Abstract
Fundo
na ausência de infra-estruturas independentes para a entrega de serviços de rastreio do cancro do colo do útero, os esforços estão em andamento na África subsaariana se encaixar rastreio com iniciativas em curso verticais de saúde como programas de cuidados do VIH /SIDA. No entanto, provas que demonstram a utilização dos serviços de prevenção do cancro do colo do útero em tais programas integrados por mulheres da população em geral está faltando.
Métodos
Foram analisados dados de operações do programa do Programa de Prevenção do Câncer Cervical na Zâmbia (CCPPZ), os maiores programas do setor público de seu tipo na África sub-saariana. Foram avaliados os padrões de utilização de serviços de triagem pelo estado serológico, examinou as tendências contemporâneas nos resultados de rastreio, e usou modelagem multivariada para identificar fatores associados com a positividade do teste de triagem.
Resultados
Entre janeiro de 2006 e abril 2011, serviços CCPPZ foram utilizados pelo 56,247 mulheres que realizaram o rastreio do cancro do colo do útero com a inspeção visual com ácido acético (VIA), auxiliados por cervicografia digital. A proporção de mulheres que acessam esses serviços que eram soropositivos para o HIV diminuiu de 54% para 23% entre 2006-2010, que coincidiu com o aumento da proporção de soronegativos mulheres (de 22% para 38%) e mulheres cujo status sorológico de HIV era desconhecido ( de 24% a 39%) (todos p 0,001). As taxas de VIA rastreio positividade diminuiu de 47% para 17% durante o mesmo período (tendência p 0,001), e este declínio foi consistente em todas as categorias estado serológico. Após o ajuste para fatores demográficos e sexuais /reprodutivos, as mulheres soropositivas para o HIV foram mais do dobro da probabilidade (odds ratio 2,62, IC 95% 2,49, 2,76) para a tela VIA-positivas do que as mulheres HIV-soronegativos.
Conclusões
Esta é a demonstração do primeiro “mundo real” em um programa de implementação do setor público em um cenário Africano sub-saariana que, com esforços de scale-up de programas bem-sucedidos, os programas de rastreio do cancro do colo do útero levou-enfermeira dirigidos a mulheres com HIV podem expandir e servir todas as mulheres, independentemente do status sorológico do HIV. Triagem desempenho do programa pode melhorar com ênfase adequada sobre treinamento, controle de qualidade e telemedicina-suporte para enfermeiras prestadores de tomada de decisão clínica
Citation:. Mwanahamuntu MH, Sahasrabuddhe VV, Blevins M, Kapambwe S, pastor BE, Chibwesha C, et ai. (2013) Utilização de colo do útero Serviços de rastreio do cancro e Tendências na triagem Positividade Tarifas em uma “tela-e-tratar” Programa Integrado com /AIDS Care HIV na Zâmbia. PLoS ONE 8 (9): e74607. doi: 10.1371 /journal.pone.0074607
editor: Diane Harper, da Universidade de Missouri Kansas City School of Medicine, Estados Unidos da América
Recebido: 25 Março, 2013; Aceito: 03 de agosto de 2013; Publicação: 18 de setembro de 2013
Direitos de autor: © 2013 Mwanahamuntu et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Financiamento:. Ministério zambiano da Saúde, o Plano de emergência do Presidente dos EUA para o Alívio do SIDA (PEPFAR) programa através dos Centros dos Estados Unidos para Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) /Fogarty International Center (FIC) concede D43TW001035 e R24007988. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito
Conflito de interesses:. Dr. Vikrant V. Sahasrabuddhe e Dr. Sten H. Vermund, co-autores deste manuscrito, atualmente servem como editores acadêmicos para PLOS ONE. Isto não altera a sua adesão a todas as políticas de PLoS One sobre os dados e materiais de compartilhamento. Os autores declararam que não existem outros interesses concorrentes.
