Abstract

Fundo

Embora o câncer cervical é uma condição definidora de AIDS, a infecção com humanos vírus da imunodeficiência (HIV) pode apenas modestamente aumentar o risco de câncer cervical. Há uma escassez de informações sobre fatores que influenciam a história natural do vírus do papiloma humano (HPV) em mulheres infectadas pelo HIV. Foram examinados os fatores associados ao intraepitelial cervical grau de neoplasia 3 ou câncer (CIN3 +) em mulheres ruandesas infectados com HIV e HPV (HIV + /HPV +).

Métodos

Em 2005, 710 HIV + mulheres ruandesas ≥25 anos matriculados em um estudo de coorte observacional; 476 (67%) testados HPV +. Cada mulher forneceram dados sociodemográficos, contagem de CD4, um cervicais espécimes de citologia e lavado cérvico-vaginal (CVL), que foi testado em 40 genótipos de HPV pelo ensaio MY09 /MY11 PCR. modelos de regressão logística calculados odds ratio (OR) e intervalos de 95% de confiança (IC) de associações de fatores de risco potenciais para CIN3 + entre HIV + /HPV + mulheres.

Resultados

Dos 476 HIV + /HPV + mulheres 42 (8,8%) foram diagnosticados com CIN3 +. Fatores associados à CIN3 + incluídas gestações ≥7 (vs. 0-2), infecção por malária nos seis meses anteriores (vs. não), e ≥7 (comparada 0-2) ao longo da vida parceiros sexuais. Em comparação com mulheres infectadas pelo não-HPV16 genótipos de HPV cancerígeno, infecção HPV16 foi positivamente associado e infecção pelo HPV não-cancerígeno foi inversamente associado com CIN3 +. contagem de células CD4 foi significativamente associada com CIN3 + apenas em análises de mulheres com não-HPV16 HPV cancerígeno (OR = 0,62 por 100 células /mm

3, CI = ,40-,97).

Conclusões

neste HIV + /HPV + população, CD4 inferior foi significativamente associada com CIN3 + apenas em mulheres infectadas com cancerígena não-HPV16. Encontramos uma tendência de maior risco de CIN3 + em mulheres HIV + relatando infecção malárica recente; esta associação deve ser investigada em um grupo maior de HIV + /HPV + Mulheres em

Citation:. Anastos K, Hoover DR, Burk RD, Cajigas A, Shi Q, Singh DK, et al. Fatores (2010) de risco para o colo do útero pré-cancerosas e cancerosas em infectados pelo HIV, HPV-positivos ruandeses Mulheres. PLoS ONE 5 (10): e13525. doi: 10.1371 /journal.pone.0013525

editor: Beatriz Grinsztejn, Instituto de Pesquisa Clinica Evandro Chagas, FIOCRUZ, Brasil

Recebido: 04 de junho de 2010; Aceito: 01 de setembro de 2010; Publicação: 20 de outubro de 2010

Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da declaração Creative Commons Public Domain que estipula que, uma vez colocado no domínio público, este trabalho pode ser livremente reproduzido, distribuído, transmitido, modificado, construído em cima, ou de outra maneira usado por qualquer pessoa para qualquer finalidade lícita

Financiamento:. Este estudo foi apoiado por suplementos do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas e do Instituto Nacional do Câncer para o Bronx /Manhattan Interagency Estudo das mulheres HIV (WIHS) financiado pelo Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas (UO1-AI-35004). Este trabalho também foi apoiado em parte pelo Programa Internacional de SIDA, Formação e Investigação (Fogarty International Center, NIH D43-TW001403) e do Centro para Pesquisa em Aids da Albert Einstein College of Medicine e Montefiore Medical Center financiado pelos Institutos Nacionais de Saúde ( NIH AI-51519) e pelo Instituto Nacional de Diabetes e digestivo e Kidney Disease (DK54615). Dr. Castelo foi suportado (em parte) pelo Programa de Pesquisa Intramural do NIH, Instituto Nacional do Câncer. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

