Abstract
Fundo
Um relatório do teste National Lung Screening 2011 indica que três baixas doses de tomografia computadorizada anual (LDCT) exames para câncer de pulmão reduziu a mortalidade do cancro do pulmão em 20% em comparação a radiografia de tórax entre os indivíduos mais idosos com alto risco de câncer de pulmão. Discussão mudou de prova clínica de viabilidade financeira. O objetivo deste estudo foi determinar se o rastreamento LDCT para o câncer de pulmão na população comercialmente segurado (idade 50-64) com alto risco de câncer de pulmão é o custo-benefício e quantificar os benefícios adicionais de incorporação de intervenções de cessação do tabagismo em um pulmão programa de rastreio do cancro.
métodos e resultados
o presente estudo tem por base um modelo de simulação anterior para estimar o custo-utilidade, rastreios anuais LDCT repetidas ao longo de 15 anos em uma coorte hipotética alto risco de 18 milhões de adultos entre 50 anos e 64 com mais de 30 maços-anos de história de tabagismo. No caso base, a intervenção rastreio do cancro do pulmão custar US $ 27,8 bilhões ao longo de 15 anos e rendeu 985,284 anos de vida ajustados pela qualidade (QALY) ganhou por uma relação custo-utilidade de US $ 28.240 por QALY ganho. Adicionando a cessação do tabagismo para esses rastreios anuais resultou em aumentos em ambos os custos e QALYs salvos, refletida na relação custo-utilidade que variam de $ 16.198 por QALY ganho de US $ 23.185 por QALY ganho. rastreio anual do cancro do pulmão LDCT nesta população de alto risco manteve-se rentável em todas as análises de sensibilidade.
Conclusões
Os resultados deste estudo indicam que o rastreio do cancro do pulmão anual de repetição em uma coorte alto risco de adultos com idades entre 50-64 é altamente rentável. Que oferecem intervenções de cessação do tabagismo com o programa de rastreio anual melhorou a relação custo-eficácia do rastreio do cancro do pulmão entre 20% e 45%. As relações de custo-utilidade estimados neste estudo estavam em linha com outras intervenções de rastreio do cancro aceita e apoiar a inclusão da triagem LDCT anual para o cancro do pulmão em uma população de alto risco em recomendações clínicas
Citation:. Villanti AC, Jiang Y , Abrams DB, Pyenson BS (2013) Um custo-utilidade Análise de Rastreio do Cancro do pulmão e os benefícios adicionais de incorporação de intervenções de cessação de fumar. PLoS ONE 8 (8): e71379. doi: 10.1371 /journal.pone.0071379
editor: Olga Y. Gorlova, da Universidade do Texas M. D. Anderson Cancer Center, Estados Unidos da América
Recebido: 19 de novembro de 2012; Aceito: 28 de junho de 2013; Publicação: 07 de agosto de 2013
Direitos de autor: © 2013 Villanti et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Financiamento:. Este estudo foi financiado pela American legacy Foundation e da Lung Cancer Alliance. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar o manuscrito ou preparação do manuscrito
interesses em conflito:. Os co-autores Yiding Jiang e Bruce S. Pyenson estão ou estiveram empregados por Milliman , Inc., uma empresa de consultoria, que se concentra na prestação de serviços atuariais. funcionários Milliman são proibidos de possuir ações em qualquer empresa de saúde. Em meados de 2012, co-autor Bruce S. Pyenson apresentou os resultados de suas publicações anteriores a GE Healthcare, um dos fabricantes de tomografia computadorizada potencialmente utilizado no rastreio do cancro do pulmão. Ele foi pago a sua taxa horária habitual para esta apresentação e reembolsados pelo custo para o transporte. Não há patentes, produtos em desenvolvimento ou produtos comercializados a declarar. Isto não altera a adesão dos autores para todas as políticas de PLoS One sobre os dados e materiais de compartilhamento.
