Abstract

Apesar de numerosos vírus do papiloma humano (HPV) estudos de freqüência em mulheres com câncer cervical (CC), pouco se sabe sobre as tendências de frequência HPV de acordo com a idade do paciente. Neste trabalho, comparamos a média de idade e distribuição de frequência por idade dos pacientes CC positivas para diferentes HPVs. Este estudo incluiu 462 pacientes CC. HPVs foram detectados por PCR e digitado utilizando sequenciamento de DNA. Um total de 456 doentes (98,7%) foram positivos para o HPV: 418 (90,5%) teve único e 38 (8,2%) tiveram infecções duplas HPV. HPV16 (46,5%), HPV18 (10,4%), HPV45 (6,7%) e HPV31 (4,1%) foram os tipos virais mais frequentes em pacientes individuais infectadas. A idade média dos pacientes individuais infectadas com HPV16 (49,2 ± 13,3), HPV18 (47,9 ± 12,2), HPV45 (47,9 ± 11,7), ou HPV39 (42,6 ± 8,9) foram significativamente menores que as médias das idades dos pacientes isoladamente (53,9 ± 12,7;

P

0,001, teste t) ou duplamente (55,4 ± 12,7;

P

0,05, teste t) infectadas com os HPVs restantes. Foram identificadas três tendências diferentes: um para HPV16, outro para HPVs18 /45/39, e um terceiro para o resto de HPVs. A tendência de HPV16 frequência mostra dois picos. O primeiro (63,2%) foi encontrado nas mulheres mais jovens (≤35 anos), seguida por uma tendência decrescente até a idade de 55-60 anos (31,1%). O segundo pico surgiu em 61-65 anos (52,5%), seguido por uma tendência decrescente. A tendência para HPVs18 /45/39 diminuiu desde os mais jovens (19,3%) para o mais antigo ( 70 anos; 12,8%) mulheres. Em contraste, a tendência para os HPVs restantes aumentou desde os mais jovens (15,8%) para os (46,2%) mulheres mais velhas. Ao contrário de outros fatores de estilo de vida, comportamento sexual de baixo risco foi associado com início tardio da CC independente dos tipos de HPV de baixo oncogênico (p 0,05, Wald estatística qui-quadrado). Os dados indicam que a maioria da CAC em mulheres jovens dependem da presença de HPVs de alto-oncogénica. Em contraste, quase metade dos CCs em pacientes mais velhos tinham HPVs oncogênicos de baixa, sugerindo que poderia depender da presença de outros fatores

Citation:. Guardado-Estrada M, Juárez-Torres E, Román-Bassaure E, Medina-Martinez I, Alfaro A, Benuto RE, et al. (2014) a distribuição de alto risco papilomavírus humano é diferente em jovens e idosos doentes com cancro do colo do útero. PLoS ONE 9 (10): e109406. doi: 10.1371 /journal.pone.0109406

editor: Craig Meyers, da Escola de Medicina da Universidade Penn State, Estados Unidos da América

Recebido: 18 Abril de 2014; Aceito: 10 de setembro de 2014; Publicação: 08 de outubro de 2014

Direitos de autor: © 2014 Guardado-Estrada et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Data Availability:. O autores confirmam que todos os dados subjacentes às conclusões estão totalmente disponíveis sem restrições. Todos os dados relevantes estão dentro do papel

Financiamento:. Este trabalho foi financiado pelo Conselho Nacional de Ciência e Tecnologia (CONACYT, www.conacyt.mx), conceder números 8135 /A1, 24341 e da Universidade Nacional de México (www.unam.mx), conceda número SDI.PTID.05.2. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

