Abstract
Fundo
EML4-ALK
gene de fusão é encontrada em apenas um pequeno subconjunto (2-6%) de câncer de pulmão de células não pequenas. Há uma necessidade urgente de estabelecer um algoritmo de diagnóstico racional para identificar esta fusão rara, mas importante no câncer de pulmão.
Métodos
Foi realizada uma análise abrangente de
EGFR /KRAS
mutação e
ALK
rearranjo em um total de 360 cancros do pulmão cirurgicamente ressecados.
ALK
rearranjo foi examinado por três análises: multiplex de transcrição reversa-PCR, fluorescente
in situ
fluorescente (FISH), e imuno-histoquímica (IHQ) com o método de polímero-anticorpo reforçada intercalada. Um sistema de pontuação foi utilizado para IHC (iScore). Um conjunto de teste (202 pacientes com câncer de pulmão não selecionado) foi utilizada para propor um algoritmo de diagnóstico. Este algoritmo diagnóstico foi validado em 158 pacientes com
EGFR
e
KRAS
adenocarcinoma mutação negativa.
Resultados
ALK
rearranjo foi identificada em 2 pacientes (1,0%) a partir do conjunto de teste e ambos os adenocarcinomas eram negativos para
EGFR Comprar e
KRAS
mutações. Os resultados de FISH e RT-PCR foram completamente correspondida. A maior iScore 3 foi encontrada apenas nos 2 casos positivos. Um algoritmo de diagnóstico foi proposto: IHC triagem para
ALK
rearranjo seguido por FISH de confirmação. No conjunto de validação, 8 casos (5,1%) tiveram iScore 3 e foram positivos para os peixes, enquanto os outros casos tiveram iScore 0 e foram negativas para os peixes.
Conclusões
Triagem para
ALK
rearranjo por IHC seguido por FISH de confirmação é um algoritmo de diagnóstico racional. Se necessário, os pacientes podem ser selecionados para o rastreio
ALK
rearranjo pela sua
EGFR
e
KRAS
estado de mutação
Citation:. Takamochi K, K Takeuchi , Hayashi T, Oh S, Suzuki K (2013) um algoritmo Rational diagnóstico para a identificação de
ALK
Rearranjo em Câncer de pulmão: um estudo abrangente dos pacientes japoneses tratados cirurgicamente. PLoS ONE 8 (8): e69794. doi: 10.1371 /journal.pone.0069794
editor: Anthony WI. Lo, da Universidade Chinesa de Hong Kong, Hong Kong
Recebido: 02 de abril de 2013; Aceito: 17 de junho de 2013; Publicação: 01 de agosto de 2013
Direitos de autor: © 2013 Takamochi et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Financiamento:. Este trabalho foi apoiado em parte por uma Grant-in-Aid para Pesquisa do Câncer do Ministério da Saúde, trabalho e Bem-estar do Japão (10103778, e pela fumar Research Foundation. os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito sem financiamento externo adicional recebida para este estudo
CONFLITO dE iNTERESSES:.. Kengo Takeuchi é pago um honorário para servir como um conselheiro de Nichirei que fabrica Kit de Detecção de ALK e como consultor de Mitsubishi, mencionado no manuscrito, e receber a realeza para o kit. para os restantes autores nenhum foi declarado. Isto não altera a adesão dos autores para todas as políticas de PLoS ONE sobre a partilha de dados e materiais.
Introdução
avanços significativos na terapia alvo molecular para o câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC) foram feitas ao longo dos últimos 10 anos. Em 2004, a identificação de mutações somáticas no
de crescimento epidérmico do receptor do factor
(
EGFR
) gene forneceu a primeira visão de um oncogene clinicamente relevante NSCLC [1], [2]. Actualmente, os inibidores da tirosina-cinase EGFR (TKI), tais como gefitinib e erlotinib, são os tratamentos de primeira linha para doentes com doença avançada
EGFR
NSCLC mutado. Em 2007, o primeiro oncogene fusão, o
equinodermos microtubule- associada proteína-like 4
(
EML4
) –
linfoma anaplásico quinase
(
ALK
) de genes, foi identificada em NSCLC [3].
