Pergunta

Oi, eu sou 47, do sexo feminino, saudável, e não acima do peso. Eu tinha um Austin Bunionectomy 1/9/09, pouco mais de um ano atrás. não tem um joanete, mas eu tinha início Hallux Limitus, por isso teve uma osteotomia para encurtar o primeiro metatarso para evitar a artrite piore, então eu podia andar sem dor para os próximos anos. Eu estava fora do trabalho por 3 meses e seguiu as ordens tudo do médico. Eu continuei a ter inchaço, especialmente quando eu estou por qualquer período de tempo e quando o meu pé fica quente, se é o tempo, um banho quente, meu cobertor eléctrico, etc. Em outubro, ’09, eu tinha uma ressonância magnética, que mostrou uma não união e AVN (necrose avascular /osteonecrose). Eu usei um estimulador ósseo durante 2 meses. A tomografia computadorizada Dez ’09, mostrou a não união curado, mas mostrou alguma esclerose na área da AVN. Meu médico quer ver o que acontece com mais tempo. Meu medo é que vai continuar a deteriorar-se. Eu, no entanto, acabou de fazer um apt. com um cirurgião vascular porque acredito que o inchaço eu recebo quase todos os dias, uma vez que o meu pé fica quentinho, não é da AVN, mas de dano vascular feito durante a cirurgia inicial. Meu médico disse que as veias sobre a articulação MTP são cauterizados durante a cirurgia. Minha sensação é que, quando meu pé fica quente, e os aumentos do fluxo sanguíneo, que tudo o que as veias são deixados (que não foram cauterizados) não consegue lidar com o aumento do fluxo de sangue, então vazamentos de sangue para os tecidos. Quando ela incha, ele começa na área da incisão (área MTP) e, em seguida, se espalha para a maior parte do pé. Às vezes, meus dedos ficam roxos. Alguma ideia? Meu médico disse que poderia ser artrite causando isso, mas eu não acredito que … Além disso, se o meu médico estava muito “agressivo” na cirurgia e cauterizados mais do que devia, que poderia ter levado à não-união eo AVN? Agradeço qualquer feedback. Obrigado!

Resposta

Oi, Isto é fora da minha área de especialização, mas eu vejo que você tem uma grande compreensão do problema, então eu olhei em torno de um artigo ou site que pode ajudar você. Aqui está o que eu encontrei no site hoje PODOLOGIA. Espero que ajude e eu lamentamos não poderia realmente responder sua pergunta, Lauri

(** adicionando outro LIGAÇÃO AQUI: https://www.footankleinstitute.com/Friebergs-Disease.html)

Como lidar com necrose avascular

VOLUME: Data de publicação: 01 de dezembro de 2008

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Edição Número:

12 de dezembro de 2008

Autor (es):

por Stephen M. Schroeder, DPM, e G. Doca Dockery, DPM, FACFAS

Quando cirurgiões realizam distais primeiros osteotomias metatarso, necrose avascular (AVN) é uma complicação relativamente comum. Assim, estes autores enfatizam que tem uma forte compreensão da anatomia vascular envolvidos, compartilhar pérolas intra-operatórias para minimizar o risco e oferecer perspectivas de tratamento quando AVN ocorre.

Embora seja um problema relativamente raros, necrose avascular (AVN) da cabeça do primeiro metatarso é uma condição que deve estar ciente e entender. Esta condição começou a receber a atenção quando os cirurgiões ofereceu as primeiras descrições de osteotomias distais dos metatarsos para a correção de hálux valgo (HAV) deformities.1 Estes procedimentos tornaram-se um grampo para a correção de leve a moderada deformidades VHA e geralmente têm uma alta taxa de sucesso.

necrose avascular pode ocorrer em múltiplos ossos ao longo do corpo. No pé, é mais comumente afeta o talus, primeiro e segundo metatarsos, eo navicular e ossos sesamóides. Para os fins deste artigo, vamos oferecer um olhar mais atento ao desenvolvimento de AVN na cabeça do primeiro metatarso e discutir métodos proativos para minimizar o risco dessa complicação.

