Abstract

Purpose

Para avaliar o impacto das abdominal prévia cirurgia (PAS) sobre as taxas de conversão para cirurgia aberta e de curto prazo resultados após a cirurgia laparoscópica para cólon e retais cancros

Métodos

Nós compararam três grupos da seguinte forma:. pacientes com câncer de cólon sem PAS (n = 272), maior o PAS (n = 24), e PAS menor (n = 33), e doentes com cancro rectal sem PAS (n = 282), maior o PAS (n = 16), e PAS menor (N = 26).

resultados

em pacientes com cancros do cólon e rectal, a taxa de conversão para cirurgia aberta foi significativamente maior no grupo principal PAS (25% e 25%) em comparação com o nenhum grupo PAS (8,1% e 8,9%), enquanto que a taxa de conversão era semelhante entre a nenhuma PAS e grupos PAS menores (15,2% e 15,4%). A taxa de complicação de 30 dias não diferiu entre os três grupos (28,7% e 29,1% no grupo sem PAS, 29,2% e 25% no grupo principal PAS, e 27,3% e 26,9% no grupo PAS menor). O tempo cirúrgico médio não diferiu entre os três grupos (188 min e 227 min no grupo sem PAS, 191 min e 210 min no grupo principal PAS, e 192 min e 248 min no grupo PAS menor). A taxa de conversão para cirurgia aberta foi significativamente maior em pacientes com gastrectomia prévia ou colectomia em comparação com o grupo sem PAS, enquanto a taxa de conversão foi similar entre o grupo sem PAS e pacientes com histerectomia radical prévia em pacientes com cancros do cólon e do reto.

Conclusões

Nossos resultados sugerem que pacientes com câncer colorretal com menor PAS ou pacientes com histerectomia radical prévia podem ser geridos de forma eficaz com uma abordagem laparoscópica. Além disso, a laparoscopia pode ser selecionada como a abordagem cirúrgica primária mesmo em pacientes com maior PAS (gastrectomia prévia ou colectomia) dado o pressuposto de uma maior taxa de conversão

Citation:. Kim IY, Kim BR, Kim YW ( 2015) Impacto da cirurgia abdominal prévia sobre as taxas de conversão para cirurgia aberta e de curto prazo resultados após a cirurgia laparoscópica para câncer colorretal. PLoS ONE 10 (7): e0134058. doi: 10.1371 /journal.pone.0134058

editor: Andreas Krieg, Heinrich-Heine-University e University Hospital Duesseldorf, Alemanha |

Recebido: 17 Abril, 2015; Aceito: 03 de julho de 2015; Publicação: 24 de julho de 2015

Direitos de autor: © 2015 Kim et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Data Availability: restrições éticas fazer dados inadequados para deposição pública. Os pedidos de dados podem ser enviados ao autor correspondente

Financiamento:.. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

Competir interesses:. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

Apesar de acumular evidências para as vantagens clínicos de curta duração da cirurgia colorectal laparoscópica e sua equivalência oncológica para abrir procedimentos [1-4], esta abordagem cirúrgica minimamente invasiva não foi amplamente adotado em pacientes com uma história de cirurgia abdominal prévia (PAS). As principais razões são dificuldades técnicas na adhesiolysis e tempo operatório prolongado [5]. Uma operação abdominal anterior resulta inevitavelmente em aderências intra-abdominal, e as restrições de natureza ergonómica dos instrumentos laparoscópicos torná-lo difícil de alcançar adhesiolysis suficiente. Além disso, adhesiolysis laparoscópica aumenta o risco de lesão do intestino inadvertida [6,7]

Até o momento, uma história de PAS não é mais considerada uma contra-indicação relativa para laparoscopia.; No entanto, PAS é susceptível de aumentar a complexidade do procedimento [8]. Existem dados conflitantes disponíveis no que diz respeito à cirurgia colorectal laparoscópica em pacientes com PAS. Law et al. [9] relatou que uma história de PAS não influenciou negativamente os resultados clínicos de curto prazo com relação à taxa pós-operatória complicação, íleo, taxa de conversão aberta, ea duração da estadia no hospital após a cirurgia colorectal laparoscópica. Em contraste, Yamamoto et ai. [10] apresentaram maiores taxas de enterotomia intra-operatório e íleo pós-operatório, e atrasou hora de fazer dieta em pacientes com PAS.