o câncer cervical (CC) é o terceiro câncer mais comum em mulheres em todo o mundo, afetando 500.000 pessoas por ano, e é a principal causa de morte por câncer entre as mulheres nos países em desenvolvimento [1]. O vírus do papiloma humano (HPV) é o principal factor causal para o desenvolvimento de CC, e o HPV é encontrado em quase 100% destes tumores [2], [3]. HPV16 é o tipo viral detectada mais frequentemente em todo o mundo; encontra-se em aproximadamente 50% dos casos de CC, seguido de HPV18, HPV45, HPV31 e [3]. A prevalência do HPV varia em mulheres saudáveis ​​de acordo com a idade. Na maioria dos estudos, o pico mais alto é visto em mulheres mais jovens ( 25 anos), em seguida, uma tendência decrescente com a idade é observada. Em contraste, a distribuição de CC segue uma curva padrão, com um pico máximo cerca de 50 anos de idade. Portanto, metade dos casos de CC são diagnosticados em mais jovens (pré-menopausa) mulheres e metade em mulheres na pós-menopausa [4], [5]. Tem sido relatado que a maior parte CC surge 15-20 anos após a infecção inicial de HPV [6]. De acordo com a distribuição de freqüência de HPV em mulheres saudáveis, esses períodos de latência poderia explicar a maior parte do CC em mulheres idosas jovens e de meia-idade, mas não [7]. Estes dados sugerem que os acontecimentos CC carcinogénese em pacientes idosos pode ser diferente do que em pacientes jovens. Embora a idade média dos pacientes CC infectados com HPV16, 18 ou 45 é menor do que a de pacientes infectados com outros HPVs [8], [9], [10], [11], pouco se sabe sobre a prevalência e HPV tendências diferentes faixas etárias em mulheres com CC. Portanto, é importante para investigar se os mesmos tipos de HPV estão envolvidos em ambos os grupos de pacientes. Neste trabalho, analisamos a distribuição dos tipos de HPV de acordo com a idade do paciente, em uma amostra de 462 mulheres com CC diagnosticado na Cidade do México.

Resultados

Idade Descrição do CC Pacientes

a idade variou amplamente entre os pacientes CC, variando de 22 a 89 anos (média = 50,6 ± 13,0, n = 462). A distribuição de frequências em intervalos de 5 anos mostra um pico no intervalo de 46-50 anos. No entanto, a distribuição não seguem uma distribuição normal, mas foi ligeiramente inclinado para a direita (Figura 1A). A maioria dos pacientes CC concentraram-se nos intervalos entre 41 e 55 anos (n = 198, 42,9%), 108 (23,4%) nas gamas mais baixas (≤40 anos), e 156 (33,8%) nas gamas mais elevadas ( 55 anos) (Figura 1A). Embora a média (50,8 vs. 50,6 anos) ea mediana (49 anos) de idade dos pacientes com CEC (n = 386) e ACC (n = 63) foram semelhantes, os pacientes SCC atingiu um intervalo antes que os pacientes ACC (41- 45 versus 46-50 anos). A distribuição desigual de toda a amostra é explicada pela maior freqüência de CC em estágios II e III /IV na mais velha do que no grupo mais jovem (Figura 1B). Curiosamente, 30,1% do CC diagnosticada nos pacientes mais velhos foi FIGO I, indicando que pelo menos essa porcentagem de tumores foi iniciado em pacientes com mais de 55 anos.

A distribuição etária dos pacientes CC dividida em intervalos de 5 anos de acordo com o tipo de tumor histológico (a). A freqüência de pacientes por idade, divididos em três grupos: 41 anos, 41-55 anos e 55 anos, de acordo com a FIGO estadiamento (B). IND, indiferenciada; ASCC, carcinoma adenoescamoso; ACC, adenocarcinoma; SCC, carcinoma de células escamosas.

Frequência de tipos de HPV em CC

Dos 462 casos CC analisados, 456 (98,7%) foram positivos para pelo menos um HPV, 418 (90,5 %) tinha único, e 38 (8,2%) tiveram infecções duplas HPV. HPV16 foi o tipo viral mais frequente em infecções simples (46,5%), seguido em ordem decrescente pelo HPV18 (10,4%), HPV45 (6,7%), HPV31 (4,1%), HPV59 (3,2%), HPV58 (2,8%), HPV33 (2,8%), HPV51 (2,6%), HPV56 (1,7%), HPV52 (1,5%), HPV35 (1,1%), HPV39 (1,1%), HPV11 (1,1%), e outros HPV com uma frequência inferior a 1% (Tabela 1). Havia 11 (2,4%) de mulheres com CC que foram infectadas com HPV de baixo risco individuais, incluindo HPV6 (n = 1), HPV11 (n = 5), HPV42 (n = 1), HPV61 (n = 1), e HPV69 (n = 3). Tal como em infecções simples, HPV16 foi o tipo mais frequente viral (4,8%) em infecções duplas, seguido de HPV18 (3,0%) (Tabela 1). Como esperado, a dupla infecção mais comum foi HPV16 com HPV18 (1,7%). No entanto, foram identificados três grupos de pacientes com infecções duplas HPV. O primeiro grupo foi infectado com qualquer dois de HPV16, HPV18, HPV45 ou; o segundo grupo com HPV16, HPV18 ou HPV45, além de outros HPVs; e o terceiro grupo com excepção de HPV16, HPV18, HPV45 ou (Tabela 2) HPV. Embora a maioria das infecções duplas do terceiro grupo incluiu pelo menos um HPV de alto risco, dois pacientes apresentaram infecções com tipos de HPV de alto risco não-HPV64 /HPV34 e HPV85 /HPVCand8. A frequência acumulada dos quatro HPVs relacionadas com a vacina (HPV16, HPV18, HPV31, HPV45), incluindo infecções simples e dupla, foi de 74% (342/462).

