Abstract

Fundo

Na Romênia, um país com nenhum programa de vigilância nacional organizada em relação ao cancro do colo do útero, o diagnóstico precoce de HPV (Papiloma Vírus Humano) infecções é um requisito importante, especialmente em mulheres infectadas pelo HIV. O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência de HPV e distribuição do tipo em jovens mulheres HIV-positivas e para avaliar a diferença entre os fatores de risco para desenvolver cancro do colo do útero em comparação com os das mulheres HIV-negativos.

Método

Foi realizado um estudo de coorte transversal a partir de junho 2013-setembro de 2014, incluindo 1.032 mulheres: 992 HIV- mulheres que eram 36,5 anos (limites: 17 ÷ 84) e 40 HIV + mulheres que eram 22,9 anos (limites: 17 ÷ 30) com HIV iatrogênica infectado. Detectamos tipos de HPV com o

Linear Array HPV Genotyping

teste (Roche, Roménia).

Resultados

DNA /HPV foi detectado em 18/40 (45%) de os pacientes com HIV + e em 350/992 (35,2%) dos pacientes HIV (OR = 1,5, IC 95% 0,76 ÷ 2,96). Após ajuste de idade, a prevalência de HPV foi de 51,6% em HIV + contra 63,2% em HIV mulheres com idade inferior a 25 anos, e 22,2% em HPV + contra 47,2% em HIV mulheres com idade entre 25-34. Nós detectar o HIV ser um fator de risco para aquisição de infecções múltiplas tipo de HPV (OR = 2,30, 95% CI 0,88 ÷ 5,97). Os oito tipos de HPV mais comuns (de alto risco e de baixo risco) para mulheres abaixo dos 30 anos, HIV + /- foram: HPV 16, 18, 31, 51, 58, 68, e 6 e 82, respectivamente. Para avaliar os fatores de risco de mulheres HIV-positivas para a aquisição de infecção pelo HPV, analisamos o CD4 /ml, ARN /cópias de HIV /mL, a faixa etária, o número de parceiros sexuais, tabagismo e do tipo de infecção por HPV (simples versus infecções múltiplas). Descobrimos que o número de parceiros sexuais e tabagismo são fatores de risco estatisticamente significativos.

Conclusão

Mesmo que não há diferenças significativas em relação a prevalência de infecção por HPV em HIV +

contra

pacientes HIV -, múltiplas infecções foram mais freqüentes no primeiro grupo. Em nosso grupo de estudo jovens pacientes infectados pelo HIV-em terapia HAART, número elevado de parceiros sexuais (mais de 3) e tabagismo foram detectadas como fatores de risco. Futuro organizada triagem para a infecção por HPV utilizando métodos sensíveis e específicos são necessários a nível nacional na Roménia

Citation:. Ursu RG, Onofriescu M, Luca A, Prisecariu LJ, Sălceanu SO, Nemescu D, et al. (2015) A Necessidade de Controle do Câncer do colo do útero em pacientes HIV-positivos e mulheres seronegativas da Roménia por prevenção primária e por Detecção Precoce Usando testes /DNA clinicamente comprovado HPV. PLoS ONE 10 (7): e0132271. doi: 10.1371 /journal.pone.0132271

editor: Magdalena Grce, Ruđer Instituto Bošković, CROÁCIA

Recebido: 24 de dezembro de 2014; Aceito: 11 de junho de 2015; Publicação: 17 de julho de 2015

Direitos de autor: © 2015 Ursu et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Disponibilidade de dados: Todos os dados relevantes estão dentro do papel

Financiamento:. Este artigo foi publicado sob o quadro do Fundo social Europeu, Programa Operacional Desenvolvimento de Recursos Humanos 2007-2013, o projecto n. POSDRU /159 /1,5 /136.893