EML4 Restaurant –
ALK
é um driver oncogênico e ativa vias de sinalização a jusante. Um estudo recente fase I mostraram uma resposta dramática ao inibidor ALK (crizotinibe) em
EML4 Restaurant –
ALK
-positivo CPNPC: a taxa de resposta global foi de 57% ea taxa de controlo da doença foi de 90 % [4]. Isto levou à aprovação acelerada de crizotinib pela Food and Drug Administration para o tratamento do NSCLC avançado com
ALK
rearranjos. Fase 3 ensaios clínicos estão em andamento em que os resultados clínicos dos doentes tratados com Crizotinibe são comparados com aqueles que receberam terapias de primeira e segunda linha padrão em avançado
ALK
-positivo CPNPC.
EGFR
mutação é uma mutação condutor relativamente freqüente em adenocarcinoma de pulmão e é encontrado em aproximadamente 10% dos pacientes brancos e em mais de 40% dos pacientes do leste da Ásia [5]. No entanto,
ALK
rearranjos foram encontrados em apenas um pequeno subconjunto de NSCLC (2-5%) e adenocarcinoma de pulmão (4-6%) casos, independentemente de raça [6] – [14]. Vários métodos estão sendo usados para identificar
ALK
rearranjos: transcrição reversa PCR (RT-PCR),
in situ
hibridização fluorescente (FISH), e imuno-histoquímica (IHQ). Estes métodos têm diferentes vantagens e desvantagens e continua a ser determinado qual é o melhor método para triagem em larga escala de
ALK
rearranjo no câncer de pulmão em um ambiente clínico.
Portanto, não há uma necessidade urgente de estabelecer um algoritmo de diagnóstico racional para identificar esse rearranjo rara, mas importante no cancro do pulmão na prática clínica regular. Aqui, nós relatamos sobre quais os métodos e quais combinações devem ser usados para um diagnóstico preciso.
Declaração de Materiais e Métodos
Ética
Este estudo foi realizado em amostras armazenadas no tecido banco, com a aprovação do conselho de revisão institucional (IRB) de Juntendo University School of Medicine. De acordo com o protocolo de banco de tecidos, a fim de recolher amostras para estudos que seriam aprovados pelo IRB no futuro, obtivemos o consentimento escrito dos pacientes antes da cirurgia para a recolha e armazenamento de espécimes durante a cirurgia. O conteúdo deste estudo foram consideradas eticamente aceitável, eo IRB aprovou o uso dos espécimes armazenados no banco de tecidos sem obter novo consentimento informado.
Test Set
entre março de 2010 e fevereiro de 2011 , 231 pacientes com câncer de pulmão primário foi submetido à ressecção pulmonar. amostras (FFPE) de tecido embebidos em parafina congelados e fixados em formol de 202 pacientes com CPNPC (148 adenocarcinomas, 39 carcinomas de células escamosas, 6 Carcinoma Adenoescamoso, 4 grandes carcinomas neuroendócrinos celular, 3 carcinomas de células pequenas, e 2 carcinomas pleomórficos) foram utilizados como um conjunto de teste para identificar
ALK
rearranjo. Todos os casos foram examinados por RT-PCR multiplex (usando materiais congelados), peixes, e IHC (usando tecidos FFPE). Interpretações destas análises moleculares para
ALK
rearranjo foram realizados de forma independente, sem o conhecimento dos resultados de cada exame. Foi proposto um algoritmo de diagnóstico para a identificação de
ALK
rearranjo com base na combinação dos preditores patológicos e moleculares significativos e os métodos de diagnóstico úteis.
Validação ajustado
Em seguida, o algoritmo de diagnóstico proposto para
ALK
rearranjo foi validado usando um 158 pacientes consecutivos adicionais
EGFR
e
KRAS
adenocarcinoma mutação-negativos que foram submetidos a ressecção cirúrgica entre março de 2011 e abril 2012.
ALK
rearranjo análises foram realizadas para todas as amostras de peixes e IHC. Interpretações de FISH e IHC foram realizados de forma independente, sem o conhecimento dos resultados de cada exame.
ALK
rearranjo também foi avaliada por RT-PCR para
ALK
casos positivos por FISH ou IHC, quando amostras de RNA suficientes extraídos de tecidos tumorais estavam disponíveis.
Em ambos os conjuntos , os casos positivos para
ALK
rearranjo por FISH e /ou por multiplex RT-PCR foram definidos para serem ALK-positivo. Nem quimioterapia, radioterapia, nem a terapia alvo molecular utilizando EGFR-TKI ou inibidor da ALK foi realizada no pré-operatório em nenhum dos pacientes neste estudo.