Análise do HPV tipos de idade

A média de idade dos pacientes com infecções por HPV individuais foi de 50,2 ± 13,0 anos; no entanto, uma grande amplitude de variação foi observada entre os pacientes de acordo com os tipos virais: de 42,6 anos para HPV39 para 58,4 anos para HPV56 (Tabela 2). Embora os pacientes infectados com o HPV 18 (47,9 ± 12,2 anos, n = 48) e HPV45 (47,9 ± 11,7 anos, n = 31) foram um pouco mais jovem do que os infectados com HPV16 (49,2 ± 13,3 anos, n = 215) e HPV31 (50,6 ± 10,8 anos, n = 19), estas diferenças não foram estatisticamente significativas (p 0,05, teste t). No entanto, quando estes grupos foram comparados com pacientes individualmente infectadas com os tipos virais restantes (54 ± 13,1 anos, n = 105), todas as comparações mas um (HPV31), foram estatisticamente significativas (p 0,01, teste t). Assim, os doentes HPV31-positivo se comportou mais como os pacientes positivos para outros fins que HPV16, HPV18 ou HPV45 HPVs. Notavelmente, a idade média dos pacientes positivos para HPV11, HPV35 e HPV39 foi semelhante para pacientes positivos para HPV16, HPV18 e HPV45, mas apenas a média dos pacientes HPV39 foi significativamente menor (p 0,05, teste-t) do que a média dos pacientes positivos para outros fins que estes vírus (Tabela 2) HPVs. Reagrupando os pacientes positivos para HPV39 com pacientes positivos para HPV 16, 18 e 45, a média de idade desse grupo foi de 48,7 ± 12,9 anos (n = 299) ea média de idade dos pacientes infectados com os restantes tipos virais individuais foi de 53,9 ± 12,7 anos (n = 119) (p = 1,7 × 10

-4, t-test).

Notavelmente, a média de idade dos pacientes com infecções duplas foi maior do que aquelas com infecções simples (55,4 ± 12,7 anos, n = 38; vs. 50,2 ± 13,0 anos, n = 418) e esta diferença era estatisticamente significativa (p 0,05, teste-t) (Tabela 2). No entanto, houve diferenças na idade média entre os três grupos de pacientes com infecções duplas (Tabela 2)

O HPV frequências foram estudados em pacientes divididos em três grupos etários:. Pacientes jovens (≤40 anos), pacientes de meia-idade (41-55 anos), e pacientes mais velhos ( 55 anos) (Figura 2A). Curiosamente, a frequência de HPVs 16, 18, 45 e 39 quedas do mais novo para o grupo mais velho, embora apenas a tendência de HPV16 foi estatisticamente significativa (p 0,01, Cochran-Armitage teste de tendência). A frequência HPV16 declina 16,7% em relação ao mais jovem (58,3%) para o grupo mais velho (41,7%; p = 0,004, teste do qui-quadrado) (Figura 2A). A frequência combinada de HPV16 single, HPV18, HPV45, ou infecções HPV39 em pacientes mais jovens foi de 81,5% (Figura 2A), enquanto que nos pacientes de meia idade e mais velhos, que diminuiu para 63,6% e 54,5% (p 0,0001, Cochran teste de tendência Armitage), respectivamente. Em contraste, a frequência reunidas das outras infecções simples de HPV, incluindo HPV31, e todas as infecções duplas, aumentado a partir da mais nova (16,7%) para o grupo mais velho (44,2%) (p 0,0001; teste de tendência de Cochran-Armitage) (Figura 2A)

a figura mostra a frequência relativa (%) dos tipos de HPV em pacientes CC agrupados por idade em ≤40, entre 41 e 55 e . 55 anos. Painel A incluiu os pacientes de toda a amostra, pacientes painel B com carcinoma de células escamosas, e o painel C incluiu pacientes com adenocarcinomas. Bares rotulados como HPV16, HPV18, HPV45, HPV31 e HPV39 incluem infecções única individuais. Outro grupo HPVs inclui infecção única de tipos de HPV 6, 11, 26, 33, 35, 42, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 61, 66, 68, 69, 70, 73, 82, 39-like , 51-like, 82-like e todas as infecções duplas.

