Abstract
Fundo
Pouco se sabe sobre o efeito de continuidade provedor antes do diagnóstico de câncer de pulmão avançado e cuidados de fim de vida.
Métodos
análise retrospectiva de 69,247 beneficiários do Medicare com idades entre 67 anos ou mais diagnosticadas com estágio IIIB ou câncer de pulmão IV entre 1 de Janeiro de 1993, e 31 de dezembro de 2005, que morreu dentro de dois anos após o diagnóstico. Nós examinamos os padrões de visita a um médico de cuidados primários (PCP) e /ou qualquer prestador de um ano antes do diagnóstico de câncer de pulmão avançado como medidas de continuidade dos cuidados. As medidas adotadas foram a internação, uso de UTI e uso de quimioterapia durante o último mês de vida e uso hospício durante a última semana de vida.
Resultados
Vendo um PCP ou de qualquer fornecedor no ano anterior para o diagnóstico de câncer de pulmão avançado aumentou a probabilidade de hospitalização, cuidados de UTI, quimioterapia e uso hospício durante o fim da vida. Os pacientes com 1-3, 4-7 ou 7 visitas ao seu PCP no ano anterior ao diagnóstico de câncer de pulmão teve 1,0 (referência), 1,08 (IC 95%; 1,04-1,13) e 1,14 (95% CI ; 1,08-1,19) probabilidade de hospitalização durante o último mês de vida, respectivamente. As probabilidades de uso hospício durante a última semana de vida foram maiores nos pacientes com visitas a vários PCP (OR 1.10: 95% CI 1.06-1.15;). Comparação com aqueles cujas visitas foram todos para o mesmo PCP
Conclusão
continuidade Provider no ano anterior ao diagnóstico de câncer de pulmão avançado não foi associado com menor utilização de cuidados agressivos durante o fim da vida. Nosso estudo não ter informações sobre as preferências do paciente e resultado deve ser interpretado em conformidade
Citation:. Sharma G, Wang Y, Graham JE, Kuo YF, Goodwin JS (2013) Fornecedor de Continuidade antes do diagnóstico da Advanced Lung câncer e Fim-de-Life Care. PLoS ONE 8 (9): e74690. doi: 10.1371 /journal.pone.0074690
editor: William C. S. Cho, a rainha Elizabeth Hospital, Hong Kong
Recebido: 09 de março de 2013; Aceito: 06 de agosto de 2013; Publicação: 03 de setembro de 2013
Direitos de autor: © 2013 Sharma et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Financiamento:. Este trabalho foi apoiada pela subvenção K-08 AG 031.583, K05-CA134923, e R01-AG033134 dos Institutos Nacionais de Saúde e RP101207 da Prevenção do Câncer e Instituto de Pesquisa do Texas. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito
CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes
Introdução
continuidade provedor de ambulatório é central para o conceito de “lar médico” do
proteção do paciente e Affordable Care Act Comprar e é a chave para um bom tratamento médico [1]. Ela está associada com a melhoria da satisfação do paciente, [2] aumento do uso de serviços de saúde preventivas adequadas [3] – [7], uma maior adesão ao tratamento, as taxas de hospitalização mais baixos, [8] – [12] menos departamento de emergência use [13] e menos duplicar testes. [14] reduções substanciais Além disso, a continuidade dos cuidados com um médico de cuidados primários (PCP) tem mostrado na mortalidade entre os adultos mais velhos. [15]
a continuidade é benéfica para pacientes com câncer, tanto antes como após o diagnóstico . continuidade pré-diagnóstico leva a diagnósticos em fases anteriores. [16] continuidade PCP após o diagnóstico de câncer aumenta a probabilidade de receber a terapia concordante orientação [17], diminui a probabilidade de atendimentos de emergência nos últimos seis meses de vida, [18] e aumenta a probabilidade de morrer em casa. [19] os doentes visitados por sua PCP durante a sua última internação (ambulatório para a continuidade provedor de internamento) são menos propensos a receber cuidados de Unidade de Terapia Intensiva (UTI). [20]
Estudos dos efeitos da continuidade sobre os cuidados de final de vida em pacientes com câncer são limitadas principalmente para pacientes já diagnosticados com câncer. Nós estávamos interessados em saber se a continuidade estabelecida antes desta vida e cuidar de alteração de evento (diagnóstico de câncer de pulmão avançado) tem efeitos sobre os cuidados médicos de fim de vida destes pacientes receberam duradouro. Nossa hipótese era que a continuidade provedor antes do diagnóstico de câncer avançado está associada a internação menor, menor uso de UTI, menor uso de quimioterapia e maior uso paliativos no final da vida. Estas medidas são consideradas indicadores de cuidados potencialmente apropriado. Utilizou-se uma amostra nacional de pacientes com câncer de pulmão avançado recém-diagnosticados para examinar o efeito de continuidade provedor antes do diagnóstico de câncer de pulmão avançado em cuidados médicos no final da vida.
