão logística múltipla, o nível de confiança dos observadores foi fortemente associada à precisão do diagnóstico (OR 5,68, 95% CI 3.20- 10,09 p 0,001), especialmente com os observadores experientes quando eles estavam positivamente certeza sobre as suas decisões (OR 14,76, IC 95% 3,83-56,97) (Tabela 3). Se os observadores experientes foram positivamente certeza do diagnóstico, a precisão foi alta (98,8%, 97,1-99,6%). Para os observadores inexperientes, a confiança foi associada a precisão do diagnóstico quando os observadores foram positivamente certeza sobre as suas decisões (OR 4,26, 2.15-8.45), mas menos do que para os observadores experientes. A precisão pode chegar a 94,7% (92,5-96,3%), quando os observadores inexperientes foram positivamente certeza da sua interpretação.

Impacto da qualidade da imagem na precisão

A qualidade de imagem foi um importante preditor do diagnóstico correto das lesões esofágicas (OR 2,54, 95% CI 1,48-4,35) (Tabela 3). Em comparação com todas as imagens, para imagens com excelente qualidade, a precisão foi maior para os observadores, tanto experientes e inexperientes (99,04 vs 93,4%, p 0,001; 93,1 vs 89,2%, p 0,05). Além disso, a associação foi mais pronunciada para experientes do que os observadores inexperientes (OR 5,46, 95% CI 1,29-23,16) vs. 2,39, 1,27-4,49).

Interobsever acordo

Para inexperientes e experientes observadores, o acordo geral entre os observadores foi substancial (k = 0,666, IC 95% 0,642-0,690; k 0,732, 0,688-0,776), mas diferiram significativamente (p 0,01) (Tabela 4). Com o processo de aprendizagem, o valor k para os observadores inexperientes aumentou de justo (k 0,347, IC 95% 0,298-0,395) para quase excelente (0.850, 0,801-0,898) do grupo 1 a 3 imagens e permaneceu estável para o grupo 4 imagens (0,856 , 0,807-0,904) (Tabela 4). O valor k para os observadores experientes foi significativamente maior apenas para o primeiro conjunto de imagens (p 0,01), mas o processo de aprendizagem aboliu a diferença para conjuntos posteriores

tempo de diagnóstico

. o tempo médio para a interpretação de cada par de imagens foi maior para inexperiente do que observadores experientes (27,07 seg, 95% CI 26,01-28,13 seg vs. 14,82 seg, 13,96-15,67 sec, p 0,01). O tempo gasto em jogos posteriores diminuiu para os observadores inexperientes (p 0,001). (Figura 5)

Os dados são média ± SD

Discussão

CLE. pode permitir confiança

in vivo

classificação durante a endoscopia. No entanto, a sua aplicação para a classificação requer perícia de um endoscopista na leitura da imagem. Assim, objetivou-se avaliar a curva de aprendizagem para interpretar imagens CLE de ESIN e CICAc em estágio inicial e como a experiência afeta a precisão do diagnóstico. Entre os nossos 22 observadores de uma grande amostra de imagens, a correctclassification de imagens CLE poderia ser aprendido rapidamente após a formação a curto prazo e aprendizagem.

Gaddam et al [16] encontraram uma pequena curva de aprendizado para a detecção de esôfago de Barrett em imagens CLE. Kuiper et al [17] demonstraram que a diferenciação de lesões colorretais em imagens CLE pode ser aprendido rapidamente com uma descrição detalhada da classificação Mainz e um conjunto de 10 imagens. A curva de aprendizagem com imagens CLE para predizer neoplasia colorretal foi avaliada entre uma ampla gama de especialistas gastrointestinais [18].

Lim et al [12] demonstraram que a experiência teve um impacto sobre a precisão no diagnóstico de metaplasia intestinal gástrica (GIM) e carcinoma gástrico utilizando CLE. Ao avaliar a associação da experiência anterior na interpretação de imagens CLE e precisão do diagnóstico, também descobrimos que a experiência anterior afetada precisão na classificação de ESIN ou CICAc em estágio inicial na fase inicial da interpretação de imagens. No entanto, mesmo com um curto período de treinamento e 18 pares de imagens, o efeito da experiência anterior na precisão do diagnóstico não foi significativa.

Nosso estudo confirmou que o método SMS foi um critério com alta precisão e concordância substancial na classificação das lesões esofágicas e pode ser aprendido rapidamente após um curto treinamento. Também demonstramos que o método SMS é adequado para a detecção em estágio inicial ESCC com uma alta sensibilidade (91,3% e 88,6% para endoscopistas experientes e inexperientes, respectivamente). Nós não escolher outros critérios de CLE para avaliar a curva de aprendizagem para interpretar ESIN ou CICAc porque o método SMS não pode ser usado para julgar diâmetro ou morfologia do IPCLs e pode ser usado com mais facilidade na clínica do que se outros critérios. O método SMS é adequado para CICAc em estágio inicial e ESIN.

