Abstract

Objectivo

O câncer infantil é rara e os sintomas tendem a ser inespecíficos e vagos. Usando a utilização dos serviços de saúde como um proxy para os sintomas, o presente estudo visa determinar quando os primeiros sintomas do câncer infantil são vistas na prática geral.

Métodos

A população-base comparativa combinados estudo foi realizado utilizando dados do registro nacional. Como os casos, todas as crianças na Dinamarca com menos de 16 anos de idade (n = 1.278) com diagnóstico de câncer (janeiro 2002-Dez 2008) foram incluídos. Como controles, 10 crianças por caso pareados em sexo e data de nascimento (N = 12.780) foram selecionados aleatoriamente. A utilização de serviços de cuidados de saúde primários (contatos durante o dia, fora-de-horas contactos e procedimentos de diagnóstico) durante o ano anterior à data de diagnóstico /índice foi medido para casos e controles.

Resultados

Durante os seis meses antes do diagnóstico, crianças com câncer utilizado cuidados primários mais do que o grupo de controlo. Este excesso de uso cresceu de forma consistente e de forma constante para o momento do diagnóstico com um IRR = 3,19 (95% CI: 2,99-3,39) (p 0,0001) durante os últimos três meses antes do diagnóstico. Crianças com tumores

Sistema Nervoso Central

(CNS) teve mais contatos do que outras crianças durante todo o período do estudo. O uso de testes diagnósticos baseados em práticas e o número de contatos fora de horas começou a aumentar de quatro a cinco meses antes do diagnóstico de câncer.

Conclusões

O estudo mostra que o uso de excesso de cuidados de saúde , um proxy para sintomas do câncer infantil, ocorre meses antes do diagnóstico é estabelecido. As crianças com linfoma, tumor ósseo ou outros tumores sólidos, taxas de consulta mais elevados do que os controles nos últimos

cinco

meses antes do diagnóstico, ao passo que as crianças com tumor do SNC, tiveram taxas de consulta mais elevados em todos os

doze meses

antes do diagnóstico. Mais conhecimento sobre os primeiros sintomas e a via de diagnóstico para câncer infantil seria clinicamente relevante

Citation:. Ahrensberg JM, Fenger-Grøn M, Vedsted P (2013) Uso de Atenção Básica durante o ano antes Childhood Cancer Diagnosis: A Nationwide de Base populacional Matched Estudo comparativo. PLoS ONE 8 (3): e59098. doi: 10.1371 /journal.pone.0059098

editor: Todd W. Miller, Dartmouth, Estados Unidos da América

Recebido: 27 de agosto de 2012; Aceito: 12 de fevereiro de 2013; Publicação: 12 de março de 2013

Direitos de autor: © 2013 Ahrensberg et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. O estudo foi realizado na Unidade de Investigação em Clínica Geral em Aarhus, Dinamarca e financiado pela Fundação criança Câncer, a Fundação Novo Nordisk, a sociedade da Cancer dinamarquês e a Fundação PLU. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

O câncer infantil é rara e afeta 1 em 5-600 crianças em países ocidentais. No entanto, embora rara, é, ao lado de acidentes, a segunda causa mais comum de morte infantil nos países desenvolvidos [1]. Crianças com câncer em estágio precoce, muitas vezes apresentam sintomas ou sintomas não específicos que não indicam doença grave [2] – [3], mas as condições comuns imitam, como infecções, processos de desenvolvimento ou problemas psicológicos [4] – [5]. No cancro da infância em particular, sintomas de alarme parecem ter valores preditivos positivos muito baixos [6], eo processo de diagnóstico é um desafio na prática geral, onde o risco de doença grave em crianças é real, mas muito baixo [7]. Portanto, é importante para obter conhecimento sobre os cuidados de saúde que procuram o comportamento das crianças antes de um diagnóstico de câncer. Tal conhecimento pode ser obtido a partir de clínicos gerais (GPs), que muitas vezes relatam que os intervalos de diagnóstico são curtos em câncer infantil [8].