Para observar essas tendências com maior detalhe, a frequência tipo viral também foi investigado em pacientes agrupados por idade em intervalos de 5 anos (Figura 3 ). No caso de HPV16, a frequência tinha um pico máximo (63,2%) em ≤35 anos, e diminuiu gradualmente até 56-60 anos (31,1%); em seguida, um segundo pico surgiu (52,5%) a 61-65 anos, e voltaram a diminuir depois (Figura 3). A primeira parte da curva tinha uma correlação negativa significativa (r = -0,899, p = 0,017, correlação de Spearman). A frequência combinada de HPV18, HPV45 e HPV39 mostrou uma deterioração significativa do mais jovem (19,3%) para os (12,8%) pacientes mais velhos (r = -0,68, p = 0,032, correlação de Spearman). Em contraste, a frequência combinada de infecções simples com excepção HPVs 16, 18, 45, ou 39, além de infecções duplas HPVs, mostrou uma tendência crescente de jovens (15,8%) para idosos (46,2%) mulheres (r = 0,75, p = 0,01, Spearman de correlação).

a figura mostra a distribuição de freqüência de HPV16 infecções simples (círculos azuis), a frequência combinada de HPV18, HPV45 e HPV39 infecções simples (círculos verdes), bem como a frequência combinada de outra tipos de HPV (ver Figura 2), além de HPV31 e todas as infecções duplas (círculos laranja) mais de intervalos de idade de 5 anos em todo o pacientes CC (n = 462).

HPV Frequência de acordo com a histologia do tumor e FIGO Stage

o tipo de HPV frequências foram muito semelhantes entre a SCC e ACC (Figuras 2B, 2C). No entanto, vários foram observadas diferenças entre os grupos etários. Em mulheres jovens, a frequência de HPV16 foi maior em ACC que no SCC (75% vs. 56,3%; p 0,0001, teste exato de Fisher), ea falta de HPV45, HPV31, HPV39 ou casos de HPV-negativos e a baixa frequência de outros HPVs em ACC é notável. Como esperado, as tendências de todos os HPVs em SCC frequências foram muito semelhantes aos das tendências observadas em todo o conjunto de amostras de cancro, uma vez que este tipo de tumor representam 83,5% de todos os CC estudada (comparar as Figuras 2A e 2B). Os HPV16 e HPV18 tendências são diferentes em ACC. As curvas seguem uma forma de U, com uma frequência maior nos pacientes mais jovens, uma diminuição nos pacientes de meia-idade, em seguida, um aumento em pacientes mais velhos. De fato, a queda de frequência HPV16 do mais jovem para os pacientes de meia idade foi muito maior no ACC (75,0% vs. 39,3%, p = 0,046, teste exato de Fisher) do que no SCC (56,3% vs. 43,9%, p = 0,01, teste do qui-quadrado), embora a significância foi maior para este último devido ao tamanho da amostra ACC pequena. Por outro lado, a frequência das infecções simples com outros HPVs que HPV16, HPV18, HPV45 e HPV39 incluindo infecções duplas seguiu uma tendência invertida em comparação com HPV16 e HPV18 no ACC. Curiosamente, a frequência combinada de HPVs 16, 18, 45 e 39 nas mulheres mais velhas foi muito maior no ACC do que nos tumores SCC (68,4% vs. 52,6%).

Considerando que, no estágio FIGO I /tumores II, as tendências de todos os grupos de HPV frequência eram muito semelhantes às tendências em todo o conjunto de amostras CC (Figura 4A), em fase III /IV tumores, a tendência HPV16 cai drasticamente (40,8%) a partir do mais jovem ao mais velho pacientes, e ocorre o inverso para a tendência dos outros do que os HPVs 16, 18, 45 HPVs, e 39, incluindo infecções duplas (45,5%) (Figura 4B).

a figura mostra a frequência relativa (%) de tipos de HPV em pacientes CC agrupados por idade em ≤40, entre 41 e 55 e 55 anos. Painel A incluiu os pacientes com FIGO I /II, e pacientes com o painel B FIGO III /IV. Bares rotulados como HPV16, HPV18, HPV45, HPV31 e HPV39 incluem infecções única individuais. Outros grupos HPVs incluem infecção única de tipos de HPV 6, 11, 26, 33, 35, 42, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 61, 66, 68, 69, 70, 73, 82, 39-like , 51-como infecções, 82-like e todos duplas.

