Abstract
Objetivos
função urinária pode ser protegido seguinte dissecção aberta lateral do nó (LND) com preservação pélvica autonómica do nervo (PANP) para o cancro rectal avançado. Contudo, os dados sobre a função urinária após LND laparoscópica com PANP não foram relatados. O objetivo deste estudo foi determinar os efeitos da LND laparoscópica com PANP na função urinária em pacientes do sexo masculino com cancro rectal.
Métodos
A urina fluxometria foi realizada utilizando um medidor de fluxo Urodyn. Os pacientes também foram convidados a preencher o questionário padronizado International Prostate Symptom Score (IPSS) antes da cirurgia e 6 meses após. No total, este estudo consistiu de 60 homens com câncer retal avançado.
Resultados
Não foram observadas diferenças significativas na taxa de fluxo urinário máximo, anulado volume ou volume residual antes e após a cirurgia. A pontuação total IPSS aumentou significativamente após a cirurgia e, pelo menos, 41 pacientes (68,3%) relatou não houve mudança em uma das sete perguntas IPSS.
Conclusões
laparoscópica LND com PANP era relativamente seguro na preservação da função urinária
Citation:. Liu Ly, Liu Wh, Cao Yk, Zhang L, Wang Ph, Tang Lj (2013) função urinária seguinte laparoscópica Lymphadenectomy Masculino cancro retal. PLoS ONE 8 (11): e78701. doi: 10.1371 /journal.pone.0078701
editor: Kazuaki Takabe, Virginia Commonwealth University School of Medicine, Estados Unidos da América
Recebido: 14 de maio de 2013; Aceito: 16 de setembro de 2013; Publicação: 12 de novembro de 2013
Direitos de autor: © 2013 Liu et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Financiamento:. Esses autores não têm apoio ou financiamento para relatar
Conflito de interesses:.. os autores declararam que não existem interesses conflitantes
Introdução
tem sido relatado que a incidência de linfa laterais gamas metástase a partir de 10 a 25% em pacientes com meio avançada e baixos carcinomas rectais [1]. Também tem sido sugerido que a disseminação linfática de células cancerosas para lateral gânglios pélvicos pode ser uma razão para a falha local [2], [3]. Por isso, alguns autores têm defendido que os nós laterais dissecção (LND) é benéfico para o controle local e sobrevida a longo prazo. Muitos estudos indicam que a melhoria significativa na sobrevivência e uma redução da recorrência local pode ser conseguida com LND [4], [5]. No entanto, disfunções urinárias pós-operatório, devido a danos dos nervos hipogástrico e pélvico plexos nervosos foi observado em 42% a 73% dos pacientes [6], [7]. A maioria dos cirurgiões têm sido relutantes em usar LND devido à complicação frequente de disfunções urinárias. Estudos recentes sugerem que o uso de preservação do nervo autónomo pélvica com dissecção do nó de lateral reduz a perturbação da função urinária masculina [8].
Durante a última década, os avanços nas técnicas cirúrgicas e melhores instrumentos laparoscópicos têm permitido câncer mais rectal procedimentos de excisão deve ser realizada por laparoscopia. Em comparação à cirurgia aberta, laparoscópica ressecção câncer retal é associado com menos dor pós-operatória, retorno mais rápido da função intestinal, e menor permanência hospitalar [9], [10]. No entanto, pouco se sabe sobre a incidência de disfunção urinária após LND com PANP utilizando a técnica laparoscópica. Teoricamente, uma visão ampliada da pelve pode facilitar a identificação do nervo autónomo. Consequentemente, devem ser observados níveis mais baixos de disfunção da bexiga em homens após procedimentos laparoscópicos. Portanto, realizamos este estudo para testar a função urinária masculina após LND laparoscópica com PANP para o cancro rectal. Nossa hipótese é que, dada a visão ampliada bem-iluminado da laparoscopia, os nervos autonômicos e função urinária masculina pode ser preservada.