Necrose avascular é a morte óssea secundária a isquemia. Quando a oferta de sangue ao osso é perturbada, que priva as células de oxigênio e leva a osteonecrose. Isto tipicamente progride como uma série de acontecimentos que começam com um insulto inicial e, eventualmente, conduz a uma perda do fornecimento de sangue.

O corpo tenta reparar os danos no osso através de revascularização, a reabsorção do osso necrosado e reossificação. No processo, falha mecânica pode ocorrer na interface de reparação, levando a fractura subcondral e possível colapso da articulação. Neste caso, a destruição cartilaginosa tem lugar, levando a artrose e dor. 2

Há uma variedade de possíveis etiologias para AVN. Essas etiologias incluem: a utilização de corticosteróides sistémicos e injetável, hemoglobinopatias, doenças Cushing 抯, alcoolismo, complicações do trauma, e iatrogênicas. Os casos mais comumente descrito de AVN ocorrer após correcções hálux valgo por meio de osteotomias distais dos metatarsos, com ou sem o uso de uma liberação lateral do tecido mole.

chaves para entender a anatomia vascular

uma osteotomia distal interrompe o fornecimento de sangue intra-ósseo na cabeça do metatarso. Perante esta realidade, os médicos expressaram preocupação de que a cirurgia pode criar AVN, especialmente quando se combina a cirurgia com uma liberação capsular lateral. Há relatos de apoio a esta preocupação. 3 No entanto, melhor compreensão da anatomia vascular ilumina zonas seguras que nos permitem realizar a cirurgia com uma taxa relativamente baixa de complicação.

Um profundo conhecimento da rede vascular é um primeiro passo importante para o sucesso da cirurgia. Existem três principais artérias que fornecem o primeiro metatarso. 4 A primeira artéria dorsal metatarso é uma extensão direta da artéria dorsal do pé e passa dorsal para o primeiro músculo interósseo. A sua primeira parte é a artéria nutriente, que entra no um terço proximal do primeiro metatarso no aspecto lateral. A artéria dorsal primeiro metatarso continua distalmente, formando uma anastomose extracapsular significativa que fornece cerca de dois terços da cabeça metatársica.

Esteja ciente de que o uso descuidado de uma serra pode colocar esta estrutura em risco quando se está a fazer uma osteotomia distal. Um erro comum é deixar a mergulhar lâmina de serra no espaço intermetatarsal como penetra no córtex lateral.

A primeira artéria metatarsal plantar é uma extensão direta do ramo de perfuração profunda da artéria dorsal do pé. Ele viaja para distal e se aproxima da cabeça do primeiro metatarso, passando entre as cabeças do flexor curto do hálux. Esta orientação espacial torna-se importante quando o cirurgião está executando uma versão hálux adutor como parte da liberação capsular lateral. Com dissecção cuidadosa, o navio não está em risco de ruptura e forma um importante anastomose capsular que abastece a plantar um terço da cabeça do metatarso.

cirurgiões podem freqüentemente se deparam com estes pequenos vasos no aspecto plantar da cabeça do metatarso ao tentar liberar tecidos capsulares. Quando alguém vê esses pequenos vasos, evitar a cauterização e tentar deixá-los intactos. Preservar esses navios maximiza a circulação para o osso e cápsula articular.

O último navio fornecendo a cabeça do primeiro metatarso é o ramo superficial da artéria plantar medial. A artéria plantar medial é uma extensão direta da artéria tibial posterior e dá origem a ramos superficial e profundo. Ele viaja na face medial plantar do primeiro metatarso e é o menor dos três vasos principais que abastecem o osso. Ele dá ramos para ajudar a alimentar a anastomose capsular e apoia principalmente o aspecto medial plantar da cabeça do metatarso.

