Abstract

Fundo

O objetivo deste estudo foi analisar o padrão de tempo variável de risco de recorrência de início de carreira (T1a-T2bN0M0) cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC ) após a cirurgia usando a função de risco e identificar pacientes que podem se beneficiar de quimioterapia adjuvante.

pacientes e Métodos

Este estudo retrospectivo matriculados 994 pacientes com NSCLC em estágio inicial que se submeteram à ressecção cirúrgica radical entre janeiro 1999 e outubro de 2009. as curvas de sobrevida foram gerados usando o método de Kaplan-Meier, e o risco de recorrência anual foi estimada utilizando a função de risco.

resultados

a sobrevida livre de recorrência mediana (RFS) foi de 8,8 anos. A análise de sobrevivência tabela de vida mostraram que os de 1 ano, 3 anos, 5 anos e 10 anos as taxas de recorrência foram 82,0%, 67,0%, 59,0% e 48,0%, respectivamente. Cerca de 256 (25,7%) pacientes apresentaram recaída [loco-regional: 32 (3,2%) e distante: 224 (22,5%)], e 162 pacientes morreram de câncer. A curva anual de recorrência de perigo para toda a população mostrou que a primeira grande onda de recorrência atingiu um máximo de 1,6 anos após a cirurgia. A curva posteriormente diminuído até atingir um nadir de 7,2 anos. Um segundo pico ocorreu em 8,8 anos. Uma análise dos fatores clínico-patológicos demonstraram que este padrão duplo repicado estava presente em vários subgrupos.

Conclusões

A presença de um padrão duplo pico indica que há uma distribuição temporal previsível de o risco de recorrência de-fase inicial NSCLC. O risco de recorrência anual pode ser um método eficaz de selecionar pacientes com alto risco de recorrência, que podem se beneficiar da terapia adjuvante

Citation:. Zhu Jf, Feng Xy, Zhang Xw, Wen Ys, Lin P, Rong Th , et ai. (2014) Padrão de pós-operatório recorrência Risco de Early-Stage (T1a-T2bN0M0) Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) variável no tempo: resultados de um estudo único centro de 994 pacientes chineses. PLoS ONE 9 (9): e106668. doi: 10.1371 /journal.pone.0106668

editor: Prasad S. Adusumilli, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Estados Unidos da América

Recebido: 30 de março de 2014; Aceito: 02 de agosto de 2014; Publicação: 09 de setembro de 2014

Direitos de autor: © 2014 Zhu et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Data Availability:. O autores confirmam que todos os dados subjacentes às conclusões estão totalmente disponíveis sem restrições. Nossos dados estão disponíveis a partir Comité de Sun Yat-sen Cancer Center Data Access /Ética para pesquisadores que satisfazem os critérios para o acesso a dados confidenciais

Financiamento:. Esta pesquisa foi apoiada por projetos nacionais e provinciais de ciência e tecnologia ( No. 2012AA021502 e No.2012B031800295). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

a triagem com uma dose baixa de tomografia computadorizada (TC) resultou em um número crescente de diagnósticos em início de carreira não-pequenas de câncer de pulmão de células (NSCLC) [1]. Embora a ressecção cirúrgica curativa é o tratamento atual de escolha para início de carreira NSCLC, o risco de recidiva loco-regional e distante permanece elevada, em 22% -40% [2] – [4]. Assim, a compreensão da evolução clínica da doença recorrente no pós-operatório é essencial para orientar o tratamento eficaz.

Na maioria dos estudos, o risco de recorrência é analisada utilizando curvas de sobrevivência, em vez de funções de risco [5], [6]. A função de risco, o que representa a taxa de recorrência em qualquer ponto no tempo entre os restantes indivíduos em risco, tem sido aplicada para fornecer insights sobre os padrões de recorrência do câncer de mama [7], [8] e câncer gástrico [9] . A função de risco descreve não só a magnitude da taxa de recorrência, mas também como ela muda ao longo do tempo [7], [10].

Para o nosso conhecimento, o presente trabalho é o primeiro estudo da distribuição temporal do tumor risco de recorrência realizado com pacientes com NSCLC. A distribuição temporal do risco de recorrência de-fase inicial NSCLC pode lançar luz sobre o padrão de recorrência de NSCLC e pode ajudar a identificar os pacientes que podem se beneficiar de quimioterapia adjuvante.