Introdução
câncer cervical invasivo (ICC) é uma das principais causas de mortalidade relacionada ao câncer e morbidade entre as mulheres no mundo em desenvolvimento [1] , [2]. “Tela e tratar” simplificado abordagens [como a inspeção visual com ácido acético (VIA) e crioterapia imediato] para a prevenção secundária do câncer de colo do útero têm sido desenvolvidos para a adoção de campo em locais com recursos limitados onde a implementação e expansão da citologia (Papanicolau) – programas de rastreio com base provaram papilomavírus insustentáveis e humanos (HPV) teste ainda não está disponível [3] – [8].
infra-estruturas independente para prestação de serviços de rastreio do cancro do colo do útero sectoriais públicas são, em grande parte indisponíveis ou mal desenvolvida na maioria dos países de baixa e média renda [2]. Em resposta, vários esforços internacionais estão em andamento na África sub-saariana para encaixar o rastreio do cancro do colo do útero com as iniciativas de saúde verticais em curso, de forma destacada, com programas de cuidados do VIH /SIDA e tratamento [8] – [10]. Em geral, as mulheres soropositivas para o HIV estão em maior risco de persistência do HPV ea incidência de câncer cervical. O acesso à terapia anti-retroviral combinada acessível (CART) na última década levou a maior durabilidade dos entre as mulheres soropositivas para o HIV. No entanto, eles continuam a ser em maior risco para o cancro do colo do útero dada a falta de acesso ao rastreio do cancro do colo do útero [11], [12]. Assim, a prestação de rastreio do cancro do colo do útero é um cuidado clínico imperativo para as mulheres soropositivas para o HIV. Vários esforços foram realizados na última década para desenvolver infra-estruturas de rastreio do cancro do colo do útero vinculados a programas de cuidados e tratamento de HIV /AIDS e mulheres visando soropositivas para o HIV, mas aberto para acesso a todas as mulheres, independentemente do status sorológico do HIV [8] – [10] , [13] – [17]. No entanto, provas que demonstram a utilização e aceitação dos serviços de cancro cervical oferecidos neste formato por mulheres da população em geral, além daquelas que são HIV-soropositivos, está faltando.
Zâmbia, um país Africano sub-saariana com um população com mais de 13 milhões, tem a segunda maior incidência e mortalidade por câncer taxas mundiais anuais cervicais [1], bem como uma epidemia generalizada de HIV /AIDS [18]. Em 2006, o Programa de Prevenção do Câncer Cervical na Zâmbia (CCPPZ) foi iniciado como uma plataforma de serviços do sector público inovador, construído dentro e totalmente integrado ao Plano de Emergência do Presidente dos EUA para o Alívio do SIDA (PEPFAR) -apoiado cuidados e tratamento infra-estruturas de VIH /SIDA [10 ]. Não obstante a co-localização física das clínicas CCPPZ com clínicas de HIV /AIDS, serviços de rastreio do cancro do colo do útero estão abertos a todas as mulheres, independentemente do seu estado serológico. Em clínicas CCPPZ, enfermeiros treinados prestação de serviços ‘screen-e-tratar “no mesmo dia, ou encaminhar as mulheres crioterapia-inelegível para avaliação e tratamento de diagnóstico para um ambulatório de cirurgia localizado em um hospital terciário. Ao longo de sete anos (2006 a apresentar: junho de 2013), CCPPZ tem prestado serviços de triagem para mais de 100.000 mulheres, e é o maior de tais programas na África sub-Sahariana
Buscou-se avaliar a utilização. de triagem de serviços por mulheres zambianas estratificados por estado serológico e examinar as tendências e fatores associados com a positividade de triagem-teste durante o período de scale-up programa, com o objetivo de informar a implantação de programas similares que estão sendo implementadas em outros ambientes com recursos limitados.
Métodos
Os aspectos operacionais das CCPPZ foram relatados em manuscritos anteriores [10], [19] – [21]. Resumidamente, treinados do sexo feminino enfermeiros zambianos realizar a triagem de mulheres com VIA ajudadas por reforço câmera digital do colo do útero (cervicografia digital). Um tratamento no mesmo dia pela crioterapia é oferecido às mulheres VIA-positivos elegíveis, e os inelegíveis para crioterapia são encaminhados para um ambulatório de Prevenção do Câncer Ginecológico para avaliação histopatológica por procedimento de biópsia ou electrocirúrgico de loop excisão (CAF). Participante informações clínicas e demográficas é introduzido por via electrónica, no ponto de cuidado, em um banco de dados por agentes comunitários de saúde e enfermeiros que é atualizado semanalmente. As mulheres que frequentam clínicas CCPPZ são convidados a auto-relato HIV-status e HIV mulheres de status negativo ou indeterminado que concordam em ser testado são fornecidos um teste no local HIV pelos enfermeiros CCPPZ. Assim, embora a confirmação estado serológico é por auto-relato, a maioria das mulheres soropositivas para o HIV estão ‘ligados’ à HIV /AIDS cuidados e tratamento clínicas co-localizado e operacional nas mesmas instalações.