A primeira cabeça metatarsal tem três fontes vasculares primários. 5 A primeira e mais importante é a circulação interósseo. Este é alimentado pela artéria nutriente, que se estende a partir do primeiro metatarso artéria dorsal. A segunda fonte vem da cápsula articular. perfurantes se estendem a partir da cápsula para dentro da cabeça metatársica com a maioria proveniente do aspecto lateral.

Os três vasos acima mencionados estender-se distalmente para formar uma anastomose em torno da cápsula e permitir que alimente o osso. A última fonte de sangue para a cabeça metatarsal vem através do periósteo. Ele não joga tão grande um papel como outros ossos longos do corpo, mas definitivamente contribui.

Distal primeiro metatarso osteotomia E AVN: O que a literatura revela

Desde a primeira osteotomia metatarsal distal foi descrita pela primeira vez, tem havido a preocupação com o desenvolvimento de AVN. Mitchell sentiu que os anexos capsulares laterais eram o suprimento de sangue que resta para a cabeça do osso seguinte interrupção do fornecimento de sangue intra-óssea através de osteotomia. 6

Devido a esta preocupação, os cirurgiões não uniformemente realizar a liberação capsular lateral, por medo de resultados catastróficos. Em 1985, Meier descreveu uma série que apoiou esta filosofia, relatando uma taxa AVN de 20 por cento apenas com osteotomia em comparação a 40 por cento quando os cirurgiões combinada a osteotomia com um lançamento lateral. 3

É bastante óbvio para qualquer pé e tornozelo cirurgião que o fornecimento de sangue intra-óssea é interrompido durante a parte osteotomia deste procedimento. A questão importante é saber se é uma interrupção permanente ou que a vascularização se restabelecida?

Resch, et al., olhou para isto em 1992 com scans 99m cintilografia. 7 Um total de quatro pés mostraram comprometimento vascular em dois a nove dias após uma osteotomia distal com todos eles deliberar sobre digitalização de repetição em duas a quatro semanas. Curiosamente, um dos quatro pacientes com comprometimento vascular temporária, um teve um lançamento lateral e três tiveram uma osteotomia sozinho.

Wilkinson, et al., usaram a ressonância magnética para avaliar a vascularização da cabeça do metatarso após uma osteotomia distal. 8 De acordo com o estudo, 50 por cento dos pacientes demonstraram insulto vascular após o procedimento, mas todos resolvidos sem evidência clínica de AVN.

Outra preocupação historicamente foi que os anexos capsulares laterais eram o suprimento de sangue que resta para a cabeça do osso após uma osteotomia distal. Jones e seus colegas fizeram um excelente trabalho mostrando a rede vascular complexa e delicada que a cápsula articular fornece à cabeça do metatarso. A face lateral 5 tem em conta dois terços da alimentação, mas existe uma forte influência dos aspectos plantares, medial dorsal e bem. Este trabalho destaca zonas de segurança para se aproximar do lançamento lateral. Os autores sugerem que a combinação da libertação lateral com uma osteotomia distai é segura quando se usa a técnica adequada.

Em 1993, verde e colegas realizaram 164 bunionectomies, combinando uma liberação lateral com osteotomia distal. Eles não relataram incidência de AVN. 9 Em 1994, Peterson, et ai., Publicou um estudo semelhante com 58 procedimentos. 10 Um paciente desenvolveu AVN mas era assintomática em 4,2 anos. Mais recentemente, Marcas e colegas analisaram 40 pacientes que foram submetidos a um primeiro ostetomy metatarso distal com a liberação lateral. Eles observaram um caso assintomático da AVN. 11

Um Guia Para pertinentes Achados Clínicos

Nos primeiros quatro meses após a cirurgia, pode ser difícil diferenciar entre os primeiros estágios da AVN e achados pós-operatórios normais. 12 Um normalmente vai encontrar edema atípica e aumento da sensibilidade ao redor da articulação. Uma vez que estes são semelhantes aos resultados pós-operatórios normais, experiência, neste caso, é útil e os médicos devem ter um alto índice de suspeita clínica. Você também pode observar eritema e calor. Deve-se distinguir estas conclusões a partir da possibilidade de uma infecção subjacente. Por último, metatarsalgia transferência precoce pode ser um indicador de um processo anormal na primeira articulação metatarsofalângica.