Pacientes e Métodos

Institucional Review Board (IRB)

Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Sun Yat-sen University Cancer Center de revisão Institucional para o uso de amostras de tumores e pacientes ‘história clínica.

doentes selecção

Um total de 994 pacientes com NSCLC primárias submetidos à ressecção radical na Sun Yat-sen University Cancer Center entre janeiro de 1999 e outubro de 2009 foram elegíveis para inclusão neste estudo. Todos os pacientes ‘foram encenadas ou reposta como T1a-2bN0M0 de acordo com a sétima edição da União Internacional Sistema de estadiamento do câncer Against para o cancro do pulmão, que foi lançado em 2007 [11]. Não-fumantes foram definidos como tendo fumado menos de 100 cigarros em seu tempo de vida [12]. Os casos selecionados para este estudo, dos seguintes critérios: (1) histológico confirmou NSCLC primária; (2) sem evidência de doença metastática, tal como determinado pela história, do exame físico e tomografia computadorizada de rotina (CT); (3) ressecção cirúrgica completa (R0) no nosso centro de câncer; e (4) pelo menos 3 meses de informações de acompanhamento relacionadas com a recorrência da doença e da morte. Pacientes submetidos à ressecção não curativa (R1) ou terapia neo-adjuvante e aqueles que morreram de complicações pós-operatórias foram excluídos do estudo.

Havia 147 pacientes receberam à base de platina quimioterapia adjuvante no prazo de 4 a 8 semanas após ressecção cirúrgica. Desses pacientes, 91 pacientes estavam em fase Ib e 56 pacientes em IIa palco. A duração média de tempo entre a cirurgia e início da quimioterapia foi de 5,7 semanas. Entre as pacientes que receberam a quimioterapia adjuvante, quatro ciclos de cisplatina foram realizados (75 mg /m2) com paclitaxel ou vinorelbina quimioterapia em 94 (63,9%) pacientes e quatro ciclos de carboplatina (área sob a curva de dose de 6 mg /ml por minuto durante 60 minutos) com paclitaxel ou vinorelbina foram realizadas em 53 (36,1%) pacientes restantes.

Todos os participantes assinaram o consentimento informado por escrito para seus registros clínicos para ser usado em futuros estudos antes de iniciar o tratamento inicial.

Definição de recorrência

recorrências loco-regional foram definidos como aqueles no local da cirurgia, na anastomose ou coto brônquico, ou nos gânglios linfáticos locais-regional (níveis 1-14, incluindo supraclavicular). recorrências distantes foram definidos como metástases hematog�icas dentro de órgãos sólidos, tais como o pulmão, fígado, cérebro e ossos. doença do nó de linfa cervical ou abdominal foi considerada uma recorrência distante. Recidivas foram diagnosticadas histologicamente, citologia, e radiologicamente. A recorrência combinado foi definida como a detecção de ambas as recidivas loco-regionais e distantes simultaneamente ou dentro de 30 dias [13].

O acompanhamento dos pacientes

Os pacientes foram rotineiramente acompanhados no Cancer centro de Sun Yat-sen University cada 3 meses durante o primeiro ano após a cirurgia, a cada 6 meses durante os próximos 2 anos e uma vez por ano depois disso. O acompanhamento foi mantida através da recuperação de registros médicos de acompanhamento armazenados no banco de dados ambulatório ou seguido por contato pessoal com os pacientes por nossa instituição profissional de seguimento, incluindo os pedidos de informação sobre a recidiva e status de sobrevivência. Recorrência ou a sua ausência foi diagnosticada por consultas para o paciente, tomografia computadorizada de tórax, tomografia computadorizada abdominal, cintilografia óssea, todo o cérebro CT /MRI ou PET /CT. Se um tumor apresentaram recidiva, informações adicionais, incluindo sites de recorrência e terapia, foi solicitado. Todos os pacientes foram contactados novamente em janeiro de 2013 para determinar o seu estado vital.

