Abstract

Fundo

Este estudo procurou sintetizar a sobrevivência resultados de ensaios de laparoscópica e cirurgia de câncer colorretal aberta, e para determinar se a aceitação especialista desta tecnologia na literatura tem provas de sobrevivência cumulativa paralelo.

Estudo design by

Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados foi realizado. O desfecho primário foi a sobrevivência, e meta-análise de dados em tempo-a-evento foi realizado. opinião de especialistas na literatura (publicados comentários, orientações, e capítulos de livros) sobre a aceitabilidade do cancro colorectal laparoscópica foi graduada utilizando uma escala de 7 pontos. dados de sobrevivência reunidas foram correlacionados no tempo com a acumular pontuações opinião de especialistas.

Resultados

Um total de 5.800 citações foram rastreados. Destes, 39 publicações referentes a 23 estudos individuais foram mantidas. Como assim, 414 comentários foram incluídos (28 diretrizes, 30 capítulos de livros didáticos, 20 revisões sistemáticas, 336 narrativos comentários). No total, 5.782 pacientes foram randomizados para laparoscópica (n = 3.031) e aberto (n = 2.751) cirurgia colorretal. Os dados da sobrevivência foram apresentados em 16 publicações. A cirurgia laparoscópica não foi inferior à cirurgia aberta em termos de sobrevida global (CI HR = 0,94, 95% 0,80, 1,09). opinião de especialistas na literatura referentes à aceitabilidade oncológica da cirurgia laparoscópica para câncer de cólon mais se correlaciona com a publicação de grandes ensaios clínicos randomizados em 2002-2004. Embora cada vez mais aceita, desde 2006, a cirurgia laparoscópica para câncer retal permaneceu controversa.

Conclusões

A cirurgia laparoscópica para câncer de cólon não é inferior à cirurgia aberta em termos de sobrevida global, e tem sido assim desde 2004. a opinião de especialistas maioria na literatura considerou estas duas técnicas para ser equivalente, desde 2002-2004. A cirurgia laparoscópica para o câncer retal tem sido cada vez mais aceita desde 2006, mas continua a ser controversa. esforços de tradução dos conhecimentos neste campo parecem ter paralelo com o acúmulo de evidências de ensaios clínicos

Citation:. Martel G, Crawford A, Barkun JS, Boushey RP, Ramsay CR, Fergusson DA (2012) Expert Opinion on Cirurgia Laparoscópica para colorectal Cancer Parallels evidência de uma cumulativa Meta-análise de ensaios clínicos controlados. PLoS ONE 7 (4): e35292. doi: 10.1371 /journal.pone.0035292

editor: Daniela Aust, University Hospital Carl Gustav Carus, Alemanha |

Recebido: 22 Janeiro, 2012; Aceito: 14 de março de 2012; Publicação: 20 de abril de 2012

Direitos de autor: © 2012 Martel et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Este trabalho é apoiado por uma subvenção de funcionamento da Sociedade canadense de cólon e retal Surgeons (https://www.cscrs.ca/en/index.asp). GM foi apoiada por uma Fellowship Award na Área de Conhecimento tradução de Canadian Institutes of Health Research (https://www.cihr-irsc.gc.ca/e/36678.html). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

técnicas cirúrgicas laparoscópicas foram introduzidas pela primeira vez como um tratamento para patologias colorretais em 1991 [1], [2]. Uma vez que este trabalho pioneiro, uma abundância de literatura detalhou a aplicação desta tecnologia para ambos os distúrbios colorretais benignos e malignos [3]. Nos primeiros dias, os cirurgiões prontamente abraçaram a cirurgia laparoscópica para condições colorretais benignos como diverticulite e doença inflamatória intestinal, com base em melhorias percebidas no tempo de permanência no hospital, dor pós-operatória, a função intestinal, e retornar às atividades normais, bem como óbvias vantagens cosméticas [3] – [5]. Por outro lado, a adopção de cirurgia laparoscópica para tratar o câncer colorretal tem ficado aquém das condições benignas, e tem sido altamente controversa ao longo dos últimos vinte anos.

