Abstract

Fundo

Muito poucos esforços têm sido realizados para dimensionar-up abordagens de baixo custo para a prevenção do cancro do colo do útero em países com poucos recursos.

Métodos

em um programa de prevenção do câncer do colo do útero do setor público na Zâmbia, enfermeiras fornecida visual-inspeção com ácido acético (VIA) e crioterapia em clínicas co-alojados com programas de HIV /SIDA, e referiu mulheres com lesões complexas para avaliação histopatológica. adaptações tecnológicas de baixo custo foram implantados para melhorar VIA detecção, facilitando a opinião de especialistas médicos, e assegurar a garantia de qualidade. indicadores de processo e resultados principais foram obtidos através da análise de registros médicos eletrônicos para avaliar os esforços de expansão do programa.

Serviços Achados

Entre 2006-2013, triagem foram expandidas de 2 a 12 clínicas em Lusaka, a mais província -populous na Zâmbia, através dos quais 102,942 mulheres foram selecionadas. A maioria (71,7%) estavam na faixa-etária alvo de 25-49 anos; 28% eram seropositivos. Fora de 101.867 com dados avaliáveis, 20.419 (20%) foram VIA positivo, dos quais 11.508 (56,4%) foram tratados com crioterapia, e 8.911 (43,6%) foram encaminhados para avaliação histopatológica. A maioria das mulheres (87%, 86,301 de 98,961 avaliável) receberam serviços no mesmo dia (incluindo 5% a sofrer do mesmo visita crioterapia e 82% de triagem VIA-negativo). A proporção de mulheres com cervical intra-epitelial grau de neoplasia 2 e pior (CIN2 +) entre os previstos para avaliação histopatológica foi de 44,1% (1.735 /3.938 com resultados de histopatologia). As taxas de detecção de CIN2 + e câncer cervical invasivo foram de 17 e 7 por 1.000 mulheres rastreadas, respectivamente. Mulheres com HIV eram mais propensos a tela positivo, a ser encaminhada para avaliação histopatológica e ter pré-câncer do colo do útero e câncer do que as mulheres HIV-negativos.

Interpretação

Nós criativamente interrompido o “não triagem ‘status quo vigente na Zâmbia e dirigiu-se ao pesado fardo da doença cervical entre as mulheres previamente rastreadas através do estabelecimento e os serviços de rastreio e tratamento do setor público de escala-up ao nível da população. principais determinantes para a expansão bem sucedida incluído alavancar investimentos do programa de HIV /AIDS, e aplicações de tecnologia da informação de contexto específico para a garantia da qualidade e preenchendo as lacunas de recursos humanos

Citation:. Parham GP, Mwanahamuntu MH, Kapambwe S, Muwonge R, Bateman AC, Blevins M, et al. (2015) População-Nível Scale-Up of Cancer Prevention Serviços do colo do útero em um Low-Resource Ambiente: Desenvolvimento, Implementação e Avaliação do Programa de Prevenção do Câncer Cervical na Zâmbia. PLoS ONE 10 (4): e0122169. doi: 10.1371 /journal.pone.0122169

Editor do Academic: Craig Meyers, da Escola de Medicina da Universidade Penn State, Estados Unidos

Recebido: 18 de setembro de 2014; Aceito: 07 de fevereiro de 2015; Publicação: 17 de abril de 2015

Direitos de autor: © 2015 Parham et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Disponibilidade de dados: Os dados do banco de dados CCPPZ usado para este manuscrito estará disponível entrando em contato com o autor correspondente, Dr. Groesbeck P. Parham

Financiamento:. o programa foi apoiado pelo financiamento do Governo da República da Zâmbia do Ministério da Saúde e Ministério da Desenvolvimento comunitário, Saúde Materno-Infantil, bem como do Governo dos Estados Unidos através do Plano do Presidente de emergência para o Alívio do SIDA (PEPFAR) programa através dos Centros dos Estados Unidos para Controle e Prevenção de Doenças (CDC). Apoio à assistência técnica e treinamento para o pessoal do programa foi recebida dos Estados Unidos National Institutes of Health (NIH) concede à Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill (número de concessão D43CA153784) e da Universidade de Vanderbilt (números de subvenção D43TW001035 e R24TW007988). Dr. Groesbeck Parham serve como um Pesquisador Visitante Sênior na Agência Internacional de Investigação do Cancro Organização Mundial de Saúde (IARC) -World (OMS), que também forneceu assistência técnica para esta avaliação. Dr. Parham tinha pleno acesso a todos os dados no estudo e tinha a responsabilidade final pela decisão de enviar para publicação. Os patrocinadores deste estudo não teve nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados, análise de dados, interpretação dos dados, elaboração do relatório, ou na decisão de enviar o relatório para publicação

CONFLITO DE INTERESSES:. Os autores declararam que não existem outros interesses concorrentes.