infecções cervicais por papilomavírus humano cancerígenos (HPV) genótipos causar praticamente todo o cancro do colo do útero e sua lesão precursora imediata, cervical neoplasia intra-epitelial de grau 3 (CIN3) [1] – [3]. A exposição ao HPV genital é quase universal em pessoas sexualmente ativas, mas a maioria das infecções clara dentro de 1-2 anos [4] – [6]. Persistência em mulheres de um tipo de HPV cancerígenas (HR-HPV) aumenta o risco de neoplasia intra-epitelial cervical grau 3 (CIN3) e cancro [7]. Uma proporção significativa de CIN3 vai invadir se não for detectada e tratada [8].

A evidência sugere que fatores secundários, ou cofatores HPV, influenciar a progressão de infecções HR-HPV para CIN3 e câncer (CIN3 +), incluindo exógena fatores como paridade, tabagismo e contraceptivo oral, possivelmente, usar [9]. A co-infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) pode aumentar moderadamente o risco de cancro do colo do útero [10], como a imunossupressão pode comprometer a capacidade do hospedeiro para limpar a infecção pelo HPV. A falta de um impacto mais profundo do HIV sobre as taxas de cancro do colo do útero pode ser explicada por dois resultados: 1) a história natural precoce de HPV16, o genótipo HPV mais frequentemente associada com a progressão para o carcinoma, parece ser minimamente afectada pela severidade da imunossupressão , sugerindo que pode mais eficazmente escapar à vigilância imunitária, mesmo num hospedeiro imunocompetente [11] – [13]; e 2) o aumento da severidade da imunossupressão apenas modestamente aumenta a probabilidade de persistência do HPV [12]. No entanto, há uma escassez de informações sobre fatores que influenciam a história natural do HPV em mulheres infectadas pelo HIV.

Foi realizada uma análise transversal dos fatores de risco associados com CIN3 e câncer em uma população de HIV mulheres ruandesas infectadas. Nós anteriormente encontrados nesta população que a prevalência do HPV ea presença de anormalidades citológicas foram inversamente associados com contagens de células CD4 [13]. Nós limitado a população de estudo para mulheres infectadas pelo HIV com HPV prevalente, uma vez que a infecção HR-HPV é necessário para o desenvolvimento de CIN3. CIN3 foi o nosso objectivo primário porque CIN3 é o melhor substituto para o risco de câncer e enquanto CIN2 é o limite clínico para o tratamento, é um diagnóstico pouco reprodutível de pré-câncer cervical [14] – [17].

Métodos

Ética Declaração

Cada participante forneceu consentimento informado por escrito depois de ver um vídeo demonstrando procedimentos do estudo. A Comissão Nacional de Ética em Ruanda e do Conselho de Montefiore Medical Center Institutional Review, Bronx, Nova Iorque aprovou o protocolo do estudo e do processo de consentimento.

Participantes

Estudo interassociação das Mulheres Ruanda e Avaliação (RWISA) é um estudo observacional de coorte de 710 infectados pelo HIV e 226 mulheres ruandesas não infectadas pelo HIV inscritos maio a novembro de 2005. Os métodos foram previamente descritos em detalhe [13]. Esta análise inclui as 476 mulheres co-infectados com HIV e HPV (HIV + /HPV +). No início do estudo, os participantes forneceram informações históricas sobre características sociodemográficas, exame físico foi realizado, e amostras de sangue foram colhidas para contagem de células CD4, hemograma completo, e outros testes de laboratório.