Introdução
Apesar da redução no consumo de cigarros e de prevalência entre adultos de fumar nos anos seguintes à publicação do 1964 Relatório do Surgeon general [1], [2] e as intervenções de controle do tabaco agressivos ao longo dos últimos vinte anos [3], o cancro do pulmão continua a ser o principal causa de morte por câncer entre os homens nos Estados Unidos desde meados dos anos 1950 e entre as mulheres, uma vez que o final de 1980 [4]. sobrevivência do cancro do pulmão está diretamente ligada à fase de diagnóstico, com probabilidade de cinco anos de sobrevivência de 52% para doença localizada, 24% para a doença regional, e 4% para doença metástases distantes [4]. Poucos casos (15%) de câncer de pulmão são diagnosticados na fase localizada quando a sobrevivência está melhor [4].
Este estudo é o terceiro de uma série que o aplicado mortalidade atuarial e pagador de análise de custos para a viabilidade de início detecção de câncer de pulmão e tratamento. O primeiro estudo explorou as diferenças de mortalidade enormes entre fase precoce e câncer de pulmão fase tardia que surgem a partir de dados nacionais registo de cancro [5] e concluiu que a diferença não pode ser explicada por preconceitos de testes bem conhecidos, tais como viés lead-time [6 ]. O segundo estudo examinou a capacidade de triagem repetida anual baixa CT dose (LDCT) para detectar o cancro numa fase anterior em uma população de alto risco usando uma mortalidade e modelo de custo de tratamento de triagem e para a população comercialmente segurado [7]. Este documento demonstrou baixos custos pagador para o rastreio LDCT para câncer de pulmão em por membro por mês (PMPM) termos: $ 0.76 PMPM para 2012 dólares em comparação com US $ 2,50, $ 1,10 e US $ 0,95 PMPM de mama, colo do útero e rastreio do cancro colorrectal, respectivamente (2006 dólares) . Este segundo estudo relatou que rastreios LDCT repetidos resultou em um baixo custo por ano de vida salvo abaixo de US $ 19.000 no caso base e abaixo $ 27.000 (2012 USD) no cenário de maior custo, que é menor do que as estimativas de dólares actuais para o rastreio do colo do útero ou da mama métodos actualmente recomendado pela Task Force dos EUA Preventive Services [7].
Desde o nosso primeiro estudo foi publicado, um grande estudo randomizado controlado, a Triagem de teste National Lung (NLST), foi interrompido precocemente quando os dados mostraram a 20 % de redução na mortalidade por câncer de pulmão no braço triagem LDCT comparação com o raio-x (CXR) braço no peito depois de uma linha de base e dois exames de acompanhamento, sem efeitos adversos significativos do programa de rastreio [8]. Um comentário recente observou que a redução de mortalidade de 20% visto na NLST é inerentemente uma sub-estimativa da taxa de mortalidade do cancro do pulmão e assim, a redução da mortalidade verdadeiro é provavelmente superior a 20% [9]. Em 2011, o grupo de estudo NLST publicou resultados para o julgamento em indivíduos (com idade entre 55-74) com alto risco de câncer de pulmão devido à história de tabagismo de pelo menos 30 anos-Pack [10]. LDCT identificada uma maior proporção de indivíduos com doença local (estádio IA ou IB) em comparação com CXR (63,0% vs. 47,6%) e uma menor proporção de indivíduos com doença à distância (estágio IIIB ou IV; 20,5% vs. 30,5%) [ ,,,0],10]. uso da tecnologia agora datada de triagem, tratamento padrão da comunidade, e apenas três exames anuais da NLST sugere uma redução da mortalidade muito maior através da tecnologia LDCT atual, mais preciso combinado com os melhores padrões de tratamento prática e extensão da triagem repetida para além de três telas anuais da nlst.
Apesar dos grandes estudos populacionais e ensaios clínicos randomizados de triagem LDCT para câncer de pulmão, continua a haver debate sobre recomendando rastreio a nível da população. A 2012 revisão sistemática de triagem LDCT para câncer de pulmão por Bach et al. concluiu que a triagem pode beneficiar indivíduos com alto risco de câncer de pulmão, embora a maior parte das conclusões focada nos danos potenciais de triagem devido a follow-up investigações, biópsias e procedimentos cirúrgicos em pacientes com lesões benignas [11]. Esta avaliação serviu de base para recomendações clínicas que recomendam a seleção anual câncer LDCT de pulmão na população de alto risco – aqueles 55-74 idade com um histórico de tabagismo de 30 anos-pack ou mais que seja actualmente fumam ou pararam nos últimos 15 anos [12 ]. Posteriormente, erros na avaliação descoberto pelos autores e outros têm levantado preocupações sobre conclusões de Bach et al. [13].