CONFLITO DE INTERESSES:. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

A causa primária do câncer do colo do útero é a infecção persistente com. de alto risco papilomavírus humano (HR HPV) tipos [1]. O HPV é um vírus comum que é sexualmente transmissível, e infecções por HPV mais cervicais desaparecem espontaneamente dentro de 2 anos. O câncer cervical é uma das principais causas da incidência de câncer e morte em mulheres, principalmente em países de baixa e média renda [2]. De acordo com GLOBOCAN 2012, a Roménia é o país líder na Europa em relação à incidência (28,6 /100.000) de câncer [3] cervical. populações especiais, como indivíduos imunodeprimidos, gestantes, e os homossexuais são grupos de alto risco para aquisição de infecções por HPV [4] .A terapia de doenças relacionadas com o HPV no caso de pessoas HIV-positivas pode ser difícil e status de HIV acelera a evolução para HPV-associado cancros [5].

em 1989, na Roménia foi uma importante nosocomial epidemia do HIV, quando muitas crianças institucionalizadas contraíram o HIV através de transfusões de sangue e /ou agulhas infectadas [6]. On30 Junho de 2014, o número total de casos de HIV /AIDS (cumulativo para o periodfrom1985-2014) na Roménia foi 19.696 [7] .O ECDC 2013 Relatório revela que a percentagem de diagnósticos de HIV em jovens foi a mais elevada para a Roménia, relatando que 35% dos diagnósticos de HIV estão entre os jovens [8].

Na Romênia de 2012, o governo nacional tentou implementar o rastreio do colo do útero organizado e livre por citologia mas não havia controle de qualidade centralizado ou treinamento e auditorias específicas. Mesmo sob estas condições, foi possível detectar a cerca de 120 novos casos de cancro cervical anualmente (dados não publicados). O programa foi interrompido por causa da falta de apoio financeiro e político, e triagem pelo teste Pap é agora possível pelo pedido. O programa de vacinação contra o HPV também não, apesar de

Ação Cervical Cancer

afirma que, na Roménia, existe um programa nacional de vacinação contra o HPV [9].

Em locais onde o HIV é endêmica, a triagem para câncer cervical é particularmente importante. Apesar de a Roménia não está incluído na área endêmica, os pacientes HIV-positivos representam um grupo de alto risco para muitas infecções, incluindo HPV. O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência tipo de HPV e distribuição em mulheres HIV-positivas e para avaliar a diferença entre os fatores de risco para desenvolver cancro do colo do útero em comparação com os das mulheres HIV-negativos.

Material e Métodos

população do estudo

Foi realizado um estudo de coorte transversal a partir de junho 2013- setembro de 2014, incluindo mulheres 1032HIV-negativas de “Cuza-Vodă” Ginecologia Clínica University Hospital Iaşi e 40 HIV-positivos /Aids, de Doenças Infecciosas “St. Parascheva “Clinical Hospital Universitário Iaşi. A idade média para 992HIV- mulheres foi de 36,5 anos (limites: 17 ÷ 84) e 22,8 anos (limites: 17 ÷ 30) for40 pacientes HIV +. Metade do primeiro grupo de estudo (514 mulheres HIV-negativos, respectivamente) foi incluído em um estudo anterior, que foi publicado em 2011 [10] .O mulheres HIV-positivas foram infectadas iatrogenicamente, eo período médio de tratamento para o regime de última terapia foi 5 anos. A terapia HAART utilizado o regim clássico com 2-4 drogas: uma associação entre dois inibidores da protease, inibidores nucleosídicos da transcriptase reversa, inibidores de protease e o inibidor não nucleosidico da transcriptase reversa (Kaletra, abacavir + lamivudina, Invirase, zidovudina + lamivudina, ritonavir, didanosina, o darunavir, andetravirine). Todos os pacientes foram monitorizados por ginecológico clínico, a citologia e colposcopia. Todas as mulheres HIV positivas eram sexualmente ativos, e maioria das pessoas do grupo HIV negativo (97,3%, abaixo de 70 anos de idade, de acordo com as suas respostas de questionários); Também incluídos em nossas mulheres do estudo grávidas (13 /32,5% de mulheres HIV-positivas e mulheres 16 /1,6% HIV-negativos).

Ética declaração

Thestudy foi aprovado pelo Comitê de Investigação da bioética da “Gr. T. Popa “Universidade de Medicina e Farmácia Iaşi. Todos os participantes do estudo assinaram termo de consentimento informado depois que eles foram mostrados /apresentou os benefícios da inclusão no estudo e preencheram um questionário que foi administrado por um entrevistador.

