Abstract
Fundo
À esquerda segmentectomia divisão superior é um dos os principais procedimentos pulmonares; No entanto, às vezes é difícil para dissecar completamente interlobar nódulos linfáticos. Temos uma tentativa de esclarecer a importância prognóstica da hilares e do mediastino nós, especialmente de interlobares linfonodos, em pacientes com câncer primário de pulmão não pequenas células (CPNPC), localizado na divisão superior esquerdo.
Métodos
Foram estudados, retrospectivamente pacientes com primário lobo superior esquerdo NSCLC submetidos a ressecção pulmonar cirúrgica (pelo menos lobectomia) com linfadenectomia radical. A avaliação representante do valor terapêutico da dissecção de linfonodos foi determinada utilizando o método de Sasako. Esta análise foi calculado multiplicando a frequência de metástase para a estação e a taxa de sobrevida em 5 anos dos pacientes com metástase para a estação.
Resultados
Foram incluídos 417 pacientes (237 homens, 180 mulheres). Os tumores foram localizados no lobo lingular e na divisão superior do lóbulo superior esquerdo em 69 e 348 pacientes, respectivamente. Os estados patológicos nodais foram pN0 em 263 pacientes, pN1 em 70 pacientes, e pN2 em 84 pacientes. Linfonodos # 11 e # 7 foram significativamente correlacionados com diferenças de participação do nó em pacientes com NSCLC lobo superior esquerdo. Entre aqueles com divisão superior esquerda NSCLC, a sobrevida global em 5 anos em pN1 foi de 31,5% para # 10, de 39,3% para # 11, e 50,4% para # 12U. O envolvimento de nodo # 11 foi de 1,89 vezes mais elevada no segmento anterior do que no segmento apicoposterior. O índice terapêutico de benefício estimado da dissecção de linfonodos para o nº 11 foi de 3,38, # 4L foi de 1,93, ea janela aortopulmonar foi de 4,86 na divisão superior esquerdo primário NSCLC.
Conclusões
interlobar participação do nó não é raro na divisão superior esquerda NSCLC, ocorrendo em 20% dos casos. Além disso, a dissecção de nodos interlobares foi encontrado para ser benéfico em pacientes com divisão superior esquerdo NSCLC
Citation:. Kuroda H, Sakao Y, Mun M, Uehara H, Nakao M, Matsuura Y, et al. (2015) linfonodo metástases e prognóstico na parte superior esquerda Divisão de células não pequenas do pulmão: o impacto da interlobar Linfonodo Metástase. PLoS ONE 10 (8): e0134674. doi: 10.1371 /journal.pone.0134674
editor: Fan Yang, Peking University Hospital Pessoas, CHINA
Recebido: 16 de novembro de 2014; Aceito: 13 de julho de 2015; Publicação: 06 de agosto de 2015
Direitos de autor: © 2015 Kuroda et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Disponibilidade de dados: Todos os dados relevantes estão dentro do papel
financiamento:.. os autores não receberam qualquer financiamento específico para este trabalho
CONFLITO dE iNTERESSES:. os autores declaram que não há interesses concorrentes existem
Introdução
a lobectomia com linfadenectomia sistêmica é um tratamento padrão para o câncer de pulmão de células resectable não-pequenas células (CPNPC). Manejo de pacientes de linfonodos negativos (cN0) coloca um dilema clínico; aproximadamente 10% dos pacientes cN0 em nossa instituição tem envolvimento ganglionar hilar ou mediastinal. Embora não haja evidências de que pacientes com NSCLC avançado beneficiar da quimioterapia adjuvante após a ressecção pulmonar completa [1-3], o valor da dissecção de linfonodos radical permanece indeterminada. Da mesma forma, os resultados a longo prazo associados com a radical mediastino dissecção significativa dos linfonodos com lobectomia permanecem controversos. Dois resultados contraditórios grande retrospectiva, estudos randomizados relatados [4, 5]. Wu et al. informou que mediastino dissecção de linfonodos era essencial tanto para estadiamento preciso e sobrevivência melhorada comparada com a amostragem sozinhos [4], Considerando que a Academia Americana de Cirurgia julgamento Oncology Group Z0030 informou que dissecção de linfonodos do mediastino não melhorar a sobrevida de pacientes com estágio inicial NSCLC [5]. Alguns estudos retrospectivos publicados padrões de dispersão nodais de acordo com a localização do tumor [6, 7]; consequentemente, dissecção de linfonodos modificada com linfadenectomia seletiva está se tornando cada vez mais prevalente.
