Abstract

Fundo

O retalho livre osteoseptocutaneous fíbula é geralmente usado para as reconstruções mandibulares segmentares seguintes ressecção da cavidade oral carcinoma espinocelular (CEC) de boca. No entanto, menos reconstruções complexas pode ser viável para pacientes com baixa sobrevida previsto. Aqui, buscou-se identificar os principais fatores de risco (RFS) associados com mau prognóstico em pacientes com tumores submetidos a mandibulectomia segmentar para ajudar a decidir entre fibulares e não-fibular reconstruções.

Métodos

Entre 1996 e 2011, nós examinamos o controle de 5 anos, metástases à distância, e as taxas de sobrevivência em 310 pacientes consecutivos, não tratados previamente com CCEO primária submetidos mandibulectomia segmentar.

resultados

status da margem era o único independente RF para o controle local em 5 anos. Nível IV /V metástases, invasão extracapsular, e profundidade do tumor ≥15 mm foram FR independentes para a sobrevivência pobre de 5 anos. Em toda a coorte do estudo, 23% dos pacientes tinham 2 ou 3 FR adversas; tal grupo de alto risco foi caracterizado por um mau prognóstico e pode ser adequado para reconstruções não-fibular. No geral, 70% dos pacientes do estudo foram cT1-4N0, cT1N2, cT2N1, ou teve profundidade tumor 15 mm; menos do que 5% dos pacientes deste subgrupo tinha 2 ou 3 FR adversos e foram, portanto, para candidatos reconstruções fibular. Entre os restantes 30% dos pacientes que mostrou tanto estágio avançado clínica (cT2N2, cT3-4N1-2) e tumor profundidade ≥15 mm, 70% apresentaram 2 ou 3 FR adversos.

Conclusões

metástases Nível IV /V, disseminação extracapsular e profundidade do tumor ≥15 mm foram preditores independentes de mau prognóstico em pacientes com tumores tratados com mandibulectomia segmentar. A identificação pré-operatória ou intra-operatória de FR adversas podem ajudar a decidir entre fíbula e reconstrução mandibular não-fibular. pacientes de alto risco que ostentam 2 ou 3 FR adversas têm mau prognóstico e não devem ser considerados como candidatos para reconstruções fibulares

Citation:. Lin CH, Kang CJ, Tsao CK, Wallace CG, Lee LY, Lin CY, et ai. (2014) Prioridade de Fibular Reconstrução em Doentes com cancro oral Cavidade tratados com mandibulectomia segmentar. PLoS ONE 9 (4): e94315. doi: 10.1371 /journal.pone.0094315

editor: Mohammed Elsalanty, Georgia Regents University, College of Dental Medicine, Estados Unidos da América

Recebido: 04 de novembro de 2013; Aceito: 15 de março de 2014; Publicação: 10 de abril de 2014

Direitos de autor: © 2014 Lin et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Este estudo foi apoiado por nenhuma subvenção. CMRPG1B0591, Chang Gung Memorial Hospital. O financiador não teve nenhum papel no desenho do estudo, recolha e análise de dados, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

carcinoma epidermóide de cavidade oral celular (CEB) é comum em betel quid mastigar áreas como Taiwan, e 50% desses tumores ocorrem no local trígono retromolar cume-vestibular-alveolar [1]. Betel quid-associado fibrose submucosa com trismo é frequentemente observada em nossos pacientes com tumores; consequentemente, a mucosa bucal envolvido frequentemente adere ao rebordo alveolar e o tumor pontes do complexo vestibular-gum. A gestão da CEB é em grande parte cirúrgica, e excisão óssea com mandibulectomia é frequentemente necessário quando o tumor envolve ou se aproxima do rebordo alveolar.