ALK
Multiplex RT-PCR
na sala de operação, 3-5 mm
3 cubos de tecido de câncer de pulmão frescos foram dissecados e imediatamente colocado em 1,0 ml de RNAlater RNA Estabilização Reagente (Qiagen, GmbH, Alemanha, Hilden) por 24-48 horas a 4 ° C para estabilização de RNA. Depois disso, as amostras de tumor foram armazenadas a -80 ° C até à extracção do ARN. O ARN total foi extraído a partir de secções de tecido congelado, de acordo com o protocolo padrão. RT-PCR foi realizada para detecção de
EML4
–
ALK
variantes de fusão, tais como a variante 1, 2, 3a, 3b e [15]. Se quaisquer outros que estas variantes 4 produtos de PCR foram identificadas por electroforese em gel, as suas sequências foram examinadas por 3130XL Genetic Analyzer (Life Technologies, Carlsbad, CA, EUA).
ALK
PEIXES
análise de FISH foi realizada em 4 mm secções de tecido FFPE utilizando
ALK
sondas quebram-apart [Vysis LSI ALK (2p23) dual Color, Separar Rearranjo Probe; Abbott Molecular, Chicago, IL, EUA], e 3
‘
(vermelho) e 5
‘
(verde) sinais separados por ≥ 2 diâmetros de sinal foram considerados split (Figura 1). As amostras foram consideradas positivas para
ALK
rearranjo quando mais de 15% de células de tumor demonstraram sinais de divisão ou sinais vermelhos individuais. Pelo menos 50 células de tumor foram examinadas por espécime.
red distintas (seta grossa) e verde (seta fina) separar os sinais indicam a
ALK
rearranjo, e um sinal de fusão (cabeça de seta) representa o tipo selvagem
ALK
gene.
ALK IHC
Nós preparamos 4 mm secções de tecido FFPE para análise IHC, e eles foram colocados em lâminas com revestimento de silano . ALK Detection Kit (Nichirei Bioscience, Tóquio, Japão), que é baseado no método de polímero-anticorpo melhorada intercalada (IAEP) [16] e inclui o clone 5A4 como o anticorpo primário anti-ALK, foi utilizado para a IHQ. Este método altamente sensível permite uma detecção fiável de diferentes tipos de proteínas de fusão ALK em amostras de tecido FFPE, ao mesmo tempo que é geralmente difícil de detectar EML4-ALK pelo método IHC convencional devido à fraca actividade de
EML4
promotor que dirige a expressão de
EML4 Restaurant –
ALK
mRNA
as células tumorais no citoplasma que manchou mais forte do que as células de controlo negativo foram definidos como IHC positivo.. avaliação semi-quantitativa foi realizada calculando a percentagem de células tumorais IHC-positivos. pontuações ALK IHC utilizando o método IAEP (iScore) foram atribuídos como se segue: 0 = células não coradas; 1 = 0-50% de células de tumor coradas; 2 = 50-80% células tumorais coradas ou 80% de células tumorais coradas com acentuada variabilidade da intensidade de coloração ( “padrão de tabuleiro de xadrez”); 3 = 80% de células tumorais coradas sem variabilidade acentuada da intensidade de coloração
EGFR
e
KRAS
análises de mutação
DNA genômico foi extraído de. 3-5 mm
3 cubos de amostras de tecido de câncer de pulmão frescos congelados a partir de amostras cirurgicamente ressecados. O ácido nucleico (PNA-LNA) Método péptido nucleico bloqueado-ácido braçadeira de PCR [17] foi usado para identificar
EGFR
mutações. O método de fixação PCR PNA-mediada [18] foi usado para identificar
KRAS
mutações nos codões 12 e analisa 13. Molecular para o
EGFR
e
KRAS
mutações ea
ALK
rearranjo foram conduzidos a Mitsubishi Chemical Medience Corporation, em Tóquio, Japão.
