Abstract

Fundo

O aumento da proporção de homens diagnosticados com câncer de próstata no Reino Unido estão apresentando com doença não metastática. Investigamos como as tendências de tratamento neste demográfica mudaram.

Pacientes e Métodos

cânceres não-metastáticos diagnosticados entre 2000-2010 na rede UK Cancer Anglian estratificada por idade e grupo de risco foram analisados ​​[ ,,,0],n = 10365]. Radioterapia [RT] e prostatectomia [RP] sobrevida específica do câncer [CSS] foram posteriormente comparadas [n = 4755].

Resultados

Ao longo da década, observamos uma queda na captação de privação de andrógeno primário terapia, mas um aumento na conservadora de gestão [CM] e terapia radical [p 0,0001]. CM, em particular, tornou-se a principal gestão para a doença de baixo risco até o final década [p 0,0001]. Na doença de alto risco no entanto ambos RP e absorção RT aumentou significativamente, mas de uma forma dependente da idade [p 0,0001]. Principalmente, o aumento da RP em homens mais jovens e aumento da RT em homens ≥ 70y. Na análise multivariada dos homens tratados radicalmente ambos doença de alto risco [HR 8.0 [2,9-22,2], p 0,0001] e uso de RT [HR 1,9 [1,0-3,3], p = 0,024] foram preditores significativos de uma CSM mais pobres. Na análise estratificada por idade no entanto, a tendência para beneficiar da RP sobre o RT foi visto apenas em homens mais jovens [≤ 60 anos] com doença de alto risco [p = 0,07]. Os números necessários para tratar de RP em vez de RT para salvar uma morte por câncer foi de 19 para este grupo, mas 67 para o grupo geral.

Conclusão

Este estudo identificou mudanças significativas na não-metastático gerenciamento de câncer de próstata ao longo da última década. doença de baixo risco é agora gerido principalmente pelo CM, enquanto doença de alto risco é cada vez mais tratados radicalmente. Tratamento de alto risco homens mais jovens por RP é apoiado por evidências de melhor CSM, mas esse benefício não é evidente em homens mais velhos

Citation:. Greenberg DC, Lophatananon A, Wright KA, Muir KR, Gnanapragasam VJ (2015 ) Tendências e Resultado da terapia radical para primário não metastático cancro da próstata em uma população do Reino Unido. PLoS ONE 10 (3): e0119494. doi: 10.1371 /journal.pone.0119494

Editor do Academic: Xin Gao, Sun Yat-sen University, CHINA

Recebido: 03 de outubro de 2014; Aceito: 17 de janeiro de 2015; Publicação: 05 de março de 2015

Direitos de autor: © 2015 Greenberg et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Data Availability: Devido legal restrições, os dados utilizados para este estudo não tenha sido disponibilizado no papel ou arquivos complementares e é realizada pelo Ministério da Saúde Pública Inglaterra, Serviço de Registro Nacional de Câncer de escritório (East). Os dados, no entanto, está disponível mediante solicitação pedido formal de Saúde Pública Inglaterra, Serviço de Registro Nacional de Câncer (East) Escritório, Unidade C-Magog Tribunal, Hinton Way, Shelford Bottom, Cambridge, Cambs CB22 3AD Reino Unido. Os pedidos podem ser dirigidos ao Dr. DC Greeenberg

Financiamento:.. Os autores não têm financiamento ou apoio ao relatório

Conflito de interesses:. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

a incidência de câncer de próstata está a aumentar no Reino Unido e em todo o mundo [1-2]. Este aumento, contudo, não tem sido associado com uma mudança significativa nas taxas de mortalidade do cancro. Isto levanta a questão de como o tratamento pode ser adaptado para abordar a complexa heterogeneidade da doença e reduzir a morbilidade do excesso de tratamento. Tem sido demonstrado que a terapia radical de todos os cancros podem resultar em significativas sobre-tratamento sem conferir benefício de sobrevivência [3]. Por outro lado, o tratamento radical eficaz pode reduzir a progressão da doença e melhorar o cancro sobrevida específica [CSS] [4-5]. Outra mudança importante no tratamento é o uso crescente de Prostatectomia Radical [RP], impulsionado em parte pela introdução de abordagens laparoscópica e robótica [6]. RP tem de facto sido demonstrado ser um tratamento eficaz com muitos estudos que sugerem superioridade sobre outras opções radicais [7]. Resta no entanto, a incerteza significativa sobre a força das provas para este benefício.