Dado o enorme potencial para o diagnóstico melhorada, tratamento e sobrevida do rastreio do cancro do pulmão, vários estudos têm sido conduzidos para examinar a relação custo-eficácia desses programas. Dois estudos de 2001 simulou o efeito de LDCT comparação com nenhuma triagem em uma coorte hipotética com idades entre 60-74 em alto risco de câncer de pulmão ao longo de um horizonte temporal de cinco anos; ambos utilizados dados do estudo de coorte precoce Lung Projeto de Ação Câncer (ELCAP) [14] para informar a distribuição de estágio no momento do diagnóstico no grupo LDCT e também usou a Vigilância, Epidemiologia e do programa Resultados Finais (SEER) [5] para a fase de diagnóstico no grupo sem triagem [15], [16]. O primeiro estudo relatou o custo-efetividade incremental de um rastreio de uma só vez em $ 15.274 (1999 USD; $ 25.064 em 2012 USD) por ano de vida salvo em um cenário de alta prevalência e de até $ 58.183 (1999 USD; $ 95.478 em 2012 USD) por vida ano salvou assumindo prevalência de câncer de pulmão baixo quando representando um viés lead-time de um ano [15]. O segundo estudo estendeu o modelo para avaliar o impacto de projeções anuais de repetição no custo-eficácia ao longo de cinco anos e demonstrou custo-efetividade incremental de $ 61.723 (1999 USD; $ 101.287 em 2012 USD) por ano de vida salvo e $ 50.473 (1999 USD; $ 82.826 em 2012 USD) por ano de vida ajustado pela qualidade salvo representando diminuição de um ano em o benefício de sobrevivência [16]. A conclusão de ambos os jornais era que a triagem LDCT para câncer de pulmão parece ser custo-efetivo em alto risco, populações idosas. Dois outros estudos de modelagem de simulação de os EUA ea Austrália alegam que a triagem LDCT para câncer de pulmão é pouco provável que seja rentável [17], [18]. Um estudo de modelagem de simulação 2003 por Mahadevia et al. estimar o custo-efetividade incremental do rastreio anual helicoidal CT em comparação com nenhuma triagem em coortes hipotéticas de correntes, parar e pesados ex-fumantes com idade de 60 anos, mostrou que a seleção anual tomografia computadorizada helicoidal pode chegar a relação custo-eficácia se as estimativas favoráveis para os parâmetros influentes foram usados simultaneamente e argumentou que esta modalidade de triagem era improvável de ser rentável em uma população pesado tabagismo [17]. Da mesma forma, um estudo de 2005 australiana de triagem LDCT para câncer de pulmão em uma coorte hipotética de fumantes do sexo masculino atuais com 60 anos e acima relatado que esta intervenção era pouco provável que seja rentável assumindo a disposição da sociedade para pagar US $ 50.000 por ano de vida salvo, a menos que alcançou maior do que uma redução de 20% na mortalidade por câncer de pulmão [18]. resultados negativos destes dois estudos ‘depender de menor eficácia do rastreio do que demonstrado pela NLST. Os resultados da McMahon et al. a partir de um estudo de micro-nível do paciente, novamente usando menor eficácia do rastreio do que NLST, mostrou que a seleção anual dos fumantes atuais e ex-com idades compreendidas entre 50 e 74 anos custaria entre US $ 154.000 e $ 207.000 (2012 USD) por qualidade ano de vida -adjusted salvo, em comparação com nenhuma intervenção triagem e assumindo fundo as taxas de abandono entre os fumantes atuais [19]. Neste estudo, a mortalidade específica por câncer de pulmão foi reduzida em 18% a 25% a 10-year follow-up nas coortes hipotéticas de pessoas com pelo menos 20 maços-anos de história de tabagismo que recebeu a cessação do tabagismo aconselhamento e exames anuais CT para câncer de pulmão.