Procedimentos

recolha de dados e laboratoriais

os participantes do estudo responderam a um questionário sobre os co-fatores conhecidos para o câncer do colo do útero (por exemplo, tabagismo, co-infecções genitais, uso de contraceptivos orais, e número de parceiros sexuais) e fornecidos resultados citológicos de testes de Papanicolau anteriores. genotipagem de HPV foi realizada no Laboratório de Virologia “Gr. T. popa “Universidade de Medicina e de Farmácia, Iaşi, usando o método de array linear (LA) genotipagem de HPV tal como descrito anteriormente (18). O método LA identificou 37 tipos de HPV: 13 de alto risco (HR) (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68) e 24 de risco baixo ou intermediário (LR ) (6, 11, 26, 39, 40, 42, 45, 53, 54, 55, 61, 62, 64, 66, 67, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 83, 84, IS39, e CP6108)

A análise estatística

A idade foi categorizada nos seguintes grupos:. 25; 25-34; 35-44; 45-54; e 55 + .years. As estatísticas descritivas foram preparadas para as variáveis ​​demográficas: idade, nascimentos, gravidezes, abortos, DNA /presença do HPV, múltiplos infecções por HPV, e HR e tipos LR HPV. De acordo com a presença ou ausência de infecção por HIV, após ajuste de idade, foram utilizados qui-2 para o teste OR, CI 95%, para determinar as diferenças estatisticamente significativas entre as proporções de cada variável. Se OR foi 1, foi considerada a variável testada sendo um fator de risco para aquisição de infecções por HPV. A contagem de células CD4 + e carga viral ARN /VIH foram divididas em dois grupos de três (CD4 /mL: 200, 200-499, 500), respectivamente cópias ARN /HIV /ml: 10000, 10,000-1,000,000, 100.000), com base no valor médio para cada variável respectiva. Para avaliar os fatores de risco para as mulheres HIV-positivas para o desenvolvimento de câncer cervical, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis. A análise estatística foi realizada usando SPSS versão 20.0 do software. A

p valor

de . 0,05 foi considerado estatisticamente significativo

Resultados

Para as mulheres HIV-positivas, detectamos 18/40 (45%) positivos para DNA /HPV; a prevalência de HPV para mulheres HIV-negativas foi de 35,2% (350/992) .Entre do HIV + mulheres, o HPV HR mais prevalentes foram HPV 52 (12,5%), HPV 31 e 68 (cada 10%), HPV 16 e 51 ( 7,5%) e HPV 18 (5%). Para as mulheres HIV-negativos, a ordem decrescente de tipos HR HPV foi HPV 16 (11%), HPV 52 (4%), HPV 18 (3,9%), HPV 31 e 51 (3,7% cada) e HPV 58 (2.75 %). (Tabela S1). Houve uma diferença em relação aos tipos de HPV LR que foram incluídos na fórmula da vacina: 10% de HPV 6 e5% de HPV 11 em mulheres HIV-positivas

contra

2,3% HPV 6 e 0,19% HPV 11 em HIV-negativos mulheres. Nós também detectou que alguns tipos LR HPV (54, 81 e 83) foram encontrados apenas em mulheres HIV +. A prevalência de múltiplas infecções por HPV foi de 32,5% (13/40) para as mulheres HIV +

contra

20% (119/992) em mulheres HIV-negativos. Várias infecções por HPV em mulheres HIV-positivas incluídos os seguintes tipos: 16, 18, 31, 39, 51, 52, 58, 59 e 68; em um dos casos, a infecção envolveu os seguintes tipos: 53, 59, 61, 68 e 84.