Muitos desses evolução só vieram à luz no final da última década eo impacto sobre os padrões de terapia no Reino Unido não ter data sido bem estudada. Isto é particularmente relevante como o Reino Unido tem estado na vanguarda da pesquisa no uso de vigilância ativa [AS] para a doença de baixo risco e aumento tratamento radical para doença mais agressiva [5, 8-9]. Neste relatório, nós interrogado um banco de dados registro de câncer bem anotado para investigar os padrões de tratamento do câncer de próstata não metastático primário ao longo da última década. Nosso interesse principal era o de determinar se a absorção de terapia radical tinha alterado ao longo do tempo e como essas mudanças foram influenciadas pela doença e as características do paciente.

Pacientes e Métodos

coorte de pacientes e dados de agrupamento

cancros da próstata [SITE ICD10: C61] diagnosticados na área do Cancer Network Anglia entre 2000 e 2010 e registada pela Registration Office Service-Eastern National Cancer [NCRS (e)] foram interrogados para este estudo. Os elementos de dados gravados por NCRS [E] incluem dados demográficos do paciente não-identificáveis, TNM [quinta edição de 2009 e sétima edição em 2010] palco, Gleason grau, PSA e detalhes do tratamento administrado. Relatórios recentes têm destacado a integridade das informações representação no NCRS [E] [10]. Nenhuma informação pessoal ou dados de identificação paciente foi obtido ou utilizado para este estudo em qualquer fase. Os dados foram analisados ​​completamente anônima. Como resultado há ética formal era necessário para este estudo. A partir desta coorte foram identificados todos os homens que se apresentaram com doença não metastática. Os grupos de risco foram atribuídas com base nos critérios do NICE orientações [2]. notificações de morte eletrônicos foram recebidos do Instituto Nacional de Estatística. estado vital também foi verificada usando a Saúde e Assistência Social Centro de Informação Pessoal Demografia Serviço sistema de rastreamento de lote https://systems.hscic.gov.uk/demographics/pds/]. A causa da morte foi classificada como o câncer de próstata específico quando listado em causa 1 [a], um [b], ou 1 [c] da certidão de óbito, exceto quando um câncer prognóstico significativamente pior foi considerado em causa 1 [a]. Os tempos de sobrevivência foram calculadas a partir da data do diagnóstico até à data da morte ou a data de censura [30 de setembro de 2013]. O acompanhamento médio up foi de 6,9 ​​anos

Tratamentos

Estamos focados em 4 modalidades de terapia.; Prostatectomia Radical [RP], a radioterapia externa [RT], terapia primária da privação do andrógeno [PADT] e conservadora de gestão [CM]. O primeiro modo documentado de gestão dentro de um ano de diagnóstico foi atribuído como o tratamento primário. CM incluiu homens em ambos vigilância activa e espera vigilante como o registro gravado ambas as modalidades de tratamento como “Ver a política”. Este foi distinta dos casos em que houve falta de dados em tratamentos recebidos. radioterapia externa no prazo de um ano de diagnóstico em casos com câncer não metastático [com ou sem depleção androgénica] foi considerada como a radioterapia radical. Notavelmente 88,2% dos pacientes tratados com radioterapia primária também teve a terapia da privação do andrógeno concorrente que nós não foram capazes de determinar a duração da ADT ou radioterapia dose.