A mandibulectomia marginal é indicada quando as abordagens tumorais ou envolve no rebordo alveolar, mas não chegou a medula. Por outro lado, segmentar mandibulectomias é viável quando o neoplasma envolve a medula da mandíbula, o osso da mandíbula desdentados, o osso da mandíbula irradiado, ou na presença de aderências mandibulares graves causadas pelo tumor. Em geral, o defeito resectional podem ser tratadas com um dos dois métodos seguintes: 1) um método simples em que uma placa de reconstrução é usado para colmatar o defeito mandibular e, em seguida, coberta com uma aba macio somente-tecido; ou, 2) um método abrangente, mas mais complexo, em que uma aba osteocutâneo vascularizada é utilizado para restaurar a continuidade do osso mandibular e perdas tecidos moles adjacentes (intra-oral e /ou faciais). Menos frequentemente, na presença de defeitos complexos ou compostos, reconstruções de dois aba pode ser necessária para se obter uma reparação adequada tanto do osso e dos tecidos moles. O retalho livre osteoseptocutaneous fíbula é geralmente usado para as reconstruções mandibulares segmentares seguintes CCEO ressecção. No entanto, tecidos moles somente bater reconstruções (por exemplo, vasto lateral da coxa, vasto lateral retalhos do antebraço miocutâneos ou radial) são menos exigentes e de fíbula osteoseptocutaneous reconstruções de retalho livre demorado. Neste contexto, o primeiro pode ser adequada para pacientes de alto risco que têm um prognóstico negativo, enquanto que o último pode ser recomendado para pacientes com bons resultados previstos [2], [3]. Infelizmente, estratificação prognóstica ainda depende em grande parte em julgamentos cirúrgicos subjetivas baseadas em achados clínicos e de imagem pré-operatórios. Pacientes que necessitam de mandibulectomia segmentar são geralmente considerados de alto risco por causa da presença de tumores “avançado” (por exemplo, tumores grandes) e /ou status nodal “avançado” (por exemplo, achados de imagem indicando a presença de CN2 ou disseminação extracapsular [ECS]) . Notavelmente, o impacto de tais fatores de risco sobre os resultados clínicos no subconjunto específico de pacientes com tumores que exigem mandibulectomia segmentar ainda não está claro.

No presente estudo, buscou-se identificar os principais fatores de risco (RFS) associados à má prognóstico em pacientes com tumores submetidos a mandibulectomia segmentar para ajudar a decidir entre fibulares e não-fibular reconstruções de uma forma mais baseada em evidências.

pacientes e Métodos

Este estudo foi concebido como uma análise retrospectiva de forma prospectiva dados coletados. Uma vez que este estudo envolveu análise retrospectiva dos dados existentes, a aprovação do Conselho de Revisão Institucional do Chang Gung Memorial Hospital (CGMH) em Linkou: foi obtido (Número 99-3131B, 101-4457B e 102-2366C), mas sem específica informada consentimento dos pacientes. O protocolo do estudo foi aprovado pela Comissão de Ética Médica do local com a conformidade com as diretrizes da Declaração de Helsinki. O consentimento informado por escrito sobre a publicação de informação detalhada (conforme descrito no formulário de consentimento PLOS) também foi obtido a partir individual neste manuscrito. Todos os dados foram bem protegidas (por desvinculando informações de identificação dos principais conjuntos de dados), disponibilizado apenas aos pesquisadores, e analisadas anonimamente.

Este estudo foi apoiado por subsídios No. CMRPG1B0591, Chang Gung Memorial Hospital. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito.

participantes do estudo

Entre Janeiro de 1996 e Julho de 2011, registrados prospectivamente 1570 consecutiva ,, pacientes com tumores de primeira primários anteriormente não tratados que foram submetidos à excisão radical do tumor. Os pacientes foram coletadas no banco de dados clínico-patológico de Cabeça e Pescoço Oncologia Equipe no Chang Gung Memorial Hospital, em Linkou, Taiwan. Para os efeitos do presente estudo, nós recuperados da base de dados de todos os pacientes que foram submetidos a mandibulectomia segmentar como parte da sua ressecção CEB (n = 310), quer com ou sem esvaziamento. Foram excluídos os pacientes com suspeita de metástases à distância pré-cirúrgicos. Os pacientes foram classificados de acordo com o (th 5

) 1997 e 2010 (7

th) Comité Misto Americana sobre critérios de estadiamento do Câncer (AJCC) [4], [5]. O sistema 1997 de preparo foi utilizado para pacientes matriculados antes de 2002, ao passo que os critérios de estadiamento 2010 foram utilizadas posteriormente. A principal razão para a utilização dos critérios de AJCC 1997 para pacientes antes de 2002, em vez do sistema de estadiamento AJCC 2010 foi que as amostras histopatológicas recolhidos antes de 2002 não foram todos disponíveis para revisão adicional. Em segundo lugar, no estadiamento da doença pT4B de acordo com os critérios AJCC 2002/2010 pode ser problemático para CCEO [6], [7]. A avaliação pré-cirúrgica, terapia tratamento e adjuvante definitiva primário foram realizados conforme descrito anteriormente [8].