Análise de fatores de estilo de vida de acordo com a idade e HPV tipos

Nós investigamos se os fatores de estilo de vida dos pacientes foram associados com a distribuição da doença com a idade. Os fatores estudados foram: idade da primeira relação sexual, número de parceiros sexuais, estado civil, o uso de anticoncepcionais, tabagismo, idade da primeira gravidez e rastreio Pap anterior. Cada um desses fatores foram divididos em dois grupos, de acordo com o risco relatado para CC, a variável de baixo risco ou de referência (marcado com um asterisco nas Tabelas 3 e 4) e a variável de maior risco. Encontramos uma variação estatisticamente significativa na distribuição das variáveis ​​de baixo e de alto risco de idade da primeira relação sexual, número de parceiros sexuais, uso de contraceptivos, a idade na primeira gravidez e rastreio Pap anterior entre os grupos etários (Tabela 3). Em todos estes, mas um fator (rastreio Pap), a freqüência das variáveis ​​de alto risco pico em pacientes ≤40 anos, segue-se uma tendência decrescente à medida que aumenta a faixa etária. Por outro lado, a frequência das variáveis ​​de baixo risco segue uma tendência inversa, é aumentar de pacientes ≤40 anos para pacientes ≥ 55 anos (P 0,01, Pearson qui-quadrado; Tabela 3). Portanto, estas variáveis ​​de baixo risco, ou melhor, a ausência de variáveis ​​de alto risco parecem estar associadas com o aparecimento tardio da CC. No caso de o rastreio Pap, apenas um terço dos pacientes relataram para auxiliar a regular e quase teste de rastreio desta proporção (~59%) foi mantida nos dois primeiros grupos de idade (≤40 anos e 41-55 anos). No entanto, no grupo mais velho que aumentou até 77,6% (p 0,01, Pearson qui-quadrado; tabela 3).

Para investigar se esses fatores de estilo de vida e tipos de HPV outra de HPV16 /18/45/39 estão independentemente associados com atraso no início da CC, usamos um modelo de regressão logística multivariada (MLR), com desfecho dicotômico (faixa etária) e as variáveis ​​explicativas (tipos de HPV e fatores de estilo de vida). Uma vez que as alterações mais notórias na freqüência de tipos de HPV e fatores de risco ocorreu entre os dois primeiros grupos de idade (≤40 anos e 41-55 anos), para esta análise dividimos os pacientes em dois grupos etários: ≤40 anos e ≥ 41 anos. O grupo de pacientes ≤40 anos foi considerado como o grupo de referência e as variáveis ​​de alto risco como as variáveis ​​de referência (ver tabela 4). Quando estes fatores foram incluídos no mesmo modelo, apenas a infecção pelo HPV com outras HPV16 HPVs /18/45/39 (OR: 2,9, IC 95%: 1.6-5), idade da primeira relação sexual ≥19 anos (OR: 2,5 , IC 95%: 1,2-5,2), e uma vida parceiro sexual (OR: 1,7, IC 95%: 1,1-2,8) permaneceram significativamente associados com o início tardio da CC (p 0,05, Wald estatística qui-quadrado). O modelo global previsto um melhor ajuste aos dados sobre o modelo nulo (p 0,0001, Probabilidade teste da razão), ele estava apto para os dados de poços (p 0,05, teste de Hosmer-Lemeshow), ea previsão global foi de 76,3%, uma melhoria em relação ao nível do acaso (50%). Estes resultados indicam que estas três variáveis ​​de baixo risco são independentes e contribuir para o aparecimento tardio de CC.