Tal como acontece com qualquer doença maligna, novas tecnologias cirúrgicas usadas para tratar pacientes com cancro colo-rectal curável deve ser demonstrada para conseguir um melhor ou, no mínimo, equivalente resultados de sobrevivência. Embora a inovação cirúrgica tem frequentemente utilizado em uma abordagem de tentativa e erro, muitos cirurgiões-cientistas agora argumentam que novas tecnologias devem ser examinados cuidadosamente e testado usando métodos de pesquisa robustos [6]. É amplamente aceito que os ensaios clínicos randomizados (ECR) fornecem o mais alto padrão de evidência na avaliação de intervenções de saúde. Neste contexto, não é surpreendente que vários ensaios clínicos randomizados que comparam cirurgia laparoscópica e aberta para o cancro colorectal foram realizados ao longo dos anos, muitos dos quais já produziu resultados oncológicos de longo prazo.

Apesar de uma abundância de dados publicados, ambos os ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais, não fica claro se os cirurgiões têm adotado essa nova tecnologia com base em provas de sobrevivência de alto nível publicado. Neste contexto, o objetivo deste trabalho foi sintetizar os resultados de sobrevivência de EACs de laparoscópica e cirurgia de câncer colorretal aberta, e para determinar se a aceitação especialista desta tecnologia na literatura tem provas de sobrevivência cumulativa paralelo a partir de ensaios clínicos.

Materiais e Métodos

o corpo de literatura necessária para responder à questão de pesquisa foi obtido através de técnicas de revisão sistemática. Na primeira parte deste trabalho, foram identificados ensaios e dados de sobrevivência foram meta-análise. Na segunda parte, foram identificados artigos de revisão e usado para opiniões de especialistas grau relativas à aceitabilidade da laparoscopia no tratamento do cancro colorectal. Finalmente, ambas as partes deste trabalho foram combinados, comparando acumulando dados de sobrevivência e opiniões de especialistas ao longo do tempo. Um protocolo de revisão sistemática foi escrito e seguido.

Revisão Sistemática

RCTs e artigos de revisão foram incluídos, com base nos critérios de inclusão e exclusão pré-determinados. Todos os ensaios clínicos randomizados pertencia a pacientes com carcinoma primário do cólon ou do recto, de qualquer fase. A intenção principal do citação teve que resolver o tratamento do cancro colo-rectal especificamente. pacientes incluídos teve que passar por uma ressecção segmentar do cólon ou do reto por via laparoscópica ou cirurgia laparoscópica assistida com a mão. A intervenção de controle foi a cirurgia aberta. Para ser considerado para a inclusão, citações teve de fornecer dados sobre o desfecho primário de sobrevida global. Os julgamentos não relatando a sobrevida global não foram incluídos na meta-análise, mas foram recuperadas para permitir a identificação completa de ensaios clínicos randomizados.

Para artigos de revisão, os critérios de inclusão foram propositadamente menos estritamente definido de forma a captar todo o espectro das publicações referentes ao tratamento de cancro colorectal laparoscópica. artigos de revisão aceitáveis ​​eram revisões narrativas, revisões sistemáticas /meta-análises, capítulos de livros e diretrizes /declarações políticas. Comentários foram incluídos a menos que eles estavam limitados a outros do que os resultados oncológicos (ex. Dor pós-operatória) resultados específicos individuais. Todos os comentários que abordam o cuidado cirúrgico do câncer colorretal em termos gerais foram incluídos, como a falta de discussão da laparoscopia poderia indicar que os autores não considerou relevante.