A análise estatística

taxas de incidência anual [IR] por 100.000 foram calculados com cada tratamento para todo o grupo e, em seguida, estratificados por grupos etários e de risco. , idade e risco do grupo curvas globais de incidência específica foram então plotados para as tendências visuais. Para calcular as taxas de incidência foram somados casos e população entre 2000-2005 e 2006-2010 e, em seguida, calculado para cinco doses ano. Diferença na taxa de incidência [IRR] entre os dois períodos, o intervalo de erro e confiança padrão para IRR foram calculados utilizando software EpiBasic [https://www.folkesundhed.au.dk/uddannelse/software]. Para comparar as taxas de mortalidade entre RP e RT, calculamos a diferença da taxa de mortalidade por câncer de próstata [MRD] por 100.000 pessoas-dias [P-D] para cada grupo e, em seguida, estratificada por idade e grupo de risco [software EpiBasic]. p 0,05 foi considerado estatisticamente significativo diferente para ambas as análises. análises de regressão de Cox foi realizada para construir um modelo preditivo para dados em tempo-a-evento usando R Commander plug-in EZR [Fácil R] versão 1.23 [1] e IBM SPSS 20. pressupostos teste da razão de risco proporcional [PH] pelo visual e Rho qui-quadrado foram também realizados e os resultados dos testes met o pressuposto de PH. Finalmente, foi calculado o número necessário para tratar [NNT] como um indicador para medir a eficácia dos tratamentos com a mortalidade específica por câncer como o resultado [https://www.calctool.org/CALC/prof/medical/NNT].

Resultados

tendências da terapia no câncer de próstata não metastático primário

10, 787 homens com doença local não metastático foram identificados para este estudo dos quais 422 [3,9%] não ter um tratamento documentado. portanto, a coorte final incluiu 10.365 homens; 1435 homens tratados por RP, 3320 por RT, 3590 pelo PADT e 2020 pelo CM [no tratamento ativo]. Durante a última década, houve uma redução superior a 50% na utilização de PADT como uma modalidade de tratamento [P 0,0001] [Tabela 1] [fig. 1]. Em contraste, a utilização de RP tinha mais do que duplicou [p 0,0001]. O uso de tratamento ativo não ou CM como gerenciamento primário também triplicou, passando de 7% para 22% no mesmo intervalo [p 0,0001]. uso RT, porém, permaneceu relativamente estável ao longo da década.

absorção de terapia radical em grupos estratificados de risco

A população era, em seguida, sub-divididos em grupos de risco com base em critérios agradáveis ​​para investigar o efeito do grupo de risco sobre as tendências de terapia [Tabela 2] [Fig. 2]. Nos cancros de baixo risco do uso de CM aumentou cinco vezes ao longo da década, enquanto a absorção de RT e RP caiu significativamente [p 0,0001 para ambos] [Tabela 2] [fig. 2]. cânceres de risco intermediário também mostrou uma tendência semelhante com um aumento de 1,5-2 vezes no uso de CM durante a década [p 0,0001]. Aqui no entanto, há também um aumento na captação do montante RP para 17-18% da coorte na segunda metade da década [p 0,0001] [Fig. 2]. captação RT, porém, permaneceu estática neste grupo [Tabela 2]. Nos cancros de alto risco a utilização de ambos RP e RT aumentou significativamente [p 0,0001 para ambos]. RP absorção aumentou 3 vezes, enquanto a absorção de RT a uma velocidade mais modesta [Fig. 2]. Uso de PADT no entanto caiu em todos os grupos, independentemente da categoria de risco [Fig. 2].

absorção de terapia radical no grupo estratificada de risco classificados na subcategoria por idade

A seguir, perguntou como a combinação de idade e risco do grupo influenciaram as tendências de tratamento [Tabela 3] . Ao longo dos homens década ≤ 60Y com a doença de baixo risco foram significativamente mais propensos a ser tratados por CM ao invés de terapia radical [p 0,0001]. Homens  60y com doença de alto risco no entanto eram mais susceptíveis de serem tratados com RP radicalmente em vez de RT como terapia primária [p = 0,009] [Tabela 3]. Tratamento da doença de risco intermediário permaneceu relativamente inalterada. Em homens com idades entre 60-69y, baixa e doença de risco intermediário também foram mais propensos a ser gerido pela CM no final da década [p 0,0001 e p 0,028, respectivamente]. Mais uma vez os homens neste grupo etário com doença de alto risco eram mais propensos a receber RP até o final da década [p 0,0001], embora as proporções tratados por RT ficaram inalterados. Entre os homens com risco intermediário houve uma tendência de redução do uso de RT, mas nenhuma mudança nas proporções de homens tratados por RP [Tabela 3]. Nos homens ≥ 70y com baixo risco utilização doença CM quase dobrou na década enquanto as taxas de todos os outros tratamentos caiu [p 0,0001]. RP absorção aumentada em cancros intermédias e de alto risco, mas representado pequenas proporções de homens tratados [4%]. Houve no entanto um aumento significativo nos homens tratados por RT para a doença de alto risco no valor de mais de um terço desta coorte até ao final da década [p 0,0001] [Tabela 3]. Não houve grandes mudanças nas tendências de tratamento em homens ≥ 80 anos, e PADT continuou a ser o tratamento mais comum para este demográfica.