Discussão

Este é um estudo piloto avaliando, pela primeira vez na Roménia a distribuição tipos de HPV em mulheres HIV-positivas, e seu risco para o desenvolvimento de lesões pré-cancerosas e câncer cervical, foi comparada com a das mulheres HIV-negativos. A distribuição do tipo de HPV em mulheres HIV-negativos no presente estudo não traz nenhuma informação nova significativa do que os anteriores publicadas [10]: foi observada a mesma alta prevalência de HPV tipos 16, 53, 51, 52, 18 e 31 em um grupo de estudo que foi duas vezes mais grandes (992 contra 514 mulheres genotipados) .Portanto, vamos nos concentrar nesta discussão sobre os resultados da genotipagem do HPV em mulheres HIV-positivas.

na figura 1 comparamos prevalência theHPV em HIV mulheres -positivas e mulheres HIV-negativos, por faixa etária e pode ser observado que a prevalência de HPV em mulheres HIV-positivas é maior na faixa etária 25 anos de idade, por múltiplas infecções tipos de HPV (OR = 2,30 para várias infecções tipo de HPV). A prevalência do HPV genótipo mais elevada encontrada para o HIV-positivo, pode ser diretamente ligado a diferenças relacionadas com a geração de comportamento sexual. Nas mulheres HIV-negativos, a prevalência do HPV entre mulheres de diferentes gerações diminuiu com o aumento da idade.

Nós reconhecemos que o grupo de mulheres HIV +, que foram infectados iatrogenicamente é muito pequeno, principalmente porque na Roménia tudo HIV positivo os pacientes são tratados e monitorizado em 8 centros regionais; em Iasi Centro de “Sf Parascheva” Hospital existem cerca de 1000 pacientes tratados com terapia HAART desde 2010; Por isso, muitas diferenças em comparação com mulheres não infectadas pelo HIV não será estatisticamente significativa, mesmo se eles são bastante fortes. Os dados demográficos sobre as mulheres testadas são apresentados na Tabela 1. Nós avaliamos se o HIV representam um fator de risco em adquirir a infecção pelo HPV e nós detectamos uma associação significativa para várias infecções tipo de HPV (OR = 2,30) e os tipos de HPV LR (OR = 2,95) . Após o ajuste de idade dos dois grupos de estudo, verificou-se como fator de risco idade 25 anos de idade, (OR = 5,83), o número de nascimento (OR = 2,94 para 1 e 3,90 para 2), aborto (OR = 2,34 para 2 e 27,29 para três), a gravidez (OR = 17,62 para o grupo 25 anos de idade e 47,25 por 25-34), o teste Pap inflamatória (OR = 2,38). Além disso, após ajuste de idade, a prevalência de HPV foi de 51,6% em HIV + contra 63,2% em HIV mulheres com idade inferior a 25 anos, e 22,2% em HPV + contra 47,2% em HIV mulheres com idade entre 25-34. Conclui-se que a prevalência do HPV é menor em HIV + que em mulheres HIV quando ajustado para idade.

mulheres HIV-positivas são mais susceptíveis à infecção pelo HPV associado a vários tipos e com perda de detecção [11, 12]. Essas mulheres HIV-positivas pertencer a um grupo especial de crianças que foram infectadas pelo HIV iatrogenicamente no nascimento ou nos primeiros anos de vida; a prevalência detectada de infecção por HPV (45%) em mulheres HIV-positivas concorda com os resultados de outros estudos de outros países que reportaram taxas de prevalência de HPV que variam de 36,5% a 72,2% [13-18].

A alta prevalência de HPV neste grupo de estudo as mulheres HIV-positivos podem ser explicados por, pelo menos, dois fatores principais: o nível de imunidade, como demonstrado por um baixo nível médio de células CD4 (onaverage369 células /mm

3), e por um relativamente alta ARN /valor médio HIV (8575 copies/mL). Para os doentes com contagens de CD4 200 células /mm

3 e ARN /HIV 20.000, a prevalência de HPV foi de 33,33%, enquanto que para os pacientes que têm CD4 200 e ARN /HIV 20.000, a prevalência de HPV foi duplicada para 66,66% .A tendência similar foi detectada por Dames DN et al (2014), que relatou que a infecção pelo HPV de AR aumentou 7 vezes no caso das células T CD4 + ≤ 200 células /mm

3

relação Art 200 em um grupo de estudo de 167 mulheres não grávidas HIV-positivos [17].