A estratégia de pesquisa abrangente foi projetado para identificar tanto literatura primária e revisão citações (ver texto S1). Esta estratégia de pesquisa foi projetado para ser altamente sensível, e foi modificado a partir do trabalho publicado anteriormente [7]. Seis principais bancos de dados foram pesquisados ​​para citações relevantes de 1991-2008 (Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE, Biblioteca Cochrane, Science Citation Index Expanded, BIOSIS visualização e BIREME LILACS). Um treze bancos de dados adicionais foram também procurou citações relevantes (Banco de Dados de Resumos de Revisões de Efetividade, banco de dados Avaliação de Tecnologias em Heath, banco de dados Avaliação Econômica NHS, Programa de Avaliação de Tecnologias em Saúde NIHR, viagem de banco de dados, ClinicalTrials.gov, Controlled-trials.com, Diretrizes Nacionais Clearinghouse, CMA Infobase: Clinical Practice Guidelines, AGRADÁVEL Inglaterra, INSCREVA Escócia, NHMRC Austrália, Nova Zelândia Guidelines Group). Além disso, foram incluídas todas as edições de nove grandes livros cirúrgicos publicados desde 1991 para a consideração (Princípios da Cirurgia de Schwartz, Sabiston Textbook of Surgery, Consultório Greenfield, Tratamento Cirúrgico atual de Cameron, Cirurgia do Trato Alimentar, Mastery de Cirurgia de Shackelford, Consultório Gordon de do cólon, reto e ânus, de Corman Colon e Cirurgia retal, e Terapia atual de Fazio em Colon Cirurgia retal). As listas de referência de todas as citações incluídas foram rastreados para identificar ensaios desaparecidas e comentários. Sem limitação de linguagem foi aplicada à estratégia de busca.

Todos os registros de citação foram recuperados e transferidos eletronicamente usando Referência Manager 10 (ISI ResearchSoft, Berkeley, CA), e em seguida foram deduplicados manualmente. Todas as citações foram inicialmente selecionados para inclusão na base de títulos e resumos (figura 1). Todas as citações retidos foram então recuperados em texto completo. Artigos publicados em diferentes do Inglês, francês ou espanhol idiomas foram traduzidos na íntegra. Citações em línguas asiáticas incluídos após a primeira tela tinha que ser excluídos da análise mais aprofundada devido a limitações de recursos de tradução. artigos de texto completo foram avaliados para a inclusão.

RCTs incluídos foram analisados ​​o risco de polarização usando a abordagem defendida pela Colaboração Cochrane [8]. Oito itens foram avaliados: 1) geração de sequência aleatória, 2) alocação de ocultação, 3) ofuscante de participantes e de pessoal, 4) ofuscante de avaliação de resultados, 5) dados de resultados incompleta, 6) relatório seletivo, 7) viés provedor de especialização (habilidades cirúrgicas aquisição e curvas de aprendizagem podem influenciar os resultados em ensaios procedimentos baseados no [9]) e 8) outras fontes potenciais de enviesamento (por exemplo. randomização após a realização de uma laparoscopia diagnóstica).

Todos os oito itens foram avaliados para cada estudo . Se os ensaios tiveram mais de uma publicação, o julgamento como um todo, avaliada utilizando todos os relatórios incluídos. Como assim, os protocolos dos ensaios referenciados ou publicações parciais não incluídos nesta revisão também foram lidas em uma tentativa de minimizar os problemas de relatórios de avaliação. Todos os itens foram classificados como “baixo risco de viés”, “alto risco de viés”, ou “risco claro de viés”. Estes dados foram sintetizados utilizando figuras descritivas. Ensaios com cinco ou mais itens com um baixo risco de viés foram arbitrariamente definida como estudos de alta qualidade.

Análise de dados

Os dados de ensaios clínicos randomizados incluídos e trabalhos de revisão foram extraídos. Os pontos de dados foram verificados quanto à precisão por um segundo revisor e as discrepâncias foram resolvidas por consenso. Embora cada citação foi captada separadamente, foram identificados ensaios com várias publicações, de modo a evitar a duplicação paciente. autores dos estudos individuais foram contactados de forma seletiva.

os dados sobre a sobrevida global foram resumidos no formato estatística fornecidas em relatórios individuais. resultados relativos foram sempre registados . como uma comparação de laparoscópica para abrir cirurgia Onde não foram fornecidos taxas de risco (HR) para intervalos de sobrevivência e de confiança, os dados disponíveis foram utilizados para gerar taxas de risco para cada ensaio utilizando métodos publicados [10] – [12]. Resumidamente, esta técnica permite obter o ln (HR) e var (ln (HR)) a partir de dados estatísticos publicados. Caso esta informação não estiver disponível, pode-se utilizar as curvas de Kaplan-Meier para derivar estimativas conservadoras de RH. Este método assume que censura é constante e não informativo através intervalo de tempo menor na curva de Kaplan-Meier (por ex. 6 meses). A Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Richmond, WA) macro foi utilizado para facilitar todos os cálculos [12], [13].