resultados de mortalidade por câncer comparativos entre terapias radicais

Este estudo revelou aumentar a absorção de RP para a doença intermediário e de alto risco local. Perguntamos se esta tendência foi apoiada por evidências de melhores de sobrevivência [CSS] resultados específicos do cancro, em comparação com RT. mortalidade por cancro geral da terapia radical [1435 RP e 3320 homens tratados RT] foi de 2,7%; 3,2% para os homens tratados RT, e 1,7% para RP. As curvas de sobrevida acumulada demonstrou sobreposição entre os dois grupos nos primeiros anos após o tratamento antes de começar a divergir [Fig. 3A]. Os homens no grupo RT, porém, teve taxas de sobrevida global piores sugerindo significativamente mais co-morbidade neste grupo [Fig. 3B]. Na análise multivariada, os preditores de um resultado CSS pior eram apresentação com doença de alto risco ou RT, como o tratamento primário [Tabela 4]. Para definir isso melhor estratificamos ainda mais a coorte por idade e risco-grupo. Esta análise demonstrou uma tendência para se beneficiar da cirurgia, mas apenas no alto risco homens mais jovens [ 60Y] [p = 0,07] [Tabela 5]. Idade estratificada parcelas de sobrevivência ilustrado ainda mais este ponto pelo qual os homens 60Y tinha comprovadamente melhores taxas CSS após RP, em comparação com RT [Fig. 4A]. Esses benefícios foram menos aparentes em homens 60-69y e inexistente em homens 70y [Fig. 4B e 4C]. Finalmente, foi realizada uma números necessários para tratar análise [NNT] para quantificar o benefício RP comparado com RT. Para toda a coorte do NNT por RP em vez de RT para salvar uma morte por câncer foi de 67 [Tabela 6]. Esse número caiu para 19 em homens ≤ 60Y e com doença de alto risco. Para todos os outros grupos, o NNT foram superiores a 50 ou favorecido RT sobre RP.

As linhas tracejadas representam intervalos de confiança de 95%.

Discussão

as principais conclusões deste estudo em cancros não-metastáticos é uma queda global no uso de PADT, o aumento da terapia radical para a doença intermediário e de alto risco ea emergência de tratamento não-ativo quanto o opção mais comum para o câncer de baixo risco. Estudos de outros pesquisadores descobriram dois resultados semelhantes e diferentes. Dinan

et al

de 2011, em um estudo dos EUA informou uma queda semelhante em uso PADT em homens com idade ≥ 67y entre 1999-2007 [11]. Concomitantemente, a percentagem de homens que não receberam tratamento activo aumentou em 50%. Um estudo australiano de 2.774 homens também relataram aumentos no uso de CM para o câncer de baixo risco, mas apenas em homens mais velhos [12]. Jacobs

et al

de 2013, olhou para o uso das novas radioterapia radical e técnicas cirúrgicas no Registro de Câncer SEER [2004-2009] [13]. Aqui eles encontraram um aumento de duas vezes na utilização destes métodos em homens com cancro de baixo risco. Isto está em contraste com a nossa presente estudo que, enquanto realizado ao longo de um período de tempo semelhante, na verdade, revelou uma diminuição do uso da terapia radical em homens de baixo risco. Apenas um outro estudo no Reino Unido explorou as mudanças de tratamento ao longo do tempo. Fairley

et al

de 2009, informou as alterações na terapêutica na região Norte e Yorkshire 2.000-2.006 [14]. Este estudo também relataram uma queda no uso de PADT e aumentar o uso de RP, mas não separar os resultados por grupo de risco. Nosso estudo é, portanto, o primeiro a fornecer uma análise estratificada de risco de mudanças de tratamento em uma população de câncer de próstata Reino Unido não metastático.