Como distribuição do tipo de HPV é afetada pela idade, foram comparados na figura 2, a distribuição de tipos de HPV para mulheres abaixo dos 30 anos e para o oito tipos de HPV mais comuns (independentemente de se eles são de alto risco ou de baixo risco), e observou-se que os tipos mais frequentes de HPV, tanto para as mulheres HIV +/- incluídos os 3 tipos contidos na fórmula da vacina na verdade (HPV 16, 18, 6). HPV 16 parece relativamente sub-representadas em mulheres HIV-positivas, como esperado. Estamos confiantes em nossos resultados de genotipagem do HPV pois obtivemos proficiência em genotipagem do HPV com o método de LA na OMS ensaios de proficiência 2010 HPV; mesmo este é um método demorado, LA não têm o risco de hibridação cruzada que pode aparecer em outros métodos que são utilizados para a genotipagem de HPV, tais como o imunoensaio de enzima [18] .A matriz linear de HPV Genotipagem tira contém uma sonda reactiva transversal (linha de sonda 14), que hibrida com genótipos de HPV 33, 35, 52 e 58 de HPV 52 pode ser correctamente interpretado de acordo com as instruções do fabricante. Foi confirmada a presença de HPV tipo 52 com PCR em tempo real por meio de testes para o oncogene E6 de HPV 52.

Um dos pontos fracos do nosso estudo é que 13 das mulheres grávidas HIV-positivas (32,5%) recusou segunda amostragem para o exame citológico porque essas mulheres tinham um colo sangrenta. Nós respeitamos a decisão do paciente de acordo com o seu consentimento informado; esta possibilidade poderia ter sido evitado se LBC (citologia em base líquida) estavam disponíveis. Em relação ao exame de Papanicolau, apenas duas manchas foram detectadas com alterações citológicas: um tinha LSIL (lesão intraepitelial escamosa de baixo grau) e infecção com HPV 55 e 73, e um tinha ASC-US (células escamosas atípicas de significado indeterminado) e AGC (células glandulares atípicas) com HPV 31, 61 e 84; o resto das mulheres HIV-positivas testadas tiveram um exame de Papanicolau negativo para lesões intraepiteliais ou malignidade ou um resultado inflamatório apesar da alta frequência de infecção tipo de HPV. Outros estudos relataram um aumento da prevalência de HPV em associação com lesões de alto grau em mulheres HIV-positivas [12, 13]; Em nosso estudo, o baixo número de lesões de alto grau pode ser explicado pela idade média do grupo de estudo (22,9 anos), o que requer mais testes para ser capaz de concluir que a infecção pelo HPV foi a infecção transitória ou incidente, em vez de persistente. números de auto-relato de sintomas de DST correntes (4/40) não estavam relacionados com qualquer infecção pelo HPV.

Para avaliar os fatores de risco de mulheres HIV-positivas para a aquisição de infecções por HPV, analisamos o CD4 /mL ( 200, 200-499, 500), ARN /cópias de HIV /mL ( 10.000, 10,000-1,000,000, 100.000), faixa etária, número de parceiros sexuais e tabagismo em relação ao tipo de infecção por HPV ( único

contra

múltiplas infecções). A pontuação Kruskal Wallis foi significativa para o número de parceiros sexuais ( 3) e a condição de fumar (Tabela 2: Os fatores de risco de mulheres HIV-positivas para a aquisição de infecções por HPV). Para as mulheres HIV-negativos, o fator de risco para infecções múltiplas foi apenas o número de parceiros sexuais.

Com a exceção de um único caso (que se recusou a terapia), todos os casos de HIV + receberam terapia HAART, que foi dada para os últimos 5 anos. terapia anti-retroviral foi associada a menor prevalência de infecções por HPV, semelhante a outros autores [14]. Estudos recentes têm relatado que as vacinas contra o cancro do colo do útero são eficientes, mesmo em mulheres sexualmente ativas HIV positivos; nossos dados sobre a distribuição do tipo de HPV em mulheres HIV +, mesmo sem lesão intra-epitelial cervical, apoia esta implantação da vacina no nosso país [19].