Vários estudos retrospectivos recentes relataram que o prognóstico da segmentectomia é equivalente ao de lobectomia em pacientes com NSCLC cT1N0M0 apesar intervalos de sobrevivência curtas [8-10] . Nomori et ai. informou sobre segmentectomia radical para cT1N0M0 /pN0 NSCLC [11]; eles amplamente dissecados os gânglios linfáticos hilares e utilizados radioisótopos para identificar o linfonodo sentinela. Quando a metástase foi diagnosticada no linfonodo sentinela primário (números 10-13) site de acordo com a definição da Comissão da União Internacional contra o Câncer [12, 13] e nos gânglios específicos do lobo, lobectomia completa foi realizada em vez de segmentectomia. Desta forma, a precisão de segmentectomia foi aumentada pela utilização de radioisótopos para detectar o linfonodo sentinela [14].
O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de comprometimento dos linfonodos de acordo com cada região hilar mediastinal em pacientes com o lóbulo superior esquerdo NSCLC. Além disso, investigamos que linfonodo hilar está envolvida na divisão superior esquerda NSCLC. Finalmente, porque dissecção completa interlobar linfonodos pode ser difícil devido às variações no estilo de divergência da artéria lingular e veia durante segmentectomia superior esquerdo, também investigou se abreviatura do interlobar dissecção de linfonodos foi possível em pacientes que se submeteram à esquerda segmentectomia divisão superior.
pacientes e Métodos
Foram estudados retrospectivamente 417 pacientes (237 homens, 180 mulheres), com principal lobo superior esquerdo NSCLC. Todos os pacientes eram obrigados a se submeteram à esquerda ressecção superior (pelo menos lobectomia) com linfadenectomia (mais de ND2-1) entre janeiro de 1995 e dezembro de 2010. Os participantes foram inscritos em tanto o Hospital Cancer Center Aichi ou a Fundação Japonesa para Pesquisa do Câncer, Câncer Hospital Institute. Foram excluídos os pacientes que receberam quimioterapia pré-operatória e radioterapia e aqueles que foram submetidos a amostragem de linfonodos.
Os dados clínicos para o estadiamento foram obtidas por tomografia computadorizada (TC) do tórax e abdome, ressonância magnética da cabeça , ultra-som abdominal, cintilografia óssea, e /ou tomografia de emissão de positrões. Os tumores foram classificados de acordo com o sistema de classificação TNM (sétima edição) [13]. O exame anatomopatológico foi baseada na classificação de 2004 da Organização Mundial de Saúde [14]. A localização do linfonodo foi definida de acordo com a Comissão da União Internacional contra o Cancro [12] orientação; # Indica o número do nodo linfático e (+) e (-) representam o estado positivo e negativo do nó, respectivamente, onde indicado. Para definir o segmento dominante, identificamos o segmento responsável, como a maior área de trabalho do volume do tumor usando CT fina (1-10 mm de espessura). O endpoint primário foi a sobrevida global (OS) após a ressecção pulmonar.
Como os pacientes individuais não foram identificados, o nosso conselho de revisão institucional (Review Board na Cancer Institute Hospital, Fundação Japonesa para Pesquisa do Câncer) aprovou este estudo sem a necessidade do paciente consentimento. prontuários e informações foram anônimas e de-identificados antes da análise.
Método para avaliar o valor terapêutico da dissecção de linfonodos
Foi utilizado o método de Sasako para avaliar o valor terapêutico da dissecção de linfonodos de acordo para o índice do benefício obtido pela dissecção de cada estação de [15]. Esta análise foi calculado multiplicando a frequência de metástase para a estação e a taxa de sobrevida em 5 anos dos pacientes com metástase para a estação [15].