Na Dinamarca, o GP atua como um gatekeeper e fornece aconselhamento médico de primeira linha [9] . Assim, o GP é o primeiro ponto de contacto no caminho de diagnóstico e muita pesquisa tem sido conduzida para explorar o papel do GP no diagnóstico de câncer [9] – [12], mas surpreendentemente pouco se sabe sobre a natureza da via de câncer infantil em geral práticas e os desafios específicos colocados por seus sintomas de apresentação. Alguns estudos sugerem que estas crianças tendem a participar de clínica geral mais de crianças na população de fundo [3], [6], [13].

Estudos de cuidados de saúde em busca de comportamento antes de um diagnóstico de câncer na infância pode contribuem com novos conhecimentos sobre a “janela de tempo de diagnóstico ‘. Neste primeiro estudo comparativo de âmbito nacional de base populacional combinado usando dados de registro completo, que teve como objetivo explorar padrões de uso da atenção primária durante o ano anterior um diagnóstico de câncer, sendo responsável por sincronismo, tipo de câncer, idade e sexo.

Métodos

estudo de projeto e estudo da população

Foi realizada uma base populacional combinado estudo comparativo usando informações de três registos em todo o país: o

Registo Oncológico da Dinamarca

(DCR), que contém informações sobre todos os diagnósticos de câncer na Dinamarca [14];

(CRS) Danish Sistema de Registro Civil

que actualiza informações sobre todos os cidadãos dinamarqueses [15]; e

Danish Registry Serviço Nacional de Seguro de Saúde

(NHSR) que contém informações sobre todos os contatos para a prática geral e todos os serviços prestados [16]. O número de registo civil (CRN), um número de identificação pessoal de 10 dígitos único atribuído a cada cidadão dinamarquês no nascimento, foi usado para ligar registros no nível do indivíduo. Os registros são conhecidos por ser muito válido e completo [17].

Todas as crianças de 0-15 anos de idade com câncer incidente de acordo com a versão dinamarquesa da Classificação Internacional de Doenças CID-10 (ICD-10 ) (Capítulo II, C00-D48) [18] entre 1 de Janeiro de 2002 e 31 Dezembro de 2008 (N = 1.370) foram identificados no DCR. Um total de 92 crianças foram excluídas por causa do diagnóstico secundário câncer (N = 48), CRN incorreta (N = 15), residência fora da Dinamarca na data do diagnóstico ou durante a totalidade ou parte do ano que conduz ao seu diagnóstico (N = 29). Assim, 1.278 crianças foram incluídas como casos (Figura 1).

Para efeito de comparação, dez crianças selecionadas aleatoriamente foram amostrados por caso de câncer (N = 12.780) usando o CRS. Eles foram pareados em sexo e data de nascimento. Esses controles estavam vivos, sem um histórico de câncer no dia o caso foi diagnosticado com câncer (amostragem densidade de incidência) [19] e residente na Dinamarca na data do dia diagnóstico /index e ao longo do ano anterior ao diagnóstico. Um assunto de controle só poderia ser amostradas uma vez por caso, mas poderia ser tanto um controle e potencialmente também um caso no final do período de estudo.

Serviços de Cuidados de Saúde Primários

O principal resultado do estudo era taxas de consultas e exames de diagnóstico. Informações sobre a utilização dos cuidados de saúde durante os 12 meses anteriores ao dia diagnóstico /índice foi obtido a partir do NHSR na mesma matéria em ambos os casos e controles. Todos os serviços de cuidados de saúde primários prestados aos cidadãos na Dinamarca são registrados prospectivamente na NHSR com códigos específicos, e CRN da criança pode ser ligado ao número de identificação prática único atribuído à prática geral, com o qual o paciente está listado. O registro é baseado em uma remuneração de taxa de serviço para o provedor e é, portanto, muito completo [16]. O NHSR forneceu dados sobre as consultas em dia e fora-de-horas (OOH) e em testes de diagnóstico realizados durante o dia do ano antes do dia diagnóstico /índice para todos os participantes do estudo. contatos durante o dia incluídos todos os contatos principais (consultas, visitas domiciliares, email e telefone consultas). As consultas preventivas e vacinas feitas por GPs na Dinamarca não foram incluídos.