Uma importante distinção na comparação de rastreio do cancro do pulmão para outro rastreio do cancro é a concentração de risco de câncer de pulmão entre os antigos ou actuais fumadores. Entre os adultos com cancro do pulmão, do relatório de 21% que são fumantes atuais, 61% ex-fumantes e nunca fumantes de 18% [20]. Por outro lado, a mamografia é recomendado para todas as mulheres em determinadas idades e rastreio do cancro colorectal é recomendado para todos os homens e mulheres em determinadas idades. Esta concentração de risco para o cancro do pulmão reduz o tamanho do rastreio a necessidade da população e também coincide com as oportunidades de cessação do tabagismo focalizados. Vários estudos têm identificado o rastreio do cancro do pulmão como um “momento de aprendizado” para melhorar a cessação do tabagismo nesta população pesada fumar [21] – [23], possivelmente através de alterações ao risco percepções entre os fumantes atuais e antigos [24]. Um estudo do início do Projeto de Ação câncer de pulmão mostrou que 23% dos fumantes ativos relataram parar após uma varredura de linha de base CT [25], um aumento de mais de quatro vezes sobre o fundo parar taxa na população em geral de cerca de 4% [26] . Um estudo de modelagem recente baseia a sua estimativa do custo-eficácia dos programas de rastreio do cancro do pulmão CT exclusivamente sobre a inclusão dos resultados de cessação de fumar de seus participantes [19]. A incorporação de cessação do tabagismo aconselhamento e tratamento no rastreio do cancro do pulmão é provável conseguir uma maior poupança em custos médicos e redução da morbidade e mortalidade do que a triagem sozinha. Também é passível de recurso para empregadores e contribuintes comerciais dadas estimativas recentes do excesso de custos de saúde anuais de um funcionário de fumar a um empregador privado [27].
O presente estudo baseia-se em nossos dois estudos anteriores [6] [7], e nosso modelo atuarial [7] para estimar o custo por ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) salvos, por meio de triagem LDCT, e mostra o impacto da integração de vários programas de cessação do tabagismo para rastreadas fumantes, actuais utilizando uma perspectiva do pagador comercial. O objetivo deste estudo é determinar a eficácia de custo de triagem LDCT para o câncer de pulmão na população hipotética de adultos com idades entre 50-64 de alto risco para o cancro do pulmão e quantificar os benefícios adicionais de incorporação de intervenções de cessação do tabagismo em um programa de rastreio do cancro do pulmão .
Métodos
Detalhes sobre o modelo anterior ter sido publicado anteriormente [7]; Resumidamente, o modelo adotado uma perspectiva (actuarial) pagador comercial e custos e efeitos de rastreio do cancro do pulmão quantificados e intervenções de cessação do tabagismo associados ao longo de um horizonte temporal de 15 anos. custos de triagem foram estabelecidos utilizando americanas taxas Medicare-reembolso (assumindo que não há partilha de custos paciente) tanto para triagem e acompanhamento dos nódulos suspeitos, a maioria dos quais não eram câncer. Vamos definir o ano de análise em 2012 e assumiu todos os fumantes atuais e metade dos ex-fumantes entre 50 anos e 64 a serem elegíveis para o rastreio do cancro do pulmão, com a elegibilidade definida como pelo menos 30 maços-anos de história de tabagismo. Um pacote anos é definido como o equivalente a fumar um maço de cigarros por dia durante um ano. Usando dados da Pesquisa Entrevista 2010 Nacional de Saúde sobre o estado de consumo de cigarros para aqueles com idade 45-64 [28], isso resultou em cerca de 30% da população dos EUA sendo elegível para o rastreio do cancro do pulmão. Em nossa coorte hipotética, dois terços dos indivíduos elegíveis para o rastreio são fumantes atuais e um terço são ex-fumantes. custos de tratamento de câncer foram determinados a partir de um banco de dados grande pagador, Truven Marketscan, e incluiu todos os custos do hospital, médico, auxiliares e medicamentos elegíveis para reembolso seguradora. Para permitir o uso de informação real custo do programa de seguro disponíveis em grandes bancos de dados de reclamações comerciais para os custos do tratamento do câncer, estágios clínicos IA e IB foram modeladas como fase A, estádios clínicos II A, II, e III-A foram modeladas como fase B, e estágios clínicos IIIB e IV como fase C, usando um algoritmo de publicada anterior [7]. Os estágios A, B, C correspondem aproximadamente a localizadas, regionais, categorias distantes do vidente [29]. Todos os custos dos cuidados foram tabulados, sem qualquer tentativa de isolar os custos não associados com câncer ou atribuir quaisquer custos não médicos, tais como perda de produtividade, e da população custos médicos médios por idade e sexo foram aplicadas a pessoas sem câncer. O modelo calculado esperados anos de vida futura através do uso de probabilidades de sobrevivência para cada fase idade, sexo e cancro do pulmão (ou não câncer de pulmão). Todos os custos foram convertidos para 2012 dólares. saídas do modelo foram os custos incrementais (triagem e tratamento) e anos de vida ajustados pela qualidade salvos durante o período modelo e anos de vida futuros após o período modelo comparando 100% de triagem para 0% de triagem.