Métodos
Fonte de dados
Este é um estudo retrospectivo de pacientes com câncer de pulmão avançado identificados a partir do ligada Vigilância, Epidemiologia e resultados finais (SEER) do banco de dados -Medicare para os anos de 1993-2005. Foram incluídos os de registro 13 SEER regiões geográficas: os estados de Connecticut, Havaí, Utah, Novo México, Iowa, Califórnia, Kentucky, Louisiana e Nova Jersey; Georgia rural; e os municípios de Detroit, MI; Seattle, WA; e Atlanta, GA. Para todos os cânceres incidentes diagnosticados nessas áreas, os registros do SEER recolher informações sobre dados demográficos do paciente, características do tumor, estágio no momento do diagnóstico, data do diagnóstico, terapia recebidos no prazo de quatro meses após o diagnóstico, e data e causa da morte.
através de um projecto de colaboração entre o Instituto Nacional do Câncer e os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS), informações de direitos e reivindicações dados do programa Medicare foram ligados aos dados do SEER para pacientes com câncer com 65 anos e mais velhos. Medicare elegibilidade poderiam ser identificadas por 93% dos pacientes do SEER com 65 anos e mais velhos
Os dados a partir de múltiplos arquivos foram usados para este estudo: 1.) O direito do paciente e Arquivo Diagnóstico (dados de registro SEER e Medicare informações de direito); 2) Análise de Provedor de Medicare e arquivo Review (Medpar, internamento hospitalar e serviços especializados de enfermagem permanece); 3) arquivo Ambulatório Padrão Analytic (serviços hospitalares de ambulatório); 4) Arquivo Médico /Fornecedor (médico e outros serviços médicos); . E 5) Arquivo Hospice
Cohort Study
Os indivíduos elegíveis seleccionados a partir do Paciente Titularidade e Diagnóstico Arquivo incluiu pacientes que estavam: 1) com diagnóstico de fase III de câncer de pulmão B ou estágio IV a partir de 1993 – 2005 (N = 143.515), 2) 67 anos ou mais de idade no momento do diagnóstico (N = 113,183), 3) matriculados em Medicare partes a e B, pelo menos, dois anos antes da morte (N = 76,434), e 4) morreram no prazo de dois anos de diagnóstico e teve de inscrição contínua nas partes a e B até a morte (N = 69.427). Para ter a integridade das informações nos arquivos do Medicare desses pacientes, foram excluídos aqueles matriculados em um plano de saúde a qualquer momento a partir de dois anos antes da data do diagnóstico até a data da morte.
Medidas
As características dos pacientes .
características sociodemográficas dos pacientes foram obtidas a partir dos dados do SEER e incluiu as seguintes variáveis: idade (67-74, 75-84, ≥85 anos), sexo (masculino, feminino), raça /etnia (não branco, preto, Hispanic, Other), ano diagnóstico -Hispanic e região geográfica SEER. O nível socioeconômico foi baseada em saber se o paciente era elegível para a cobertura de buy-in estado fornecido pelo programa Medicaid para pelo menos um mês durante o ano de diagnóstico. Comorbidade foi medida com o placar Charlson comorbidade (0, 1, 2, ≥3), utilizando todos Medicare créditos a partir do ano antes do diagnóstico [9] O tempo de sobrevida após o diagnóstico foi medido em meses ( . 1, 2-3, 4 -6, 7-12, 13-18, 19-24). Incluímos também o número de hospitalizações (0, 1, ≥ 2) nos 13-24 meses antes do diagnóstico como uma variável independente.
Definição de variáveis do estudo.