Introdução

a alta incidência de câncer cervical invasivo (ICC) é observada em baixa e média renda países (LMICs), onde os serviços de prevenção de alta qualidade não estão disponíveis ou inacessível, a consciência sobre o risco de câncer é baixa, infra-estruturas de saúde são fragmentados e disfuncional, a falta de políticas de saúde pública adequadas e prioridades concorrentes diminui fazendo melhorias substantivas para o status quo [1-4]. Enquanto rastreio baseado na citologia tem sido a pedra angular para a prevenção secundária do câncer cervical na maioria dos países de renda alta, permanece indisponível ou difícil de implementar na maioria dos ambientes de recursos limitados. Vários esforços internacionais têm sido realizados para desenvolver alternativas rentáveis ​​e sustentáveis. A triagem com inspeção visual do colo com ácido acético (VIA) recebeu a maior atenção a nível mundial, principalmente por causa de seu baixo custo e facilitação de decisões imediatas sobre o tratamento (crioterapia) ou encaminhamento [5-7]. Estudos observacionais, projectos de demonstração de campo e ensaios randomizados têm mostrado que VIA rastreio pode ser eficaz na redução da incidência e mortalidade por ICC [8-10]. Embora o papilomavírus humano (HPV) de triagem baseado é mais sensível e eficaz do que qualquer VIA ou citologia [11-13], de baixo custo e single-visita point-of-care testes de rastreio do HPV ainda não são amplamente disponíveis, e HPV-positivos resultados invariavelmente precisa triagem através de métodos de rastreio visuais em LMICs [14,15], ressaltando a importância das plataformas de rastreio do cancro do colo do útero baseados no VIA.

em 2013, a Organização Mundial de Saúde (OMS) aprovou o uso da VIA e programas baseados em crioterapia ‘screen-e-tratar “em países sem serviços de cancro cervical existentes [15]. No entanto, várias questões de investigação relacionadas com a implementação VIA permanecem, particularmente quando é adotada como parte dos sistemas de cuidados de saúde de rotina. São esses serviços escaláveis ​​em um nível de população? É a integração com outros programas de controlo de doenças verticais, tais como aqueles para o vírus da imunodeficiência humana /síndrome da imunodeficiência adquirida controle (HIV) (AIDS), prático? tais triagem pode ser implementada em países com alta prevalência do HIV? eficiência operacional pode ser medido através programáticos processo e resultado métricas? Pode desafios específicos definindo na implementação ser superada com soluções desenvolvidas localmente?

Procuramos responder a estas questões de investigação implementação através da realização de uma avaliação do Programa de Prevenção do Câncer Cervical na Zâmbia (CCPPZ), um programa do setor público iniciado em 2006, que tem prestado serviços (em março de 2015) para mais de 200.000 mulheres que usam uma intervenção contextualizada localmente, com o reforço do sistema de saúde simultânea. Este esforço representa o maior tal iniciativa a nível nacional e oferece um modelo de aumento de escala de serviços de prevenção do cancro do colo do útero na África Subsaariana e no mundo.

Métodos

Configuração e Contexto

a Zâmbia tem algumas das maiores taxas mundiais de incidência ICC (58,4 /100.000 por ano) e mortalidade (36,2 /100.000 por ano) as taxas. ICC é o tumor maligno mais comumente diagnosticado entre a população adulta do país (ambos os sexos combinados), e é responsável por mais de um terço dos novos casos anuais por câncer entre as mulheres. Zâmbia também está experimentando uma epidemia de HIV generalizada, com taxas de sero-prevalência do HIV de mais de 14% na população adulta em geral. O HIV e as epidemias de câncer cervical se cruzam de forma significativa, com o HIV, aumentando o risco de câncer cervical e piora seu prognóstico. Vários esforços nacionais e internacionais, incluindo os financiados através do Plano de Emergência do Presidente dos EUA para o Alívio do SIDA (PEPFAR), têm investido recursos significativos na melhoria da capacidade da Zâmbia para a prevenção, cuidados e tratamento do HIV /AIDS na última década [16,17] .