O parecer do perito na literatura foi captada a partir de trabalhos de revisão separadamente para cancros do cólon e do reto. Conclusão geral do autor quanto à aceitabilidade de cirurgia laparoscópica para tratar cólon ou rectal câncer foi extraído. Onde várias conclusões foram fornecidos dentro de uma única avaliação, o parecer do perito autor sobre o resultado primário de sobrevida global foi considerado. conclusão de todos os trabalho de revisão foi classificada em uma escala assimétrica de sete pontos, variando de 1, onde a laparoscopia não foi mencionado em um artigo de revisão relativos à cirurgia de câncer colorretal, a 7, em que a laparoscopia foi considerado o padrão de atendimento. As outras opções na escala foram os seguintes: 2), a laparoscopia é inferior, 3), a laparoscopia é aceitável apenas no âmbito dos ensaios clínicos, 4), a laparoscopia é equivalente a limitação anatômica, 5), a laparoscopia é equivalente entre os especialistas e 6), a laparoscopia é equivalente em prática clínica de rotina. Para a síntese dos dados, foram considerados opções de 1-2 para indicar que a laparoscopia foi “inferior” à cirurgia aberta, a opção 3 foi considerado para descrever equilíbrio clínico, enquanto as opções 4-6 foram consideradas para indicar que a laparoscopia era “equivalente” à cirurgia aberta. Esta escala foi pilotado de forma independente por dois revisores usando dez artigos de revisão distintos para facilidade de uso e congruência entre os colaboradores.

O desfecho primário de sobrevida global analisados ​​utilizando técnicas de meta-analítica padrão. Derivado de RH foram reunidas usando métodos inverso da variância e modelos de efeitos aleatórios. modelos de efeitos aleatórios foram preferidas neste trabalho por causa da natureza muitas vezes não-padronizado da cirurgia em todos os ensaios, a variabilidade na qualidade dos ensaios, eo conservadorismo estatística adicional fornecida por esta abordagem. Onde foram identificadas várias publicações do mesmo RCT, apenas os dados de sobrevivência mais maduras foram usadas nesta meta-análise. Em contraste, a efeitos aleatórios cumulativos meta-análise do resultado primário também foi realizada utilizando os primeiros dados de sobrevivência disponíveis definidas para cada ensaio, de modo a avaliar a evolução desse resultado no tempo. medidas estatísticas de heterogeneidade (Q de Cochran e eu

2) foram obtidos a partir de modelos de efeitos fixos. Pré-especificado análises de sensibilidade foram realizadas com base na inclusão de cólon e /ou pacientes com câncer retal, e com base no risco de viés atribuído a cada julgamento. Todas as análises foram realizadas utilizando Comprehensive Meta-Analysis 2,2 (Biostat, Englewood, NJ).

Grades de opinião para artigos de revisão individuais foram sintetizados como proporções anuais, e plotados como uma série temporal. Novas tendências em opiniões de especialistas foram então avaliados visualmente a partir destes gráficos e correlacionados qualitativamente com os dados de sobrevida global em derivados de ensaios clínicos randomizados, bem como em comparação com os dados temporais obtidos a partir da meta-análise cumulativa de sobrevida global.

Resultados

Um total de 5.800 citações individuais foram avaliadas (Figura 1). Após peneiração, um total de 38 relatórios relativos a 23 RCTs individuais foram incluídos [14] – [51] (ver Tabela S1). Um relatório de dados de longo prazo relativas a um julgamento já incluía também foi incluído, como ficou disponível algumas semanas após a seleção estudo [52]. Além disso, 414 avaliação citações foram incluídos, sendo 336 revisões narrativas, 30 capítulos de livros didáticos, 28 diretrizes /declarações de posição, e 20 revisões sistemáticas. A lista de referência completo está disponível mediante solicitação.