A análise estatística

livre de recidiva de sobrevivência (RFS) foi definido como o tempo da cirurgia para a primeira ocorrência de recaída (loco-regional ou distante) ou morte por câncer ou doença relacionada ao câncer. Os pacientes que foram perdidos para follow-up foram censurados no momento do último contato. Os doentes que estavam vivos no final do estudo foram censurados para efeitos de análise de dados. RFS foi avaliada através do método de Kaplan-Meier e foi comparada pelo teste de log-rank. O modelo de regressão de Cox foi utilizado para realizar uma análise de sobrevida multivariada de todas as variáveis ​​que foram significativas na análise univariada. Para a exibição gráfica da RFS, as taxas de risco anuais foram estimadas usando um método do kernel alisamento. Um valor de probabilidade de dois lados inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o pacote de software estatístico Stata (versão 9.0; Stata Corporation, College Station, TX, EUA). Os riscos relativos (RR) são apresentados com seus intervalos de confiança de 95% (IC).

Resultados

As características dos pacientes

Um total de 994 casos satisfizeram os critérios de inclusão e foram incluídos neste estudo. As características clínico-patológicas dos 994 pacientes estão listadas na Tabela 1. Todos os pacientes receberam acompanhamento rigoroso, com um tempo médio de acompanhamento de 6,1 anos.

padrões gerais de recorrência

Cerca de 256 pacientes apresentaram recaídas (loco-regional: 32 e distante: 224). Os locais mais comuns de insuficiência estavam distantes (87,5%, 224/256) neste grupo de pacientes. O local mais comum de metástases distantes foi o pulmão (34,0%, 87/256), seguido pelo osso (13,3%, 34/256) (Figura 1). No geral, 162 pacientes morreram de câncer, e cerca de 576 pacientes permaneceram vivos no último follow-up.

A análise de sobrevida de acordo com fatores clínico-patológicas

A curva de sobrevivência para toda a população diminuiu mais rapidamente entre 0,5 anos e 2,5 anos após a cirurgia, com uma inclinação extremamente íngreme durante este período. Posteriormente, toda a curva continuou uma tendência descendente, embora com um declive suave, e atingiu um patamar virtual, 10 anos (Figura 2).

A RFS média foi de 8,8 anos. A análise de sobrevivência tabela de vida mostraram que os de 1 ano, 3 anos, 5 anos, e as taxas de recorrência de 10 anos foram 82,0%, 67,0%, 59,0% e 48,0%, respectivamente. A análise univariada revelou que as seguintes variáveis ​​foram significativamente correlacionados com RFS: a idade do paciente, história de tabagismo, os sintomas iniciais, invasão pleural visceral, diâmetro do tumor, número de linfonodos ressecados, grau histológico, nível de antígeno carcinoembrionário (CEA), e patológico T categoria (Tabela 1). Os pacientes que receberam à base de platina quimioterapia adjuvante mostrou um RFS mais longos em comparação com aqueles que não o fizeram (mediana de 9,6 anos contra 8,7 anos); no entanto, essa diferença não foi estatisticamente significativa (Tabela 2) (Figura 3).

Quando as variáveis ​​foram incluídas na análise multivariada, os resultados sugerem que o diâmetro do tumor, número de linfa nós, o nível de CEA e categoria T patológica foram fatores independentes que influenciaram RFS (Tabela 2).

análise

recorrência risco de acordo com fatores clínico-patológicas

a curva anual de recorrência de perigo para toda a população mostrou que a primeira grande onda de recorrência atingiu o pico de 1,6 anos após a cirurgia. Subsequentemente, a curva diminuiu até alcançar um nadir de 7,2 anos. Um segundo pico ocorreu com 8,8 anos (Figura 4). Os padrões variáveis ​​no tempo de recorrência após a cirurgia estão listados na Tabela 3.

A distribuição temporal do risco de recorrência variou com a idade. Os (≥65 anos) pacientes mais velhos exibiram um padrão relativamente pronunciado e variável em comparação com o mais novo ( 65 anos) queridos. As parcelas de perigo suavizadas destes dois subgrupos foram paralelas umas às outras, com menores taxas de risco no mais jovem ( 65 anos) dos pacientes (Figura 5A). A curva dos mais velhos (65 anos ou mais) pacientes aumentou quase linearmente após 7 anos

A:. Idade; B: grau de diferenciação histológica; C: história de fumar; D: invasão pleural visceral; E: diâmetro do tumor; F: nível de CEA; G: número de linfonodos dissecados; H:. Estações de linfonodos dissecados

Uma inspeção visual das curvas de perigo para os diferentes graus de diferenciação histológica (Figura 5B) sugeriu que os pacientes com tumores pouco diferenciados exibiu mais cedo e primeiros picos mais altos em comparação com os doentes com tumores bem diferenciados. No entanto, as curvas dos dois grupos foram quase idênticos após 2,8 anos.