O presente estudo expande o modelo anterior estimando os QALYs salvos pelo rastreio do cancro do pulmão e tratamento, incorporando o impacto das intervenções de cessação do tabagismo sobre os custos, os custos de saúde salvos, e QALYs salvo, ea abordagem do impacto do rastreio do cancro do pulmão na produção econômica. Tal como acontece com o modelo anterior, um prazo de 2 anos foi assumida por todos os cânceres detectados pelo rastreio e usamos os dados New York Elcap para informar nosso caso base. Neste modelo, estimamos o efeito incremental de triagem ou rastreio além de tratamento de cessação sobre a ausência de triagem. A Tabela 1 apresenta os parâmetros de entrada do modelo descrito nesta seção.
Custo do rastreio do cancro do pulmão, tratamento e programas de cessação do tabagismo
Foi utilizado um publicada [7] estimativa anterior de o custo do rastreio anual do cancro do pulmão, que foi desenvolvido através da aplicação de reembolso do Medicare para acompanhar a lógica de árvore de decisão publicada para um grande estudo observacional. Custos incluídos todos seguem-up de nódulos suspeitos identificados no rastreio; no primeiro ano de triagem, 21% dos participantes exigido varredura LDCT acompanhamento ou biópsia para um resultado positivo (nódulos maiores que cinco milímetros de diâmetro) e nos anos seguintes, os resultados positivos do rastreio caiu para 7% (ver Quadro 1 e Apêndice em [7] para árvores de decisão detalhados). Estes valores foram baseados no New York ELCAP [30] e comunicação pessoal com o investigador principal ELCAP (Claudia Henschke, 6 de dezembro de 2010). Eles são ligeiramente mais elevados do que os relatados no New York ELCAP (14% na linha de base e 6% no follow-up) [30] e os estudos I-Elcap (16% na linha de base) [31] e ligeiramente mais baixos do que a 27% em linha de base relatado pelo NLST, embora NLST definido como um resultado positivo maior do que quatro, em vez de cinco, milímetros de diâmetro [10]. O modelo original incluía uma sessão de aconselhamento anti-tabagismo breve para cada pessoa rastreada, que foi precificada utilizando uma taxa de reembolso Medicare 2012. Na modelagem atual, nós incluímos o custo de tipos alternativos de programas de cessação somente para fumantes e usados, uma taxa de reembolso comercial típica para esses programas. Usamos publicado anteriormente estimativas para o custo do tratamento de câncer de pulmão em estágios A, B e C, que foram desenvolvidos a partir de uma base de dados de grandes reivindicações de pessoas comercialmente segurados. Nosso modelo é retrospectivo em que ele assume que o rastreamento começou 15 anos antes. Nós usamos 2012 os níveis de custos em todo o nosso trabalho em vez de aplicar níveis de custos de anos anteriores, e nós não aplicar factores de desconto para contabilizar o valor temporal do dinheiro gasto em anos anteriores a 2012. Porque a inflação dos custos médicos excedeu significativamente as taxas de desconto durante o últimos 15 anos, o nosso 2012 tabulação cumulativa teria produzido custos menores se tivéssemos usado níveis de custos de anos anteriores e multiplicado por taxas de desconto para trazer custos para 2012 níveis.
Triagem eficácia e estágio turno
o modelo anterior usaram dados do New York ELCAP de probabilidade de detectar cânceres de pulmão em estágios a, B, e C usando LDCT [30]. Para este estudo, mostramos resultados para ambos os dados New York Elcap e dados recentemente publicados sobre a detecção LDCT de câncer de pulmão por etapa do NLST [10], que relatou uma porção menor de cânceres detectados fase pulmonar precoce, presumivelmente porque utilizado apenas três telas anuais e incluiu mais velhos equipamentos LDCT quatro sensores. Nós não consideramos os custos ou efeitos associados a cancros identificados que poderiam ser muito lento crescimento ou se resolver por conta própria, de acordo com estimativa baixa de tais casos [10] de NLST.