A força mais importante do nosso estudo é o perfil das mulheres HIV-positivas que foram infectados ao nascimento ou logo depois, e este é o primeiro estudo, a nosso conhecimento, para avaliar a distribuição do tipo de HPV nesta categoria de doentes da Romênia. Além disso, o método de genotipagem tem boa força e foi demonstrado ser eficiente por um painel OMS. Os pontos fracos deste estudo incluem o baixo número de mulheres HIV-positivas, explicado pelo número real de HIV-positiva registada na nossa área geográfica, bem como a falta de biópsias para eles, devido à baixa idade média (22,9 anos), que não permitir que o ginecologista para ver lesões visíveis no exame colposcópico. Além disso, a característica da secção transversal do nosso estudo piloto não habilitado para investigar os efeitos da contagem de células CD4 e HAART na infecção por HPV longitudinalmente. Para estudar a história natural da infecção por HPV, seria necessário realizar um estudo longitudinal para avaliar o tipo de infecção por HPV, transitório

contra

persistente, considerando que as infecções de HPV HR persistentes é um dos principais riscos para o desenvolvimento do câncer cervical .

é bem conhecido que apenas uma pequena proporção de mulheres infectadas com HPV patogénico irá desenvolver um cancro. Portanto a detecção de tais infecções irá desnecessariamente as mulheres de alarme e pode levar a intervenção agressiva dos médicos, com uma diminuição da qualidade de vida e fertilidade. Triagem para HPVs patogênicos é caro. Além disso, o cancro do colo do útero desenvolverá (embora raramente) em mulheres HPV-. O método de escolha para um programa nacional de vigilância poderia permanecer o exame citológico de exames de Papanicolau, nos países em que o Papanicolau é organizado e prevalência da infecção pelo HPV é baixa. Para o nosso país, em que em 2015 aproximatively 40% dos médicos de família não se registraram no programa de rastreio cervical nacional (dados não publicados), podemos concluir que as mulheres registradas a esses médicos não não será incluído no futuro triagem. Em países onde o rastreio do colo do útero é bem organizado (por exemplo, Países Baixos) observou-se que, mesmo com um Programa de rastreio do colo do útero com base citologia muito bem organizado, a incidência ea mortalidade não diminuiu nos últimos 10 anos. Por esta razão exame de Papanicolau será substituído por teste validado clinicamente, mais sensível e específico, sendo também conhecido que um HPV HR mulher negativo é ter baixo risco para o desenvolvimento de lesões pré-cancerosas.

Conclusões

A a terapia HAART e idade jovem parece ser protetor contra o desenvolvimento de lesões cervicais pré-cancerosas em nosso grupo de estudo, mesmo a prevalência de HPV e a distribuição HPV tipo múltipla foram maiores do que aqueles no grupo de estudo HIV-negativo. A prevalência de HPV em mulheres HIV-positivas aumentou (de 33,3% para 66,6%), em paralelo com a diminuição da imunidade. Em particular, observamos que os sorotipos 54, 81 e 83 foram isolados apenas de pacientes HIV-positivos. Todas as mulheres, independentemente do seu estado HIV, deve participar de um câncer cervical organizado rastreio utilizando métodos validados clínicos a preços acessíveis.

Em nossa região, é necessário melhorar o conhecimento médico da população em geral para uma melhor compreensão do o impacto da vacinação contra o HPV sobre o futuro incidência de câncer cervical. Além disso, seria custo eficiente usar um HPV HR teste clinicamente validado para o rastreio primário de câncer cervical.

Informações de Apoio

Tabela S1. A prevalência de genótipos de HPV para mulheres positivos e negativos do HIV HIV

doi:. 10.1371 /journal.pone.0132271.s001

(DOCX)

Reconhecimentos

“Este trabalho foi publicado sob o quadro do Fundo social Europeu, Programa Operacional Desenvolvimento de Recursos Humanos 2007-2013, o projecto n. POSDRU /159 /1,5 /136893 “. Eric Lucas (Agência Internacional de Investigação do Cancro) estava envolvido em melhorar a qualidade das imagens.