Nossa hipótese é que a laparoscopia para o cancro colorectal é viável e segura para pacientes selecionados com PAS e tipos específicos de PAS pode orientar a seleção pré-operatória do paciente para laparoscópica ressecção de cancro colorrectal. Até o momento, existem estudos que comparam resultados entre pacientes com e sem PAS após a cirurgia laparoscópica para doenças colorretais benignos e malignos [5,9-16]. O presente estudo incluiu apenas condições malignas e comparou as taxas de conversão e resultados de curto prazo dos três grupos da seguinte forma:. Pacientes sem PAS, aqueles com maior PAS, e aqueles com menor PAS submetidas à laparoscopia para câncer de cólon e de reto

Métodos

Os pacientes

Este estudo de coorte retrospectivo realizado em um centro de referência terciária. Todos os exames clínicos foram realizados de acordo com os princípios expressos na Declaração de Helsinki. O consentimento informado foi obtido de todos os pacientes antes da cirurgia. Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito ea comissão de ética (o conselho de revisão institucional de Wonju Severance Hospital Christian) aprovou este estudo retrospectivo (YWMR-155013). Todos os registros de pacientes /informação foi de-identificados antes da análise. Este estudo observacional foi realizado utilizando as diretrizes STROBE (reforço da Comunicação de estudos observacionais em Epidemiologia) [17]. Os critérios de elegibilidade incluíram ter confirmado histologicamente câncer colorretal e passando por grande ressecção colorectal laparoscópica entre 1 de Março de 2008 e 28 de fevereiro de 2014. Os pacientes submetidos à cirurgia paliativa não resectional ou desvio, operação emergente, excisão local trans-anal, ou ressecção multi-visceral não elegíveis para este estudo. Entre 653 pacientes, 99 pacientes (15,2%) tinham uma história de qualquer tipo de cirurgia abdominal. Entre estes, 40 pacientes (6,1%) tiveram maior PAS. Comparamos as taxas de conversão e resultados de curto prazo entre os três grupos: pacientes com câncer de cólon sem PAS (n = 272), major PAS (n = 24), e menor PAS (n = 33) submetidos a laparoscopia para o câncer de cólon, e pacientes com câncer retal sem PAS (n = 282), maior PAS (n = 16) e PAS menor (n = 26) submetidos a laparoscopia para o cancro rectal.

Classificação de cirurgia abdominal prévia

cirurgia abdominal prévia (PAS) foi definida como qualquer cirurgia abdominal anterior por qualquer laparoscopia ou laparotomia, e foi classificado como PAS maior e menor. Maior PAS foi definida como uma cirurgia abdominal envolvendo mais de um quadrante abdominal acessado através de incisão na linha média do xifóide ao umbigo ou do umbigo até a sínfise púbica. PAS menor foi definida como uma cirurgia abdominal envolvendo um quadrante abdominal através de uma subcostal direita, paramediana, Rockey-Davis ou Pfannenstiel incisão. As incisões medianas baixos para cirurgia ginecológica menor ou benigna, como a ooforectomia, salphingectomy, cesariana ou histerectomia abdominal por mioma, foram classificados como menor PAS. cirurgias abdominais laparoscópica, como colecistectomia ou apendicectomia, foram classificados como menor PAS.

Os desfechos

O endpoint primário foi investigar a taxa de conversão para cirurgia aberta após a cirurgia laparoscópica para cólon e rectal câncer entre os pacientes sem PAS, com menor PAS, e com maior PAS. Os desfechos secundários foram avaliar os resultados de curto prazo (tempo operatório, enterotomia inadvertida, taxa de complicação pós-operatória, permanência hospitalar e tempo para dieta) após a cirurgia laparoscópica para cólon e rectal câncer entre os pacientes sem PAS, com menor PAS, e com maior PAS.