Para este estudo, para avaliar os resultados programáticos foram analisados registros de pacientes identificou-de dados e operações que utilizam único (linha de base, não follow-up) visitas de mulheres que acessam triagem. Estamos focados em resultados e tendências de dois indicadores de programas-chave: proporção de mulheres que eram soropositivos para o HIV e proporção de mulheres que estavam VIA-positivo. Foram comparadas as características clínicas e demográficas por status sorológico do HIV utilizando estatística qui-quadrado para variáveis categóricas e o teste de soma Wilcoxon Rank não-paramétrico para variáveis contínuas ou ordinais [22]. Foi utilizada a regressão logística para identificar fatores independentemente associados com VIA positividade com o ajuste de preditores principais clínicas e demográficas (idade, escolaridade, estado civil, ocupação, renda familiar, número de parceiros sexuais ao longo da vida, a idade de início da vida sexual, número de gestações, uso de preservativo com o parceiro regular, e status sorológico HIV) que foram selecionados
apriori.
valores em falta de preditores foram multiplicam imputada para evitar case-sábio eliminação [23]. Para estimar as tendências programáticas, modelamos as chances de indicadores de programas-chave (estado serológico e VIA positividade), com data de rastreio utilizando splines cúbicos restritas, e os apresentou como probabilidades para facilidade de interpretação. A análise da VIA positividade partilhados com todos os anos, e assume que as associações dos correlatos da VIA positividade permanecer estável ao longo do tempo. R-software 2.11.1 (www.r-project.org) foi utilizado para as análises estatísticas.
Isto resulta estudo de avaliação de registros de pacientes anônimos de um programa de implementação do setor público foi considerado isento de seres humanos revisão ou o necessidade de consentimento informado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade da Zâmbia.
resultados
características dos participantes do Programa de triagem por HIV status sorológico
CCPPZ fornecidos serviços de triagem para um total de 56427 mulheres no período entre janeiro de 2006 e abril de 2011 (data de dados por congelação para análise atual). Um total de 17 clínicas foram operados por 17 enfermeiros e um centro ambulatorial cirurgia cuidado abrigando uma Clínica de Prevenção do Câncer Ginecológico. Um total de 15081 (26,7%) mulheres eram soropositivos para o HIV, 21322 (37,8%) eram HIV-soronegativos, e 20.024 (35,5%) não relataram conhecer o seu estado serológico de HIV no momento da inscrição (Tabela 1, Figura 1).
A idade média das mulheres examinadas foi de 32 anos (intervalo interquartil, IQR: 26-39). Mais de dois quintos (42,8%) de mulheres com status educacional registrada relataram ter recebido menos do que o ensino médio. Cerca de um terço (37,1%) da população rastreada era casado e vivendo com cônjuges, enquanto o resto relatada como sendo solteiros, viúvos ou separados. Pouco mais de um quinto das mulheres rastreadas (21,1%) relataram terem sido empregados no setor formal, enquanto mais de um terço (35,7%) eram donas de casa. A maioria (53,3%) vivia com uma renda familiar de menos de 500.000 Kwacha zambiano por mês (aproximadamente equivalente a US $ 100). O número médio de gestações relatado foi de 3 (IQR: 2-5), o número médio de parceiros sexuais durante a vida foi de 2 (IQR: 1-4) e pouco mais de um terço (35,7%) relataram nunca usar de um preservativo com um regular parceiro (Tabela 1)
HIV-soropositivos mulheres eram mais propensos a ser mais velhos do que o HIV-soronegativos mulheres (idade média: 34 contra 29 anos, p 0,001).. maior proporção de mulheres soropositivas eram susceptíveis de ser casada (44,5% versus 33,9%, p 0,001), têm menos escolaridade (46,3% versus 39,3%, p 0,001), e ter renda familiar inferior a 500.000 Kwacha zambiano por mês (57,6% versus 52,7%, p 0,001) do que as mulheres soronegativas para o HIV (Tabela 1). Em média, as mulheres soropositivas para o HIV teve um maior número médio de parceiros ao longo da vida sexual [3 contra 2 parceiros, p 0,001], enquanto eles relataram maiores taxas de uso de preservativo com parceiros regulares (49,9% versus 33,2%, p 0,001) do que mulheres soronegativas para o HIV (Tabela 1).