Em termos de terapia radical encontramos idade e risco turnos específicos para cada modalidade. taxas de RT em cancros intermediário e baixo risco foram tendência de queda ao longo da década, mas foram aumentando em 70y homens ≥ com doença de alto risco. Os benefícios desta mudança na prática é agora suportado pelas publicações de 2009 e 2011 do SPCG7 e ensaios /Pro7 MRC mostrando melhoria CSS adicionando RT para PADT [4-5]. absorção de RP, pelo contrário, está a aumentar em homens mais jovens com doença de alto risco. Esta última mudança na prática é novamente apoiado por dados recentes [embora não randomizado] do grupo EMPACT e outros mostrando os potenciais benefícios da cirurgia neste demográfica [15-16]. O benefício absoluto de RP sobre RT, entretanto, tem sido um ponto de controvérsia durante algum tempo [7, 17-18]. Um número de estudos publicados comparações mas têm sido criticadas por a falta de um regime óptimo de RT [17]. A força significativa de nossa coorte é que mais de 88% dos pacientes RT receberam ADT simultânea através da dosagem de radioterapia e duração ADT teria evoluído ao longo do tempo. Dentro deste contexto, RP apareceu para mostrar uma vantagem geral CSS. A principal vantagem, porém, foi em homens ≤ 60Y com doença de alto risco que apoia a mudança na prática observada em nossa coorte. Na análise de NNT somente este grupo demonstrou um número de tratamento razoável para salvar uma morte por câncer. Para nosso conhecimento, este é o primeiro estudo do Reino Unido para comparar RP e RT resultados e relatar este achado. Nosso estudo é necessário acompanhamento mais longo, dada a lenta história da doença, mas isso na verdade favorece os homens mais jovens, que terão maior expectativa de vida. Neste contexto, o SPCG-4 estudo randomizado atualizada de RP contra a espera vigilante é importante notar [19]. Ao longo dos 20 anos de seguimento, o NNT por RRP continuou a cair e agora está em 8. Aqui, novamente, os principais benefícios foram observados em homens ≤ 65y e com a doença de maior risco. Este estudo não incluiu um braço de RT e que teria sido intrigante para avaliar a comparação após tal acompanhamento mais longo. Os resultados do estudo de proteção poderá ser parcialmente capaz de resolver este embora a maioria dos homens recrutados tinham doença de baixa e intermédia [20-21]. A grande NNT em nossos outros subgrupos sugerem que RP confere na melhor das hipóteses benefícios marginais ao longo do RT e isso é improvável que seja significativamente alterada em tempo de seguimento. Isto é particularmente relevante quando se considera que a RP foi mostrado para ter debilidade funcional pior imediato e impacto na qualidade de vida, em comparação com RT [22-23].

Nosso estudo claramente tem uma série de limitações inerentes utilizando como ele faz informações de registro com base embora o NCRS [Leste] é bem conhecido para a exatidão e integridade de sua coleção de dados e agrupamento. Nós reconhecemos que este estudo envolve apenas uma única rede câncer embora não existam suspeitas particulares que nossa população é muito diferente do resto do Reino Unido. Como mencionado não poderíamos diferenciar entre vigilância activa e espera vigilante em homens com nenhum tratamento ativo. Finalmente, nossos resultados comparando RP e RT resultados baseia-se relativamente curto seguimento e pode tornar-se mais pronunciado como o acompanhamento continua. Nós, contudo, acreditamos que nossos resultados são mais representativos da prática clínica atual, devido à elevada percentagem de homens em combinação RT e ADT.

Em conclusão, relatamos uma mudança significativa na gestão do cancro da próstata não metastático durante a última década em uma população do Reino Unido. Dentro das limitações de um estudo de registo com base, estes resultados sugerem um movimento para idade e tratamento de risco adequada do câncer de próstata não metastático. Isto é particularmente refletido no aumento do uso de tratamento não-ativo para o câncer de baixo risco. Nós relatamos ainda uma crescente utilização de RP para os homens mais jovens com doença de alto risco e demonstrar evidências sugerindo um benefício em CSS. Em geral essas tendências são muito encorajadores para o objetivo do tratamento sob medida para os pacientes, mas terá implicações para a alocação de recursos de saúde que precisam ser considerados pelos prestadores de serviços.