testes Daytime diagnósticos realizados em práticas incluídos exames de sangue (teste de CRP, hemograma diferencial, teste de glicemia, hemoglobina e exames de sangue enviadas a partir do GP de um laboratório), testes de urina (teste de urina por vara, microscopia de urina e cultura de urina), teste de função pulmonar, ECG e testes para a infecção da garganta por estreptococos. Os contatos OOH incluiu consultas, consultas por telefone e visitas domiciliares. consultas por telefone, seguido por uma consulta ou uma visita domiciliar foram excluídos.

taxas de consulta foram medidos consultas como média por mês (apresentações gráficas) e, como consultas por três intervalos de meses (tabelas). Os testes de diagnóstico foram medidos como, por exemplo, taxas significa testes de diagnóstico /mês (gráficos) e média de diagnóstico testes /três meses (tabelas).

Análises Estatísticas

Para crianças com câncer e para os indivíduos do grupo controle, as taxas mensais e trimestrais e razões de taxas entre contatos diurnas dos dois grupos, testes de diagnóstico durante o dia e contatos OOH durante o período do estudo foram calculados. intervalos de confiança de 95% (IC95%) foram avaliados através de um modelo de regressão binomial negativa aplicando conjunto robusto de estimativa de variância para explicar a heterogeneidade entre os indivíduos [20]. Um efeito de dois grupos do gênero e um efeito linear da idade (no log escala implícita) foram incluídas nos modelos. De acordo com os códigos de CID10, os casos foram divididos em cinco subgrupos (A-E): A: leucemia (C91-C95), B: o linfoma (C81-85 + C96); C: tumor do SNC (C70-72, C75.1-3, D32-33 + D35.2-4, D42-43, D44.3-5); D: tumor ósseo (C40-41), e E: outros tumores sólidos (todos os códigos CID10 restantes, Capítulo II). análise de subgrupo foi feita para cada um dos cinco subgrupos câncer (A-E) e para os seus sujeitos de controle correspondentes. Curvas para as datas das últimas visitas de GP antes do diagnóstico e as bandas de confiança associados foram atraídos pela aplicação de um procedimento de Kaplan-Maier padrão e aproximação normal numa escala de tempo invertido. A percentagem de crianças com quatro ou mais contatos durante o dia durante os três meses foi calculado diagnóstico prévio. Os dados foram analisados ​​usando o software estatístico Stata 12.0 (StataCorp LP, TX, EUA).

Ética

O estudo foi aprovado pela Agência de Protecção de Dados Dinamarquês (J.no. 2008-41- 2956). De acordo com os Comitês Região Dinamarca Central sobre Ética Biomédica Research, a Lei da Revisão de Projetos de Pesquisa de Saúde Ética em Pesquisa não se aplicam a este projeto.

Resultados

características dos participantes

as características dos dois grupos combinados (casos e controles) são apresentados na Tabela 1. no momento da coleta de dados (mediana de 1823 dias; IQI 1278-2551 após dia diagnóstico /index), 189 (15,6%) crianças com diagnóstico de câncer havia morrido. Dessas mortes, 81 (42,9%) ocorreram no primeiro ano após o diagnóstico. No grupo controle, seis crianças morreram (0,05%).

Consultas Clínica Geral durante o dia

Durante o ano antes do diagnóstico, pacientes com câncer na infância tinham uma taxa mensal mais elevada do dia consultas na atenção primária do que os controles (Figura 2 e Tabela 2). Um aumento estatisticamente significativo e progressivo das taxas de consulta diurna dos pacientes de câncer infantil foi observada nos últimos seis meses antes do diagnóstico, especialmente durante os últimos três meses (IRR = 3,19, 95% CI: 2,99-3,39) (p 0,001). O absoluto

excesso de número de consultas durante o dia nos últimos três meses antes do diagnóstico

tinha dois anos, mas as crianças com tumores ósseos tinha um excesso de três consultas. Notavelmente, a curva parecia ser ligeiramente bimodal: casos «de utilização foi significativamente maior do que os controles ‘no início do período de estudo, em seguida, a sua utilização igualou os controles” e, finalmente, a sua utilização ressuscitou

parte superior: as taxas de consulta (consultas médios por mês) de clínica geral para crianças com câncer e controlar as crianças no ano anterior dia diagnóstico /index. parte inferior:. As razões da taxa de incidência (IRR) para consultas com intervalos de confiança de 95% (95% IC)