Os participantes foram submetidas a exames pélvicos. Para minimizar a contaminação das amostras ginecológicas por sangue, esfoliada células cervicais (usado para testes de DNA HPV) foram obtidos por lavagem cervicovaginal (CVL) antes da coleta de uma amostra cervical citologia, como descrito anteriormente [13]. Colposcopia foi fornecido a todas as mulheres com qualquer achado anormal citológico incluindo células atípicas de significado incerto e biópsias cervicais foram obtidos para indicações clínicas específicas: qualquer lesão visível, suspeita de malignidade, ou a interpretação citológica de lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL), escamosa atípica células de significado incerto com suspeita de HSIL, as células glandulares atípicas, ou câncer.

Clinical dados laboratoriais

contagens de CD4 foram medidos no Laboratório de Referência Nacional de Ruanda pelo Conde FACS (Becton Dickinson, San José, CA).

HPV teste

o teste de HPV foi realizada em espécimes CVL tomadas na visita de inclusão.

em resumo, 100 ul de cada amostra CVL foi misturado ( 01:01) com uma solução de 2 × tampão K (contendo proteinase K a 400 g /mL, 2 mM de EDTA, 2% de Laureth-12, 100 mM de Tris, pH 8,5) e incubou-se a 55 ° C durante 2 horas, seguido de uma incubação adicional a 95 ° C durante 10 minutos. Após as amostras de CVL foram digeridas com proteinase K, 10 uL de cada célula de digestão foi levado para detectar o ADN do HPV L1 utilizando o MY09 /MY11 modificado sistema de PCR com AmpliTaq Gold polimerase como descrito noutro local [18]. Os produtos de amplificação foram sondadas para a presença de qualquer ADN de HPV por mancha de Southern com uma sonda genérica mistura radiomarcado e subsequentemente digitada por hibridação dot blot para HPV 6, 11, 13, 16, 18, 26, 31-35, 39, 40, 42 , 45, 51-59, 61, 62, 64, 66-74, 81-85, 89, e 97. HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 e 68 foram considerados os genótipos de HPV cancerígenas primários.

Histopatologia

as biópsias e tecido extirpado foram lidos de forma independente e cegamente por patologistas do Centro Médico Montefiore, no Bronx, Nova York ou Hospital Evanston em Chicago Illinois, e foram categorizados como negativa, CIN1, CIN2, CIN3 e câncer. Utilizou-se o diagnóstico histopatológico mais grave que o diagnóstico participante final. Entre os 202 biópsias, 3 foram diagnosticados como câncer, 39 CIN3, 21 CIN2, e 76 CIN1.

Análise Estatística

das mulheres 710 infectados pelo HIV 476 (67,0%) deram positivo para qualquer ADN de HPV. Embora HPV não-cancerígeno não foi mostrado para ser uma causa de câncer cervical, incluímos as mulheres positivo para HPV não-cancerígenos porque alguns genótipos de HPV classificadas como HPV não-cancerígeno pode ser limítrofe cancerígenos [19] e pode causar CIN3 (com pouca chance de invasão), particularmente em HIV + mulheres [20]. Foram realizadas análises em todos os HPV + mulheres, as mulheres com genótipos de HPV cancerígenas e mulheres com genótipos de HPV cancerígenas

que não

HPV16.

métodos de tabela de contingência Standard, com testes de exatas e quando os testes de tendência de extensão Mantel apropriada avaliaram a associação univariada das variáveis ​​categóricas com CIN3 e câncer contra o CIN3. Os valores de P 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. As associações de variáveis ​​contínuas ordinally categorizadas com o grau de neoplasia foram avaliadas com testes de regressão e de tendência de logística. odds ratio (OR) e intervalos de 95% de confiança (IC) é ajustado para as variáveis ​​identificadas nas análises univariadas foram calculados utilizando regressão logística. modelos de regressão logística multivariada foram caber usando variáveis ​​que apresentaram significância estatística (p≤0,05) associações não ajustados com CIN3 + e mulheres que tinham informações completas sobre essas variáveis: 454 de 476 (95,4%) mulheres positivas para qualquer HPV; 303 de 316 (95,9%) positivos para o HPV cancerígeno; e 241 dos 251 (96,0%) mulheres com não-16 do HPV cancerígeno. Por causa da relação de contagem de CD4 com imunossupressão, todos os modelos incluídos contagens de CD4. Nós repetimos estas análises com o resultado definido como CIN2 ou mais grave (CIN2 +) (n = 63), incluindo 21 mulheres com NIC 2, um diagnóstico pré-câncer equívoco.