Materiais e Métodos
1. Pacientes
Este estudo foi realizado entre Outubro de 2010 e Outubro de 2012. O presente estudo conformado com os padrões éticos da Declaração da Associação Médica Mundial de Helsinki e ficamos com a permissão da Comissão de Ética Médica do Hospital Militar Chengdu Geral (Register Number : 2010051). Todos os pacientes assinaram termo de consentimento informado. Todos os pacientes foram submetidos a LND laparoscópica com PANP. critérios exclusivos foram os seguintes: (1) aqueles com obstrução intestinal requerendo descompressão urgente, (2) machos com estágio 0, estágios I e IV tumores com metástase pulmonar avaliados por ultra-sonografia transretal abdome superior e varredura realce CT pélvica, (3) aqueles com uma contra-indicação à anestesia geral sob pneumoperitônio, (4) aqueles que eram obesos (massa corporal index≥30 kg /m
2), (5) tumores localizados no terço superior do reto. O reto foi dividido em três partes: o terço inferior (no prazo de 7 cm da borda anal), o terço médio (8-12 cm), e no terço superior (13-16 cm). Este estudo incluiu 60 pacientes com câncer retal que foram diagnosticadas com câncer em meados ou inferior do recto. Todos os pacientes foram submetidos tumor pré-operatório encenação com um contraste médio enema, rectoscopia e colonoscopia com biópsias do tumor, ultra-sonografia endorretal, ultrassonografia abdominal, e uma radiografia de tórax.
Os pacientes com carcinoma rectal localmente avançado (UT3 /UT4 ) e nenhuma evidência de metástases distantes foram candidatos para radioquimioterapia neoadjuvante com o seguinte esquema: 30-50 Gy radio-terapia e 5-fluouracil (5-FU), combinada com ácido folínico ao longo de 5 semanas. A operação foi levada a cabo duas a três semanas após a conclusão do tratamento multimodal. O tratamento adjuvante foi administrado a pacientes com a doença em fase UICC III e consistiu em seis ciclos de 5-FU. Características desses pacientes estão listadas na Tabela 1.
2. Avaliação da função
urinária
função urinária foi determinada com base nos seguintes parâmetros: habitação cateter, a taxa de fluxo de urina (Urodyn®, Dantec, Copenhaga, Dinamarca), a taxa de recatheterization, taxa de cateterismo longo prazo (para além do dia de descarga) e International Prostate Symptom Score (IPSS) [11]. A IPSS é subdividida em sete itens: esvaziamento incompleto da bexiga, freqüência, intermitência, urgência, fluxo fraco, esticando e noctúria. O sistema de pontuação é baseada numa escala de zero a cinco, como se segue: 0, não em todos; 1, menos do que uma vez em cada cinco; 2, a menos de metade do tempo; 3, a cerca de metade do tempo; 4, mais do que metade do tempo; e, 5, quase sempre. Além disso, uma outra questão, a qualidade de vida devido a sintomas urinários, também foi incluído neste questionário. A pontuação total é calculado pela soma das pontuações individuais de cada subdivisão. Deterioração da função urinária pós-operatória foi classificada em três grupos: pouco sintomáticos (IPSS 0-7 pontos), moderadamente sintomática (IPSS 8-19), e severamente sintomáticos (IPSS 20-35 pontos). Nós definimos “nenhuma mudança” se pontuação IPSS total do paciente na mesma categoria antes e após a cirurgia. Os questionários foram distribuídos IPSS e recolhidos pelo autor no ambulatório. fluxometria urinária e IPSS foram realizadas antes da cirurgia e 6 meses após a cirurgia.