Um total de 93,3% dos pacientes com câncer de infância e 79,7% do controles tinha consultado o GP no ano anterior, e 81,8% dos primeiros e 44,8% do último tinha consultado o GP prazo de três meses antes do diagnóstico (Figura 3). Olhando para trás a partir da data do diagnóstico, os GPs tinha sido consultado por duas vezes pela metade dos pacientes com câncer 45 dias antes do diagnóstico, e 50% das crianças com câncer havia consultado três vezes dentro de quatro meses. Metade dos controles tinha sido visto duas vezes no prazo de oito meses antes do dia do índice e três vezes dentro de mais de um ano.

As curvas mostram a proporção com a mais recente, a segunda mais recente e terceira última consulta (eixo-y ) no ano anterior diagnóstico de câncer (eixo-x). Para efeito de comparação, o mesmo é mostrado para as crianças do grupo controle pareados até o dia índice. Por exemplo. 64% das crianças com câncer são vistos uma vez dentro de um mês antes do diagnóstico, enquanto que este número é de 21% para as crianças do grupo controle.

Entre as crianças com câncer, aqueles que tiveram linfoma, tumores ósseos e outros tumores sólidos, taxas de consulta mais elevados do que os controles a última

cinco

meses antes do diagnóstico (Figura 2), enquanto que as crianças com tumores do SNC tinham taxas mais elevadas de consulta todos os

doze

meses antes do diagnóstico. pacientes da leucemia tiveram maiores taxas de consulta do último

três

meses antes do diagnóstico (IRR = 3,34, 95% CI: 3,00-3,71) (p 0,001) (Tabela 2). Deve notar-se que um aumento estatisticamente significativo da taxa de consulta nove a doze meses antes do diagnóstico (curva bimodal) foi também observada entre as crianças com leucemia ou tumores ósseos (Figura 2).

A percentagem de crianças que consultado os GP quatro vezes ou mais durante a três meses antes do dia do diagnóstico /índice foi de 30,6% entre os casos vs. 6,1% entre os controles (razão de probabilidade = 5,1, IC 95%: 4,5-5,6). Observou-se maior probabilidade de ≥4 consultas entre as crianças posteriormente diagnosticadas com um tumor ósseo (Tabela 3).

Procedimentos de diagnóstico durante o dia e consultas fora-de-horas

No geral, as taxas para procedimentos diagnósticos foram estatisticamente significativamente maior para crianças com câncer do que para controles nos três meses antes do diagnóstico (IRR = 5,62, 95% CI: 4,83-6,53) (p 0,001) e estatisticamente mais elevado durante os últimos seis meses antes da diagnóstico de um tumor do SNC (Tabela 2 e Figura 4). Um pequeno aumento na utilização de procedimentos de diagnóstico, também foi observada nove a doze meses antes do diagnóstico. Durante os quatro meses antes do diagnóstico, um aumento estatisticamente significativo no uso de taxas de contato OOH entre os pacientes de câncer infantil foi observada (Figura 4)

Alta parte:. Preços (média de exames por mês) para testes de diagnóstico e consultas OOH (média por mês) para crianças com câncer e controlar as crianças do ano antes do dia diagnóstico /index. parte inferior:. rácios taxa de incidência (IRR) para testes de diagnóstico e consultas OOH com intervalos de confiança de 95% (95% IC)

Discussão

Principais conclusões

mais de 80% das crianças consultou os GPs dentro de três meses antes de receber um diagnóstico de câncer e 95% dentro de um ano. Durante os últimos seis meses antes do diagnóstico, a sua taxa de consulta excesso aumentou consistentemente e de forma constante com a diminuição do tempo de diagnóstico. Durante os últimos três meses antes do diagnóstico, as crianças tiveram um uso três vezes mais elevado de cuidados de saúde primários do que os seus controles. Este foi consistente em todos os tipos de câncer. O excesso de consultas durante o dia foi mais elevada (três) para crianças com tumores ósseos; e o excesso médio de consultas foi de dois no último trimestre antes do diagnóstico. No entanto, as crianças com tumores cerebrais consultado o médico mais do que os controlos durante todo o ano até o diagnóstico, ao passo que as taxas de consulta para crianças com tumores ósseos, linfoma e outros tumores sólidos foram semelhantes às das crianças de controlo até cinco meses antes do diagnóstico. Para crianças com leucemia, a utilização de prática geral começou a aumentar a três meses antes do diagnóstico. pacientes com câncer na infância também tiveram um uso acentuado de serviços OOH durante os últimos cinco meses antes do diagnóstico. A utilização de procedimentos diagnósticos começou a subir três meses antes do diagnóstico. Durante os últimos três meses antes do diagnóstico, 30,6% das crianças com câncer e 43,1% das crianças com um tumor ósseo teve quatro ou mais consultas vs. 5,1% e 3,1% dos controles, respectivamente.

