Abstract

Fundo

O objetivo desta meta-análise é avaliar o impacto da ressecção transtorácica na sobrevivência a longo prazo de pacientes com câncer JGE e comparar a morbidade e mortalidade pós-operatória dos pacientes submetidos a ressecção transtorácica com os de pacientes que não foram submetidos à ressecção transtorácica.

Método

Pesquisas de bases de dados electrónicas de identificação estudos de Medline, ensaios Cochrane Biblioteca registrar, ea OMS registo julgamento

etc

foram realizadas. As medidas adotadas foram a sobrevivência, a morbidade pós-operatória e mortalidade e eventos relacionados com operações.

Resultados

Doze estudos (incluindo 5 ECA e 7 não-ECR) compreendendo 1105 pacientes foram incluídos nesta meta-análise , com 591 doentes, o tratamento atribuído com ressecção transtorácica. Transtorácica ressecção não aumentou a taxa de sobrevida global em 5 y para ensaios clínicos randomizados e não-ECR (HR = 1,01, 95% CI 0.80- 1.29 e HR = 0,89, 95% CI 0.70- 1,14, respectivamente). Estratificada por classificação Siewert, o nosso resultado mostrou não foram observadas diferenças óbvias entre o grupo com ressecção transtorácica e grupo sem ressecção transtorácica (P 0,05). A morbidade pós-operatória (RR = 0,69, 95% CI 0.48- 1,00 e OR = 0,55, 95% CI 0.25- 1,22) e mortalidade (RD CI = -0.03, 95% -0.06- 0.00 e RD = 0,00, 95% CI – 0,05- 0,05) de ensaios clínicos randomizados e não-ECR não sugerem qualquer diferença significativa entre os dois grupos. Hospital estadia foi longa com ressecção thransthoracic (WMD = -5,80, IC 95% -10.38- -1,23), mas não parecem diferir no número de nós colhidos linfáticos, tempo de operação, perda de sangue, o número de pacientes que necessitam de transfusão, e taxa de reoperação . Os resultados das análises de sensibilidade foram semelhantes às análises primárias.

Conclusões

Não houve diferenças significativas de sobrevida e morbidade pós-operatória e mortalidade entre o grupo ressecção transtorácica e grupo ressecção não transtorácica. Ambas as abordagens cirúrgicas são aceitáveis, e que se oferece nenhuma vantagem clara sobre o outro. No entanto, os resultados devem ser interpretados com cautela uma vez que as qualidades dos estudos incluídos foram abaixo do ideal

Citation:. Yang K, Chen H-N, Chen X-Z, Lu Q-C, Pan L, Liu J, et al. (2012) transtorácica ressecção versus não-transtorácica ressecção para gastroesofágico Cancer Junction: A Meta-Analysis. PLoS ONE 7 (6): e37698. doi: 10.1371 /journal.pone.0037698

editor: Robert S. Phillips, da Universidade de York, Reino Unido

Recebido: 14 Julho, 2011; Aceite: 25 de abril de 2012; Publicação: 04 de junho de 2012

Direitos de autor: © 2012 Yang et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Este trabalho foi financiado pelo Projetos (2008SZ0168) na Science Programa Pillar Tecnologia, Departamento Científico e Tecnológico da província de Sichuan, República Popular da China (https://www.scst.gov.cn/info/) e uma bolsa da National Science Foundation Natural da China (No.81071777). (https://www.nsfc.org.cn/). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

junção gastroesofágico (JGE) o câncer tem sido gradualmente considerada como uma entidade separada de ambos câncer de esôfago e câncer gástrico [1]. Apesar de uma diminuição na incidência de carcinoma gástrico, tem havido uma tendência de migração proximal do carcinoma em países Ocidentais [2] – [4]. Um tipo de classificação proposta por Siewert Stein, que inclui três tipos, foi amplamente aceito para o câncer JGE [5]. De acordo com a classificação, tipo 1 é definida como tumores cujos centros estão localizados 1 a 5 cm acima da junção gastroesofágico (distal adenocarcinoma de esôfago); tipo 2, adenocarcinoma com epicentro localizado entre um centímetro proximal e 2 cm distais do JGE, é definido como um carcinoma cárdia verdadeira; e o centro do tumor do tipo 3 encontra-se de 2 a 5 cm distais da JGE (carcinoma gástrico subcardial) [5].