Probabilidade de sobrevida
a coorte hipotética neste estudo foi composta por indivíduos com uma história de 30 pacote de anos de tabagismo, e a probabilidade de sobrevivência para aqueles sem câncer de pulmão foi responsável por sexo, idade e tabagismo (atual ou anterior), que foram estimados utilizando resultados a partir de um papel de 1997, por Schoenbaum [32]. Para os pacientes com cancro do pulmão, as probabilidades de sobrevivência variou por idade, sexo e estágio do câncer de pulmão no momento do diagnóstico e foram baseadas nas SEER [6]. Nós assumimos que os fumantes atuais ou antigos com cancro do pulmão têm a mesma probabilidade de sobrevivência.
anos de vida ajustados pela qualidade
Qualidade anos de vida ajustados foram estimados multiplicando a probabilidade de que um indivíduo sobrevive a cada exercício futuro por um peso de utilidade relacionada com a idade, sexo e estágio do câncer de pulmão. pesos de utilidade para a população geral de homens e mulheres com idade entre 50-59 e 60-69 foram obtidos de um estudo usando o SF-6D e técnica de jogo padrão em uma amostra nacionalmente representativa [33]. Entre os pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão, palco, idade e utilidades específicas do sexo foram multiplicados pelo utilitário de câncer de pulmão em estágio determinado a partir de uma meta-análise de pesos de utilidade câncer de pulmão [34]. Os doentes com cancros detectados na triagem foram atribuídos QALYs em idades, que responderam por um de dois anos o tempo de detecção de chumbo. Utilidades O cancro do pulmão foram definidas utilizando o método padrão de aposta para o cancro não metastático não pequenas do pulmão (NSCLC), misturado /indeterminada NSCLC, e metastático, que foi combinado com as fases A, B, e C, respectivamente. Nós multiplicar a idade e fatores de serviços públicos dependentes do sexo pelos fatores de serviços públicos específicos estágio do câncer de pulmão. Esta evolução reflectiu a qualidade de vida inferior em cada um dos três estágios de câncer de pulmão em relação à qualidade de vida-de-geral por idade e sexo. Para os doentes com cancro do pulmão que morreram durante o horizonte analítico (antes de atingir a idade de 65), assumimos que eles experimentaram a qualidade de vida de um paciente com câncer de pulmão em estágio C em seus últimos três meses de vida. Somando o produto de pesos de utilidade e probabilidade anual de sobrevivência em todos os anos passados e futuros modelados QALYs gerados para a coorte hipotética para o rastreio e cenários não-triagem. A diferença no total de passadas e futuras QALYs para os cenários de triagem em comparação com o cenário sem triagem gerou os QALYs incrementais devido à triagem. Similar aos custos, nós não descontar QALYs salvos pelo rastreio do cancro do pulmão, foi utilizado um modelo de retrospectiva. Além disso, quando olhando apenas para o impacto do rastreio do cancro do pulmão, assumiu-se que fumantes e ex-fumantes tinham a mesma qualidade de vida.
Custo e Impacto da Tabagista Programas
No modelo anterior [7], os custos de aconselhamento anual cessação do tabagismo foram incluídos no custo rastreio do cancro do pulmão, mas os efeitos de tal aconselhamento sobre os anos de vida e os custos de cuidados de saúde salvos não foram modelados. Os modelos atuais do estudo os custos eo impacto de qualquer programa de cessação adicional, um programa de luz sem tratamento farmacêutico, e três programas intensivos cada um com um tratamento farmacêutico diferente, a ser oferecido a todos os fumantes atuais em conjunto com a seleção anual. Em comparação ao grupo que não recebeu a triagem, assumimos que as pessoas parar a uma taxa de fundo especificada de 2,5% (calculado a partir de [28]) e capturar o efeito incremental de cessação no braço de triagem como o número de quits adicionais acima da taxa de fundo. O programa de cessação de luz modelado consiste em uma única sessão de aconselhamento, além da triagem LDCT. O programa intensivo envolve até quatro sessões de aconselhamento e 12 semanas de tratamento farmacêutico, conforme descrito nas Orientações Práticas Clínicas 2008 em
Tratar Tobacco uso e da dependência
[35]. Estas opções foram escolhidas para modelar uma vasta gama de efeitos potenciais de intervenção para a cessação de fumar.