A análise estatística
Todos os dados foram analisados por meio de SPSS versão 17.0 (SPSS Institute Incorporated, Chicago, Illinois, EUA). Sensibilidade e especificidade foram comparados utilizando fórmulas padrão. As diferenças entre dois grupos foram calculados utilizando o teste de Mann-Whitney, e as comparações entre mais de três grupos foram calculados utilizando o teste de Kruskal-Wallis. análises multivariadas foram realizadas utilizando o modelo de riscos proporcionais de Cox. Análise das taxas de sobrevida foi realizada utilizando o método de Kaplan-Meier, e comparação de sobrevivência entre os grupos de pacientes foi realizada através de um teste de log-rank.
p
0,05 foi considerado para indicar significância estatística
Resultados
estatística descritiva
As características dos pacientes estão resumidos na Tabela 1. No total, 417. pacientes elegíveis foram inscritos; 237 homens e 180 mulheres, com idade média de 63 anos (26-84 anos). A mediana de duração de seguimento foi de 1641 dias (37-5197 dias). Mais tumores estavam localizados na divisão superior do lóbulo superior esquerdo do que no lobo lingular, eo diagnóstico histológico principal era adenocarcinoma.
padrão de metástase de acordo com tumor de localização
A Tabela 2 resume a frequência de participação do nó por estação na divisão superior primária e lingular NSCLC. Nodes 11 (# 11;
p Art 0,01) e 7 (# 7;
p Art 0,01) foram significativamente correlacionados com a diferença de participação do nó, mas nenhum outro nó estações apresentaram diferença significativa na análise univariada. Foi realizada análise multivariada para identificar os fatores clínico-patológicos que tiveram um impacto importante na metástase do # 11 entre os pacientes PN2, mas não houve diferença significativa em todas as variáveis como idade ( 70,
p
= 0,41) , hábito de fumar (BI 400,
p
= 0,26), marcadores tumorais [antígeno carcinoembrionário (CEA) 5,
p
= 0,72], o tamanho do tumor ( 30 mm ,
p
= 0,11), patologia [adenocarcinoma (AD) ou não-AD,
p
= 0,72], e índice de diferenciação (mal ou não,
p
= 0,91). participação do nó para a zona do mediastino superior, incluindo o paratraqueal inferior e nós da aorta, foi predominantemente observada em pacientes com um tumor localizado na divisão superior; no entanto, não foram observadas diferenças significativas.
benefício preditivo de comprometimento dos linfonodos na divisão superior primária NSCLC
Nós avaliamos a utilidade prognóstico da participação do nó na divisão superior primária NSCLC. O total de estados patológicos nodais são resumidos na Tabela 1, com a maioria dos casos sendo pN0 (63,2%) e um número comparável de pN1 e pN2 (16,7% e 20,1%, respectivamente). O OS 5 anos em pN1 e o número de casos por grupo de acordo com linfático local de nó eram de 31,5% para # 10 (n = 29), 39,3% para o # 11 (n = 30), e 50,4% para # 12U (n = 61) (Figura 1A, 1B e 1C). O OS 5 anos em pN2 e o número de casos por grupo de acordo com linfático local de nó eram 26,9% (n = 25) e 29,7% (n = 57) para baixo paratraqueais e nós aorta, respectivamente. A análise multivariada revelou que N2 metástases linfáticas, tanto para paratraqueal inferior (
p
= 0,01) e nós aórtica (
p Art 0,01) nós foram fatores prognósticos significativos na sobrevivência (Tabela 3).
(a) linha preta: # 10 (+) N2 (-); pontilhada: # 10 (-) N2 (+); cinza # 10 (+) N2 (+), (
p = 0,01
*). Parênteses indica
p = 0,04
*. (B) Linha preta: # 11 (+) N2 (-); pontilhada: # 11 (-) N2 (+); cinza # 11 (+) N2 (+), (
p Art 0,01
*). Parênteses indica
p = 0,01
*. (C) Linha preta: # 12U (+) N2 (-); pontilhada: # 12U (-) N 2 (+); cinza # 12U (+) N2 (+), (
p Art 0,01
*). Parênteses indica
p
= 0,38.