HCFA Comum Processo Terminologia ( CPT) avaliação e gestão de códigos de 99201 a 99205 (novo paciente) e 99.221 para 99.215 (encontros de pacientes estabelecidos) foram utilizados para estabelecer consultas externas. prestadores individuais foram determinados utilizando o Número de Identificação do provedor exclusivo (UPIN). Examinamos visitas a PCP e para qualquer provedor. PCP incluídos aqueles em: medicina familiar, clínica geral, medicina interna e geriatria. Para pacientes do sexo feminino, OB /GYN foi incluído. Qualquer provedor foi definido como um médico primário ou um especialista em medicina interna. Para evitar a superestimação de visitas e de continuidade, foram excluídos visitas que ocorreram um mês antes do diagnóstico de câncer de pulmão. Visitas entre meses -2 a -13 constituem um ano antes do diagnóstico (aqui referida como o ano antes do diagnóstico). Em algumas análises avaliou visitas nos meses -13 a -24 antes do diagnóstico.
continuidade Provider.
Nós examinamos os padrões de visita para PCP e para qualquer prestador separadamente como uma medida de continuidade. Visitas a uma PCP foram definidos como o número total de visitas PCP no ano anterior ao diagnóstico. (0, 1-3, 4-7, 7). Número de PCP foi definida como o número de PCPs únicos vistos no ano anterior ao diagnóstico. Ter mais de um PCP foi definida como ver várias PCP.
Visitas a qualquer provedor foi definido como o número total de visitas a qualquer médico no ano anterior ao diagnóstico (0, 1-3, 4-7, 7). Número de quaisquer fornecedores de visto foi definida como o número de prestadores exclusivos vistos no ano anterior ao diagnóstico (UPINs originais). Vendo mais de um médico foi definido como ter múltiplos fornecedores. Nós atribuído um PCP ou de um provedor para um determinado paciente com quem ele /ela teve a maioria das consultas externas no ano anterior ao diagnóstico de câncer de pulmão avançado.
Nós também utilizamos o método de tempo de exposição de continuidade, tal como definido por Wolinsky et al. [21] para calcular esta medida, ampliamos o período pré-diagnóstico a dois anos e continuidade definido (sim /não) como tendo visitado o mesmo médico duas vezes dentro de quaisquer oito meses durante esse tempo.
Outcomes.
o desfecho de interesse foi de cuidados médicos durante o fim da vida. Examinamos internação, uso de UTI, e uso de quimioterapia durante o último mês de vida e uso hospício durante a última semana de vida. Os três primeiros foram considerados indicadores de potencialmente agressiva final (overtreatment) de cuidar da vida e da utilização do hospício como extremidade apropriada de cuidar da vida.
O estudo foi aprovado pelo Institutional Review Board da Universidade do Texas Medical Branch, Galveston , TX. dados de-identificados fornecidos pelo SEER-Medicare foram analisadas e nenhum consentimento prévio foi necessário. O manuscrito foi aprovado pelo SEER-Medicare de anonimato antes de ser submetido para publicação.
Análise Estatística.
O teste qui-quadrado foi utilizado para comparar cuidados de fim de vida, características do paciente. Análises de regressão logística multivariada foram usados para avaliar se as medidas de continuidade de diferentes afetada cuidados de fim de vida (sim /não). Ambas as características do paciente (incluindo idade, sexo, raça, ano de diagnóstico, região geográfica, comorbidade, o tempo de sobrevivência, número de hospitalizações nos 13-24 meses antes do diagnóstico) e medidas de continuidade (que têm uma PCP, número de PCPs, número total de visitas ao PCP, o número total de visitas a PCP atribuído, o método de exposição de tempo de continuidade) foram adicionados ao modelo final. Todas as análises foram realizadas com o SAS versão 9.2 (SAS, Inc., Cary, NC). Todos os valores p relatados foram em frente e verso e p . 0,05 foi considerado estatisticamente significativo
Resultados
A Tabela 1 apresenta as características de base das medidas de coorte e de assistência médica (hospitalização durante o último mês de vida, uso de UTI durante o último mês de vida, quimioterapia usar durante o último mês de vida e uso hospício durante a última semana de vida) em 69,427 pacientes diagnosticados com câncer de pulmão avançado que foram acompanhados por 24 meses. Os pacientes mais jovens, do sexo masculino, não-brancos e aqueles com baixo nível socioeconômico eram mais propensos a ser hospitalizado e receber atendimento na UTI durante o último mês de vida. uso Hospice foi mais comum em mulheres, brancos não-hispânicos e aqueles com melhor nível socioeconômico. Os pacientes com escores de comorbidade mais baixas tinham menos probabilidade de ser hospitalizado ou para receber atendimento na UTI.