Cirurgia, terapia adjuvante e acompanhamento

Todas as operações foram realizadas por dois cirurgiões colorectal experientes. Um cirurgião teve mais de 700 casos de experiência laparoscópica, eo outro tinha mais de 200 casos de experiência laparoscópica. Antes da cirurgia, o tipo de abordagem-laparoscopia cirúrgica ou aberto procedimento de foi discutido com os pacientes e suas famílias. Pacientes com câncer de cólon direito não recebeu qualquer preparo intestinal mecânico e jejuou apenas a partir da meia-noite na noite antes da cirurgia. Os pacientes com cancros do cólon e do reto cânceres restantes receberam preparo intestinal mecânico com 4 L de solução de polietilenoglicol. Um enema de glicerina foi realizado duas vezes, uma à tarde e outra à noite no dia antes da cirurgia. cefalosporina de primeira geração (cefazolina) foi utilizado como um antibiótico profilático e foi administrado imediatamente antes do início da cirurgia. tratamento antibiótico pós-operatória foi continuada durante 24 a 48 horas. Após a preparação pré-operatória padronizada, a excisão mesocólica completo com ligadura vascular central foi realizado em pacientes com câncer de cólon. excisão mesorreto específico de tumor incluindo alta ligadura da artéria mesentérica inferior foi realizada para o cancro rectal. Os princípios operativos subjacentes a abordagem laparoscópica foram basicamente os mesmos que aqueles de excisão completa mesocólica ou excisão mesorreto específico do tumor através de laparotomia. Após a recuperação da cirurgia, a quimioterapia foi recomendada para pacientes com estágio II, III e IV da doença de acordo com a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) orientações. Todos os pacientes foram registrados em um banco de dados eletrônico colorectal e foram seguidos até a morte ou 31 de dezembro de 2014. A mediana de acompanhamento foi de 45,6 meses (intervalo interquartil, 21,8 a 67,2 meses).

As medidas de desfecho

Todos os dados de laparoscopia foram analisados ​​de acordo com o princípio da intenção de tratar. complicações pós-operatórias foram definidos como eventos que necessitaram de tratamento adicional dentro de 30 dias da cirurgia. infecção da ferida foi definida de acordo com a definição dos Centers for Disease Control (CDC) de infecção cirúrgica incisional como superficial ou profunda local ocorrendo na ferida operatória [18]. Todos os eventos pós-operatórios foram classificados com base na classificação Clavien-Dindo [19]. Conversão para cirurgia aberta foi definida como parar a abordagem laparoscópica e usando uma incisão de laparotomia convencional para completar o procedimento cirúrgico planejado.

A análise estatística

Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando MedCalc Statistical Software versão 15.2. 2 (MedCalc Software BVBA, Ostend, Bélgica) e IBM SPSS Statistics para Windows, versão 22.0 (IBM, Armonk, NY, EUA). O teste t de Student foi utilizado para comparação das variáveis ​​contínuas, e foi utilizado o teste do qui-quadrado (ou teste exato de Fisher) para comparação das variáveis ​​categóricas. Um valor de p 0,05 foi considerado estatisticamente significativo

Amostra cálculo do tamanho

cálculo do tamanho da amostra foi realizada utilizando PASS 2008 ver.. 8,0 (NCSS, LLC, Kaysville, UT, EUA). Arteaga Gonzalez et al. [12] relataram taxas de conversão em pacientes com (26,1%) ou sem cirurgia prévia abdominal (5,1%, p = 0,02) após a cirurgia colorectal laparoscópica. Assim, o tamanho da amostra foi calculado com base nestes resultados. tamanhos de amostra Grupo de 41 em nenhum grupo PAS e 41 no grupo PAS dois alcançar% de potência de 80 para detectar uma diferença entre as proporções do grupo de 0,2100. A proporção em um grupo (o grupo PAS) é assumido como sendo 0,0510 sob a hipótese nula e 0,2610 sob a hipótese alternativa. A proporção no grupo dois (o grupo sem PAS) é 0,0510. Para a estatística de teste, foi utilizado o teste Z em frente e verso com variância agrupada. O nível de significância do teste foi dirigido a 0,0500. O nível de significância realmente alcançado por este projeto foi 0,0456. A amostra final foi de 41 pacientes em cada grupo. Nós finalmente inscritos 57 pacientes com cancro do cólon com PAS e 42 pacientes com câncer retal com PAS.