Entre 23 RCTs individuais, 5 (22%) foram multicêntrico no design. O menor estudo multicêntrico recrutou 3 centros na Grécia [41], ao passo que a maior RCT multinacional incluiu 48 centros nos Estados Unidos e no Canadá [24], [26], [31], [45]. O recrutamento dos doentes variou muito, variando de 28 pacientes para o menor estudo do Brasil [29] a 1.082 pacientes para o estudo europeu COLOR [35], [43], [52]. No total, 5.782 pacientes foram randomizados entre laparoscópica (n = 3.031) e aberto (n = 2.751) a cirurgia como tratamento primário para câncer colorretal. Desses pacientes, 58% (n = 3.336) foram incluídos como parte dos ensaios que abordam só o câncer de cólon, enquanto que 10% (n = 582) participaram em ensaios limitados ao câncer retal. O restante dos pacientes (32%, n = 1864), foi incluído em ensaios combater o cancro colo-rectal em geral, com diferentes definições que se refere à inclusão de doentes com cancro rectal.

Entre os 414 artigos de revisão incluídas na neste trabalho, 362 (87%) e 332 (80%) forneceu dados relativos ao cólon e rectal câncer, respectivamente. A maioria dos comentários (67%, n = 280) abordou os dois tipos de câncer simultaneamente.

Um total de oito risco de itens de viés foram avaliados individualmente (figura 2). Ambos os itens referentes ao viés de seleção (geração de sequência aleatória e ocultação de alocação), demonstrou o menor risco global de viés, com cada item que está sendo tratada adequadamente por 57% dos ensaios (n = 13), e todos os outros julgamentos que faltam informações suficientes para tornar o julgamento . Da mesma forma, a questão da competência provedor foi abordada de forma satisfatória em 43% dos ensaios (n = 10), com relatórios inadequada no restante dos estudos. relatórios resultado incompleto e relatório seletivo ambos também rendeu um baixo risco de viés em 43% dos ensaios, mas esses itens também gerou um alto risco de viés em 22% e 9% dos ensaios, respectivamente. Em contraste, cegando – se de pacientes, pessoal do estudo, ou avaliadores de resultados – foi quase universalmente não tentou, produzindo um alto risco de viés em todos os ensaios com exceção de três (13%) grupos que empregaram avaliadores de seus resultados primários cegos. Dois estudos demonstraram também outros riscos elevados de viés, como eles eleito para realizar uma laparoscopia de diagnóstico antes da randomização, a fim de determinar se os doentes individuais podiam passar por uma ressecção colorretal oncológica formais por laparoscopia [16] – [18], [20], [21].

Análise de risco de decisões viés no nível de estudo individual identificou três ensaios que alcançaram “baixo risco de viés” marcas por pelo menos cinco itens [24], [26], [ ,,,0],31], [35], [43], [45], [51], [52]. Esses três ensaios foram todos em grande escala ensaios clínicos randomizados multicêntricos multinacionais, contribuindo com um total de 2.721 pacientes a esta avaliação. Sete ensaios obtidos quatro ” baixo risco de viés “marcas, como certos itens não puderam ser adequadamente avaliados a partir de relatórios disponíveis julgamento, protocolos de estudo, ou publicações adjuntos. Finalmente, 11 ensaios obteve um total de dois ou menos “baixo risco de viés” marcas, com destaque para um maior risco geral de preconceito com base em informações relatadas. Entre estes, seis ensaios obtidos pelo menos três “alto risco de viés” marcas [15] – [18], [20], [21], [23], [27], [28], dos quais cinco ensaios não procedeu a intenção de tratar análises

Os dados referentes ao total. sobrevivência foram apresentados em 16 (41%) publicações, originando a partir de 13 (56%) ensaios individuais. Tempo médio de follow-up entre estes estudos variou de 12-95 meses. Um estudo não relatou um período médio de tempo de seguimento para qualquer grupo de intervenção [32]. Sete ensaios clínicos apresentados dados suficientes para obter taxas de risco. Assumindo uma margem clinicamente significativa mínima de 10% (HR 1.1), a cirurgia laparoscópica para o câncer colorretal foi encontrado para ser não-inferior à cirurgia aberta em termos de sobrevida global após pooling disponíveis os dados dos ensaios mais maduros (HR = 0,94, 95% CI 0,80, 1,09) (Figura 3A). Não havia nenhuma evidência de heterogeneidade estatística (Q = 8,996, p = 0,255; I