3. Tratamento Cirúrgico
conservação do nervo autonômico consiste na identificação e preservação do hipogástrico superior (simpático) e troncos nervosos esplâncnica sacral (parassimpático) (Fig. 1), além do plexo nervoso autonômico pélvica. O plano de dissecção pélvica foi ao longo da fáscia pélvica parietal, deixando o tronco do nervo hipogástrico através da aorta. Os nervos hipogástrico esquerdo e direito foram identificados ao nível da bifurcação aórtica. O ligamento lateral foi dividido, separando o mesorreto intacta do plexo nervoso autonômico pélvica. Estes procedimentos deixar o nervo esplâncnico sacral e do plexo nervoso autonômico pélvica não danificados na parede pélvica lateral. Ao nível da quarta vértebra sacra, a fáscia rectosacral foi acentuadamente dividida para criar uma abertura no espaço retrorretal até ao esfíncter anal. Em todos os casos, uma margem distai e lateral oncológica clara foi obtido após a conclusão de dissecção pélvica.
É importante notar que, nervo hipogástrico superior é susceptível de ser tratado como tecido conjuntivo e cortado neste procedimento . Vantagens de laparoscopia desempenham um papel importante nesta situação. A amplificação de laparoscopia torna fácil identificar nervo hipogástrico superior e, assim, os danos poderiam ser evitados.
LND foi realizada através da dissecção dos linfonodos em torno das artérias ilíacas comuns, internos e externos (Fig. 2) , a raiz da artéria retal média, eo espaço obturador (Fig. 3). Depois que o tumor estava localizado no lado direito ou esquerdo, ipsilateral LND foi realizada (n = 44). Se o tumor foi posicionado anterior, posterior, ou perifericamente, de ambos os lados laterais linfonodos foram dissecados (n = 16). PANP completa foi realizada em 42 dos 60 pacientes LND. pacientes restantes tiveram PANP unilateral. número médio de linfonodos removidos foi de 23 (19 a 26).
Os gânglios linfáticos ao redor das artérias ilíacas comuns, internos e externos devem ser removidos neste procedimento. Ureter devem ser claramente identificados. curta plexo autonômico no meio de ambos os lados da artéria ilíaca comum, esse recurso deve ser observado durante os nós lymp dissecção.
Este procedimento é difícil não só por causa do espaço estreito, mas pélvico também se concentrou nervos autonômicos. Operação pela técnica laparoscópica aqui pode ocupar pouco espaço e identificar os tecidos de forma clara. Por meio desta técnica, a fim de remover os gânglios linfáticos e preservação do nervo autónomo poderia ser alcançado.
4. Análise Estatística
A análise estatística foi realizada com SPSS 11.0 (Chicago, IL). Os dados nominais foram analisados pelo teste ou de probabilidade exacta de Fisher. Diferenças nas variáveis contínuas foram analisadas pelo aluno de
t
-teste. Análise de variância e análise multivariada foi também realizada. Os valores de P foram consideradas estatisticamente significativas quando 0,05 ou menos.
Resultados
1. A remoção do cateter e bem sucedida Voiding
Em média, o cateter foi removido 5,6 dias após cada operação. A maioria dos pacientes anulado urina espontaneamente. Três pacientes necessitaram de recatheterization, mas micção satisfatória foi observado no prazo de sete dias da cirurgia. Nenhum paciente recebeu alta com complicações graves relacionadas com a micção função.
2. Urina fluxométrica dados
Três fatores devem ser considerados quando se avalia a urina de dados fluxométrica: vazão máxima (Qmax, ml /s), anulado de volume (VCOMP, ml), e volume residual (RV, ml). Baseado em fluxometria urina, não foram observadas diferenças significativas na taxa de fluxo urinário máximo, anulado volume ou volume residual antes e após a cirurgia (20,9 ± 4,3 vs 19,8 ± 3,9, 222,8 ± 67,1 vs 211,5 ± 77,2, 3,1 ± 1,6 vs. 4,6 ± 1,5, média ± desvio padrão,
P
0,05, respectivamente; Tabela 2). O tamanho do tumor, localização do tumor, e quimioradioterapia adjuvante não afetou significativamente urina resultados da fluxometria após a cirurgia.