Alertado pela pesquisa-piloto que demonstrou uma elevada carga de ICC e de alta qualidade precursores do colo do útero entre as mulheres zambianas infectadas pelo HIV recém acessando terapia anti-retroviral [18], que iniciou uma parceria inovadora zambiano pelos Estados Unidos para iniciar CCPPZ em 2006. PEPFAR, através dos Centros dos EUA para Controle e prevenção de Doenças (CDC), financiado CCPPZ como sua primeira cervical iniciativa de prevenção do câncer focada em mulheres infectadas pelo HIV. liderança local foi fornecido pelo Ministério da Saúde da Zâmbia, enquanto as operações do programa foram geridas pelo Centro de Investigação em Doenças Infecciosas Zâmbia (CIDRZ), uma organização sem fins lucrativos da Zâmbia nos Estados Unidos, em colaboração com o Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Universidade de Zâmbia em Zâmbia. PEPFAR financiamento nos permitiu oferecer inicialmente serviços para as mulheres infectadas pelo HIV de maior risco, mas o desenvolvimento da infra-estrutura e recursos humanos através deste financiamento permitiu que o programa para oferecer esses serviços para todas as mulheres na área de captação, independentemente do seu estado HIV , com baixos custos marginais. Começando com duas clínicas do sector público na província mais populosa do país (Lusaka), em 2006, CCPPZ agora opera em 33 centros de saúde do funcionamento do governo em todas as 10 províncias da Zâmbia [19-25]. (

Figura 1) (Fig 2

).

Adaptação do rastreio do cancro do colo do útero intervenção

Tendo em conta as preocupações sobre a sensibilidade abaixo do ideal e da falta de um mecanismo de garantia de qualidade eficiente para triagem baseada em VIA, desenvolvemos uma matriz inovadora e adaptada localmente telecomunicações que forneceu single-visita point-of-care reforçada imagem digital do colo do útero (cervicografia digital), revisão por pares, garantia de qualidade, educação médica continuada, registro objetivo dos resultados dos testes de triagem, e o acesso à opinião de especialistas através de consulta à distância imediata, se necessário [22]. (

Figura 3) (Fig 4

) As decisões de tratamento foram feitas principalmente com base na VIA, no entanto, se não houvesse desentendimentos entre VIA e cervicografia, este último foi utilizado para fazer a decisão final.

Notas: enfermeiros em clínicas de CCPPZ inicialmente realizar a triagem utilizando VIA, após o que eles usam uma marca comercial (off-the-shelf) câmera digital de mão

(

Alta Painel

) para tirar fotografias do colo do útero (cervigrams). Cervigrams são exibidos em uma televisão de cabeceira ou monitor da câmera em tempo real (

Médio Painel

), permitindo a ampliação e exame detalhado da morfologia da lesão, incluindo o tamanho, a nitidez de margem, a proximidade com a zona de transformação, o grau de extensão dentro do canal endocervical, vasculatura anormal (mosaicismo, pontilhados, vasos sangüíneos atípicos) e as características brutas suspeita de ICC. Cervigrams são rotineiramente mostrado e discutido com os pacientes durante o procedimento de triagem após o que são enviados por enfermeiros para um computador clínica onde eles podem ser (i) transmitidos eletronicamente usando linhas de rede celular para especialistas fora do local (após deidentifcation) para consulta rápida distância (telecervicography), quando necessário, (ii) em lote e depois rotineiramente revisados ​​para formar a base de um programa de educação e garantia de qualidade contínua em curso rigoroso, e (iii) armazenado com prontuário eletrônico do paciente. cervigrams relevantes são transmitidos pela triagem enfermeiros para a clínica de referência por e-mail, depois de deidentification, onde eles são acessíveis por consultores no momento das visitas de pacientes. (

Painel Inferior)