A cirurgia é o principal tratamento, embora o prognóstico é pobre. Controvérsias, especialmente na rota operação, ainda existem. O debate sobre a questão de saber se transtorácica (TT) ressecção ou ressecção não transtorácica é melhor para o câncer JGE permanece continuar. ressecção transtorácica foi defendida com a intenção de prolongar a sobrevivência, porque os gânglios linfáticos do mediastino pode ser observado e dissecado sob a visão direta e uma margem cirúrgico seguro é fácil de obter, no processo de operação [6] – [9]. ressecção não transtorácica, como ressecção transhiatal ou ressecção transabdominal, foi recomendado, uma vez que poderia diminuir as complicações respiratórias relacionadas à ressecção transtorácica e os danos causados ​​pelo vazamento da anastomose [9] – [14]. Além disso, a metástase positivo de nódulos linfáticos mediastinais indicaram um prognóstico pobre embora a dissecção foi completa [9], [15]. Apesar de alguns ensaios clínicos randomizados (ECR) não mostrou a superioridade da ressecção transtorácica à ressecção não transtorácica para Siewert tipo 1 e 2 Gej cancros, a ressecção transtorácica fez mostrar melhor tendência para a sobrevivência [12], [14], [16]. No entanto, Sasako M

et al

demonstrou os resultados opostos para o tipo 2 e 3 JGE cânceres [15]. E Goldfaden

et al

também afirmou esophagectomy transhiatal realizada uma melhor vantagem de sobrevivência para pacientes tipo 1, apesar de não haver diferença estatística [17]. Por razões de segurança, vários estudos têm demonstrado uma menor incidência de complicações com ressecção não transtorácica [13] – [15]. No entanto, alguns autores argumentaram que a técnica de ressecção transtorácica não aumentam a morbidade e mortalidade [11], [12], [18].

Assim, ainda há incerteza em aspectos da sobrevivência e segurança entre ressecção transtorácica e ressecção não transtorácica para cânceres Gej. O objetivo desta meta-análise é avaliar o impacto da ressecção transtorácica na sobrevivência a longo prazo do câncer JGE e comparar a morbimortalidade pós-operatória de pacientes submetidos à ressecção transtorácica com os de pacientes que não foram submetidos à ressecção transtorácica.

Métodos

a fim de garantir a qualidade, esta meta-análise foi realizada em consonância com as recomendações da Cochrane Collaboration e a qualidade dos relatórios metanálises declaração (QUOROM) [19].

o fluxograma de seleção de procedimento ea razão exclusiva dos estudos estão resumidos

a:. RCTs; b: não-ECR. O intervalo de confiança de 95% (CI) para a taxa de risco para cada estudo é representado por uma linha horizontal e a estimativa de ponto é representado por um quadrado. O tamanho do quadrado corresponde ao peso do estudo na meta-análise. O IC 95% para estimativas combinadas é representado por um losango. Os dados para um modelo de efeitos fixos são mostrados como não houve heterogeneidade estatística. df = graus de liberdade; I

2 = percentual da variação total entre os estudos, devido à heterogeneidade; IV = Inverse variância; SE = erro padrão; Z = teste do efeito global do tratamento.

O intervalo de confiança de 95% (CI) para a diferença de risco, razão de risco ou odds ratio para cada estudo é representado por uma linha horizontal e o ponto estimativa é representado por um quadrado. O tamanho do quadrado corresponde ao peso do estudo na meta-análise. O IC 95% para estimativas combinadas é representado por um losango. Os dados para um modelo de efeitos fixos são mostrados como não houve heterogeneidade estatística. Os dados para um modelo de efeitos aleatórios são mostrados como houve heterogeneidade estatística. df = graus de liberdade; Teste MH = Mantel-Haenszel; I

2 = percentual da variação total entre os estudos, devido à heterogeneidade; Z = teste do efeito global do tratamento.

Estratégia de Busca e Seleção Estudo

Foram pesquisados ​​os bancos de dados eletrônicos do PubMed. A sites e actas de conferências ainda foram pesquisados, incluindo Cochrane Central Register de Ensaios Controlados, do Instituto Nacional do Câncer, Organização Européia para Pesquisa e Tratamento do Câncer, Southwest Oncology Group, ClinicalTrials.gov, Sociedade Americana de Oncologia Clínica e da Sociedade Europeia de Oncologia médica . Além disso, as listas de referências de artigos relevantes foram selecionados para a elegibilidade. Os papéis cinza inéditos elegíveis que foram impedidos de publicação por causa do conflito de interesses foram consideradas para ser incluído igualmente, se conhecido ao Prof. Chen ZX e Prof. Chen JP.