Resultados

As características dos pacientes

As características basais dos pacientes nos 3 grupos são apresentados na tabela 1. a maior PAS (66,7%) e PAS menor (69,7%) os grupos tiveram uma proporção significativamente maior de pacientes do sexo feminino em comparação com o grupo sem PAS (39,3%) entre os pacientes com câncer de cólon. Embora não seja significativa, os principais grupos PAS (43,8%) e PAS menor (42,3%) tiveram uma maior proporção de pacientes do sexo feminino em comparação com o grupo sem PAS (27,7%) em pacientes com câncer retal. Idade, índice de massa corporal, Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) pontuação, ea incidência de tumor pT4 não diferiu entre os três grupos.

Razões para cirurgia abdominal prévia

A razões detalhadas para PAS são apresentados na Tabela 2. em pacientes com câncer de cólon, histerectomia radical com dissecção de linfonodos estendida para câncer ginecológico foi mais comum (41,7%) no grupo principal PAS, seguido por colectomia esquerda e proctectomy (16,7%), e gastrectomia (8,3%). No grupo PAS menor, apendicectomia era o mais comum (45,5%), seguido de procedimentos ginecológicos (27,3%). Em pacientes com câncer retal, gastrectomia foi mais comum (43,8%), seguido de histerectomia radical com dissecção de linfonodos estendida para câncer ginecológico (18,8%). No grupo PAS menor, apendicectomia foi mais comum (50,0%), seguido de procedimentos ginecológicos (7,7%).

resultados de curto prazo do cancro do cólon pacientes

Em pacientes com cancro do cólon, a taxa de conversão para cirurgia aberta foi significativamente maior no grupo principal PAS (25%) em comparação com o grupo sem PAS (8,1%), enquanto que a taxa de conversão foi semelhante entre os sem grupos PAS PAS e menores (15.2% ). conversão relacionadas com a adesão era mais comum na maior PAS (50%) e os grupos de menor PAS (20%) quando comparado com o grupo não PAS (9,1%). A taxa de complicação de 30 dias não diferiu entre os três grupos (28,7% no grupo sem PAS, 29,2% no grupo principal PAS, e 27,3% no grupo PAS menor). A taxa de infecção da ferida não diferiu entre os três grupos (8,1% no grupo sem PAS, 8,3% no grupo principal PAS, e 9,1% no grupo PAS menor). A média de tempo operatório não diferiu entre os três grupos (188 mínimo em grupo sem PAS, 191 min no grupo principal PAS, e 192 min no grupo PAS menor). A taxa enterotomia intra-operatória não diferiu entre os três grupos (2,6% no grupo sem PAS, 8,3% no grupo principal PAS, e 3,0% no grupo PAS menor). Outros desfechos intra-operatórias e pós-operatórias tais como a perda de sangue, a mortalidade, gravidade das complicações (grau Clavien-Dindo), o tempo para dieta leve, permanência hospitalar e tempo para início da quimioterapia não diferiu entre os grupos.

Resultados Patológicos no que diz respeito à margem distai, o número de nodos linfáticos recuperados, e o tamanho do tumor foram todos comparável nos grupos maiores e menores PAS, em comparação com o grupo sem PAS. Ao comparar a classificação TNM, doença em estágio IV foi mais comum no grupo de menor PAS (18,2%) em comparação com o grupo sem PAS (3,7%) (Tabela 3).

resultados de curto prazo da rectal pacientes com cancro

em doentes com cancro rectal, a taxa de conversão para cirurgia aberta foi significativamente maior no grupo principal PAS (25%) em comparação com o grupo sem PAS (8,9%), enquanto que a taxa de conversão era semelhante entre a nenhuma PAS e grupos PAS menores (15.4%). conversão relacionadas com a adesão era mais comum na maior PAS (50%) e os grupos de menor PAS (25%), quando comparado com o grupo não PAS (8%). A taxa de complicações de 30 dias foi de 29,1% no grupo sem PAS, 25% no grupo principal PAS, e 26,9% no grupo de menor PAS, respectivamente. A taxa de infecção da ferida foi de 4,3% no grupo sem PAS, 6,3% no grupo principal PAS, e 11,5% no grupo PAS menor, respectivamente. O tempo operatório foi 227 minutos no grupo sem PAS, 210 min no grupo principal PAS, e 248 minutos no grupo de menor PAS, respectivamente. A taxa enterotomia intra-operatória foi de 2,1% no grupo sem PAS, 6,3% no grupo principal PAS, e 3,8% no grupo PAS menor, respectivamente. Outros desfechos intra-operatórias e pós-operatórias tais como a perda de sangue, a mortalidade, gravidade das complicações (grau Clavien-Dindo), tempo para dieta leve, permanência hospitalar e tempo para início da quimioterapia não diferiu entre os grupos (Tabela 4).