Houve grande variação no recebimento de agressivo cuidados de fim de vida e cuidados paliativos em sites SEER. Em relação a outras áreas, hospitalização foi mais comum na área metropolitana de Detroit; uso UTI e uso de quimioterapia durante o último mês de vida foram mais comuns em New Jersey; ea utilização hospice foi mais comum em Iowa. uso UTI aumentou de 8,9% em 1993 para 15,9% em 2005 (p 0,0001). Similarmente, o uso Hospice aumentou de 28,3% em 1993 para 54,1% em 2005 (p 0,0001). Agressivo cuidados de fim de vida era mais comum em pacientes com menor sobrevida. Os pacientes que morreram dentro de três meses após o diagnóstico de câncer de pulmão avançado eram mais propensos a ser hospitalizado e receber atendimento na UTI durante o último mês de vida. Por outro lado, o uso do hospício foi mais comum em pessoas com mais tempo de sobrevivência: 26,1% naqueles que sobreviveram 1 mês, em comparação a 56,2% naqueles que sobreviveram 18 meses.
A Tabela 2 apresenta análises bivariadas para várias medidas de continuidade provedor e cuidados de fim de vida. Vendo um PCP no ano anterior ao diagnóstico de câncer de pulmão avançado aumentou a probabilidade de hospitalização, cuidados de UTI durante o último mês de vida, bem como o uso do hospício durante a última semana de vida. A associação entre os cuidados de fim de vida e número de PCPs visto e número de consultas externas a PCP foi inconsistente.
A Tabela 3 mostra os resultados da análise multivariada da associação entre a continuidade provedor e o final de medidas de cuidados da vida. Vendo um PCP ou de qualquer fornecedor e ter continuidade com um PCP ou de qualquer fornecedor foi associado com aumento do risco de hospitalização, uso de UTI e uso de quimioterapia durante o último mês de vida, bem como o uso do hospício durante a última semana de vida. As chances de hospitalização e uso de UTI no último mês de vida aumentada gradualmente com o aumento do número de visitas. Por exemplo, pacientes com 1-3, 4-7 ou 7 visitas ao seu PCP no ano anterior ao diagnóstico de câncer de pulmão teve 1,0 (referência), 1,08 (IC 95%; 1,04-1,13) e 1,14 (95 CI%; 1.08-1.19) probabilidade de hospitalização durante o último mês de vida, respectivamente. Os resultados foram semelhantes nas análises limitadas aos pacientes com um PCP identificável. Não houve associação clara com o uso hospício durante a última semana de vida, exceto para probabilidades mais elevadas em pacientes com consultas externas para vários PCP em comparação com aqueles cujas visitas foram todos para o mesmo PCP. Os pacientes que fizeram mais visitas (≥7) ao seu PCP designado teve 0,91 (0,86-0,96) menores probabilidades de uso hospício durante a última semana de vida. Não houve diferença nas medidas de cuidados de fim de vida, utilizando o método de tempo de exposição.
Um fator de confusão potencial na análise de continuidade pré-diagnóstico de cuidados com cuidados pós-diagnóstico é que as visitas anteriores do provedor, precipitada por sintomas do câncer ainda-não diagnosticada, pode afetar a estimativa da verdadeira continuidade dos cuidados. Para fazer face a essa possibilidade, nós repetimos todas as análises usando medidas de visitas a prestadores gerados no período 13-24 meses antes do diagnóstico de câncer de pulmão avançado. Essas análises produziu resultados muito semelhantes aos apresentados para a análise usando os 2-13 meses antes do diagnóstico.
Discussão
Estudos prévios sobre a continuidade e cuidados de fim de vida em pacientes com câncer concentraram-se em padrões de profissional-paciente após o diagnóstico de câncer [18] – [20].; [22] – [24] A continuidade dos cuidados após o diagnóstico parece importar. No entanto, se a continuidade estabelecida antes do diagnóstico de câncer de pulmão avançado tem um efeito sobre cuidados médicos no final da vida é desconhecida. Nós examinamos as associações entre várias medidas de continuidade provedor antes do diagnóstico e cuidados médicos recebidos durante fim da vida.
continuidade Provider no ano anterior ao diagnóstico de câncer de pulmão avançado não foi substancialmente associado com atendimento médico menos agressivo durante os cuidados de fim de vida. No entanto, o tempo de sobrevivência teve um efeito significativo sobre os cuidados de fim de vida. Os pacientes com menor sobrevida foram mais propensos a receber cuidados agressivo enquanto aqueles com mais tempo de sobrevivência eram propensos a receber cuidados paliativos no final da vida. sobreviventes de longo prazo provavelmente representam indivíduos com cancro do pulmão sensível à quimioterapia inicial padrão e radioterapia. Estes indivíduos são susceptíveis de beneficiar de tratamento adicional mais tarde no decurso da sua doença; Assim, eles são mais propensos a optar por cuidados paliativos. Além disso, os sobreviventes mais longos também teve mais tempo para lidar com sua doença terminal e talvez estejam mais bem preparados para o fim da vida.