*
p Art 0,05. # Indica “o número de linfonodos”, conforme definido pela Comissão da União Internacional contra o Câncer (12). (+) E (-) representam o estado positivo e negativo do nó, respectivamente
benefício terapêutico da dissecção de linfonodos na divisão superior primária NSCLC
O calculada. os valores de cada dissecção do nódulo linfático na divisão superior primária são apresentados na Fig 2. o índice terapêutico de benefício estimado de dissecção do nódulo linfático para # 11 era aproximadamente igual à de # 10, ambos os quais pertencem à zona hilar /interlobar, de acordo a AJCC. O índice terapêutico para # 11 foi superior do que para a zona superior (0,57 vezes) e a zona subcarinais (0 vezes), mas inferior do que para a zona AP (1,44 vezes).
Prognosis hilar metástases em linfonodos (N1) na divisão superior primária NSCLC
Foi examinada a distribuição e prognóstico dos pacientes com envolvimento N1 (n = 58). As populações N2 N1 /foram 34,5%, 40,0% e 54,1% para # 10, # 11 e # 12U, respectivamente. Nós divididos cada N1 (isto é, # 10, # 11, e # 12U) localização em três categorias, a saber: N1 (+) de N2 (-), N1 (-) de N2 (+), e N1 (+) de N2 (+ ). As taxas OS 5 anos para o envolvimento # 10 eram de 67,5% para # 10 (+) N2 (-), 39,1% para o # 10 (-) N2, e 13,2% para o # 10 (+) N2; o número de casos por grupo foram de 10, 59, e 19, respectivamente (Figura 1A;
P
= 0,01). As taxas OS 5 anos para o envolvimento # 11 eram de 71,6% para # 11 (+) N2 (-), 36,3% para o # 11 (-) N2, e 11,9% para o # 11 (+) N2; o número de casos por grupo foram de 12, 52, e 18, respectivamente (Figura 1B;
P
0,01). As taxas OS 5 anos para o envolvimento # 12U foram 67,8% para # 12U (+) N2 (-), 30,4% para # 12U (-) N2, e 29,5% para # 12U (+) N2; o número de casos por grupo foram de 33, 42 e 28, respectivamente (Fig 1C;
p Art 0,01).
A análise multivariada revelou que # 11 envolvimento foi um indicador independente de prognóstico no a sobrevida de pacientes com pN2 [
p
= 0,02, taxa de risco (HR) = 2,29, 95% de intervalo de confiança (IC) = 1,15-4,55] (Tabela 4). A frequência de linfonodo metástases para cada região em divisão superior primário NSCLC com envolvimento # 11 foi como se segue: para N1, # 10 foi de 38,9% (n = 7) e # 12U foi de 61,1% (n = 11), enquanto que para N2 , # 4L foi de 55,6% (n = 10), # 5/6 foi de 88,9% (n = 16), e # 7 foi de 16,7% (n = 3). Foi encontrada uma diferença significativa entre a zona do mediastino superior e inferior da zona subcarinal (
p Art 0,01) (Tabela 5). A frequência de envolvimento # 11 foi 1,89 vezes maior no segmento anterior (12,5%, 15/120) do que no segmento apicoposterior (6,6%, 15/228), mas a diferença não foi significativa (
p
= 0,06).
Finalmente, também realizada análise multivariada para identificar se a metástase do nº 11 pode ser um fator prognóstico negativo independente entre pN2 em algumas variáveis. marcador tumoral (CEA 5,
p
= 0,03), e nós envolvimento de {# 11 (p = 0,01) e # 12 (
p Art 0,01)} foram reveladas ser fatores independentes negativos prognósticos afetam OS e outras variáveis tais como sexo (
p
= 0,78), idade ( 70,
p
= 0,84), hábitos (BI 400 ,
P
= 0,34), o tamanho do tumor ( 30 mm,
P
= 0,30), patologia [adenocarcinoma (AD) ou não-AD,
P =
0,27], índice de diferenciação (mal ou não,
p
= 0,54), e involvent nó de # 10 (p = 0,55) não foram.