resultados de acordo com os tipos de prévia grande cirurgia abdominal

em pacientes com câncer de cólon, os resultados foram comparados entre o grupo sem PAS e pacientes com gastrectomia prévia ou colectomia (n = 9), e pacientes com prévia histerectomia radical com dissecção de linfonodos estendida para câncer ginecológico (n = 10). A taxa de conversão para cirurgia aberta foi significativamente maior em pacientes com gastrectomia prévia ou colectomia (33,3%) em comparação com o grupo sem PAS (8,1%), enquanto a taxa de conversão foi similar entre o grupo sem PAS e pacientes com histerectomia radical prévia ( 20,0%). Não houve diferenças entre os três grupos em relação às taxas de complicação de 30 dias (28,7% no grupo sem PAS, 11,1% em pacientes com gastrectomia prévia ou colectomia, e 40% em pacientes com histerectomia radical) e tempo cirúrgico (188 min no grupo sem PAS, 203 min em pacientes com gastrectomia prévia ou colectomia, e 191 min em pacientes com histerectomia radical). Outros resultados pós-operatórios, como tempo de fazer dieta, tempo de internação, ea colheita linfonodo foram semelhantes entre os três grupos.

Em pacientes com câncer retal, os resultados foram comparados entre o grupo sem PAS e os pacientes com gastrectomia prévia ou colectomia (n = 10) e pacientes com histerectomia radical prévia com dissecção de linfonodos estendida para câncer ginecológico (n = 3). A taxa de conversão para cirurgia aberta foi significativamente maior em pacientes com gastrectomia prévia ou colectomia (30,0%) em comparação com o grupo sem PAS (8,9%), enquanto a taxa de conversão foi semelhante entre os sem PAS e pacientes com histerectomia radical prévia (0.0 %). Não houve diferenças entre os três grupos em relação às taxas de complicação de 30 dias (29,1% no grupo sem PAS, 20,0% em pacientes com gastrectomia prévia ou colectomia, e 33,3% em pacientes com histerectomia radical) e tempo cirúrgico (227 min no grupo sem PAS, 199 min em pacientes com gastrectomia prévia ou colectomia, e 200 min em pacientes com histerectomia radical). Outros resultados pós-operatórios, como tempo de fazer dieta, tempo de internação, ea colheita linfonodo foram semelhantes entre os três grupos (Tabela 5).

Resultados de pacientes convertidos com grande antes abdominal cirurgia

Em pacientes com câncer de cólon, os resultados foram comparados entre a nenhuma PAS e grandes grupos PAS que completou laparoscopia (n = 18) e aqueles que foram submetidos a conversão para laparotomia (n = 6). A taxa de 30 dias complicações, tempo de cirurgia, tempo de dieta e tempo de permanência hospitalar não diferiu entre os grupos. enterotomia intra-operatória foi mais frequente em pacientes não-convertidos com maior PAS (11,1%) do que em pacientes sem PAS (2,6%, p = 0,043).

Em pacientes com câncer retal, os resultados foram comparados entre a nenhuma PAS e os principais grupos PAS que completaram laparoscopia (n = 12) e aqueles que foram submetidos a conversão para laparotomia (n = 4). taxa de trinta dias complicação, tempo operatório, o tempo enterotomia intra-operatório à dieta e tempo de permanência hospitalar não diferiu entre os grupos (Tabela 6).