Análises estatísticas
fatores clínico-patológicos, como idade, sexo, soro pré-operatório antígeno carcinoembrionário nível (CEA) , histologia, estágio patológico, tamanho do tumor, o estado nodal, permeação linfática e invasão de vasos sanguíneos foram comparadas entre o conjunto de teste e o conjunto de validação e entre os pacientes com
ALK
-positivo e
ALK
adenocarcinomas -negative. teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher foi usado para análise estatística. A
P
-valor 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o pacote de software estatístico SPSS (versão 20.0, SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).
Resultados
Comparações de características clínicas e moleculares de pacientes entre o teste e o conjunto de validação são resumidos na tabela 1. Houve mais pacientes com doença patológica fase I no conjunto de validação do que o conjunto de teste (
P
= 0,004). A proporção de pacientes com um tumor maior do que 30 mm (
P
= 0,015) e os pacientes com um tumor com permeação linfática (
P
= 0,023) ou a invasão vascular (
P
= 0,011) foram significativamente mais elevados no conjunto de teste em comparação com o conjunto de validação.
Proposta de um algoritmo Rational diagnóstico para
ALK
Rearranjo
ALK
rearranjo foi identificada em 2 amostras (1,0%) a partir do conjunto de teste e dois casos foram adenocarcinoma (2/148 adenocarcinomas; 1,4%).
ALK
rearranjo foi consistentemente identificados por todos os 3 métodos. Os resultados foram completamente compensada entre RT-PCR e FISH. iScores foram 3 nos 2 casos ALK-positivo, 2 em 1 caso negativo, e 1 2 em casos negativos (Figura 2).
ALK
rearranjos e
EGFR
e
KRAS
mutações foram observados de uma forma mutuamente exclusivos como relatado em muitos trabalhos [6], [7], [9], [ ,,,0],12], [13], [19]. Por isso, consideramos que o processo de diagnóstico da
ALK
rearranjo pode ser simplificada da seguinte forma: triagem por IHC com o método IAEP seguido por FISH de confirmação no
EGFR
e
KRAS
mutação . adenocarcinomas pulmonares -negative
P3 e P7 (A e B, respectivamente), adenocarcinomas com padrão cribriform mucinoso, mostrou iScore 3 (e e F, respectivamente); N1 (C), o carcinoma de células escamosas mostrou iScore 1 (L); N3 (D), carcinoma de pequenas células mostrou iScore 2 (H).
A validação de um algoritmo de diagnóstico proposto para
ALK
Rearranjo
158
EGFR
e
KRAS
adenocarcinomas de mutação negativa, 8 casos (5,1%) com iScore 3 e 150 casos com iScore 0 foram identificados. FISH foram positivos em todos os 8 iScore 3 casos e negativa nos outros casos. A presença de
ALK
rearranjo foi avaliada por RT-PCR em 5 dos 8 casos verdadeiros positivos. Todos os 5 casos foram positivos por RT-PCR. Esses resultados foram resumidos na Figura 3. As correlações de IHC e peixes em todos os 360 pacientes (de teste e validação conjuntos) são apresentados na Tabela 2.
As características clínico-patológicos do Adenocarcinoma ALK-positivo
as características clinicopatológicas de adenocarcinoma de acordo com
ALK
estado de rearranjo estão resumidos na Tabela 3. Embora o tamanho do tumor foi menor (
P
= 0,034), ALK-positivo adenocarcinoma mostraram características biológicas mais agressivas em relação a ALK-negativo adenocarcinoma: doença em estágio mais avançado (
P
= 0,014) e comprometimento de linfonodos mais frequente (
P
= 0,002).
ALK
rearranjos foram encontradas apenas em histologia de adenocarcinoma; no entanto, foram observados vários subtipos histológicos predominantes entre eles. Nenhuma característica morfológica específica para adenocarcinomas ALK-positivo foi identificado em nossos casos. Além disso, a heterogeneidade histológica intratumoral também foi observada em cada tumor (Tabela 4).
Discussão
Um, método reprodutível confiável precisos para a detecção de
ALK
rearranjo é essencial para a identificação de pacientes com NSCLC que são candidatos a tratamento com inibidor da ALK (crizotinibe), uma droga que tem mostrado dramática resposta clínica em um estudo clínico recente [4]. Uma vez que a incidência de
ALK
rearranjo é baixo em doentes com NSCLC não seleccionadas (2-5%) [6] – [14], que é necessário para elucidar as características clinicopatológicas e moleculares de cancro do pulmão ALK-positivo para melhorar rastreio eficiência.