Cards
O padrão procedimento de tratamento de NSCLC envolve a lobectomia com linfadenectomia radical [16, 17]. Tem havido uma tendência para usar vários procedimentos cirúrgicos, incluindo procedimentos extremamente limitadas, como a ressecção em cunha, segmentectomia anatômica e dissecção de linfonodos do mediastino seletiva, em CPNPC primeiros altamente selecionados [10]. Além disso, Nomori et ai. relataram em seu estudo prospectivo de coorte única instituição que limita a cirurgia com linfa radical nó dissecção contribuiu para a sobrevivência melhorada pelo uso da detecção do linfonodo sentinela para o selecionado cT1N0M0 /pN0 NSCLC [11]. Além disso, outro estudo indicou que os nós # 10, # 11, # 12 e # 13 foram os nós sentinela em 10%, 16%, 39%, e 57% dos casos, respectivamente [18]. Para evitar que a generalização desta estratégia, revisamos linfonodo propagação e estado dos linfonodos interlobar associado com apenas pacientes com NSCLC lobo superior esquerdo. Nós relatado anteriormente que fatores pré-operatórios associados com metástases linfáticas janela mediastinal no CT foram de 0% para 10 mm (n = 52), e a incidência de ly /v /pl foi de 0% ≤5 mm e 25,9% (n = 27) durante 5 mm a 10 mm (n = 52) [19]. Por isso, propusemos que o diâmetro do mediastino pode ser um critério promissores para a classificação CT como o adenocarcinoma minimamente invasiva recentemente proposto [19]. Assim, a população aplicável que poderia ser correspondido aos nossos novos critérios proposta com ressecção limitada é naturalmente selecionado. Nosso objetivo foi avaliar se é apropriado para omitir interlobar dissecção de linfonodos na segmentectomia divisão superior esquerdo, com base em dados obtidos a partir de dois centros especializados de câncer.
Anthony et al. avaliação que os tumores lobo superior esquerdo tem uma alta incidência de metástases não-regional, e, portanto, o padrão de drenagem de lingula é diferente [20]. Asamura et ai. relataram que 34 tumores do segmento superior esquerdo mais comumente metastizado para a janela aorticopulmonary (APW; 71%), seguido pela estação de para-aórtica (32%) e o subcarina (12%), ao passo que o 10 deixou tumores lingulares metastizadas para o subcarina , mais frequentemente (50%) seguido por APW (20%) [20]. Nossa coorte apresentaram padrões semelhantes de disseminação linfática metastático entre a divisão superior e língula; no entanto, metástases para a zona superior do mediastino (isto é, paratraqueal inferior e nós aorta) não foram mais freqüentes na divisão superior do que na língula. Nós mais estudada N1 metástases linfáticas, por esta diferença de fluxo linfático e determinou que a divisão superior NSCLC metástase para interlobar nós foi significativamente menor do que o de lingula (
p Art 0,01); No entanto, a incidência de metástases nodais interlobar era 20%. Portanto, concluímos que a metástase para interlobar linfonodos não pode desempenhar um papel importante considerando que excedeu 20%.
Em nosso estudo, a divisão superior esquerdo NSCLC frequentemente metástase para interlobar nós (23,4%), apesar do tipo patológico (adenocarcinoma ou não,
p
= 0,89). A população de pN1 foi maior em pacientes com NSCLC divisão superior e participação do nó interlobar (40%, 12/30). Se interlobar dissecção de linfonodos não tinha sido realizada, 9,4% dos pacientes com NSCLC divisão superior teria sido patologicamente diagnosticado como tendo nenhum envolvimento nodal. O conceito de quimioterapia adjuvante é estabelecido por muitos ensaios clínicos e contribui para a sobrevivência prolongada em pacientes com comprometimento dos linfonodos [1-3]. A omissão de dissecção de linfonodos interlobar durante segmentectomia divisão superior pode estar associada com estadiamento patológico incorreta e, portanto, uma oportunidade de se beneficiar de quimioterapia adjuvante está perdido. Pela análise multivariada, interlobar metástases em linfonodos foi inferior ao mediastino metástases em linfonodos como fator prognóstico. Conclui-se que a dissecação do nó interlobar pode melhorar o estadiamento e garantir um tratamento adequado para pacientes com NSCLC divisão superior. Também examinamos se foi intencionalmente a respeito de cada dissecção de linfonodos usando o método de Sasako [15]. O índice terapêutico elevado para # 11 seguinte zona AP que formam linfonodo dissecação de acordo com a escala de Sasako pode apoiar a nossa reivindicação na divisão superior esquerdo NSCLC.