A taxa de risco curvas dos fumantes e não-fumantes eram virtualmente sobreponíveis (Figura 5C). O primeiro pico dos fumadores foi menor do que a dos não fumadores. O risco de recorrência foi significativamente maior para os fumantes do que para os não-fumantes após 7,5 anos. Observou-se um fenómeno semelhante entre os pacientes com invasão pleural visceral (Figura 5D). O primeiro pico dos pacientes sem invasão pleural visceral apareceu mais baixo e mais tarde do que a dos pacientes com invasão pleural visceral

A análise de acordo com o diâmetro do tumor (≤4.0 cm contra 4,0 cm). Demonstraram que o primeiro pico de recorrência foi significativamente menor e mais tarde para os pacientes com um diâmetro do tumor de ≤4.0 cm em comparação com aqueles com um diâmetro do tumor de 4,0 cm (Figura 5E). As curvas de ambos os subgrupos tendiam a intersectar após 5,0 anos, e não havia nenhum segundo pico evidente em qualquer dos grupos. A análise de acordo com a CEA nível (Figura 5F) revelou que, embora os pacientes com nível de CEA anormal exibiu uma maior primeiro pico, os pacientes com níveis de CEA normais tendem a ter um maior risco de recorrência após 6,8 anos, em comparação com os pacientes com nível anormal de CEA.

Quando a taxa de risco foi analisado em termos do número de linfonodos do mediastino dissecados, uma distribuição temporal duplo pico de recorrência foi novamente revelado. As parcelas de perigo suavizados de estes dois subgrupos foram paralelas uma à outra, e a curva de recorrência anual de perigo (Figura 5G) demonstraram que os pacientes com 15 gânglios dissecados tenderam a experimentar mais recidivas em todos os períodos de tempo analisados. Em termos das estações dos gânglios linfáticos do mediastino dissecados, os pacientes que foram dissecados em 6 emissoras exibiram dois picos em pontos de tempo anteriores (Figura 5H)

O tipo de tratamento também afetou a forma do. curvas. Em comparação com aqueles sem a quimioterapia adjuvante, os pacientes que receberam à base de platina quimioterapia adjuvante exibiu um grande surto de recorrência mais tarde. O primeiro pico do subgrupo tratados com quimioterapia adjuvante foi de 3,5 anos após a cirurgia, e o pico correspondente do seu sem homólogos tratados com quimioterapia ocorreu em 1.5 anos. Depois de 4,2 anos, a curva dos pacientes que receberam quimioterapia adjuvante foi menor do que a dos pacientes sem quimioterapia adjuvante, e este padrão continuou durante o resto do período de estudo (Figura 6).

Discussão

os pacientes com em estágio inicial da doença (T1a-T2bN0M0) representam cerca de 20% a 30% de todos os doentes com cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC). Actualmente, a cirurgia é o tratamento preferido para-fase inicial NSCLC, e considera-se o único procedimento com o potencial de curar esta condição [14]. No entanto, a sobrevivência a longo prazo de pacientes com NSCLC em estágio inicial ainda não é otimista. Apesar de ressecção cirúrgica, aproximadamente 20-40% destes doentes morrem de recorrência local ou metástase distante dentro de 5 anos [2]. O presente estudo é o primeiro a demonstrar a presença de um padrão de dois repicado recorrência de risco entre os pacientes em estágio inicial (T1a-T2bN0M0) não-pequenas de câncer de pulmão de células (NSCLC) após a cirurgia. Nosso resultado de um padrão duplo pico recorrência perigo fornece suporte para a teoria de dormência tumor [15], [16], que postula que os focos micrometastática podem existir em diferentes estados estacionários biológicos, a maioria dos quais não promovem o crescimento do tumor. No entanto, este processo ordenado e estável pode ser perturbado por cirurgia, que estimula uma transição de dormência para o crescimento, resultando numa aceleração súbita do processo metastásico e, eventualmente, conduzindo à recorrência [17]. Este fenómeno pode explicar o primeiro pico de risco de recorrência de carcinoma maligno após a cirurgia.