Análise de Dados

As visitas de acompanhamento foram continuou até julho de 2013. Todos os pacientes atendidos exames de acompanhamento durante pelo menos 24 meses após a cirurgia primária ou até a morte. Os desfechos do estudo incluíram os índices de controle local, controle pescoço, metástases à distância, sobrevida livre de doença (DFS) de 5 anos, a sobrevida específica da doença (DSS) e sobrevida global (OS). recorrência local foi definida como uma recidiva do tumor ocorre no local da ressecção do tumor primário. DFS foi definido como o tempo a partir da data da cirurgia até a data de progressão local, regional, distante, ou a data do último follow-up. DSS foi definido como o tempo desde a data da cirurgia até a morte por CCEO ou data do último follow-up. OS foi calculado a partir da data da cirurgia para a data do último follow-up ou morte. Os resultados de 5 anos foram calculados utilizando o método de produto limite de Kaplan-Meier e avaliados quanto à estatística significativa com o teste log-rank. Análises univariada e multivariada foram utilizadas para identificar os FR significativos. factores de risco independentes, foram identificados por análise de regressão de Cox multivariada, utilizando o procedimento de selecção para a frente. Os cálculos estatísticos foram realizados com o software SPSS (versão 17.0; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Bicaudal

P

valores. 0,05 foram considerados estatisticamente significativos

Resultados

Os pacientes

A tabela 1 resume as características gerais dos 310 pacientes com tumores exigindo mandibulectomia segmentar. Destes, 125 foram submetidos a reconstruções (grupo não-fibular) não-fibular, enquanto 185 receberam reconstruções fibular (grupo fibular). O grupo não-fibular incluiu 122 pacientes que receberam reconstruções com abas única (vasto lateral retalho miocutâneo, n = 118; retalho peitoral maior pediculado myocutaneous, n = 3; aba antebraço, n = 1) e 3 pacientes que tiveram reconstruções com abas duplas (peitoral maior retalho miocutâneo pediculado além de retalho deltopeitoral, n = 2; vasto lateral retalho miocutâneo além de retalho antebraço, n = 1), enquanto o grupo fibular incluiu 126 pacientes que tiveram reconstruções com abas individuais e 59 que tiveram reconstruções com abas duplas (fibular retalho mais vasto lateral retalho miocutâneo, n = 55; fibular mais peitoral maior myocutaneous retalho pediculado, n = 4). Comparado com o grupo fibular, o grupo não-fibular incluiu um número maior de pacientes com envolvimento bucal subsite, doença cT3-4, doença CN2, maxilectomia inferior, diferenciação tumoral pobre, doença pT3-4, doença pN2, p-estágio IV, ECS, nível IV /V metástases, a profundidade do tumor ≥15 mm, invasão pele, a terapia adjuvante, e um menor número de duplas reconstruções sem abas.

Cinco anos após Outcomes mandibulectomia

os resultados de 5 anos em todo o grupo estudo foram os seguintes: controle local, 81%; controle cervical, 88%; metástases à distância, 18%; DFS, 64%; DSS, 71%; e OS, 51%. A segunda taxa de tumor primário de 5 anos foi de 26%. Os resultados de 5 anos de pacientes com não-fibular