Os parâmetros de entrada sobre os custos e eficácia das intervenções de cessação do tabagismo são apresentados na Tabela 1 e métodos detalhadas são fornecidas em um apêndice técnico ( S1 arquivo). Estas estimativas foram obtidas a partir do 2010 National Health Interview Survey [28], [36], um grande banco de dados administrativo reivindicações (Thomson Reuters Marketscan), uma meta-análise de intervenções de cessação [37], outro custo-utilidade análises de intervenções de cessação do tabagismo [38] – [40], as taxas de mortalidade na população em geral [41] e em fumantes [6], [32], bem como estudos sobre o impacto de parar de fumar nos custos dos cuidados de saúde [42], [43]. QALYs salvas por cessação do tabagismo foi responsável por uma taxa de desconto de 3%, um fundo de 3,5% quit taxa, e uma taxa de recaída de 37% [38]
analisa
. Sensibilidade
Foi realizada uma gama de sensibilidade análises à prova a robustez das nossas descobertas, incluindo o uso de NLST em vez de dados Elcap no palco-shift como resultado do rastreio LDCT para câncer de pulmão, variando os pesos utilitário usado em QALYs estimando em dez por cento, e aumentando o custo da triagem para 125% e 150%. Nós também apresentamos resultados para quatro tipos de intervenções de cessação do tabagismo em duas categorias: leve e intensiva. Além disso, vamos examinar a inclusão de despesas de saúde efectuadas entre os desistentes do custo do programa de cessação, bem como uma mudança de dez por cento na participação e as taxas de abandono de cada programa e a taxa de mortalidade ex-fumante. Porque o componente de custo médico do IPC tende a subestimar a inflação médica que produziu um cenário de sensibilidade por tendências valores em dólares de outras intervenções de saúde preventiva a 2012 USD com o dobro da CPI médica.
Resultados
Assumindo rastreios LDCT anuais são dadas ao longo de 15 anos para uma coorte de adultos de alto risco com idades entre 50-64, o custo projetado de rastreio do cancro do pulmão e de tratamento no caso de base média de US $ 1,8 bilhões por ano (totalizando US $ 27,8 bilhões) e rendeu 985,284 QALYs sobre o 15 período de year. A relação custo-utilidade resultante comparando a participação de 100% em rastreios LDCT anuais repetir a nenhuma triagem foi de US $ 28.240 por QALY ganho (Tabela 2). A intervenção de cessação tabágica luz consistindo de tratamento comportamental um custo adicional de US $ 1,4 bilhões e salvou um adicional 273,566 QALYs. A intervenção de cessação tabágica intensiva consistiu no tratamento comportamental e farmacológica combinada. Em todos os cenários, os QALYs salvas por cessação intensiva quase dobrou os QALYs salvos pela triagem LDCT sozinho (930,754 QALY). Os custos adicionais da intervenção para a cessação intensiva variou por medicação: o cenário NRT genéricos custam US $ 3,2 bilhões, o cenário usando bupropiona genérico custar US $ 4,1 bilhões e o custo de vareniclina (Chantix) foi de US $ 5,3 bilhões. Adicionando a cessação do tabagismo para esses rastreios anuais resultou em aumentos em ambos os custos e QALYs salvos, refletida na relação custo-utilidade variando de $ 16.198 (intervenção intensiva usando genérico NRT) para $ 23.185 (intervenção de luz).