A estratégia de busca de Medline foi a seguinte e foi também aplicada a outros bancos de dados: [(( “gastroesofágico Junction” [malha] E “Carcinoma” [malha]) ou ( “Neoplasias estômago” [malha] E “Carcinoma” [malha]) OR ( “Cardia” [malha] E “Carcinoma” [malha]) OR ( “Carcinoma” [malha] E “esofágicas Neoplasias” [malha])) OR ((((((((junção gastroesofágico) ou a junção gastroesofágico) ou a junção ogastroesophageal) OR esôfago distal) OR terço inferior do esôfago) OR cárdia) OR subcardial) OR Siewert)] E (((((transhiatal [Título /Resumo]) OR transabdominal [Título /Resumo]) OR transtorácica [Título /Resumo]) OR toracoabdominal [Title /Abstract ]) OR abdominothoracic [Título /Resumo]). A busca eletrônica foi até novembro de 2011, sem limitações sobre a data de publicação e linguagem.

Inclusão e Exclusão Critérios

Qualquer tipo de artigos, incluindo ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos controlados, estudos de coorte, caso- estudos de controle, e séries de casos que compararam a eficácia ou a segurança da ressecção transtorácica aos de ressecção não transtorácica eram elegíveis

a inclusão critérios foram os seguintes:. Tumor deve localizar na distal do esôfago, cárdia ou subcardia como Siewert classificação. Os pacientes tinham que ter adenocarcinoma comprovada histológico como relatado nos textos. Os pacientes tratados com quimioterapia, imunoterapia

etc

perioperatório foram incluídos. Os pacientes receberam toracotomia ou não-toracotomia. Não havia nenhuma limitação da idade, sexo e raça. Curativa operações paliativas foram incluídos. Uma ou mais medidas de resultados devem ser extraídos. E os critérios de exclusão contidas: foram excluídos pacientes recrutados com carcinoma em outro local do estômago ou esôfago, tais como antro gástrico ou terço médio /superior do esôfago ou cancro EGJ não poderia ser stratied para análise. Foram excluídos pacientes com câncer de dupla metacrônica ou síncrona. Foram excluídos pacientes com outras comorbidades significativas, tais como doenças benignas ou outros tipos de tumores (linfoma etc). Nos doentes em que as operações foram realizadas de acordo com a localização de tumores foram excluídos. Foram excluídos os estudos que possuam incerteza ou a desigualdade importante das características em linhas de base entre os grupos.

Seleção, Avaliação e Extração de dados

A fim de selecionar estudos para uma avaliação mais aprofundada, dois revisores independentes exibiu o título, seção resumo e palavras-chave de cada registro recuperado. artigos completos foram avaliadas caso a informação dada sugeriu que o estudo conformado com nossos critérios descritos acima.

Qualquer divergências na avaliação de qualidade e coleta de dados foram discutidos e resolvidos por um terceiro revisor (Hu JK e Zhang B) como o árbitro.

Os dados foram extraídos independentemente por dois revisores. Detalhes da amostra do estudo (número de cada braço, características da população de estudo, e os itens correspondentes), intervenções (o detalhe da operação, bem como detalhes de outros tratamentos, como quimioterapia adjuvante etc.) e resultados (taxa de sobrevida global em 5 anos , a mortalidade pós-operatória e morbidade, e os eventos relacionados com operações) foram extraídos. Além disso, o primeiro autor, o ano de estudo, desenho do estudo, o número ea razão de denúncias, desistências e suas características foram extraídas

Sete itens relevantes para a avaliação da qualidade foram utilizados para avaliar [20]:. 1) se o método de atribuição era verdadeiramente aleatório; 2) se houve ocultação adequada de atribuição; 3) se havia igualdade entre dois grupos no início do estudo, em termos de características de prognóstico; 4) se os critérios de elegibilidade foram descritos; 5) Se a cegueira dos avaliadores de resultados foi realizada; 6) se a perda de seguimento em cada braço do tratamento foi demonstrada, e 7) se a análise de intenção de tratamento foi considerado. Estudos com sete ou seis “sim” era necessário para um julgamento a ser classificado como de alta qualidade, enquanto cinco ou quatro “sim” para a qualidade justa e três ou menos “sim” para a baixa qualidade [20].

as qualidades de estudos não randomizados foram avaliados por meio da Escala de Newcastle-Ottawa (nOS), com algumas modificações para atender às necessidades deste estudo [21]. A qualidade dos estudos foi avaliada pela análise de métodos de seleção de pacientes, a comparabilidade dos grupos de estudo e avaliação dos resultados. Estudos alcançar seis ou mais pontuações foram considerados de alta qualidade relativa.

desfechos de interesse e Definições

As medidas de desfecho primárias foram de 5 anos taxa de sobrevida global, hospital geral ou no pós-operatório 30 dias mortalidade e morbidade geral, enquanto a medida de desfecho secundário foram eventos relacionados com operações específicas, incluindo número de linfonodos colhidos, tempo de operação, perda de sangue intra-operatória, o número de pacientes que necessitam de transfusão, tempo de permanência hospitalar e taxa de reoperação. foram necessárias uma ou mais medidas de resultados nos estudos incluídos, ou eles foram excluídos.