Notas:. Usando os seguintes critérios, enfermeiros CCPPZ classificar VIA resultados de testes como VIA negativo, VIA elegíveis positiva para ablação local com crioterapia, ou VIA inelegíveis positiva para crioterapia exigindo avaliação médica

VIA negativa:. Ausência de uma lesão acetobranca com pelo menos uma fronteira distinta (

Painel superior

,

esquerda)

VIA positivo, elegíveis para crioterapia: lesão acetobranco com pelo menos uma fronteira distinta, localizado dentro de ou adjacente à zona de transformação, que: ocupa 75% ou 3 quadrantes da superfície da ectocérvix, é completamente visualizada, pode ser completamente coberta pela o maior ponta cryoprobe disponível, não tem provas da vasculatura anormal (pontilhados, mosaicismo, vasos sangüíneos atípicos) e não é suspeito para ICC (

painel superior

,

direita)

VIA positivo, não elegíveis para crioterapia: lesão acetobranco com pelo menos uma fronteira distinta, localizado dentro de ou adjacente à zona de transformação, que tem qualquer uma das seguintes características:

Ocupa ≥3 quadrantes ou ≥75% da superfície do ectocérvice

(painel central

,

esquerda)

Tem provas da vasculatura anormal (pontilhados, mosaicismo, vasos sangüíneos atípicos)

(Middle painel

,

centro)

não pode ser completamente coberta pela maior ponta cryoprobe disponível (

painel meio

,

direita)

é suspeito de câncer cervical invasivo (

painel inferior

,

esquerdo)

se estende para o canal endocervical além visualização completa (

painel inferior

,

direito

)

triagem Vinculação de triagem para o tratamento

para resolver o problema da adesão do paciente ao tratamento recomendações que intimamente ligados ao tratamento na forma de uma única visita abordagem “tela-e-tratar (freeze)” abordagem para lesões crioterapia-elegíveis, e uma visita de dois ‘tela-referência de circuito procedimento electrosurgical excisão (CAF)’ (sem biópsia intervir exceto quando a lesão é suspeita de ICC) para lesões crioterapia-inelegíveis. Uma lesão acetobranca foi considerado crioterapia elegíveis se todas as seguintes critérios foram cumpridos: a lesão envolve três quartos ou menos do colo do útero, não se estende para o canal endocervical, pode ser totalmente coberto pela cryoprobe, e não tem nenhuma suspeita clínica /evidência de câncer invasivo. (

Figura 4

) crioterapia foi fornecido por enfermeiros treinados, utilizando uma técnica de congelamento de casal [26] operando de forma independente no setor público clínicas de cuidados primários localizados dentro da comunidade. Mulheres com complexo de crioterapia-inelegível VIA lesões positivas que requerem biópsia CAF /soco, bem como mulheres com outras doenças ginecológicas, como massas pélvicas, lesões vulvares, pólipos cervicais, miomas cervicais, sangramento uterino anormal, etc. foram encaminhados para avaliação médica do Universidade da Unidade de Prevenção do Câncer Ginecológico da Zâmbia. CAF ou ponche de biópsia foi realizada por enfermeiros e médicos em clínicas de referência, localizados em instalações equipadas com um centro cirúrgico totalmente operacional em caso de hemorragia. Os dados foram eletronicamente capturado no ponto de atendimento por agentes comunitários de saúde e enfermeiros, e no caso de mulheres infectadas pelo HIV os dados também foram ligados ao sistema de prontuário eletrônico da Zâmbia única, a nível nacional para cuidados do HIV /SIDA.

Aparelhos para a expansão do programa

VIA /crioterapia com ‘tela e tratar “plataformas de serviço foram inicialmente se expandiu para as 12 maiores clínicas de saúde pública primária dentro Lusaka, mais populosa província do país, com uma referência clínica para CAF e biópsia localizado na Universidade da Zâmbia [21,23]. Uma plataforma de serviço idêntico (VIA /crioterapia /CAF) foi colocado em cada um dos nove hospitais provinciais restantes, bem como os grandes hospitais distritais dentro de cada província. Antes da criação de cada equipe CCPPZ plataforma de serviços realizou uma visita ao local para atender o Diretor Provincial de Saúde, organizar a logística de conscientização da comunidade e da cadeia de abastecimento, e avaliar a necessidade de administrativa, patologia, garantia de qualidade, coleta de dados e serviços de tecnologia de comunicação. Todos os profissionais de saúde foram treinados em programa de treinamento do CCPPZ cervical prevenção do câncer, que prevê duas semanas de clínicas de Lusaka didáticos e hands-on clínico-mentoring no. A cada 3 meses, as enfermeiras das clínicas Lusaka visitaram as instalações nas províncias periféricas, para fins de garantia de qualidade e educação médica continuada. Patologia (CAF e socos biópsia) espécimes foram enviados por correio para o departamento de patologia da Universidade da Zâmbia, os hospitais provinciais locais, ou por contrato a patologistas do setor privado.