O sítio de recorrência de-fase inicial NSCLC após a ressecção cirúrgica foi também investigada neste estudo. Entre os pacientes com NSCLC em estágio inicial, a maioria dos tumores recorreram metástases distantes como, em vez de recorrência local-regional (22,5% contra 3,2%). Na fase inicial NSCLC após ressecção cirúrgica, a taxa de metástase distante tem sido relatada como sendo entre 14,0% e 23,0% [18], [19], e a recorrência loco-regional foi de 5,0% [20]. Os padrões de recorrência do tumor afetar o tratamento e sobrevida dos pacientes com NSCLC. Com base no presente estudo, o tratamento adjuvante para NSCLC em estágio inicial deve ser a terapia sistêmica, ao invés de terapia local, devido ao padrão de recorrência da doença

.

fatores de alto risco, incluem tumores pouco diferenciados [21 ], [22], invasão vascular [23], ressecção em cunha [24], tumores 4,0 cm [25], envolvimento visceral pleural [26], [27], e amostragem de linfonodos incompleto (Nx) [28], [29], são fatores prognósticos fortemente associados com o aumento dos riscos de recorrência e morte entre os pacientes com NSCLC em estágio inicial. Em nosso estudo, um padrão duplo pico foi observada em uma variedade de subgrupos de pacientes, independentemente do grau histológico diferenciação, diâmetro do tumor, o envolvimento pleural visceral ou o número de linfonodos mediastinais dissecados; os pacientes com fatores de alto risco expostas anteriormente e picos mais elevados. Esses fatores devem ser considerados ao ponderar sobre o tratamento com quimioterapia adjuvante.

Há controvérsia sobre se a idade afeta o tratamento e prognóstico de câncer de pulmão, particularmente em pacientes com câncer de pulmão precoce. Mery et ai. [30] relatou que a idade foi um importante fator prognóstico para a sobrevivência de pacientes com estágio I-II NSCLC após o controle para fatores como sexo, tipo histológico, estadiamento clínico e tipo de cirurgia. Agarwal et ai. [31] também confirmou que a taxa de mortalidade aumentou acentuadamente com a idade em pacientes com estágio I-II NSCLC: um aumento de um ano na idade foi associado com um aumento de quase 6% em RH. No entanto, alguns pesquisadores relataram que a idade não é um fator prognóstico importante para a sobrevivência de pacientes com câncer de pulmão em estágio inicial, pois os pacientes idosos apresentam complicações, insuficiência de órgãos e outros fatores não-relacionados com o cancro [32], [33]. No estudo atual, (≥65 anos) pacientes mais velhos exibiram um padrão relativamente pronunciado e variável em comparação com o mais novo ( 65 anos) queridos. As parcelas de perigo suavizadas destes dois subgrupos foram paralelas umas às outras, com menores taxas de risco no mais jovem ( 65 anos) dos pacientes. A curva dos (≥65 anos) pacientes mais idosos aumentou quase linear após 7,0 anos. idade mais avançada (65 anos ou mais) pode ser um indicador de prognóstico desfavorável em estágio inicial NSCLC, especialmente entre os pacientes que vivem mais de 5 anos após a cirurgia.

No presente estudo, verificou-se que os picos duplos foram mais proeminente entre pacientes fumantes. O principal fator de risco para o NSCLC é o tabagismo, que está envolvida em mais de 85-90% de todas as mortes relacionadas com o cancro do pulmão [34], [35]. Apesar de uma história de tabagismo está bem estabelecido como um fator de risco para NSCLC, permanece controverso como fator prognóstico [36], [37]. Em nossos dados, as curvas de taxa de risco dos não-fumantes e fumantes eram virtualmente sobreponíveis. Os fumantes apresentaram um anterior grande surto de recorrência, com o primeiro pico ocorrendo 1,2 anos após a cirurgia, enquanto que o pico correspondente para suas contrapartes não-fumadores ocorreu em 3,2 anos. O risco de recorrência foi significativamente maior para os fumantes do que os não-fumantes após 7,5 anos.