Análise Estatística

Para dados dicotômicos, os riscos relativos (RR) para ECR e odds ratio (OR) para o não -RCTs que eram estimativas ponderadas do efeito do tratamento em todos os ensaios foram calculados. Se o RR ou ou não pôde ser estimada por causa de um evento de baixa incidência em ambos os grupos, a diferença de risco (RD) foi calculado em vez [22]. contínua de dados foi calculada como a diferença de média ponderada (WMD) com intervalo de confiança de 95%. As análises foram conduzidas usando RevMan 5.0 fornecido pela Colaboração Cochrane [23]. O valor P 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. As taxas de sobrevida global foram calculados como taxas de risco (HR). Se apenas as curvas de sobrevida foram relatados, as taxas globais de sobrevida em 5 anos foram extraídos e convertidos a partir dos números mais exacta possível [24]. Quando os ensaios tiveram medianas relatados e varia em vez de médias e desvios padrão, as médias e desvios-padrão (DP) foram calculados de acordo com Hozo SP

et al

[25]. Se os dados não puderam ser extraídos para meta-análise, foram apresentados os resultados de uma forma descritiva e qualitativa [26]. Heterogeneidades do efeito do tratamento entre os ensaios foram testados utilizando uma estatística qui-quadrado com significância de P 0,10, e I-quadrado foi utilizado para estimar a variação total entre os estudos que foi devido a heterogeneidade em vez de oportunidade ( 25% foi considerado como heterogeneidade de baixo nível, de 25% a 50% como nível moderado, e maior que 50% o mais alto nível) [27]. Se heterogeneidades existiu, uma das seguintes técnicas foi realizado para tentar explicar: modelo de efeito 1.Random para meta-análises foi considerado; analisa 2. Sub-grupo; foram consideradas 3. análises de sensibilidade. O subgrupo análises foram consideradas a ser realizada estratificada por classificação Siewert. Algumas complicações pós-operatórias específicas comuns foram também analisados ​​na análise subgoup. As análises de sensibilidade foram realizados de acordo com os seguintes aspectos: referem-se a ensaios de alta qualidade apenas para evitar a enganadora causada por estudos de baixa qualidade [28], combinam RCT e não RCT estudos, estudos de uso com método estatístico directa apenas, utilizar estudos único estágio combinado , ou aplicar os resultados finais de sobrevivência de JCOG9502 julgamento em vez de resultados da primeira análise interina. Os testes de assimetria gráfico de funil foram planejadas para ser usado somente quando há pelo menos dez estudos incluídos em cada meta-análise [29].

Resultados

Seleção Estudo

Há foram 875 estudos identificados, no total, usando a estratégia de busca predefinido (incluindo 9 RCTs e 866 não-ECR). Verificar as referências de estudos recuperados não forneceram quaisquer novos estudos para avaliação. Subsequentemente, a selecção foi realizada de acordo com os critérios de inclusão /exclusão estabelecidos na secção de Métodos. Através de visitar os títulos recuperados e seus resumos, 804 artigos foram excluídos na etapa de seleção principal, seguido por exclusão de mais 59 artigos na etapa de seleção secundária, que envolveu a leitura dos textos completos dos estudos potencialmente elegíveis. O fluxograma de seleção de procedimento ea razão exclusiva dos estudos estão resumidos na Figura 1.

foram escolhidos Doze estudos (incluindo 5 ECA e 7 não-ECR) que satisfazem os critérios de inclusão [12], [14] – [ ,,,0],17], [30] – [36]. Sem papéis cinzas foram encontrados. Dois estudos não-RCT com base desequilibrada de comorbidade foram incluídos desde a morbidade e mortalidade pós-operatória não eram os seus resultados e as mortes relacionadas com o cancro foram comparados [32], [34]. Os anos de publicação desses estudos variou de 1986 a 2010. Como algumas publicações reportados no mesmo julgamento e os mesmos grupos de pacientes diferiam apenas nos parâmetros analisados, apenas 9 estudos eram aplicáveis ​​[14] – [16], [30]. As características e avaliação dos estudos incluídos qualidade foram listadas na Tabela 1 e 2.