As fases posteriores da AVN estão associados a degradação óssea e artrose. Em casos graves, pode haver encurtamento visível do raio. Mais comumente, no entanto, os médicos encontram dor e rigidez da articulação. 13

Insights essenciais sobre Diagnóstico Por Imagem

achados radiológicos precoces podem ser muito sutil após uma primeira osteotomia metatarsal distal. Enquanto um, muitas vezes, observar as mudanças, eles resolvem na maioria dos casos sem a formação de AVN. Os médicos têm teorizado que estas alterações radiográficas transitórios representam um período de adaptação como o cabeça do metatarso recupera do comprometimento vascular inicial da cirurgia. 12

radiografias padrão pode ser enganosa e de difícil interpretação. 14 Os ossos sesamóides, que são espero bem alinhados depois de uma correção de joanete adequada, tendem a tornar a visualização da cabeça difícil e pode mascarar mudanças sutis que ocorrem no osso. O aumento da radiodensidade e reabsorção leve medial são achados pós-operatórias comuns que os médicos ver em radiografias simples.

Além disso, pode-se ver a formação de cistos em 5 por cento dos normalmente cura distais primeiros osteotomias metatarso. Se você suspeitar AVN, obter radiografias de série para observação.

estágios iniciais da AVN mostrar lucencies subcondrais em forma de crescente. 15 A cabeça muitas vezes irá demonstrar alterações mottling e possível formação de cistos focal. Como AVN progride em estágios mais avançados, pode-se ver estreitamento do espaço articular com o colapso subcondral. Além disso, a fragmentação da cabeça pode ter lugar, levando à degeneração. Até que um vê essas mudanças avançados, os médicos não devem fazer um diagnóstico definitivo da AVN.

Imagem avançada pode ser útil quando as radiografias são inconclusivos e você tem um alto índice de suspeita para AVN. Cintilografia vai mostrar as mudanças no osso, mas é não-específico e vai reagir à osteotomia inicial. Resch relatou ter visto alterações compatíveis com comprometimento vascular em quatro pacientes após osteotomia distal com todos eles resolver em duas a quatro semanas. 7 Se você está considerando a cintilografia, recomenda-se esperar pelo menos quatro semanas, a fim de evitar confundir o insulto vascular inicial da cirurgia com AVN.

Pesquisadores demonstraram que a RM é a técnica mais sensível para a detecção AVN do tálus. 16 Pode-se, portanto, supor informalmente que o mesmo se aplica para a cabeça do primeiro metatarso. Os médicos devem utilizar MRI quando há uma forte suspeita clínica para AVN na fixação de uma radiografia normal ou obscurecida. imagens de ressonância magnética

ponderadas em T1 tipicamente mostram diminuição da intensidade do sinal correspondente ao conteúdo de osso esponjoso diminuída. imagens ponderadas em T2 Early Show aumento da intensidade de sinal representando hiperemia e edema, que ilhas esboço hipointensas de avascularity

Tratar AVN:. O que deve saber

Não há uma abordagem padrão para a gestão de cabeça do primeiro metatarso AVN e é pouco descrito na literatura. Não existem estudos sobre os resultados, o que provavelmente é devido à natureza rara do problema. Os artigos que descrevem geralmente tomam a forma de estudos de casos anedóticos que descrevem abordagem um autor 抯 para o problema e como o paciente se saíram clinicamente. Independentemente disso, a maioria de literatura preconiza terapia conservadora progredindo ao tratamento cirúrgico, conforme necessário.

estágios iniciais da AVN são geralmente auto-resolução e raramente tornam-se sintomáticos no longo prazo. Em termos de tratamento conservador inicial, pode-se destacar modificações atividade que limitam o movimento na primeira MPJ e proteger a cabeça do primeiro metatarso. Modificações e /ou órteses de sapato pode ser benéfica a este respeito também. Repouso, gelo e NSAIDs também pode ser parte da abordagem de tratamento. Os médicos devem considerar não-descarga de peso parcial ou completa quando necessário.