Discussão

As principais conclusões deste estudo foram que uma maior taxa de conversão para cirurgia aberta foi observada no grupo principal PAS em comparação com o grupo sem PAS em pacientes com cancro do cólon e cancros rectais, respectivamente. tipos específicos de grande PAS (gastrectomia prévia ou colectomia) aumentou as taxas de conversão em pacientes com cancros do cólon e do reto cancros, respectivamente. No entanto, os doentes foram convertidos com maior PAS não têm piores resultados clínicos em termos de tempo operatório, taxa de complicação pós-operatória e tempo de dieta. Entre a nenhuma PAS e grandes grupos PAS, outros resultados a curto prazo não diferiram. Além disso, todos os resultados de curto prazo no grupo PAS menor foram comparáveis ​​aos do grupo sem PAS.

Em pacientes com cirurgias abdominais anteriores, aderências intra-abdominais são problemáticos e devem ser habilitados para ressecção oncológica. Além disso, é difícil prever a gravidade e grau de aderências no pré-operatório, o que complica a seleção dos pacientes para uma abordagem laparoscópica em pacientes com PAS. Assim, categorizados tipos de PAS para prever adequação pré-operatória para laparoscopia. Dados sobre as operações anteriores mostraram que a cirurgia ginecológica foi mais comum no grupo principal PAS em pacientes com câncer de cólon e de gastrectomia foi mais comum no grupo principal PAS em pacientes com câncer retal, enquanto a apendicectomia e cirurgia ginecológica foram mais comuns no grupo PAS menor. Quando comparado com o grupo sem PAS, havia mais mulheres nas maiores e menores grupos PAS, provavelmente devido à alta incidência de cirurgia ginecológica. No presente estudo, as taxas de conversão e resultados de curto prazo não diferiram entre a nenhuma PAS e grupos PAS menores. PAS menor (procedimentos cirúrgicos abdominais envolvendo um quadrante da cavidade abdominal) não deve causar aderências generalizadas ou influenciar os resultados clínicos da cirurgia posterior [20]. Assim, pacientes com câncer colorretal com menor PAS podem ser geridos com segurança com uma abordagem laparoscópica.

No estudo atual, a conversão para cirurgia aberta foi mais frequente no grupo principal PAS em comparação com o grupo sem PAS. Além disso, a conversão relacionadas com a adesão foi mais comum no grupo principal PAS (50% em cancro do cólon e 50% em cancro rectal, respectivamente) quando comparado com o grupo sem PAS (9,1% em cancro do cólon e 8% em cancro rectal) e grupo menor PAS (20% no câncer de cólon e 25% no câncer de reto). Arteaga Gonzalez et al. [12] relatou que uma história de cirurgia prévia foi associada com maiores taxas de conversão (26,1% vs. 5,1%), e Franko et al. [13] também observaram uma maior taxa de conversão no grupo da cirurgia anterior (19,6% vs. 11,4%). No entanto, outros pesquisadores não observaram esta diferença na taxa de conversão [5,9-11,15,20]. Observou-se que a taxa de conversão não foi diferente entre a nenhuma PAS e grupos PAS menores. No cólon e pacientes com câncer retal, a razão mais comum para a conversão foi a fixação do tumor devido a tumor localmente avançado nos sem PAS e grupos PAS menores seguidos por questões técnicas, tais como hemorragia descontrolada. Assim, o aumento da taxa de conversão do grupo principal PAS pode ser atribuída a aderências resultantes. fatores relacionados ao paciente (obesidade ou de adesão) e fatores relacionados ao tumor (localmente avançado ou tumores volumosos) são fatores de risco conhecidos para a conversão para cirurgia aberta [1,3,21]. Da mesma forma, observou-se que uma história de grande PAS foi um fator de risco significativo para a conversão. Especificamente, as taxas de conversão mais elevadas foram observadas em pacientes com gastrectomia prévia ou colectomia, mas não em pacientes com histerectomia radical prévia com dissecção de linfonodos estendida para câncer ginecológico.