Um total de 1105 pacientes estavam disponíveis para análise, com 591 doentes tratados com ressecção transtorácica (considerado como grupo controle nesta meta-análise) .

Survival

a meta-análise de ensaios clínicos randomizados e não-ECR mostrou não houve benefícios significativos de sobrevivência para o grupo com ressecção transtorácica (HR = 1,01, P = 0,92 e HR = 0,89, P = 0,35, respectivamente). No entanto, o resultado combinada de não-ECR proned a favorecer o grupo com ressecção transtorácica (HR = 0,89, 95% CI: 0.70- 1.14), que não podia ser observado a partir do resultado dos ensaios clínicos randomizados (Tabela 3, Figura 2). Como a classificação Siewert de câncer JGE tem um efeito importante sobre a escolha do procedimento de operação [37], foi realizada a análise de subgrupo estratificado por classificação Siewert.

Na análise de subgrupo, nós também podemos encontrar, por tipo um cancro JGE, ressecção transtorácica não poderiam facilitar a sobrevivência em comparação com não-ressecção transtorácica a partir dos resultados de ECR e não-ECR (Tabela 3, Figura 2). Os RHs das taxas de sobrevida global em 5 anos para RCT e não RCT foram 0,78 e 1,64, respectivamente. Como o tipo 2 cânceres são considerados mais semelhante ao tipo 3 tipos de câncer [37], combinamos esses dois tipos de análise. Nosso resultado mostrou não foram observadas diferenças óbvias entre o grupo com ressecção transtorácica e grupo sem ressecção transtorácica para o tipo 2 e 3 JGE cânceres (Tabela 3, Figura 2).

Para os estudos que não foram incluídos na meta -Análise, tínhamos listados os resultados da seguinte forma:

o JCOG9502 relatou o resultado de sobrevivência final (15 anos), que mostrou que o hazard ratio foi de (95% CI: 0.94- 1.99) 1.36 a favor da não-transtorácica ressecção apesar da diferença não significativa (P = 0,95) [30].

Um ECR relatou os tempos de sobrevivência médios foram de 18 (transhiatal) e 13,5 meses (transtorácicos), respectivamente, sem diferença significativa [12].

Um não-RCT mostrou taxas de sobrevida em 5 anos foram de 12% e 16% para transhiatais e transtorácicos grupos, respectivamente (P 0,05) [35]

Segurança

Ambos. meta-análises de ensaios clínicos randomizados e não-ECR mostrou que a ressecção transtorácica não influenciou significativamente a mortalidade 30 dias (RD = -0,03, IC 95%: -0.06- 0,00, P = 0,09 e RD = 0,00, 95% CI: -0.05- 0,05, P = 0,87, respectivamente) (Tabela 3, Figura 3). ressecção Transtorácica foi associada a uma morbidade no pós-operatório em geral mais elevada do que a ressecção não transtorácica a partir dos resultados de ECR e não-ECR (RR = 0,69, IC 95%: 0.48- 1,00, P = 0,05 e OR = 0,55, IC 95%: 0,25 – 1,22, P = 0,14, respectivamente), mas essas diferenças não foram estatisticamente significativa (Tabela 3, Figura 3)

Para os estudos que não foram incluídos na meta-análise, a morbidade de um ECR não o fez. mostrou diferenças significativas entre transtorácica e grupo transhiatal [12]. Outro RCT e não RCT relatado não houve significados entre transtorácica e grupo transhiatal sobre morbidades pós-operatórias, exceto complicação pulmonar [14], [33].

Além disso, as análises de subgrupo foram realizadas para algumas complicações pós-operatórias específicas comuns. Estas análises mostraram que a incidência de complicações, como deiscência de anastomose, infecção da ferida, complicações cardiovasculares, e rouquidão não foram significativamente diferentes entre os pacientes tratados com transthrocotomy e aqueles sem transthrocotomy (P 0,05). Mesmo no que diz respeito a complicações pulmonares, as incidências não foram significativamente diferentes entre os dois grupos. Além disso, o número de pacientes que necessitam de ventilação mecânica e durações de intubação pós-operatório não diferiu estatisticamente entre os dois grupos (P 0,05). Pacientes submetidos transthrocotomy parecia ocorrer fuga de mais quiloso e maior permanência na UTI do que os pacientes sem transthrocotomy (P 0,05). (Tabela 4)

operação relacionada Eventos