contra

reconstruções fibulares foram os seguintes:. Controle local, 75%

vs

85%,

P

= 0,0407; . Controle cervical, 82%

vs

91%,

P

= 0,0365; . Metástases à distância, 25%

vs

13%,

P

= 0,0060; DFS, 55%

vs

70%,

P

= 0,0066.; DSS, 57%

vs

80%,

P

. 0,0001; e OS, 37%

vs

60%,

P Art .. 0,0001, respectivamente

Curso Clínico

Todo o estudo de coorte (n = 310) foi seguido por uma média de 43 meses (média: 57 meses, intervalo: 1-198 meses). Na data da análise, 134 (43%) estavam vivos e 176 (57%) estavam mortos. Apenas um paciente em fase de reconstrução fibular morreram no período perioperatório (dentro de 30 dias da operação). Os padrões de recorrência foram como se segue: local (n = 50, 16%), do pescoço (n = 33, 11%), e metástases distantes (n = 50, 16%). A terapia de resgate foi realizado em 27 (38%) dos 72 pacientes com recidiva local e /ou do pescoço. Entre os pacientes que se submeteram à terapia de resgate, 15 (56%) ainda estavam vivos quando os dados foram analisados, enquanto que os restantes 12 (44%) tinha morrido.

Cinco anos Fatores Prognósticos

os seguintes fatores prognósticos potenciais recolhidos no momento da apresentação inicial do tumor foram examinadas para avaliar o seu significado prognóstico para os resultados de 5 anos: sexo, idade de início da doença, CT-status, cN-status, estágio clínico, reparação fibular (sim

vs.

não), a diferenciação do tumor, pT-status, pN-status, estágio patológico, ECS, metástases nível IV /V, a profundidade do tumor, status da margem, a invasão da medula óssea, com invasão da pele, invasão perineural, invasão vascular, invasão linfática e modo de tratamento. A Tabela 2 apresenta os resultados de análises multivariadas para os resultados de 5 anos. status da margem era o único RF associado com o controle local em 5 anos. Nível IV /V metástases, ECS, e profundidade do tumor ≥15 mm foram FR independentes para 5 anos DFS, DSS, e as taxas de OS.

Scoring System para 5 anos Outcomes

em seguida, dividiu os participantes do estudo, de acordo com um sistema de pontuação prognóstica formulado pela soma dos três co-variáveis ​​significativos identificados como FR independentes em análise multivariada (nível IV /V metástases, ECS, e profundidade do tumor ≥15 mm). Cada um destes factores foi dada uma pontuação de 1, resultando em uma pontuação de 0, na ausência de FR, uma pontuação de 1 na presença de um de RF, uma pontuação de 2, na presença de dois FR, e uma pontuação de 3 na presença de três FR. A Figura 1 mostra o controlo de 5 anos, metástases distantes, e as taxas de sobrevivência de acordo com o sistema de pontuação de prognóstico (Fig. 1, A-F). Pacientes com pontuação de 0 (n = 106) ou 1 (n = 132) tinham melhores taxas de sobrevida em 5 anos do que os pacientes com escore de 2 (n = 65) ou 3 (n = 7) (

P

. 0,0001) (Figura 1, d-f). De nota, os pacientes com escores de 2 ou 3 tiveram uma taxa de metástase distante de 5 anos superior a 50% (Fig. 1, c).

estadiamento clínico contra o Sistema de Pontuação prognóstico

Tabela 3 (à esquerda) representa a relação entre o estadiamento clínico eo sistema de pontuação proposto. Pacientes com cT1-4N0, cT1N2 ou cT2N1 teve uma média de 3% (4/137) probabilidade de ter uma pontuação de 2 ou 3, enquanto que outros pacientes em estágio avançado (cT2N2, cT3-4N1-2) mostrou uma probabilidade de cerca de 40% de (68/173) de marcar 2 ou 3. Tabela 3 (à direita) mostra a relação entre o estadiamento clínico eo sistema de pontuação proposto estratificados de acordo com a presença de uma profundidade tumor ≥15 mm em ambos os lados. Os doentes com uma profundidade de tumor 15 milímetros tinha uma média de 3% (4/153) de probabilidade de conseguir duas ou três, ao passo que aqueles com a profundidade do tumor ≥15 mm e cT2N2, cT3-4N1-2 tinha aproximadamente um 70% (64 /96) acaso.