Resultados

características demográficas e clínicas das mulheres incluídas estão apresentados na Tabela 1. dos 476 HPV + mulheres, 223 tinham uma colposcopia e 202 tiveram uma biópsia cervical. Entre as mulheres diagnosticadas com CIN3 + (n = 42; 39 CIN3, 3 cancro) tipos do HPV mais comum detectado foram HVP16 (33%), HPV58 (26%), HPV31 e 33 (21% cada) e HPV 35 e 51 (19 % cada). HPV52 foi abrigada por 4,8% e 64,3% foram infectadas com vários tipos de HPV, em comparação com 11,1% e 49,8% de mulheres com CIN3, respectivamente. Em comparação com as mulheres com um diagnóstico histológico menos grave, mulheres com diagnóstico de CIN3 + relataram mais gestações (p

tendência 0,001) e tempo de vida parceiros sexuais (p

tendência = 0,03), partilharam a sua residência com mais pessoas (p

tendência = 0,01), tinha uma renda mais elevada (p

tendência = 0,02), foram mais propensos a ter tido uma infecção malárica recente (p

tendência = 0,047) e para abrigar HPV cancerígeno (p

tendência 0,001). contagens de CD4 não estavam relacionados com achados histológicos do colo do útero entre todos HIV + /HPV + mulheres.

Os resultados dos três modelos de regressão logística são apresentados na Tabela 2. Dos 476 HPV + mulheres, 65 (14%) teve HPV16, 251 (53%) tinham HPV cancerígeno diferente HVP16, e 160 (34%) tinham apenas HPV não-cancerígenos. Entre todos HIV + /HPV + mulheres, fatores significativamente associados com um diagnóstico histológico de CIN3 + incluídos 7 ou mais (vs. 0-2) gestações (OR = 8,7; IC 2,3-32,4), infecção por malária nos seis meses anteriores (vs. nunca mais ) (OR 3,9; IC 1,0-15,2), e 7 ou mais parceiros ao longo da vida sexual (comparada 1-2 sócios) (OR 2,8, IC 1,1-7,2). Comparado a ter non HPV16 genótipos cancerígenas, tendo infecção HPV16 foi positivamente associada (OR 2,6; IC 1,1-6,1) e ter uma infecção por HPV não-cancerígeno foi inversamente associado (OR 0,26; IC 0,09-0,81) com CIN3 + (vs. a menos diagnóstico grave).

As análises restritas a (todos) genótipos de HPV cancerígenas mostrou associações significativas de CIN3 + com ≥7 gestações (comparada 0-2) e HPV16 (vs. não HPV16 genótipos cancerígenos). Em análises restritas a mulheres com os não-HPV16 HPV cancerígenas, ≥7 gestações (vs. 0-2) foram associados com CIN3 +. Em ambos restrito analisa a magnitude das associações de CIN3 + com 7 ou mais da vida parceiros sexuais e infecção malárica recente foi semelhante à encontrada em todos HPV + mulheres, mas não foram estatisticamente significativas, talvez por causa dos tamanhos de amostras menores.

Tanto a magnitude (OR) e força (valor p) da associação de contagem de CD4 com CIN3 + foi maior nas mulheres com não-HPV16 HPV cancerígeno (Tabela 2): por 100 células CD4 aumento /l, OR 0,62, CI 0,40-0,97, p = 0,035; OU 0,81, CI 0,60-1,11, p = 0,19; e OR 0,84; IC 0,63-1,12, p = 0,22 em mulheres positivas para HPV16 não-HPV cancerígenas, qualquer HPV cancerígenas, e todos os genótipos de HPV, respectivamente.