Pontos fortes e fracos

Nosso estudo obteve informações de base populacional completa sobre o uso de cuidados de saúde primários registrados prospectivamente para todas as crianças com diagnóstico de câncer na Dinamarca, durante um período de oito anos e para uma amostra aleatória de crianças da mesma idade e sexo de controle. Os dados foram recolhidos, assim, não com a finalidade do presente estudo e foram independentes da memória de GPS ou participantes do estudo. Todas as consultas e procedimentos de diagnóstico medidos no estudo foram fornecidas ou solicitadas por GPs e disponível para os pacientes de forma gratuita. Consultas e procedimentos de diagnóstico são codificados para remuneração, porque cerca de 75% do salário do GP é baseada na taxa-de-serviços. A precisão ea integridade dos dados no NHSR é, portanto, elevado [16]. Nossa informação sobre o cancro da infância no DCR foi registrado prospectivamente, eo diagnóstico de câncer foi baseada na classificação da OMS e codificadas pelo médico responsável pela descarga. A DCR tem sido mostrado para ser preciso e a ter um registo quase completa de casos de cancro [21]. A partir de 1 Janeiro de 2004, a data exata do diagnóstico foi registrado no DCR com base na hierarquia internacional que usa as datas da confirmação histológica, a admissão ao hospital e data da morte. Até 2004, o primeiro dia do mês de internação foi usada como a data do diagnóstico, se nenhum diagnóstico histológico estava disponível. A utilização dos serviços de saúde primários durante o mês antes do diagnóstico pode, portanto, ter sido subestimada para crianças diagnosticadas em 2002 e 2003 e para as respectivas pessoas de controle. Estes erros de classificação potenciais foram igualmente distribuídos entre os casos e as pessoas de controle (mesmo dia índice como a data do diagnóstico de casos) e o efeito, se houver, é, portanto, provável que seja pequeno. viés de seleção e viés de informação em relação aos serviços de diagnóstico e de cuidados de saúde são, portanto, insignificantes no presente estudo.

Apesar do cancro infantil são raros, obtivemos uma precisão estatística relativamente alta que tornou possível detectar pequeno, mas clinicamente diferenças relevantes entre os grupos.

Nós eliminado o efeito de confundimento por idade e sexo por casos de correspondência com os controles. No entanto, não podemos excluir que a confusão residual por outros fatores podem desempenhar um papel. Nós não tinha informações sobre co-morbidade pré-existente, mas co-morbidade é relativamente rara entre as crianças, e é esperado que não desempenham qualquer papel significativo neste estudo. Poucos desordem e síndromes genéticas [22] – [23] pode predispor a doenças malignas na infância e, nesses casos, a criança já pode ser um freqüentador freqüente na prática geral. Isso tende a superestimar a associação entre a frequência de consulta e de câncer em estágio precoce. Estas condições são muito raros e sua influência é mínima, se houver, no presente estudo.