3. IPSS
total IPSS pontuação (N = 60) foi de 6,6 ± 4,7 (pré-operatório) vs. 8,5 ± 5,9 (pós-operatório, com média ± desvio padrão,
P Art 0,05). A qualidade de vida devido a sintomas urinários pontuação aumentou de 1,7 ± 1,1 para 2,8 ± 1,6 (média ± desvio padrão,
P Art 0,05; Tabela 3) em pacientes no pré-operatório e pós-operatório, respectivamente. As pontuações para cada um dos sete subgrupos da IPSS (esvaziamento incompleto, freqüência, intermitência, urgência, fluxo fraco, esforçando-se, e noctúria) não apresentaram diferenças significativas após a cirurgia. A análise estatística dos factores que afectam a IPSS mostrou idade superior a 60 anos (esvaziamento incompleto,
P
= 0,021; frequência,
P
= 0,014) e tumor diâmetro de 4,5 cm ou maiores (fluxo fraco,
P
= 0,033) foram os únicos fatores significativos que afetam a IPSS. Resultados do questionário IPSS mostraram que não houve alterações no esvaziamento incompleto para 47 (78,3%) pacientes, na frequência de 42 (70,0%) pacientes, em intermitência por 51 (81,0%) pacientes, na noctúria por 44 (73,3%) pacientes, na urgência de 41 (68,3%) pacientes, no fluxo fraco por 45 (75,0%) pacientes e em esticar para 55 (91,7%). (Tabela 4).
Discussão
intrapélvica linfático dissecação do nó para carcinoma retal foi relatada pela primeira vez no início de 1950 s [12]. No entanto, esta técnica foi abandonada durante um longo período de tempo até o final de 1980 s. Esta foi provavelmente devido a sua dificuldade técnica, maior morbidade e falta de evidências sugerindo melhores resultados oncológicos. Nos países ocidentais, TME (excisão total do mesorreto, TME) tem sido amplamente aceito como padrão-ouro para reduzir a recorrência local [13], [14]. No entanto, em carcinomas retais média ou baixa localmente avançados, aproximadamente 10-25% dos tumores tinham lateral ou pular metástase ganglionar [1], [15]. Embora a maior parte dos cirurgiões ocidentais sugerem que localmente avançado carcinoma rectal é uma doença sistémica [16], [17], sugere-se que a dissecção do nódulo lateral pode ser benéfico para certos subgrupos de pacientes [4], [18], [19].
avulsão ou lesão direta ao plexo nervoso hipogástrico e plexo nervoso sacral durante a dissecção pélvica sem corte do reto está intimamente relacionada à disfunção urinária pós-operatória [20]. Hipogástricos resultados lesão do nervo na falha de enchimento da bexiga completa em homens. Prejuízo para os sacral parassimpático nervos resulta em uma perda de vontade de urinar. Adicionando fatores complicados, tais como obesidade ou a pelve estreita torna a identificação intra-operatória mais difícil. Isto pode potencialmente levar a lesão do nervo e, consequentemente, complicações funcionais. Portanto, a preservação dos nervos autonômicos pélvicos representa um elemento-chave na preservação da função urinária [21], [22].
A nossa experiência mostrou que LND laparoscópica e PANP pode ser realizada com segurança e eficácia por cirurgiões que têm uma experiência adequada com a técnica laparoscópica. LND laparoscópica e PANP têm várias vantagens. A ampliação laparoscópica do campo operatório ajuda o operador a identificar o plano do tecido conjuntivo frouxo entre o visceral e da fáscia pélvica parietal [23]. Um laparoscópio 30 ° pode chegar a pelve estreitas menores, resultando na melhoria da visão e contribuindo com um efeito de aumento que torna mais fácil para o cirurgião para identificar e proteger as fibras nervosas e plexo pélvico autônomo.