Como na análise multivariada usando CIN3 + como o ponto final, CIN2 + foi de forma independente e positivamente associado com o número de gestações (OR 5,88, IC 1,95-17,77 para ≥7 em comparação com 0-2), número de parceiros sexuais (OR 2,60, IC 1,18-5,73), e inversamente associado com HPV não cancerígeno ( OU 0,25, IC de 0,10-0,58). Ao contrário em mulheres com CIN3 +, CIN2 + não foi significativamente associada com abrigando HPV16 (OR 1,45; IC 0,68-3,08) ou com infecção malárica recente (OR 1,46; IC 0,59-3,59) (dados apresentados nas tabelas on-line Suplementar S1 e S2).

Discussão

Nesta análise transversal da histologia do colo do útero em pacientes HIV + /HPV + mulheres ruandesas descobrimos que imunossupressão, medido pela contagem de CD4 foi significativamente associada com CIN3 + apenas em mulheres que abrigavam genótipos de HPV cancerígenas outra de HPV16. Nós e outros autores relataram que a prevalência de HPV16 e incidência não estão associados com contagem de CD4 [12], [13], sugerindo que HPV16 podem ser mais capazes do que os outros genótipos de HPV para evitar a vigilância imunitária em mulheres imunitárias competentes. Imunossupressão pode diferencialmente afetar o risco de progressão para CIN3 e câncer de não-HPV16 genótipos de HPV cancerígenas contra HPV16, talvez mediadas directamente através da probabilidade de persistência viral do HPV. No entanto, tivemos número insuficiente (65) de mulheres com teste positivo para HPV16 para permitir a análise direta da associação de contagem de CD4 com CIN3 + em mulheres HIV + com genótipo HPV16.

Em comparação com teste positivo para HPV16 não-HPV cancerígeno , CIN3 + foi inversamente associado com teste positivo para HPV única não-cancerígenas e positivamente associado com teste positivo para HPV16. Notavelmente, a fração de mulheres com CIN3 + que testaram positivo para HPV16 foi menor do que o esperado (33% neste estudo contra 50-60% em outros estudos) ea força de associação e magnitude da odds ratio para a associação de HPV16 com CIN3 + eram menores do que o previsto. Esta é mais uma evidência indireta ainda que os efeitos relativos de HPV16 no desenvolvimento do cancro do colo do útero pode ser menos reforçada em infectados pelo HIV em comparação com mulheres não infectadas, de acordo com nosso relatório anterior [12]. Os outros cancros definidores de SIDA, sarcoma de Kaposi e linfoma de grandes células B, demonstraram dramaticamente diminuição da incidência desde o advento da terapia anti-retroviral eficaz (ART) [21], [22], que inverte a maior parte do compromisso imunológico da infecção pelo HIV. No entanto, os cancros relacionados com o HPV, câncer do colo do útero invasivo e carcinoma anal, têm na maioria dos relatórios não diminuiu em incidência na era da ART eficaz [21] – [23]. Isso pode ser em parte devido à falta de impacto da supressão imunológica com história natural HPV16, que na maioria das populações faz com que pelo menos 50% dos cancros cervicais.

Nós descobrimos que as infecções de malária recentes tinham uma associação positiva significativa com CIN3 + em pacientes HIV + /HPV + mulheres. Para nosso conhecimento, este é o primeiro relato de qualquer evidência de que infecções de malária pode contribuir para o risco de pré-câncer do colo do útero e câncer. Os mecanismos pelos quais as infecções de malária poderiam aumentar o risco de CIN3 + são desconhecidas, mas podem incluir desafios adicionais para o sistema imunológico já comprometido de mulheres HIV +. HIV, HPV e infecções de malária são altamente prevalentes em grande parte da África, e qualquer aumento do risco de CIN3 + associada à malária poderia resultar em um risco atribuível substancial. No entanto, dado o tamanho da amostra limitada nesta análise, esta observação deve ser confirmado em outras populações.