Também avaliamos os resultados dos pacientes convertidos com maior PAS porque vários estudos relataram resultados adversos em pacientes convertidos, incluindo maior morbidade, aumento da transfusão, mais tempo operatório, prolongada permanência hospitalar [14,22,23]. Em nosso estudo, os resultados de curto prazo não foram piores em pacientes convertidos. tempo operatório, enterotomia intra-operatória, a taxa de 30 dias complicação, hora de fazer dieta e tempo de permanência hospitalar foram os mesmos em pacientes convertidos e laparoscópicos. No cólon e pacientes com câncer retal com maior PAS, convertido pacientes tiveram um longo tempo operatório quando comparados aos pacientes sem PAS ou pacientes não-convertidos com maior PAS. No entanto, essas diferenças não atingiram significância estatística devido ao pequeno tamanho da amostra. Acreditamos que a cirurgia adequada tomada de decisão sobre a conversão para uma abordagem aberta é importante para a segurança do paciente e os resultados oncológicos durante procedimentos laparoscópicos. conversão oportuna para abrir a cirurgia pode evitar tempo operatório prolongado ou prevenir desnecessária a manipulação do tumor e derramamento de células de tumor, reduzindo assim o risco potencial de resultados clínicos e oncológicas adversos [1,24]. Com efeito, Belizon et ai. [22] sugeriu que a conversão rápida dentro de 30 minutos após o início da cirurgia pode reduzir os resultados pós-operatórios adversos. Infelizmente, não pudemos avaliar o momento de conversão para cirurgia aberta devido à natureza retrospectiva da coleta de dados. Assim, a conversão deve ser considerada como uma outra estratégia para resolver as dificuldades técnicas de laparoscopia para o cancro colorectal.

Em revisão da literatura, os resultados de curto prazo em pacientes com PAS são variáveis. Beck et al. [25] demonstraram que a cirurgia abdominal anterior prolonga significativamente o tempo de abrir o abdômen. Vignali et al. [5] relatou vezes mais tempo operatório em pacientes com PAS (218 min vs. 192 min) em seu estudo caso-pareado. No entanto, outros pesquisadores observaram tempos operatórios semelhantes entre os pacientes com PAS e aqueles sem, como foi observado em nossa série [9-12,15,20]. posterior cirurgia em pacientes com grandes PAS aumenta o tempo operatório, porque adhesiolysis em pacientes que foram operados em quatro quadrantes pode ocupar uma quantidade substancial de tempo. No estudo atual, embora estatisticamente não significativa, os pacientes com maior PAS teve tempos operatórios mais curtos. Um teste de normalidade com o método de Shapiro-Wilk foi utilizado para determinar se os dados de tempo operatório foram distribuídos normalmente. Embora o tamanho da amostra foi pequeno, dados em tempo operatório mostrou um padrão de distribuição normal: doentes com cancro do cólon com maior PAS (p = 0,087) e PAS menor (p = 0,348), e pacientes com câncer retal com maior PAS (p = 0,258 ) e menor PAS (p = 0,383). Poderia haver duas razões para tempos operatórios menores em pacientes com maior PAS neste estudo. Em primeiro lugar, tempo operatório é afetada principalmente pelo cirúrgica tipo de procedimento, e, consequentemente, as diferenças entre os sem PAS, major PAS e grupos PAS menores provavelmente influenciar o tempo operatório. Em doentes com cancro do cólon, colectomia direita foi mais frequentemente realizado no grupo sem PAS quando comparado com maior PAS e grupos PAS menores. Em nossa instituição, colectomia direita para câncer de cólon do lado direito foi realizada rotineiramente baseado em excisão mesocólica completo com ligadura vascular central, que geralmente exige um longo tempo operatório. Em pacientes com câncer retal, a ressecção abdominoperineal era comumente realizado no grupo sem PAS quando comparado com maior PAS e grupos PAS menores. O tempo de cirurgia para ressecção abdominoperineal é geralmente mais longo do que aquele para ressecção anterior baixa, devido à dissecção perineal. Em segundo lugar, para reduzir o tempo operatório em pacientes com maior PAS, aderências irrelevantes para os procedimentos cirúrgicos planejadas não foram removidos.