Alguns estudos têm demonstrado que o nível de CEA tem significância prognóstica em NSCLC [38], [39]. Esta conclusão foi suportada pela nossa análise de sobrevivência, o que mostrou que o risco de recidiva nos pacientes com nível normal de CEA foi significativamente maior do que a dos pacientes com nível de CEA anormal antes de 7,0 anos. No entanto, o padrão oposto foi observado após 7 anos, o que indica que a utilidade de CEA como um factor de prognóstico para o risco de recorrência pode mudar ao longo do tempo. Assim, o nível de CEA testado antes da cirurgia pode ter significado para recidiva precoce, mas não para o final de recorrência.

Muitos ensaios clínicos randomizados têm relatado a eficácia da quimioterapia adjuvante à base de platina após a ressecção cirúrgica no estágio II-III-pulmão cancro [40] – [42]. No entanto, a eficácia da quimioterapia adjuvante à base de platina na fase do cancro IB é controverso [43], [44]. Pignon et al. realizaram uma meta-análise dos grandes ensaios adjuvantes para NSCLC realizados desde 1995 (excluindo CALGB 9633) [45]. Sua análise estágio IB subconjunto (1.371 pacientes) tenderam para mostrar um benefício do tratamento adjuvante (HR, 0,93), mas não atingiu significância estatística (95% CI, 0,78-1,10). No estudo actual, em comparação com aqueles sem quimioterapia adjuvante, os pacientes que receberam à base de platina quimioterapia adjuvante exibiu um primeiro pico que apareceu mais baixa e mais tarde. Depois de 4,2 anos, a curva dos pacientes que receberam quimioterapia adjuvante foi menor do que a dos pacientes sem quimioterapia adjuvante, e este padrão continuou durante o resto do período de estudo. Os resultados do nosso estudo demonstram que, para pacientes com NSCLC em estágio inicial, à base de platina quimioterapia adjuvante pode reduzir e atrasar o risco de recorrência.

Os mecanismos de recorrência e metástase de NSCLC fase inicial não era clara. mutações genéticas do piloto foram associados com a carcinogênese ea resposta a terapias específicas e prognóstico das NSCLC. Alguns estudos relataram que a mutação do gene de identificação do motorista pode selecionar pacientes com doença em estágio inicial que estão em alto risco de recorrência [46] – [47]. Brock et ai. [48] ​​também confirmou que a metilação da região promotora do inibidor de quinase p16 gene 2A dependente de ciclina, o gene H-caderina CDH13, a Ras família domínio associação um RASSF1A gene, e a polipose coli gene APC adenomatosa em doentes com estádio I NSCLC tratados com intenção curativa por meio de cirurgia está associada a recidiva precoce.

estudo anterior relatou que o cancro do pulmão cerca de 5,0% de não pequenas células têm o risco de desenvolver um segundo câncer de pulmão primário metacrônica [49]. O diagnóstico de cancro do pulmão padrão primário segundo foi controversa, o tipo histológico diferente daquela do primeiro tumor foi considerado como o principal critério para definir o segundo cancro do pulmão. Em nosso estudo, os dados iniciais mostrou que cerca de 3,54% (39/1103) pacientes desenvolveram segundo tumor maligno durante o fluxo-up após a ressecção cirúrgica: 10 pacientes desenvolveram câncer de pulmão primário segundo, e 29 pacientes desenvolveram o outro tumor maligno site. Todos estes pacientes foram diagnosticados como tumor maligno secundário no tipo histológico e foram excluídos do estudo. No entanto, para os pacientes com múltiplos tumores após a ressecção cirúrgica, o nosso estudo foi limitado para distinguir o segundo tumor maligno da doença metastática.

Como um estudo retrospectivo, este estudo tem outras várias limitações potenciais. O tempo médio de acompanhamento de 6,1 anos não foi suficientemente longo; 576 pacientes ainda estavam vivos no último follow-up. Como havia apenas 147 pacientes que receberam à base de platina quimioterapia adjuvante, a análise de subgrupo foi incapaz de identificar pacientes que podem se beneficiar de quimioterapia adjuvante.

Em conclusão, confirmou a validade de um padrão duplo pico de recorrência risco de estágio precoce (T1a-T2bN0M0) cancro do pulmão de células não pequenas. O principal padrão de recorrência do tumor foi metástases à distância, em vez de recidiva local-regional. A função de risco pode ser útil para a seleção de pacientes com alto risco de recorrência para receber a terapia pós-operatória, que oferece a possibilidade de diminuir e /ou atrasar o risco de recorrência.