É extremamente importante para tratamento cirúrgico do câncer de reto para alcançar um resultado oncológico favorável e preservar a função. LND laparoscópica e PANP são baseadas em conhecimento claro anatômica da pelve, a capacidade de remover cuidadosamente os gânglios linfáticos, e uso habilidoso da técnica laparoscópica. Além disso, a preservação do nervo autónomo pélvica deve ser realizada completamente. Portanto, os objetivos finais dessas técnicas são para impedir a falha local e preservar a função urinária e sexual. disfunção urinária é uma complicação bem reconhecida da cirurgia de câncer retal. complicações urinária após a cirurgia convencional tem sido observada em 42-73% dos pacientes, e disfunção neurogénica da bexiga foi encontrado em 16% dos pacientes [24]. Nos últimos 30 anos, grandes progressos foram feitos na compreensão da importância da preservação do nervo autónomo. Isto levou a uma redução da disfunção urinária. Procard fornecida perfis urodinâmica que demonstraram nenhuma mudança na função urinária após TME nervo poupadores [25]. Kyo e colaboradores [26] relataram que, após LND e PANP, sem disfunção grave, como grande incontinência ou cateterismo, observou. Em nosso estudo, não houve complicações significativas relacionadas com a micção função no momento da descarga. Também não houve diferenças significativas na taxa máxima de fluxo, volume vazio, e volume residual antes e após a cirurgia. Mas todos os três fatores foram ligeiramente pior após a cirurgia, indicou que, embora a técnica PANP foi empregado, função urinária ainda pode alterado após a cirurgia em alguns casos. A razão pode ser possivelmente que a amplificação do papel de laparoscopia é limitado, algumas das fibras nervosas pequenas podem ser danos. Outra razão foi a inclinação para trás após a cirurgia pode causar obstrução do colo da bexiga e, assim, levando a disfunção da bexiga [27]. Em nossa série de pacientes, embora total de IPSS foi aumentado no pós-operatório, mais de 70 por cento dos pacientes relataram que não tiveram mudança na anulação da função com base nas sete itens do questionário IPSS. E percebemos que, a qualidade de vida devido a sintomas urinários foi pior após a cirurgia do que antes. Os pacientes com diferentes graus de mudanças nos sintomas de função urinária tendem a queixa a sua qualidade de vida devido a sintomas urinários diminuíram após a cirurgia. Liang [28] relatou que a função miccional após TME laparoscópica foram bons em 71,6% dos pacientes, justo em 23,0%, e pobres em 5,4%. Kneist [22] encontraram uma diferença significativa na pontuação IPSS após TME com PANP pela técnica aberta. Outro estudo [29] mostra que não houve diferença significativa na pontuação IPSS média total após TME laparoscópica, e qualidade de vida devido a sintomas urinários diminuir significativamente, mas todos os outros escores IPSS (esvaziamento incompleto da bexiga, intermitência, urgência, fluxo fraco, forçando e noctúria) não apresentaram mudanças significativas em 15 meses de acompanhamento. Com base em nossos dados, laparoscópica LND com PANP era relativamente seguro na preservação da função urinária. Além disso, os factores que influenciam os itens IPSS foram idade superior a 60 anos, e o tamanho do tumor superior a 4,5 cm de diâmetro. Tipo de operação, TNM fase e adjuvante tratamento não teve impacto sobre a pontuação IPSS.
Nossos dados sugerem que a dissecção do nó de lateral laparoscópica com a preservação do nervo autónomo pélvico pode proporcionar a preservação do nervo aceitável de acordo com a urina resultados da fluxometria, mesmo admitindo que o total de IPSS pontuação foi maior após a cirurgia. Além disso, a disfunção da bexiga cirurgicamente adquirida foi afectada por factores clinicamente pertinentes, tais como a idade e o tamanho do tumor, mas não foi melhorada por cirurgia laparoscópica. As vantagens propostas de técnica laparoscópica, incluindo a visibilidade melhorada proporcionada por uma ampliada campo, bem-iluminado de vista, parecem ajudar o cirurgião quando confrontados com dificuldades cirúrgicas técnicas.