Tendências na utilização do Programa por HIV-sorológico Estado
a proporção relativa de mulheres que eram soropositivos para o HIV como uma parcela do total de mulheres que utilizaram o serviços de triagem diminuído ao longo de cinco anos de 54% em 2006 para 23% em 2010. por conseguinte, a proporção de mulheres soronegativas para o HIV aumentou no mesmo período de 22% para 30%, enquanto que a de mulheres com desconhecido status sorológico do HIV subiu de 24 % em 2006 para 39% em 2010. Todas essas tendências foram estatisticamente significativos (p 0,001). A probabilidade bruto do estado serológico de mulheres que utilizam os serviços de triagem é representado graficamente na Figura 2.
Tendências em resultados do rastreio do cancro do colo
No acumulado entre janeiro de 2006 e abril de 2011, a do total de 50.355 visuais resultados de rastreio disponíveis para análise, 13.978 (27,7%) mulheres foram detectados como VIA positiva, enquanto 35.409 (70,3%) foram VIA negativo. Apenas uma pequena minoria (968, 1,9%) foram classificados como VIA-incerto /indeterminado na triagem inicial. As taxas de positividade VIA diminuíram com o tempo de 47% em 2006 para 17% em 2010, e as taxas de VIA negatividade aumentou de 52% em 2006 para 82% em 2010. Este declínio na VIA positividade, enquanto coincidindo diretamente com o aumento de escala programa -up atividades, foi consistente, independentemente das mudanças nos padrões de utilização por status sorológico de HIV, ou seja, a probabilidade bruta de ser detectado como VIA positivo (Figura 3, eixo Y) diminuiu de forma estatisticamente significativa entre as mulheres que eram HIV-soropositivo, HIV-soronegativos, bem como aqueles cujo estado serológico era desconhecido (todo o p 0,001).
fatores associados ao cancro do colo do teste de triagem do positividade
No geral, as mulheres soropositivas para o HIV tiveram maiores taxas de VIA positividade (40,9%) do que o HIV-soronegativos mulheres (20,3%), enquanto um quarto (25,2%) das mulheres com desconhecido estado serológico foram VIA positivo. Após co-variável de ajuste no modelo de regressão logística multivariada, as mulheres soropositivas para o HIV tinham chances 2,62 vezes maiores de ser detectado como VIA positivo [odds ratio ajustado (AOR) (IC 95%: 2,49, 2,76, p 0,001) 2,62] do que HIV mulheres -seronegative (Tabela 2). Fatores independentemente associados com VIA positividade incluíram idade mais jovem, a educação além do ensino médio, tendo resultado em 500.000 Kwacha zambiano por mês, relatando dois ou mais parceiros sexuais ao longo da vida, relatando menor idade de iniciação sexual e relatórios sempre usar preservativo com parceiro fixo (Tabela 2) .
Discussão
VIA à base de rastreio está sendo cada vez mais adotado para intervenções de prevenção do cancro do colo do útero no mundo em desenvolvimento. CCPPZ é o primeiro e maior PEPFAR-suportado VIA-crioterapia com base “tela-e-tratar” iniciativa de prevenção do câncer cervical ligado a programas de cuidados e apoio do VIH /SIDA nos países em desenvolvimento [10], [19] – [21], [ ,,,0],24]. Desenvolvido inicialmente como um programa dirigido às mulheres infectadas pelo HIV (que tiveram muito elevada carga de doença cervical [25], [26]); CCPPZ agora telas a grande maioria das mulheres nas áreas de implementação de captação que não são soropositivos para o HIV. Neste artigo, nós fornecemos primeira evidência baseada em implementação real do mundo que, mesmo enquanto focada nas mulheres de maior risco infectados pelo HIV, a utilização de “tela-e-tratar” programas pela população em geral mais ampla ocorre com esforços sustentados .