Discussão

mandibulectomia é frequentemente necessário para a ablação do tumor CEB. Uma revisão da literatura revelou que apenas alguns estudos têm sido realizados para analisar os resultados dos pacientes seguindo mandibulectomia [9] – [12]. Notavelmente, o seu foco principal foi sobre as diferenças nos resultados de controlo e de sobrevivência locais entre marginal em comparação com mandibulectomia segmentar. Até agora não há estudos anteriores que investigam os resultados de pacientes que receberam diferentes métodos de reconstrução de acordo com uma avaliação pré-operatória da gravidade da doença. Em comparação com outros retalhos ósseos (por exemplo, da crista ilíaca e retalhos escapular), o retalho fíbula osteoseptocutaneous livre é geralmente considerado como a opção ideal para a reconstrução de defeitos ósseos mandibulares segmentares. No entanto, reconstruções fibular são tecnicamente exigente e demorado e pode ser, portanto, inviável para indivíduos de alto risco, com um resultado negativo previsto. Neste estudo, nós examinamos as taxas de controlo e de sobrevivência da doença em pacientes que foram submetidos a mandibulectomia segmentar com o objetivo de identificar os principais FR prognósticos que podem ser usados ​​para priorizar osteoseptocutaneous reconstruções de retalho livre.

Em geral, a decisão de realizar fibular vs. reconstruções não-fibular é baseada principalmente na avaliação do cirurgião clínico, histórico do paciente, exame físico e resultados de investigações pré-operatórios. É de notar que a escolha da reconstrução intra-operatório pode ser alterada se a gravidade da doença efectiva diferente da que gravidade previsto com base em resultados pré-operatórios. Neste estudo, verificou-se que o grupo não-fibular incluiu um número maior de pacientes com cT3-4 e doenças CN2 (Tabela 1), ao passo que um maior número de indivíduos submetidos a reconstruções de dois retalho foi observado no grupo fibular. Este último também teve mais pacientes com tumores no rebordo alveolar, enquanto a primeira mostrou uma maior prevalência de tumores localizados no subsite bucal. Os resultados pós-operatórias confirmaram os dados pré-operatórios, que o grupo não-fibular incluídos mais pacientes com má diferenciação do tumor, estatuto pT3-4, pN2 estado, doença IV etapa-P, a profundidade do tumor ≥15 mm, e invasão da pele. A presença de tais FR foi acompanhada por resultados clínicos. Assim sendo, os resultados de 5 anos de pacientes submetidos a reconstruções não-fibular foram significativamente piores do que os dos indivíduos que receberam reconstruções fibulares. Estes resultados confirmam a utilidade clínica da avaliação subjectiva do cirurgião sobre a utilização de fibular vs reconstruções não-fibular após mandibulectomias segmentares.

Os resultados de análises multivariadas indicaram que o estado foi o único margem de RF associado com o 5 taxa de controle local year. Nível de metástases IV /V, ECS, e profundidade do tumor ≥15 mm foram independentemente associados com 5 anos DFS, DSS, e OS. Notavelmente, nem c-TNM (CT-status, CN-status, estágio clínico), nem p-o estadiamento TNM (PT-status, PN-status, estágio patológico) foram independentemente associados com taxas de sobrevivência (Tabela 2). Pacientes com menos grave cN + (Tabela 3 [esquerda]: T1-4N0, T1N2, T2N1, 3% de probabilidade de uma pontuação 2-3) ou uma profundidade tumor inferior (Tabela 3 [direita]: 15 mm, 3% de probabilidade de um marcador para 2-3) podem ser candidatos para a reconstrução fibular devido aos seus resultados positivos esperados. Estes dois grupos de pacientes correspondem a cerca de 70% (214/310) de toda a coorte do estudo. Cerca de 70% (64/96) dos pacientes com estágios avançados clínicos de tumores (cT2N2, cT3-4N1-2) e uma profundidade tumor ≥15 mm tiveram pontuações de mau prognóstico (2-3); Neste subgrupo pode exigir avaliações adicionais para estabelecer a prioridade do fibular vs. reconstruções não-fibular. Embora CN2 foi significativamente associada com 5 anos DFS, DSS, e as taxas de SO em análise univariada (todos os

P Art 0,0001, dados não mostrados), este RF não manter o seu significado prognóstico independente na análise multivariada.