2 = 22%). Uma meta-análise cumulativa usando dados de sobrevivência global como eles se tornaram disponíveis a tempo para cada tentativa resultou em uma proporção comparável de perigo de 0,93 (IC 95% 0,81, 1,06) (Figura 3B). Estabilidade da FC e intervalo de confiança reunido foi alcançado após a publicação do estudo COST em 2004 [31]

a) a técnica padrão.; b) técnica cumulativa.

estudos Pooling incluindo pacientes com câncer de cólon única (n = 5) rendeu um HR de CI 1,01 (95% 0,86, 1,19), sem heterogeneidade estatística significativa (Q = 4,762, p = 0,313; I

2 = 16%). A adição de um sexto processo, que incluiu tanto cólon sigmóide e elevados cancros rectais, não alterou significativamente estes dados (não mostrado). Reunindo ensaios incluindo apenas pacientes com câncer retal (n = 2) rendeu um HR de 0,70 (IC 95% 0,49, 1,00), sem heterogeneidade estatística (Q = 0,174, p = 0,676; I

2 = 0%). A adição de um terceiro ensaio incluindo apenas pacientes com câncer rectosigmoid para o grupo de câncer retal rendeu um HR de (IC 95% 0,57, 0,99, I

2 = 0%) 0,75. A reunião dos dois ensaios com o menor risco de viés não alterou significativamente os resultados (IC HR = 1,06, 95% 0,89, 1,25, I

2 = 0%). Da mesma forma, reunindo todos os ensaios, exceto aquele com o maior risco de viés não alterou os resultados, mas fez aumentar o grau de heterogeneidade estatística (HR = 0,93, 95% 0,79, 1,09, I

2 = 28%). A análise pré-especificada sensibilidade com base no risco de viés não afetou significativamente os resultados de sobrevivência ou o grau de heterogeneidade (dados não mostrados).

Os dados sobre o número de linfonodos colhidos com a peça cirúrgica foi relatada por 19/23 ensaios (83%). Nove ensaios apresentados dados suficientes para permitir uma meta-análise. O leque de linfonodos relatados colhida foi de 5,5-23,0 por laparoscopia e 7,8-26,0 para a cirurgia aberta. A diferença média ponderada reunidas entre laparoscópica e ressecção aberta era -0.17 gânglios linfáticos (IC 95% -0,35, 0,011). Este resultado foi estatisticamente altamente heterogénea (Q = 22,64, p = 0,004; I

2 = 65%). Uma análise de sensibilidade limitada a ressecções cólon mostrou uma diferença média semelhante (CI -0,241, 95% -0,632, 0,150), mas com o aumento da heterogeneidade (Q = 22,44, p 0,001; I

2 = 82%), indicando que grande parte da variação estatística origina com ensaios sobre o cancro do cólon em vez de câncer colorretal ou rectal. Análise de estudos de câncer retal (n = 2) eliminou essa heterogeneidade estatística (diferença média -0,129, IC 95% -0,461, 0,203, eu

2 = 0%). A adição de ensaios que tratam o cancro colorectal aos limitados a cancro rectal mostrou uma diferença média estatisticamente significativa de -0,142 (CI -0,271, -0,014 95%), sem heterogeneidade estatística (Q = 0,185, p = 0,980; I

2 = 0%). Finalmente, com excepção de alto risco de ensaios de polarização a partir do agrupamento de produziu uma diferença média de -0,106 (CI -0,211, 0,000, p = 0,05 95%), com nenhuma evidência de heterogeneidade estatística (Q = 0,974, p = 0,914, I

2 = 0%).