ALK
rearranjo tem sido relatado para ser associada com idade mais jovem paciente, nunca ou história luz de fumar, e histologia de adenocarcinoma [7] – [9], [12] – [14], [19]. Além disso, a maioria câncer de pulmão ALK-positivo é mutuamente exclusiva para
EGFR Comprar e
KRAS
mutações [6], [7], [9], [12], [13], [19 ]. No presente estudo, a taxa de detecção de
EML4-ALK
gene de fusão aumentou de 1,0% (2/202 pacientes com câncer de pulmão não selecionado) no teste definido para 5,1% (8/158 doentes com
EGFR
e
KRAS
adenocarcinoma mutação negativa) no conjunto de validação. Nossos dados sugerem que, considerando histologia e
EGFR
e
KRAS
status de mutação enriquece a população ALK-positivos com risco mínimo para uma exclusão inadequado de pacientes potencialmente positivos.
Em nossa série, não houve diferenças significativas na idade e tabagismo entre pacientes ALK-positivos e ALK-negativos. Portanto, acreditamos que as características clínicas, tais como idade e estado de fumar, não deve ser usado para selecionar pacientes para triagem ALK. Histologicamente,, acinar, padrão de crescimento cribriforme sólida com ou sem características de células em anel de sinete têm sido referidos como sendo as características morfológicas dos cancros do pulmão ALK-positivos [7], [14], [19]. No entanto, não encontramos nenhuma característica morfológica específica para adenocarcinomas ALK-positivos, ea maioria eram histologicamente heterogênea, ou seja, uma mistura de vários padrões de crescimento (Tabela 3). Portanto, as características morfológicas também não deve ser utilizado para a pré-selecção.
Apesar de ensaio FISH tem sido utilizado para recrutar pacientes com tumores ALK-positivos em testes clínicos [4], um método padrão-ouro verdadeiro para determinar
ALK
rearranjo não foi estabelecida. Até o momento, houve apenas alguns relatórios que examinam
ALK
rearranjo no cancro do pulmão simultaneamente por IHC, FISH e RT-PCR, permitindo assim uma comparação directa destes ensaios [20]. No presente estudo, foi realizada simultaneamente IHC, FISH e RT-PCR para todos os pacientes do conjunto de teste e realizado tanto IHC e FISH para todos os pacientes do conjunto de validação. Os 10 positivos e 350 resultados negativos nos peixes foram completamente combinado com iScore 3 e 0, respectivamente. Portanto, FISH de confirmação pode ser ignorada em casos com iScore 3 ou 0, embora possa ser necessária em casos com iScore 2 ou 1. Se um caso com não-adenocarcinoma é julgado iScore 3, um teste de confirmação deve ser feito. cancros do pulmão sem
ALK
rearranjo vezes mostram positividade em altamente sensível anti-ALK IHC, como IAEP, principalmente nos casos com diferenciação neuroendócrina (pequenas células, neuroendócrino de grandes células, e outros carcinomas com diferenciação focally neuroendócrino) [21].
no presente estudo, a identificação imuno-histoquímica de câncer de pulmão ALK-positivo foi realizada de acordo com um sistema de pontuação. O sistema, iScore, foi desenvolvido para ALK-imuno-histoquímica com anti método IAEP. Foi utilizado para a seleção dos pacientes no ensaio clínico de um inibidor ALK (AF802 /CH5424802) com uma taxa de resposta objectiva 93,5%, indicando a utilidade clínica do método IAEP (o sistema de pontuação usado no ensaio clínico ainda não foi chamado iScore em o tempo do julgamento, mas foi a mesma nos critérios de pontuação) [22]. Por conseguinte, os resultados do IHC, FISH e ensaios de RT-PCR foram completamente combinados através de várias variantes no presente estudo, enquanto um estudo utilizando outras configurações no IHC e RT-PCR mostrou que os resultados dos 3 ensaios foram concordantes na variante 3 de EML4-ALK, mas não na variante 1 [20]. taxas de ALK-positividade no presente estudo, 2,8% em toda a população e 5,1% no grupo de
EGFR
e
KRAS
adenocarcinomas de mutação negativa são consistentes com aqueles obtidos em muitos anterior estudos. Em termos de casos ALK-negativos, todos os casos com iScore 0, 1 ou 2 foram encontrados negativos para
ALK
rearranjo, resultando em um valor preditivo negativo de 100%. Tomados em conjunto, anti-ALK IHC com o método IAEP julgado por iScore é uma ferramenta de rastreio primário fiável clinicamente validado.