alcance do programa e mobilização comunitária

Desde o início do programa, agentes comunitários de saúde e ações de mobilização da comunidade foram componentes centrais dos nossos esforços de promoção da saúde e de aderência. mulheres voluntárias com uma aptidão para expressando preocupações com a saúde foram selecionados de comunidades vizinhas suas respectivas clínicas de triagem e treinados para conduzir as negociações de promoção da saúde do colo do útero para as mulheres, para informá-los de graça, walk-in /serviços no mesmo dia do CCPPZ usando simples, mas convincente, de mensagens. As mulheres que solicitem mais informações ou expressam um desejo de ser rastreados foram “navegou” por esses “multiplicadoras para as clínicas CCPPZ.

métricas de processo e resultado

Para avaliar as operações do programa e Scale -se de serviços de CCPPZ 2006-2013, foram analisados ​​os dados do CCPPZ banco de dados de registros médicos eletrônicos. Nós derivada chave de processo e resultado métricas que refletem o sucesso dos serviços de prevenção do CCPPZ e integração e interação com e para além da infra-estrutura de programa de HIV /AIDS. Essas métricas incluem: (i) taxa de absorção programa anual entre 2006-2013 e comparação de mudanças e diferenças por categorias de idade e status de HIV ano-a-ano; Estes foram obtidos a partir de comparações de proporções relativas e mudanças na idade e HIV-estratos ao longo do tempo em relação ao total de mulheres rastreadas, (ii) as taxas e tendências da positividade triagem e crioterapia: comparação de mudanças ao longo do tempo da proporção de mulheres triagem positiva (definida como sendo de avaliação positiva em ambos VIA ou cervicografia, em relação ao número total de mulheres rastreadas) e aqueles crioterapia receber (entre as mulheres totais selecionados e entre as mulheres de triagem positivo) e as diferenças por grupos de categorias de idade e status de HIV, (iii) proporção de mulheres que recebem tratamento no mesmo dia do rastreio (a abordagem “tela-e-tratar”) entre as mulheres de tela-positivo que receberam tratamento crioterapia, (iv) diferenças nas taxas de detecção histopatológico de pré-câncer do colo do útero (cervical graus neoplasia intra-epitelial 2/3 [CIN2 /3]) e ICC pelo estado de HIV e categorias de idade e rendimento programático por diagnósticos histopatológicos, (v) tendências na prestação de «serviços no mesmo dia ‘(ou seja, a proporção de mulheres de tela-positivos que foram submetidos no mesmo dia crioterapia além de mulheres que tiveram um resultado de triagem-negativo, do total de mulheres rastreadas) e as taxas de CIN2 confirmou + (CIN2 /3 e ICC) diagnostica entre as mulheres encaminhadas para avaliação histopatológica, (vi) diferenças na triagem taxas de positividade e taxas de tratamento de cervical precancer por status HIV.

Isto resulta estudo de avaliação de registros de pacientes anônimos de um programa de implementação do setor público foi considerado isento de assuntos revisão humana ou a necessidade de consentimento informado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade da Zâmbia.

resultados

captação Programa e sócio-demográficos e estado HIV de mulheres submetidas a triagem

Um total de 108,330 mulheres foram oferecidos em 12 clínicas do sector público na província de Lusaka, na Zâmbia entre janeiro de 2006 e dezembro de 2013, dos quais 102.942 (95%) foram submetidos a triagem. O número absoluto de mulheres submetidas a triagem aumentou significativamente a cada ano civil (p-tendência 0,001). As características sócio-demográficas e sexual-reprodutivas dessas mulheres são mostrados em

Table 1