Cuidados paliativos centra-se em cuidados paliativos e gestão dos sintomas, em vez de tratamento da doença. Nosso estudo mostrou cuidados agressivo e paliativos aumentou ao longo do tempo, similar aos relatórios anteriores [20]; [25]. Os pacientes são a escolha de ambos os tipos de cuidado, em vez de um ou do outro, independentemente da continuidade fornecedor. Estes resultados são semelhantes a um Kronman et al. estudo que não mostrou nenhum efeito claro de visitas PCP sobre cuidados paliativos. [26] Um estudo recente randomizado mostrou que pacientes com câncer de pulmão avançado que receberam consulta de cuidados paliativos no início, além de tratamento padrão eram menos propensos a receber cuidados agressivo durante fim de vida e viveu 2,6 meses a mais do que aqueles que receberam o tratamento padrão por si só [27]. Os benefícios observados neste estudo provavelmente surgir a partir de uma melhor compreensão do seu processo de doença e mais tempo para declarar o seu final de escolhas de vida.
Os nossos resultados são consistentes com o estudo de Kronman et al. dos beneficiários do Medicare falecido; em comparação com pacientes sem visitas PCP durante os 7-18 meses antes da morte, aqueles com ≥9 visitas PCP foram hospitalizadas com maior frequência (0,9 versus 1,3 admissões), mas eles média foi de 1,9 dias a menos no hospital durante os últimos 6 meses de vida . [26] Nós não examinou o número total de dias passados no hospital, mas se os pacientes tinham qualquer hospital ou internação na UTI durante o último mês de vida.
Inerente a qualquer continuidade da medida de cuidados, seja com base no teste padrão de visita ou índices, é a suposição de que a maior continuidade dos cuidados leva a uma maior confiança médico-paciente. decisões de fim de vida são muitas vezes baseadas em valor, preferências e confiança entre o paciente eo prestador. Um recente estudo de método misto de pacientes com câncer mostrou que “experimentando continuidade” envolve o recebimento de tempo consistente e atenção, sabendo expectativas futuras, à gestão das consequências da família, lidar entre contatos de serviços e acreditando que nada foi esquecido. [28] Higher “continuidade experiente” é associado com necessidades de cuidados mais baixos. Estes aspectos de continuidade não são capturados dados de pedidos.
Nosso estudo tem várias limitações. As informações sobre as preferências do paciente e adequação dos cuidados clínicos não está disponível em créditos dados. Estas descobertas são limitadas a taxa-de-serviço de beneficiários do Medicare e não são generalizáveis a outras populações. preferências do paciente mudam após o diagnóstico de uma doença terminal e durante o curso de sua doença. Além disso, um paciente com câncer recém-diagnosticado tende a ver vários novos provedores em vários ambientes de cuidados. Nosso estudo é limitado a pacientes com câncer avançado de pulmão com a sobrevivência geralmente pobres e os resultados podem não ser aplicáveis a paciente com diagnóstico de outros tipos de câncer. Falta de informações detalhadas sobre o estado médico e social do paciente em créditos dados pode ter adicionado confusão desmedida e uma explicação potencial para a falta de associação entre a continuidade antes e no final da vida cuidados.
Em conclusão, nosso estudo não mostrou associação consistente entre continuidade provedor antes do diagnóstico de câncer de pulmão avançado e cuidados de fim de vida. Continuidade não reduzir substancialmente potencialmente inadequados ou aumentar cuidados potencialmente apropriado durante a final da vida.
Reconhecimentos
Os autores agradecem Sarah Toombs Smith PhD para ajudar na preparação do manuscrito.
Este estudo utilizou o banco de dados SEER-Medicare ligadas. A interpretação e comunicação de tais dados são da exclusiva responsabilidade dos seus autores. Os autores reconhecem os esforços do Programa de Pesquisa Aplicada, NCI; o Instituto de Investigação, Desenvolvimento e Informação, CMS; Serviços de Informação de Gestão (IMS), Inc .; ea Vigilância, Epidemiologia e Resultados Finais (SEER) registros de tumor Programa na criação do banco de dados SEER-Medicare.
Todos os autores tiveram acesso aos dados e um papel, por escrito, o manuscrito
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