foram identificadas tendências distintas em opiniões de especialistas em câncer de cólon e reto. Para o cancro do cólon (figura 4), a laparoscopia foi inicialmente considerada inferior à cirurgia aberta, com 100% e 75% das opiniões de especialistas marcando “inferior” em 1991 e 1992, respectivamente. A partir de 1993, a opiniões de especialistas curvas foram encontrados para mudar para equilíbrio , com bem mais de 75% dos comentários opinionating que a cirurgia laparoscópica pode ser considerado para câncer de cólon no contexto de estudos prospectivos. Esta tendência foi mantida até 2003. a partir de 2003, uma segunda grande mudança no opiniões podem ser identificados, como os peritos foram encontrados considerar laparoscópica cirurgia equivalente a cirurgia aberta em proporções crescentes. a partir de 2005, as curvas de opinião foram encontrados para ter atravessado, com uma maioria de cirurgiões que favorecem a equivalência entre as duas tecnologias. a partir de 1993, quase não há cirurgiões considerada laparoscopia inferior a laparotomia. da mesma forma , apenas quatro revisores considerada laparoscopia superior à cirurgia aberta, em qualquer ponto do tempo.

laparoscopia

para o cancro rectal (figura 5), ​​os especialistas inicialmente considerada inferior à cirurgia aberta em 1991-1992. A mudança no sentido de equilíbrio foi novamente observou – embora não tão intensamente – a partir de 1993-2006 com 50-78,6% do especialista, considerando adequada a laparoscopia no âmbito dos ensaios clínicos. Em contraste com cancro do cólon, os especialistas continuou a considerar laparoscopia inferior à cirurgia aberta em proporções variáveis ​​(20,7-50%) 1993-2004. Uma proporção muito menor de especialistas começaram a considerar a laparoscopia como equivalente a laparotomia para câncer retal em 2003, embora o aumento foi muito mais gradual do que para o câncer de cólon.

Discussão

realizaram uma revisão sistemática e meta-análise de estudos comparando laparoscópica e cirurgia aberta para o cancro colorectal, abordando o desfecho primário de sobrevida global. Além disso, temos sintetizado opinião de especialistas sobre o tema, utilizando todo o corpo de revisão da literatura pertinente como um substituto para a aceitação desta tecnologia entre os cirurgiões.

Em resumo, este trabalho identificou 23 ensaios clínicos randomizados apresentado em 39 distinta relatórios publicados que comparam a cirurgia laparoscópica e aberta para os pacientes que sofrem de cancro colorectal. Uma meta-análise de dados em tempo-a-caso sobre a sobrevida global demonstrou a não inferioridade da laparoscopia. Embora outros grupos também têm realizado anteriormente meta-análises referentes aos resultados oncológicos [53], a maioria optou por agrupar os dados de sobrevivência utilizando a proporção de pacientes vivos ou mortos no máximo follow-up. Esta abordagem tem o potencial de introduzir viés em uma meta-análise, como a partilha de um resultado tão dicotômica envolve a combinação de ensaios em diferentes estágios de maturidade e completamente omite informações referentes ao momento da morte após cirurgia de câncer. A fim de contornar esses problemas, temos reunidas as taxas de risco, que são medidas mais adequadas de dados em tempo-a-caso. Infelizmente, estes dados nem sempre são relatados em ensaios clínicos. Como tal, nós utilizamos uma combinação de dados publicados sobre taxas de risco sempre que possível, juntamente com as melhores estimativas do HR obtidas a partir de curvas de sobrevivência publicados. Esta abordagem estatística nos permitiu gerar a meta-análise mais abrangente e rigorosa dos dados de sobrevivência pertencentes a cirurgia laparoscópica e aberta para o cancro colorectal disponíveis até à data, bem como para confirmar a não-inferioridade da laparoscopia. Estes resultados se comparam favoravelmente com meta-análises existentes [53], incluindo aqueles que empregou métodos estatísticos semelhantes [54], [55]. A revisão atual também é único na sua utilização de técnicas de meta-analytic cumulativos e sua comparação com a opinião de especialistas.