A partir de 2002, a maioria dos nossos pacientes foram submetidos a imagiologia FDG-PET pré-operatório. Dois dos nossos relatórios anteriores FDG-PET têm sugerido a possível ocorrência de ECS ou metástases de nível IV /V [13], [14]. Num estudo, demonstrámos que uma FDG-PET valor de absorção normalizada pré-operatória dos nodos linfáticos do pescoço (SUVnodal) ≥5.7 identificados aproximadamente 90% dos pacientes com ECS patológico [13]. Neste estudo, 49 pacientes tinham um valor SUVnodal de ≥5.7, e 86% (44/49) deles tinham ECS patológico. No segundo relatório, demonstramos que FDG-PET dos linfonodos cervicais melhora a predição de risco em pacientes com tumores [14]. Os resultados deste estudo também demonstrou que 60 dos 72 pacientes (83%) que tiveram uma pontuação 4 tinha provado doença pN +. congelação intra-operatória análises de linfonodos suspeitos podem confirmar a presença ou ausência de ECS ou metástases de nível IV /V e, assim, influenciar a decisão de realizar a reconstrução fibular padrão-ouro. A presença de um tumor profundidade ≥15 mm pode ser sugerido ou diagnosticada por imagem pré-operatória, apesar da possibilidade de um encolhimento do tecido 30% significativo [15]. Com base em nossos resultados, propomos um sistema de pontuação para a elaboração do método de reconstrução ideal para pacientes com tumores tratados com mandibulectomia segmentar (Figura 2). A importância das margens estreitas ou positivos, também identificado por outros grupos [9] – [12]., Confirma que grandes esforços devem ser tomados para obter margens claras quando se realiza mandibulectomia segmentar

Quando se divide CCEO pacientes com base na presença de FR (nível metástases IV /V, ECS, e tumor profundidade ≥15 mm), os pacientes com escore de 0 ou 1 tinham melhores taxas de sobrevida em 5 anos do que aqueles com uma pontuação de 2 ou 3 (Fig. 1, d-f). Os pacientes que pontuaram 2 ou 3 tinha uma taxa de metástases distantes maior do que 50% (Fig. 1-c) de 5 anos. Estes resultados sugerem que pacientes com escores de 2 ou 3 não são candidatos adequados para a reconstrução fibular aba. No entanto, pode haver preocupações éticas para limitar reconstruções altamente funcionais apenas para pacientes com bons resultados previstos. Uma solução potencial seria a de atrasar um segundo reconstrução fibular aba de pelo menos 2 anos após o período inicial caracterizado por um elevado risco de metástases distantes. Em geral, as reconstruções fibular deve ser recomendada para pacientes com tumores submetidos a mandibulectomia segmentar com um escore de risco pré-operatório de 0 ou 1. Em contraste, as reconstruções não-fibular deve ser proposta aos pacientes com uma pontuação de 2 ou 3 antes ou durante a cirurgia radical com curativo intenção.

no presente estudo, determinou-se as indicações para a reconstrução fibular após a mandibulectomia segmentar baseada principalmente em dados de gravidade da doença e resultados objetivos pré-operatórios. Uma importante limitação inerente ao nosso estudo é que todos os pacientes foram submetidos à cirurgia reconstrutiva, tornando difícil para ponderar a contribuição relativa de FR em comparação com a de cirurgia reconstrutiva per se. Portanto, a utilidade clínica dos nossos FR precisa de validação independente em um estudo prospectivo bem concebido. Além disso, a falta de dados sobre gerais condições médicas e anestésicas do paciente (que podem afetar a escolha de reconstrução independente dos resultados de controle ou de sobrevivência relacionados com o CEB) é outra ressalva do nosso relatório. Estudos futuros com foco na reconstrução mandibular também podem incluir corte de congelação intra-operatória análises dos tecidos nodais. Importante, grandes esforços devem ser geralmente necessária para obter margens livres.

Reconhecimentos

Agradecemos o banco de dados do centro de câncer no Memorial Hospital Linkou Chang Gung por sua valiosa ajuda.