Discussão

Embora existam numerosos estudos de frequências de HPV em mulheres com CC, pouco se sabe sobre a freqüência de HPV de acordo com a idade. Neste estudo, foram analisados, em detalhes, a infecção pelo HPV acordo com a idade em pacientes CC. A idade média dos pacientes isoladamente infectados com HPV16, HPV18, HPV45 e HPV39 foram pelo menos 5 anos mais baixa do que a média de idade dos pacientes unicamente ou duplamente infectados com os outros HPVs. Ainda mais interessante foi a constatação de que as tendências desses grupos de HPVs frequência tornam-se completamente diferente, como as idades dos pacientes aumentar. Três tendências diferentes podem ser identificados: um para HPV16, outro para HPV 18, 45, e 39, e um terceiro para o resto de HPV. HPV16 segue a tendência típica, com dois picos como foi avaliado em mulheres saudáveis ​​em muitos estudos, principalmente de países da América Latina e da Ásia [6], [12], [13]. O primeiro e maior pico foi encontrado nas mulheres mais jovens (≤ 35 anos), seguidos por uma tendência decrescente até as idades de 55-60 anos. Um segundo pico surgiu na 61-65 anos, seguido novamente por uma tendência decrescente. A tendência de HPV 18, 45, 39 e um declínio semelhante à tendência de HPV16, mas sem um segundo pico; declinou continuamente até ao fim dos intervalos de idade, em vez disso. Em contraste, a tendência para o resto dos HPVs aumentou continuamente desde os mais jovens para mulheres mais velhas. Existe um relato que associa a tendência de tipos de HPV de alto risco em mulheres saudáveis ​​frequência (neste caso bimodal) com a tendência de frequência bimodal de CC em Hong Kong [6]. No caso da nossa população, a tendência HPV16 bimodal, tanto em indivíduos saudáveis ​​[14] ou câncer atingidas mulheres (este relatório), não parecem se relacionar com a distribuição de CC frequência idade, porque apenas um pico CC foi encontrada (Figura 1).

Há um grande contraste na freqüência de HPV entre os grupos etários extremos. Considerando que a frequência combinada de HPVs 16, 18, 45 e 39 é de 64,7% no total da amostra, a frequência nas mulheres mais jovens aumenta para 81,5% e diminui para 54,5% nas mulheres mais velhas. Esta diferença (27 anos) foi semelhante, mas no sentido oposto, para a frequência do resto de HPV; aumenta de 16,7% em pacientes com menos de 41 anos para 44,2% em pacientes com mais de 55 anos. Os números em todo o contraste da amostra com as frequências indicadas para esses grupos de HPV na maioria dos estudos, principalmente de países desenvolvidos, em que a frequência combinada de HPVs 16, 18 e 45 é entre 75-80% e entre 20-25% para o resto de HPVs [8], [15]. No entanto, as frequências de HPV16 e HPV18 neste estudo são consistentes com relatos anteriores em populações mexicanas [16]. Estas diferenças podem estar relacionadas com a idade dos pacientes no momento do diagnóstico CC; enquanto a idade média dos pacientes neste estudo foi de 50 anos, na maioria dos países desenvolvidos é de 5 a 10 anos mais baixa [17], [18]. As mudanças na prevalência dos HPVs mais comuns em mulheres com CC acordo com a idade têm sido relatados em populações da Europa e da América do Sul [9], [10], [19], [20]. Considerando os HPVs incluídos (HPVs 16 e 18) pelas vacinas preventivas comercialmente disponíveis, a percentagem cobertura global no México seria de 74,1% para as mulheres jovens e 55,8% para as mulheres com mais de 55 anos. Estas percentagens devem ser consideradas a fim de desenvolver melhores estratégias para o programa de prevenção de CC no México, que têm de incluir as mulheres pré e pós-menopausa. No México a cobertura Pap ainda é baixa (66%) em comparação com os países de renda mais elevada [21]. Com a introdução das vacinas preventivas em raparigas é esperada uma diminuição significativa na incidência do cancro do colo do útero [22], [23]. No entanto, as mulheres vacinadas devem continuar a participar em programas de detecção precoce de CC porque as vacinas só podem proteger contra certos tipos de vírus, e não se sabe por quanto tempo a proteção imunológica contra os restos de vírus direcionados [24], [25]. Por outro lado, o programa de rastreio tem de ser reforçada em mulheres na pós-menopausa, uma vez que a alta prevalência de outros que não os incluídos em vacinas preventivas atuais tipos de HPV.