Gestão da AVN sintomática nos últimos estágios torna-se mais difícil e mais uma vez não é adequadamente descrito. O tratamento conservador inclui o uso de AINEs, injeções de cortisona, fisioterapia, modificações no sapato e /ou órteses. pacientes sintomáticos que não a terapia conservadora normalmente passar para a intervenção cirúrgica.

autores descreveram vários procedimentos para AVN com variados graus de sucesso. Estes procedimentos incluem desbridamento simples, perfuração subcondral, artroplastia, osteotomia de descompressão e artrodese. 17

Fora destas opções, artrodese tornou-se popular ea maioria dos autores têm relatado bons resultados. 18,19 Tem a vantagem da remoção da cartilagem não viáveis ​​e osso durante a criação de uma plataforma estável para a deambulação. Este é o procedimento de escolha quando se lida com o colapso da cabeça do metatarso.

Se o cirurgião encontra perda óssea significativa, ele ou ela deve adicionar um bloco de enxerto ósseo autógeno para manter o comprimento do primeiro raio e prevenir a metatarsalgia transferência. Certifique-se de debridar todo o osso não viável e empregam fixação estável para maximizar o potencial de cura.

Notas finais

distais primeiros osteotomias metatarsos são uma das técnicas mais utilizadas para a reparação de hálux valgo. Eles foram mostrados para ser um procedimento seguro e de confiança, com excelentes resultados clínicos. Embora AVN da cabeça do primeiro metatarso é em geral raros, pode-se ver isso com distais primeiros osteotomias metatarso. É facilmente evitável, no entanto, com boa compreensão da anatomia e da boa técnica cirúrgica.

Interrupção do fornecimento de sangue intra-óssea é inevitável quando se está a fazer uma osteotomia distal. Os cirurgiões devem tomar cuidado durante esta manobra para evitar vasos vitais nefastas por não perfurar a cápsula lateral ou mergulhando a lâmina profundamente no primeiro espaço intermetatarsal. Laterais capsulares e tendão adutor releases são coadjuvantes importantes para estes procedimentos, pois permitem uma melhor correção e maior satisfação do paciente. Quando se executar esses procedimentos adequadamente, eles são seguros, pode impedir estruturas vasculares importantes prejudiciais e têm maior risco mínimo para AVN. 5,10

O principal erro levando a AVN é agressivo remoção capsular. Os vasos capsulares laterais fornecem a maior contribuição para a cabeça do metatarso e deve-se nesse sentido deixá-los intactos. Excesso dorsal e liberação plantar é também má técnica e deve-se evitar isso, se possível.

Dr. Schroeder é um Fellow do American College of Foot and Ankle Surgeons. Ele é certificado em pé e uma cirurgia no tornozelo, bem como pé cirurgia reconstrutiva e tornozelo. Dr. Schroeder é o Chefe de Pediatria Cirurgia da Southwest Medical Center de Washington, em Vancouver, Wash. Ele pratica na Clínica Vancouver.

Dr. Dockery é um Fellow do American College of Surgeons Pé e Tornozelo, o Colégio Americano de pé e tornozelo Pediatria e da Sociedade Americana de Pediatria Dermatologia. Ele é certificado em cirurgia do pé e tornozelo. Dr. Dockery é o Presidente do Conselho e Diretor de Assuntos Científicos da Fundação Northwest Podiatric para a Educação e Investigação, EUA. Dr. Dockery é o autor de Distúrbios cutâneos do Lower Extremity (Saunders, 1997) e Lower Extremity Tecido Mole 2005 julho 14-17; Boston, MA.

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