O nosso estudo era consistente com outros relatos que o prognóstico de pacientes com NSCLC com mediastino metástases em linfonodos foi significativamente pior do que aqueles com apenas nós N1 [21]. No entanto, também examinou se o caminho do nó de linfa propagação impactado o prognóstico. Em pacientes com metástases em linfonodos do mediastino, única lobar linfonodos não mostrou diferenças significativas (
p
= 0,38); em outras palavras, sem envolvimento de gânglios linfáticos ao redor do brônquio principal (ou seja, o hilar e interlobares gânglios linfáticos) foi estatisticamente associada a um melhor prognóstico em pacientes com linfonodo mediastinal metástase (
p
= 0,04 e
p
= 0,01, respectivamente). Okada et al. relataram que os nódulos linfáticos em torno do brônquio principal poderia ser designado como intermediário e pode não haver limite entre N1 e gânglios N2 em todo o brônquio principal, com base nos registos clínicos de prognóstico equivalentes entre doença N1 hilar e N2 doença de estação simples [22] . O nosso resultado foi compatível com esta conclusão, apesar da diferença no lobo. Nós também postulou que a circulação linfática através do nó interlobar ao mediastino tem um pior prognóstico pela análise uni e o fator prognóstico independente de análise multivariada nos pacientes com NSCLC com metástases linfonodais do mediastino (Tabela 4, Figura 1). Concluiu-se que a dissecação do nó interlobar era um componente intra-operatória essencial tanto divisão lingular esquerda e NSCLS divisão superior esquerdo.
Para tentar segmentectomia divisão superior esquerda, dissecção incompleta para interlobar linfonodo pode ocorrer devido a variações no estilo de divergência da artéria e veia lingular. dissecção nó interlobar na segmentectomia divisão superior esquerdo é tecnicamente mais difícil e requer mais tempo operatório, particularmente quando realizada através de uma abordagem toracoscópica. Os nós interlobares estão posicionados por trás lingulares veias segmentares de uma visão de mediastino anterior, e atrás das artérias segmentares lingulares de uma visão interlobar fissura. A formação de uma fissura interlobar, ao tentar evitar comprometimento desses vasos, é uma necessidade de dissecção nó interlobar. Nós modificamos nossa estratégia operacional para a esquerda segmentectomia superior para reflectir este estudo retrospectivo desde novembro de 2012. Na experiência cirúrgica em nossas instituições, em comparação com a cirurgia convencional, dissecção nó interlobar adicional não foi associada a um aumento de complicações pós-operatórias. Nosso objetivo é realizar um novo estudo prospectivo para confirmar nossos resultados em um futuro próximo
Há algumas limitações para este estudo.; embora a questão principal é, sem dúvida, seu desenho retrospectivo, o número de participantes incluído era aceitável. Além disso, para evitar viés institucional, este estudo foi realizado em dois centros especializados de câncer. No entanto, uma coorte multi-institucional que incluiu diferentes estratégias seria superior; em nosso estudo, cirurgiões torácicos nas duas instituições participantes utilizaram a mesma estratégia para linfadenectomia radical. Além disso, este estudo foi baseado em lobectomia com linfadenectomia completa empregada para ressecção pulmonar padrão. Para fornecer dados significativos sobre diferenças de prognóstico, um futuro estudo prospectivo é necessária, e está em fase de planejamento.
Em conclusão, nosso estudo sugere que a participação do nó interlobar da divisão superior esquerdo NSCLC não é rara, ocorrendo em mais de 20% dos casos. No entanto, existem diferenças significativas entre a divisão superior e lingula NSCLC. Além disso, demonstrou-se que a metástase através do nó interlobar é um factor de prognóstico independente em pacientes com doença de N2. É razoável concluir que a dissecação do nó de linfa interlobar é tão importante quanto a do linfonodo mediastino durante segmentectomia radical superior esquerdo, e pode contribuir para estadiamento patológico preciso e tratamento adequado.