A maior taxa de enterotomia inadvertida tem sido relatada em pacientes com história de cirurgia prévia [10,13 ]; no entanto, PAS não influenciou risco de enterotomia inadvertida neste estudo e outros [20]. Na literatura, a taxa enterotomia intra-operatória varia de 0,1 a 0,2% no grupo não PAS e 0,9 a 5,5% no grupo de PAS [10,13,26]. O bastante elevada taxa de enterotomia neste estudo foi em parte devido à inclusão de cólon e pacientes com câncer retal. Ao contrário de laparoscopia para doenças colorretais benignos, a cirurgia laparoscópica para câncer colorretal centra-se na depuração oncológica e radicalidade. Laparoscópica excisão mesocólica completa para o cancro do cólon ou laparoscópica excisão total do mesorreto para o cancro rectal são procedimentos com maior complexidade técnica. Franko et ai. [13] observaram uma maior incidência de íleo pós-operatório e reoperação em pacientes com PAS e Aytac et al. [20] reportaram uma taxa de complicação pós-operatória maior no grupo PAS. No entanto, observou-se taxas de complicações pós-operatórias semelhantes nas maiores e menores grupos PAS em comparação com o grupo sem PAS [5,9-12,15]. Yamamoto et al. observou-se que PAS aumentou hora de fazer dieta significativamente, mas a maioria dos outros estudos, incluindo o nosso, informou que PAS não aumentou o tempo para fazer dieta [9,12]. Neste estudo, a permanência hospitalar foi semelhante nos grupos PAS em comparação com o grupo sem PAS. Na literatura anterior, PAS não influenciou tempo de internação [5,9-12,15,20]. Favoráveis ​​resultados de curto prazo dos maiores e menores grupos PAS estão em linha com outros dados publicados [9,11,12,15]. Acreditamos que a experiência do cirurgião suficiente e treinamento da equipe cirúrgica positivamente influenciado estes resultados [27]. As taxas de infecção da ferida após a cirurgia colorectal laparoscópica foram relatados na faixa de 4 a 12% [4,28,29]; as taxas de infecção de ferida em nossos subgrupos variaram de 4,3 para 11,5%, o que está dentro dessa faixa relatada.

Este estudo foi limitado por sua natureza retrospectiva eo número relativamente pequeno de pacientes incluídos em um único centro. Foram incluídos apenas casos malignos, tipos categorizados de PAS como a menor e maior, e avaliou o impacto de tipos de PAS sobre os resultados após a cirurgia laparoscópica para cancros do cólon e do reto. A incidência de PAS varia de 21 a 46% na literatura [5,9-13,15] e a incidência neste estudo foi de 15%. A baixa taxa de cirurgia prévia pode estar relacionada com a natureza retrospectiva da coleta de dados e a possibilidade de que a história cirúrgica do paciente foi perdido na tomada de história antes da cirurgia. Além disso, a preferência do cirurgião pode ter influenciado a escolha da laparoscopia para pacientes com história prévia de cirurgia abdominal.

Em resumo, se as dificuldades técnicas são esperados durante a cirurgia, os cirurgiões tendem a diminuir uma abordagem laparoscópica [30]. Nossos resultados sugerem que pacientes com câncer colorretal com menor PAS ou pacientes com histerectomia radical prévia com dissecção de linfonodos estendida para câncer ginecológico pode ser gerido de forma eficaz com uma abordagem laparoscópica. tipos específicos de grande PAS (gastrectomia prévia ou colectomia) aumentou as taxas de conversão em pacientes com cancros do cólon e do reto. A maior taxa de conversão observado no grupo principal PAS foi em parte devido às aderências subjacentes relacionadas com maior PAS. No entanto, outros resultados a curto prazo do grupo principal PAS são comparáveis ​​com o grupo não PAS. Além disso, os resultados de curto prazo não foram piores nos pacientes convertidos com maior PAS. Assim, a laparoscopia pode ser selecionada como a abordagem cirúrgica primária mesmo em pacientes com maior PAS (gastrectomia prévia ou colectomia) dado o pressuposto de uma maior taxa de conversão. No futuro, seria útil para formular um caminho de gestão de acordo com os tipos de PAS.

Agradecimentos

Os autores agradecem Hyun junho Kwon para a gestão da base de dados colorretal sem a qual este estudo não seria teria sido possível. Há restrições éticas no que respeita à distribuição de dados imposta pelo nosso Conselho de Revisão Institucional e estas restrições estão em linha com o processo de aprovação aprovado. Assim, os pesquisadores interessados ​​podem apresentar pedidos de nossos dados e estão disponíveis todos os dados a pedido do autor correspondente.