as análises de sensibilidade examinada a robustez dos resultados de variações nos parâmetros do modelo. A Tabela 2 apresenta estimativas usando NLST dados fase-shift que resultou em uma relação custo-utilidade ligeiramente mais elevada de US $ 47.115 por si só o rastreio do cancro do pulmão e uma faixa de US $ 22.537 por QALY poupado (intervenção intensiva usando genérico NRT) para US $ 35.545 por QALY poupado (intervenção luz ) quando a adição de um componente de cessação do tabagismo à triagem. One-way análises de sensibilidade do caso base (Tabela 3) mostrou que o rastreio do cancro do pulmão manteve-se rentável para variações nos pesos de utilidade, uma percentagem mais elevada de participantes diagnosticados em estágio A, e aumento dos custos de triagem LDCT. As análises de sensibilidade dos cenários de cessação incorporadas as despesas de saúde efectuadas por aqueles que sair ao longo do período de 15 anos, 10% de variação na participação e as taxas de abandono dos programas de cessação, e 5% de variação na taxa de mortalidade de ex-fumantes. Em todos os casos, o rastreio do cancro do pulmão, mais cessação permaneceu altamente rentável em menos de US $ 50.000 por QALY poupado. despesas de saúde efectuadas ao longo do período de 15 anos por deixar de fumar através de intervenção para a cessação de luz foram estimados em US $ 1,5 bilhões e através da intervenção para a cessação intensiva em US $ 5,3 bilhões. Estes custos equivalem a um custo médio de US $ 802 e US $ 2.742 por tentativa de parar para os intervenções de cessação de luz e intensivos, respectivamente, ou $ 12.031 (luz) e $ 12.093 (intensivo) por sucedida sair.
Outro saúde preventiva intervenções
Nós comparamos o custo por QALY poupado do actual protocolo de triagem LDCT para estudos da relação custo-eficácia do rastreio do cancro do pulmão e outras intervenções preventivas de saúde, incluindo câncer de cólon rastreio [44], o rastreio do cancro do colo do útero através de Pap teste [45], a mamografia bienal [46], diabetes tipo 2 screening [47], o teste anual de HIV [48], no centro de diálise [49], e medicação para baixar o colesterol [50]. Todos os custos foram tenderam a 2012 os custos usando o componente de custo médico da CPI. Custos calculados em moeda estrangeira foram primeiro convertidos em dólares norte-americanos para esse ano, atualizado para representar as despesas de saúde per capita no país em comparação com os EUA, e depois tenderam usando a CPI. A Tabela 4 apresenta a comparação dos resultados de nosso modelo de custo-utilidade anteriormente publicada análises de outras intervenções de saúde preventiva. Colonoscopia a cada dez anos e triagem oculto nas fezes anual de sangue para câncer colorretal em adultos com idades entre 50-75 foram intervenções altamente rentáveis, como era o rastreio do cancro do colo do útero em mulheres com idade entre 20-65 a cada três anos com o teste de Papanicolaou (Pap). O custo-utilidade estimada de triagem LDCT anual para o cancro do pulmão estava em conformidade com o teste de Papanicolau para o câncer cervical e superior ao rastreio por mamografia bienal para câncer de mama. o rastreio do cancro do pulmão era mais rentável do que a diabetes tipo 2 em adultos de triagem, o teste anual de HIV em uma população de alto risco, no centro de diálise para doença renal em estágio terminal, e medicação para baixar o colesterol.
impacto econômico de câncer de pulmão rastreio
ao reduzir mortes de indivíduos durante anos produtivos, o rastreio do cancro do pulmão é também susceptível de aumentar a produção econômica. Para fornecer uma visão sobre esta questão, estimamos os salários incrementais anuais devido a triagem, e os respectivos impostos e impacto econômico total associado com esses salários para pessoas com menos de 65 anos, assumindo a parcela atual de trabalhadores por idade e sexo [51]. Durante o período de quinze anos, que cerca de US $ 4,8 bilhões em salários adquirida, $ 1,7 bilhão em impostos de renda adquirida, e US $ 10,6 bilhões em PIB agregado. Excluindo todos os custos e efeitos relacionados com a cessação do tabagismo, isto significa que para cada dólar gasto no rastreio do cancro do pulmão, a sociedade se recuperaria $ 0,38 do seu investimento. Se incluído no nosso cálculo, isso iria reduzir ainda mais o custo por QALY poupado.
Discussão
Com base nos nossos dois outros estudos [6], [7], este estudo de simulação descobre que repita anual pulmonares exames de câncer em uma coorte de alto risco dos adultos com idades entre 50-64 é altamente rentável em US $ 28.240 por QALY ganho em comparação com tanto o limiar de custo-efetividade actualmente aceite de US $ 109.000 por QALY ganho [52], [53] e os mais conservadores limite de US $ 50.000 por QALY ganho.