HIV /programas de cuidados e tratamento da SIDA fornecem plataformas altamente adequados para o lançamento de “tela-e-tratar” serviços de prevenção do cancro do colo do útero, uma intervenção muito crítica e salva-vidas para todas as mulheres elegíveis, independentemente do seu HIV estado serológico. Como já demonstrado por este estudo, o aumento da utilização dos serviços de programas por outros do que as mulheres que são HIV-soropositivos coincidiu com a expansão do programa, em resposta ao aumento da procura e uma maior aceitação e absorção de triagem de serviços na população em geral. Sustentabilidade do programa de triagem foi conseguido através do envolvimento da comunidade e continuou o treinamento dos mobilizadores comunitários não médicos e cuidadores [27]. Scale-up das intervenções de prevenção do câncer do colo do útero neste high-HIV configuração prevalência está a ser acompanhada de esforços para dissipar equívocos que apenas “as pessoas com SIDA” pode sofrem de câncer do colo do útero, as tentativas para desestigmatização de câncer cervical em geral, e melhorar a sensibilização e importância do rastreio em particular [28]. No entanto, dada a sua maior risco para o câncer cervical, é importante continuar os esforços de triagem direcionados para as mulheres soropositivas para o HIV, particularmente ligadas às suas visitas clínicas cART. O aumento da utilização de serviços de triagem de mulheres que nunca fizeram o teste de HIV, e aqueles que têm anteriormente ( 6 meses atrás) eram seronegativos, também deu uma oportunidade de oferecer aconselhamento simultânea e teste sorológico para o HIV nas clínicas de câncer do colo do útero para tal mulheres. Esta actividade tem permitido ligações para cuidar de mulheres que recém-teste HIV-soropositivos, conseguindo assim ainda maiores eficiências programáticas (CCPPZ, dados não publicados).
A escala-se bem sucedida das actividades de rastreio do cancro do colo do útero foi ajudado pela expansão do iniciais 2 clínicas em 2006 para 17 clínicas de 2011 e de 5 enfermeiros em 2006 a 17 enfermeiros em 2011. enfermeiros programa CCPPZ formam a espinha dorsal das operações do programa ‘tela-and-treat’-based. Eles funcionam como os prestadores de cuidados primários que executam independentemente procedimentos de triagem e mesmo visita crioterapia, e encaminhar os pacientes que necessitam de avaliação histológica para instalações de cuidados terciários. A formação de enfermeiro tem sido um componente vital, em grande parte alcançado através de um modelo de trem-the-trainer, onde os enfermeiros servir como educadores para seus pares. Este modelo também tem sido bem sucedida na formação de enfermeiros a partir de 12 outros países africanos que receberam treinamento no local dentro das clínicas do governo apoiado pelo CCPPZ clinicamente orientado, como parte de um programa de treinamento câncer cervical global.
Um dos mais fatores importantes para a melhoria do desempenho VIA é o uso de realce câmera digital do colo do útero ( ‘cervicografia digital “), uma adaptação de baixo custo para a definição da Zâmbia. Este é modelada após colposcopia, ainda não exige uma dispendiosa colposcope ou formação prolongada [19], [29] – [31]. Ele também tem benefícios substanciais colaterais, incluindo a capacidade para projetar a imagem do colo do útero no monitor da câmera ou uma tela de computador /cabeceira televisão para pacientes de visualizar simultaneamente (assim alcançar a educação do paciente), transmissão electrónica da imagem por e-mail ou telefone celular a uma consultoria ginecologista para apoio telemedicina para tomada de decisão (se necessário), e a capacidade de realizar rotineiramente garantia de qualidade nas imagens [19]. Esses atributos permitiram reduções globais nos erros de classificação de VIA, como refletido pelas taxas decrescentes de VIA positividade ao longo do período 2006-2011 anos de calendário. Como método de triagem dependente do avaliador, VIA inerentemente sofre com os mesmos desafios que outros métodos de interpretação visual, incluindo colposcopia e citologia [16] – [18]. Quanto maior a experiência e número de procedimentos realizados corretamente pelo provedor, a menos as chances de erros. De fato, uma das críticas mais comuns da VIA é a tendência a “nublado” uma acetobranco aparecendo colo do útero como ‘VIA positivo “. No entanto, como temos demonstrado neste estudo, com o aumento da experiência dos enfermeiros que realizam o rastreio (como refletido pelo número total de mulheres que utilizam os serviços de triagem), a taxa de VIA positividade caiu substancialmente, independentemente do status sorológico do HIV. Uma vez que os eventuais sucessos na redução da incidência do cancro do colo do útero será dependente da forma como são rastreio serviços implementados em um ambiente particular, esta demonstração única através de dados de operações do programa ressalta a importância de um foco sustentado na avaliação, formação e melhoria da qualidade na implementação de triagem.
na esteira das projeções de um aumento surpreendente de novos casos de cancro e de mortes em África ao longo dos próximos 20 anos [32], [33], a nossa experiência em iniciar e expandir o cancro do colo do útero “tela-e-tratar ‘serviços na Zâmbia pode fornecer informações úteis para os governos africanos e seus parceiros internacionais à medida que considerar a implementação de iniciativas de prevenção de câncer, especialmente em ambientes de alta prevalência de HIV, para mitigar esta tragédia iminente.