Tem sido demonstrado que os HPVs oncogênicos mais são HPV16 e HPV18, HPV45 seguido de [26], [27]. Portanto, essas infecções podem evoluir rapidamente para CC invasiva [8], [28]. Estes dados poderiam explicar a maior percentagem desses HPVs comuns em pacientes mais jovens, mas discordam com dados de pacientes CC com mais de 55 anos. Estes pacientes são de 15 a 60 anos mais velho do que os pacientes mais jovens. Não se sabe se estes pacientes adquiriram a infecção 10-15 anos antes de ser diagnosticado com CC ou foram infectadas há muitos anos em sua juventude e que o vírus permaneceu latente [29], [30], [31]. De acordo com as tendências de frequência de HPV observados neste estudo, esse fenômeno não poderia ser o mesmo para HPV16, HPV18 e HPV45, ou para os outros HPVs. No caso de HPV16, a sua frequência curva bimodal sugere a presença de dois tipos diferentes de infecções, que podem ser ligadas a diferentes variantes, genéticos ou variações fisiológicas, ou para diferenças no estilo de vida dos pacientes. Não existem dados que suportam o HPV variantes hipótese. Demonstrou-se que, no México, quase 40% das infecções HPV16 são devido a Asiático-Americana (AA) HPV variantes AA-A e AA-C, que conferem nove vezes mais risco do que o europeu (E) variantes para o desenvolvimento CC . Além disso, as mulheres positivas para o AA-C foram, em média, 5 anos mais jovem do que os pacientes positivos para o E e AA-a variantes [32]. Além disso, em experiências in vitro têm demonstrado que o AA-C variante E2 gene não reprime E6 /E7 de transcrição [33], o que sugere que esta variante pode ser mais agressivos, uma vez que iria encurtar o tempo desde a infecção inicial para a geração de um câncer invasivo. Estes dados sugerem que uma maior freqüência da variante AA-C também pode ser associado com CC nos pacientes mais jovens de nosso estudo. As freqüências diminuiu de HPVs 16, 18 e 45 com a idade poderia também estar ligados a níveis mais baixos de estímulos hormonais. Existem sequências de consenso para os receptores de estrogénio nas regiões destes vírus de controlo que podem desempenhar um papel importante na regulação de genes de HPV [34]. Por outro lado, os dados podem sugerir que, uma vez que as suas frequências aumentar com a idade, algumas variantes de HPV16, bem como os outros HPVs, não necessitam de estímulos estrogénicas para replicar. No entanto, também não se pode descartar a possibilidade de que a resposta imunitária tem um papel importante nas diferenças de distribuição de HPV. Por exemplo, os tipos de HPV não-comuns têm taxas de replicação mais baixas [35]; portanto, eles poderiam permanecer em silêncio durante a resposta imune. Além disso, foi relatado que a resposta imune diminui nas mulheres na pós-menopausa [36]. Isto pode produzir um ambiente adequado para HPVs dormentes ou mesmo permitir a aquisição de novas infecções HPV16.

Neste trabalho verificou-se que 2,4% dos CCs só tinha HPVs de baixo risco, predominando HPV11 e HPV6. percentagens semelhantes têm sido encontradas em grandes amostras de CC explorado para tipos de HPV [8], [37], [38], [39]. Embora esses tipos virais têm potencial oncogénico baixa ou nula, existem relatos isolados que descrevem mutações nos oncogenes desses vírus que poderiam aumentar sua oncogenicity [40], [41]. Por outro lado, este resultado também pode estar relacionado com a recolha de amostras de tumor. Há vários relatos que demonstraram CC freqüentemente tem lesões pré-neoplásicas ou benignos contíguos, que poderiam ter HPVs de baixo risco [42], [43]. Porque na maioria CC os tipos de HPV foram detectados a partir de arranhões, um viés de detecção pode ocorrer, e especialmente os tipos de baixo risco podem não representar os tipos que realmente causou o câncer cervical. Finalmente, é importante considerar que os métodos de tipagem de HPV utilizadas neste estudo têm limitações para a detecção de várias infecções. O método de tipagem de HPV universal baseada-L1 utilizado no presente estudo detecta principalmente os HPVs com o maior número de cópias na amostra, e o método de tipagem de HPV específica baseada-E6, detecta apenas alguns tipos do HPV de alto risco. No entanto, uma vez que a frequência das infecções duplas que encontramos é semelhante à relatada em documentos de câncer cervical mais publicados [8], [27], [38], sugere que estes métodos combinados detectada a maioria das infecções duplas. Em qualquer caso, não podemos descartar que essas CCs têm infecções mistas, com HPVs de alto risco não detectados com o nosso método de tipagem de HPV específica baseada-E6 ou ter menor número de cópias do que os tipos de HPV de baixo risco.