Além da constatação acima, temos também demonstrou que a opinião de especialistas pertencentes a cirurgia laparoscópica para câncer de cólon deslocou drasticamente em 2003-2004. Para o cancro rectal, um semelhante – embora mais fraco – tendência foi observada em 2006. Em ambos os casos, a opinião da maioria considerou que a cirurgia laparoscópica foi equivalente à cirurgia aberta após um longo período de tempo durante o qual esta técnica tinha atingido equilíbrio clínico e só foi considerada aceitável em ensaios clínicos. Argumentamos que a mudança abrupta de opinião em 2003 foi um resultado direto da publicação do primeiro RCT-tamanho moderado por Lacy e seus colegas, que apresentou dados de sobrevivência a médio prazo [25]. Este julgamento único centro de Barcelona randomizados 219 pacientes para cirurgia laparoscópica e aberta para o cancro do cólon e argumentou que a laparoscopia foi superior à cirurgia aberta em termos de morbidade pós-operatória, tempo de permanência hospitalar, recorrência do tumor e sobrevida relacionada ao câncer. A sobrevivência global, também se verificou ser superior em um modelo de Cox ajustado, mas apenas tenderam à significância em dados não corrigidos. Apesar dos resultados a longo prazo mais modestos [48], este trabalho foi, sem dúvida seminal na mudança de opinião de especialistas sobre a cirurgia de câncer de cólon laparoscopia. Finalmente, também argumentam que essa transição foi promovida pela publicação em 2004 do julgamento COST, para o qual a influência foi provavelmente maior na América do Norte, onde este estudo foi financiado e conduzido [31].

O acima argumento é ainda suportada pelos resultados da meta-análise cumulativa para a sobrevivência global. Na verdade, o acúmulo de dados de sobrevivência apresentados na Figura 3B demonstra que tanto a magnitude ea precisão do HR sobrevivência se estabilizou e permaneceu essencialmente inalterada desde a publicação do julgamento dados de custo de 3 anos [31]. Em outras palavras, ambas as partes do estudo poderia indicar que a cirurgia laparoscópica para câncer de cólon foi não-inferior à cirurgia aberta desde 2004, e que a literatura cirúrgica tem apoiado esse achado desde 2003. Em conjunto, estes dados fornecem uma primeiro exemplo de tradução do conhecimento pragmático em cirurgia com base em evidências de ensaios clínicos.

em relação à cirurgia de câncer retal, não é de estranhar que uma transição notavelmente mais fraca na opinião de especialistas não ocorreu antes de 2006, nem o Lacy [25] nem o custo [31] ensaios incluíram quaisquer pacientes com câncer retal. Embora alguns cirurgiões podem ter extrapolado a partir dos dados sobre o cancro do cólon, é improvável que isso tenha afetado a opinião de especialistas prevalecente na literatura. Em 2005, porém, o julgamento CLASICC do Reino Unido incluiu 381 (48%) pacientes com câncer retal [34], e é provável que este trabalho teve uma influência encorajadora na opinião de especialistas. Embora os dados de sobrevivência deste ensaio não foram publicados até 2007 [44], que argumentam que esta publicação em conjunto com evidência de não inferioridade para a cirurgia laparoscópica cancro do cólon de montagem começou a transição para o cancro rectal. Dito isto, desde 2005, apenas uma fração dos pacientes envolvidos em ensaios de laparoscópica e cirurgia aberta tê-lo feito para o cancro rectal, e é provável que muitos especialistas na área continuaram a aguardar a publicação de novos ensaios de grande escala que tratam desse tema. Muitos cirurgiões afirmam que pacientes com câncer retal incluídos nos ensaios, até agora, foram cuidadosamente selecionados e não ter sido representante da meados desafiador para lesões de baixo rectal [50]. Por esta razão, é provável que uma mudança completa do equilíbrio de equivalência vai aguardar os resultados a partir da cor curso II [56], ACOSOG Z6051 [57] testes de câncer retal.

Existem várias limitações para este estudo. Em primeiro lugar, a nossa meta-análise dos resultados de sobrevivência é limitado com base no relato incompleto de dados dentro de publicações primárias. Embora nós utilizamos métodos estatísticos para gerar estimativas de taxas de risco, a fim de completar os dados publicados, permanece que havia relativamente poucos ensaios com dados suficientes a longo prazo. Uma segunda limitação diz respeito a comparações entre cancros do cólon e rectal. Embora tenhamos dados agrupados de sobrevivência para o cancro colorectal como um todo, temos também forneceu análises de sensibilidade para explicar as diferenças clínicas importantes entre os dois tipos de câncer. A nossa análise estava limitada pelo número relativamente pequeno de doentes com cancro rectal incluídos nos ensaios até à data.