Vários fatores previamente identificados como associados com pré-câncer do colo do útero e câncer na população geral de mulheres também foram identificados aqui em HIV + /HPV + mulheres ruandesas. Descobrimos que as gestações múltiplas (7 ou mais) foram associados com risco aumentado de CIN3 +, independente do número de parceiros sexuais relatados. Alta paridade foi reportado como um fator de risco para o câncer em populações de desconhecido status sorológico do HIV [9]; o mecanismo pelo qual a paridade aumenta o risco é desconhecido, mas pode estar relacionada com hormonas endógenas, causando mais eversão da junção escamo-colunar e /ou danos nos tecidos e inflamação resultante de parto. Um maior número de parceiros sexuais também foi associado com CIN3 +, talvez refletindo uma maior probabilidade de exposições múltiplas HPV e, assim, estocasticamente a uma maior oportunidade para a persistência do HPV e progressão para CIN3 +.

Nosso estudo tem várias limitações. É uma análise transversal e relações temporais ou causais não pode ser inferida. A falta de seguimento não permitir a observação da progressão com tipos específicos do HPV. Uma limitação adicional deste estudo é que o HPV + mulheres sem indicação clínica de citologia anormal ou lesões visuais não foram colposcoped e, portanto, não biópsia. Assim lesões de alto grau visualmente inaparentes, HPV + poderiam ter sido perdidas [24], resultando em viés de verificação. Esperamos que isso pode ter silenciado a força da associação por misclassifying alguns casos de CIN3 + como controles. Potencial de erros de classificação mulheres como HPV + pode ter resultado do uso de CVL em vez de tecido para determinar a infecção por HPV, eliminando, assim, a partir das populações mulheres que estavam de facto infectadas pelo HPV. Ele também pode ter levado a sobre-representação dos genótipos de HPV não-cancerígenos que preferencialmente infectar a vagina [25], [26]. Além disso, a detecção em corte transversal de HPV é única de um proxy para o nível de vida de exposição. A magnitude menor da associação de CIN3 + com contagem de CD4 pode não ter sido suficiente para alcançar significância estatística devido ao pequeno número de mulheres com HPV16. Nós também não conseguia distinguir prevalente da infecção incidente. Isso pode levar a subestimar a associação de HR-HPV com CIN3 e câncer desde infecções prevalentes representam uma mistura de incidente e infecções persistentes, o último dos quais estão no caminho causal para pré-câncer do colo do útero e câncer.

Em conclusão , descobrimos que CIN3 + foi inversamente associado com a contagem de células CD4 nas mulheres HIV + co-infectados com não-HPV16 HPV cancerígeno. A implicação destes dados é que uma maior proporção de pré-câncer do colo do útero e câncer pode ser atribuída à excepção HPV16 em HIV + mulheres em comparação com mulheres HIV-negativos, mas estudos maiores são necessários para avaliar isso diretamente genótipos de HPV cancerígenas. Descobrimos também alguma evidência de que as infecções de malária pode aumentar o risco de CIN3 +; este mandados de confirmação em estudos maiores de base populacional.

Informações de Apoio

Tabela S1.

demográfica e características clínicas em de imunodeficiência humana, o papilomavírus humano infectadas por vírus (HPV) infectados mulheres com e sem intraepitelial cervical grau de neoplasia 2 ou mais grave (CIN2 +)

doi: 10.1371 /journal.pone.0013525.s001

(0,11 MB DOC)

Tabela S2. associações

multivariada de características clínicas e demográficas com intraepitelial cervical grau de neoplasia 2 ou mais grave contra menos grave do que CIN2 entre 454 imunodeficiência humana, o papilomavírus humano infectadas por vírus (HPV) infectados mulheres com dados completos

doi:. 10.1371 /journal.pone.0013525.s002

(0.07 MB DOC)