O sistema iScore pode ser semelhante ao usado para HER2 no cancro da mama [23]. No entanto, em contraste com a taxa de resultados duvidosos para HER2 IHC que requerem FISH de confirmação (~ 10%), a taxa de iScore 2 e 1 foi apenas 0,83% (3 de 360) no presente estudo. Além disso, nos casos com iScore 3, quase todas as células tumorais foram imunocoradas, o que é consistente com a visão de que todas as células cancerosas de
ALK
cancros rearranjados abrigar
ALK
genes de fusão, embora a limite inferior de células tumorais positivas foi fixado em 80% para iScore 3. ao contrário de outros sistemas de classificação de anti-ALK IHC, intensidade de coloração, que pode ser um indicador de taxa de menos do que objectivo célula tumoral positiva, basicamente não é considerada na iScore, excepto os casos que mostram “padrão de tabuleiro de xadrez”. Essas características do iScore tornar mais fácil para os investigadores para marcar as amostras coradas para ALK pelo método IAEP.
RT-PCR é, teoricamente, o ensaio mais confiável para detectar transcritos mutantes porque pode demonstrar a evidência direta da translocação [ ,,,0],3], [15], [24]. No entanto, em NSCLC, há muitas variantes do
EML4 Restaurant –
ALK
de fusão, e
ALK
às vezes pode ter outros parceiros de fusão, tais como
TFG
[25],
KIF5B
[16], [26] e
KLC1
[27]. Portanto, RT-PCR pode perder
ALK
fusões que não são especificamente testados para. Portanto, uma das 3 análises, acreditamos RT-PCR não deve ser realizado sozinho quando um tecido está disponível para IHC ou peixe.
Curiosamente, embora o tamanho do
ALK
adenocarcinoma -positivo foi significativamente menor do que
ALK
-negative adenocarcinoma, a proporção de comprometimento dos linfonodos foi significativamente mais frequente. Esta observação foi consistente com um estudo de coorte de larga escala investigar a implicação clínico-patológico de
ALK
rearranjo no cancro do pulmão cirurgicamente ressecado [28]. Como Paik
et al.
Descrito [28],
ALK
-positivo adenocarcinomas pode metástase para linfonodos cedo, apesar do pequeno tamanho do tumor primário.
O nosso diagnóstico algoritmo foi proposto com base nos dados usando amostras cirurgicamente ressecados. Portanto, é absolutamente útil para obter o
ALK
estatuto para posterior planejamento terapêutico em pacientes com recidiva pós-operatórias. . Sakairi
et al
[29] relatou que
EML4 Restaurant –
ALK
avaliação gene de fusão por IHC, FISH e RT-PCR foi possível, utilizando pequenas amostras obtidas por endobrônquica ultra-som-guiada punção aspirativa por agulha transbrônquica de linfonodos com tumores metastáticos. Por isso, o nosso algoritmo é altamente susceptível de ser aplicável a pacientes com doença avançada ou inoperável para quem apenas pequenas amostras de biópsia ou (citologia) estão geralmente disponíveis.
Em resumo, tanto quanto imunohistoquímica anti-ALK é realizada por um método altamente sensível como IAEP eo resultado coloração é adequadamente interpretada, a triagem para
ALK
rearranjo por IHC seguido por FISH de confirmação é um algoritmo de diagnóstico fiável (Figura 4). Além disso, se for necessário, estreitando-down para pacientes com
EGFR
e
KRAS
adenocarcinomas de mutação negativa parece racional, resultando em risco mínimo para uma exclusão inadequado de pacientes potencialmente positivos.
Para casos com iScore 3 ou 0, FISH confirmação ou RT-PCR pode ser ignorada. No entanto, se um caso com a não-adenocarcinoma é julgado iScore 3, um teste de confirmação deve ser feito. cancros do pulmão sem
ALK
rearranjo vezes mostram positividade em altamente sensível anti-ALK IHC, como IAEP, principalmente nos casos com diferenciação neuroendócrina (pequenas células, neuroendócrino de grandes células, e outros carcinomas com diferenciação focally neuroendócrino) .