Não há informações sobre o motivo do encontro ou os sinais encontrados pelos GPs estava disponível. Nossos resultados, assim, chamar para futuros estudos para descrever sintomatologia precoce do câncer e as razões para, por exemplo, fazendo testes de diagnóstico em crianças meses antes de seu diagnóstico é estabelecido. A abordagem nacional permite considerar os resultados como generalizável e aplicável em países onde os pacientes entram no sistema de saúde através dos cuidados primários.

comparação com outros estudos

Um estudo recente [6] mostraram um aumento em taxas de consulta entre os pacientes de câncer infantil no ano antes do diagnóstico, ea maior parte deste aumento foi observado nos três meses anteriores diagnóstico. Na mesma janela de tempo de 3 meses, 35,5% dos casos tiveram quatro ou mais consultas para a prática geral em comparação com 9,1% entre os controles. Isto está de acordo com os nossos resultados para o grupo total de crianças com câncer. O estudo também demonstrou valores preditivos muito baixos para os sintomas de câncer [6] infância. Um estudo sueco anterior ilustrou uma consulta taxa mais elevada na prática geral do ano antes do diagnóstico em pacientes com cancro da infância (2,3 vezes para a leucemia, 1,5 vezes para tumor CNS) do que nos controles pareados por idade e sexo [3], e indicou que os sintomas pode aparecer muito antes diagnóstico é feito. Além disso, um estudo britânico relatou uma maior frequência de sintomas de doença relevantes e uma taxa de consulta superior vários anos antes do diagnóstico de crianças com tumores cerebrais do que para os controles [13]. Um estudo em 74 crianças com tumores cerebrais mostraram uma média de 4,6 (intervalo 1-12) As consultas com profissionais antes do diagnóstico foi feito [24]. Além disso, estudos anteriores mostraram um intervalo de tempo mais longo a partir do início dos sintomas de diagnóstico para crianças com diagnóstico de tumores no sistema nervoso central [24] – [27] e o osso [5], [8], [28] – [29] do que em crianças diagnosticados com leucemia. O presente estudo salienta a importância do reconhecimento dos sintomas ou sinais que tornam as crianças assistir com mais frequência. Demonstra-se que o GPS sintomas actuado por meio de testes de diagnóstico com base na prática. Isto indica que um exame mais detalhado desses testes e padrões de uso de teste pode ajudar a identificar aqueles que devem ser suspeito de ter câncer. O presente estudo também deixa claro que o intervalo de tempo muito curto desde a primeira apresentação para o diagnóstico relatado pelo GPs [8] pode não refletir o conhecimento clínico óptimo sobre a apresentação dos sintomas.

Conclusão e Implicações

neste estudo de âmbito nacional, incluindo crianças de 0-15 anos de idade com câncer, uma acentuadamente aumento do uso de clínica geral durante o dia e OOH apareceu nos meses antes do diagnóstico. Tal uso em excesso dos serviços de cuidados de saúde primários foi considerado um proxy para a apresentação dos sintomas. Aumento do uso de serviços de saúde perto de diagnóstico é em grande parte o que deve ser esperado, uma vez que reflete um aumento do nível de atividade de diagnóstico. No entanto, já seis meses antes do diagnóstico, crianças com câncer começou a fazer cada vez mais a utilização de cuidados de saúde primários. Crianças com tumores do SNC usado prática geral, mais do que os controles durante todo o ano que antecederam o diagnóstico. O presente estudo indica que os sintomas de alguns tipos de cancro da infância visto na atenção primária não parecem convidar a suspeita, e a ausência de tal suspeita precoce é um dos fatores que prolongam o caminho de diagnóstico.

O estudo encontrou uma excesso menor de consultas para crianças com câncer já 10-12 meses antes do diagnóstico. Mais estudos são necessários para explorar as possíveis razões para esta

padrão

bimodal de taxas de consulta.

O estudo também mostra um excesso de consultas durante o último trimestre antes do diagnóstico, onde o GP pode, e talvez fez , suspeitar de uma doença grave como evidenciado pela tendência a fazer mais testes de diagnóstico de vários meses antes do diagnóstico. Os pais podem continuar a retornar ao GP embora o GP não é capaz de identificar um problema específico [4], eo presente estudo enfatiza a necessidade de obtenção de uma história clínica detalhada em crianças que apresentam sintomas vagos ou persistentes. Essa história poderia ajudar a garantir diagnóstico atempado desta rara condição na prática geral. Pesquisas futuras devem apontar para investigar como apresentando sintomas e interpretação sintoma influenciar o intervalo de tempo entre a primeira apresentação dos sintomas para o diagnóstico.

Reconhecimentos

Os autores gostariam de agradecer gerenciador de dados Kaare Rud Flarup por sua assistência com a recuperação de dados a partir dos registos nacionais.