Co -infections do HPVs16, 18 ou 45 com outros tipos de HPV de alto risco têm sido relatados. Os outros do que HPV16, 18, e 45 tipos de HPV de alto risco têm menor potencial oncogénico. Na verdade, apenas uma pequena percentagem ( 3%) dessas infecções progredir para NICIII em um tempo de 10 anos [26], [27]. Isto sugere que o seu potencial para dirigir o processo de um cancro invasivo é baixo. Portanto, no caso de estes co-infecções em mulheres adultas, o HPV 16, 18 ou 45 poderia infectar a cervix tardiamente e ser os HPVs que conduzem realmente o processo carcinogénico.

Por outro lado, como seria de esperar, baixo risco de comportamento sexual (idade tardia da primeira relação sexual e uma vida parceiro sexual) [44], [45] e os tipos de HPV com reduzidas oncogênicos potenciais (exceto HPV16 HPVs /18/45) foram independentemente associados com início tardio da CC. Pelo contrário, a infecção pelo HPV com HPVs16 /18/45/39, idade da primeira relação sexual ≤18 anos e mais de um parceiro sexual vida foram associados ao início precoce da CC. No entanto, para definir melhor o efeito de fatores de estilo de vida e tipos de HPV no início da CC, é necessário um estudo caso-controle.

Finalmente, CC é uma complicação rara da infecção viral, a maioria das infecções são transitória e não evoluir para lesões neoplásicas [25], [26]. Isto sugere que a infecção pelo HPV sozinho não provoca CC, e outros factores, tais como deleções, duplicações, mutações pontuais, ou regulação epigenética de genes do hospedeiro, contribuir para o desenvolvimento de cancro invasivo. Neste cenário, espera-se que os tumores positivos para fins diferentes HPV 16, 18 HPV, e 45 evoluir para um estado invasiva através da acumulação de um maior número de alterações genómicas do que aquelas necessárias para tumores positivos para HPV 16, 18, ou 45 . na verdade, os resultados de sequenciamento de próxima geração de 325 dos 462 CCs examinada neste trabalho mostrou que o número de mutações em genes de câncer aumenta com a idade dos pacientes (Mike Dean, comunicação pessoal).

Portanto , estes dados sugerem coletivamente que em uma fração de CC em mulheres com idade superior a 55 anos, especialmente SCC com estádio clínico avançado, o papel do HPV parece ser secundário e outros fatores podem desempenhar o papel principal no processo de carcinogênese.

Métodos

Declaração de Ética

o protocolo de estudo foi aprovado pelas Comissões científica e de Ética do Hospital Geral de Mexico (número de aprovação DIC /03/311/04/051) e foi realizada de acordo com os princípios éticos descritos no 1964 Declaração de Helsínquia. consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes antes da sua inclusão no estudo.

Sujeitos e amostras

Um estudo transversal foi feito incluindo um total de 503 pacientes com diagnóstico de CC no Departamento de oncologia do Hospital Geral de Mexico em Cidade do México. Os pacientes foram encaminhados do Ambulatório de emergência, ou ginecologia Departamentos, e do programa de rastreio CC. A maioria dos pacientes vêm de área metropolitana (Cidade do México e Estado do México) e estados vizinhos. Todos os pacientes são mexicano-mestiços e têm uma importante base genética ameríndia [46]. O Hospital atende pacientes sem segurança social e do programa de rastreio CC serve em média 100 mulheres por dia. No entanto, dois terços dos pacientes recrutados no presente estudo, ocasionalmente ou nunca participou de um programa de rastreio. Os critérios de inclusão do estudo foram diagnóstico clínico de câncer cervical invasivo no Departamento de Oncologia, há tratamentos anteriores, nascido e residir no México e tem uma ascendência mexicana de duas gerações para trás. Os pacientes que preenchem os critérios de inclusão foram recrutados sequencialmente durante os períodos de novembro de 2003 a abril de 2005 e janeiro de 2006 a julho de 2007 e representou cerca de 80% dos pacientes diagnosticados com CC durante este período. Todos os indivíduos paciente recebeu uma avaliação clínica completa por um oncologista experiente. estadiamento do tumor foi realizada de acordo com o último protocolo revisto internacional para câncer ginecológico [47]. Duas amostras de biópsia foram retirados dos tumores durante os exames de colposcopia.