A concordância foi maior entre os experientes do que os observadores inexperientes para o primeiro set, mas não conjuntos subsequentes de imagens. Assim, concordância pode melhorar depois de um processo de aprendizagem curta. Ao contrário do estudo anterior [12] – [16], os nossos dados mostraram que a concordância foi menor, mas não de forma significativa para a experiente do que os observadores inexperientes para os últimos 3 conjuntos de imagens. O número de observadores foi menor no experiente do grupo inexperiente, por isso, os dados podem não ser estável

Semelhante a estudos anteriores [16] – [17]., Examinamos a confiança no processo de leitura da imagem. Precisão poderia ser maior quando os observadores estavam muito confiantes da sua classificação (experiente 98,8%, inexperiente 94,7%). Assim, o uso de CLE pode reduzir biópsias desnecessárias quando os observadores estão confiantes da sua classificação. Além disso, quando a qualidade da imagem foi excelente, tanto experientes e inexperientes observadores mostraram alta precisão do diagnóstico. Imagens de alta qualidade pode ser associado com alta precisão do diagnóstico, e aumentando, assim, a qualidade da imagem pode aumentar a eficiência do CLE na prática clínica.

A precisão do nosso estudo foi maior do que em um estudo anterior [11] talvez porque nós excluídos imagens de baixa qualidade. Foram excluídos os dados por 3 pacientes, pois a qualidade das imagens era demasiado baixo para interpretação pelo endoscopista experiente, que pode influenciar a sessão de aprendizagem.

Neste estudo, descobrimos que endoscopistas experientes são afetados mais seriamente pela imagem qualidade. A razão poderá residir no efeito de aprendizagem. Ao avaliar imagem de baixa qualidade, a experiência de aprendizagem foi reduzida em artefatos e contraste pobre. No entanto, a imagem de alta qualidade para o efeito de aprendizagem seriam introduzidas para aumentar a precisão do diagnóstico, o que explica as diferenças entre experiente e inexperiente.

Nosso estudo contém várias limitações. Ao contrário de estudos anteriores, nossa pesquisa não usar o teste-reteste procedure.The ampla utilização de CLE envolve interpretação de imagens e também o desempenho CLE. Muitos estudos têm investigado o processo de gastroscopia ultra-som e laparoscopia [19], mas o estudo da curva de aprendizagem de CLE é limitado e um estudo mais aprofundado deve ser feito. Nós usamos uma análise pós-procedimento em vez de avaliação em tempo real, e os endoscopistas foram cegos para outras informações como a idade dos pacientes e dos resultados do exame de endoscopia de luz branca, por isso os resultados não refletem a realidade da prática clínica. Precisão de avaliação em tempo real pode ser maior [20] – [21] ou inferior [22] – [23] do que com avaliação pós-procedimento. imagens de baixa qualidade são geralmente obtidos na prática clínica, mas em nosso estudo, todas as imagens foram selecionados por um endoscopista CLE experiente e tinha relação de alta qualidade, o que pode melhorar a precisão de diagnóstico e não pode refletir a condição no uso clínico. No entanto, porque o nosso estudo foi da curva de aprendizagem, os observadores inexperientes deve primeiro avaliar imagens de alta qualidade que são representativos de lesões [17]. Um estudo mais aprofundado com todos os tipos de imagens ou de pesquisa em tempo real deve ser feito. Outra limitação do nosso estudo é que nós não distinguir neoplasia de grau alta e baixa e CICAc em estágio inicial. No estudo anterior fez tal distinção. Outras estudo deve avaliar a distinção entre baixo e alto grau neoplasia. Cremos que um sistema baseado em fluoresceína não permite diferenciar cytonuclei características do epitélio. Acriflavina é um bom agente para mostrar características cytonuclei mas é considerado um agente cancerígeno em potencial; um estudo mais aprofundado deve avaliar um novo agente de coloração cytonuclei para CLE para distinguir neoplasia de baixa e de alta qualidade. Além disso, esses parâmetros foram estabelecidos por ECLE e estudos adicionais de validação podem ser necessários para a configuração pCLE.

Em conclusão, este estudo confirmou que as imagens CLE de ESIN e CICAc em estágio inicial pode ser interpretado após um curto treinamento e curva de aprendizado e experiência anterior influencia a precisão do diagnóstico na fase inicial, mas não estágios posteriores do processo de aprendizagem. A curva de aprendizado para realizar o procedimento CLE e em tempo real interpretação de imagens devem ser avaliados em um estudo mais aprofundado.