Pergunta

Um amigo meu foi dito por seu cirurgião que ela precisava de uma cirurgia de hérnia de disco em L5 /S1. Existem outras opções além da cirurgia que ela possa explorar?

Resposta

Hi Ann,

Depende, se ela explorou métodos conservadores? Se ela tiver esgotado todos os tratamentos não-invasivos, então sim. Tenha cuidado e obter várias opiniões.

eu recomendo ela ver um DC certificado em terapia Flexão /Distração

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uma faca nas costas

por Jerome Groopman O que é Cirurgia a melhor abordagem para Chronic Back Pain?

Emissão de 2002-04-08

Publicado 2002-04-01 procedimentos

cirurgiões têm muitas vezes apontado que finalmente provou ser decepcionante. Na década de cinquenta, muitos pacientes com angina e coronário-artéria doença teve uma operação que envolveu amarrar uma artéria que corre abaixo do esterno. A ideia era que isso iria aumentar o fluxo de sangue para o coração que estava sendo privado de seu suprimento normal. Então, no final da década, um ensaio clínico demonstrou que os pacientes que se submeteram a uma operação simulada fez tão bem como aqueles que tiveram o real; o efeito placebo aparentemente representaram o fato de que muitos pacientes se sentiram melhor depois.

A mastectomia radical, pioneiro de um século atrás, costumava ser realizada rotineiramente, também. Médicos acreditavam que a propagação do cancro da mama de uma forma contígua, passo a passo a partir do tumor primário

, e que a única maneira para erradicar a doença era para remover toda a mama e os músculos subjacentes. Pelos anos oitenta, tornou-se claro que as células tumorais poderia se espalhar por todo o corpo no início da doença, através dos canais linfáticos e vasos sanguíneos. A mastectomia, seguida por radiação local, provou ser tão eficaz como uma mastectomia radical no tratamento do câncer, e foi muito menos traumática para o paciente.

No ano passado, cerca de cento e cinquenta mil lower- lombar fusões da coluna vertebral foram realizados nos Estados Unidos. A operação, que envolve a remoção de discos lombares e mecanicamente apoiando as vértebras, é de grande benefício para os pacientes com espinhos fraturados ou cancros da coluna vertebral; com mais frequência, no entanto, é realizada para aliviar a dor lombar crônica. Mas como eficaz é? Essa é uma pergunta que muitos dos médicos que realizam as fusões e as seguradoras que pagam para eles, parecem relutantes em perguntar.

Cerca de dois terços de todos os americanos irão sentir dor significativa lombar, pelo menos uma vez durante a vida deles; alguns também terá ciática, uma dor que segue o nervo que vai do menor de volta para baixo da perna. Nos Estados Unidos, as estimativas atuais do custo dos cuidados médicos para aqueles que foram desativados por severa dor nas costas faixa de trinta a setenta bilhões de dólares anualmente. Dor nas costas é mais provável de ocorrer entre as idades de quarenta e cinco e sessenta e quatro, e, acima de tudo, quase um em cada quatro americanos afirma sofrem cronicamente com o problema. Muitas dessas pessoas estão sendo informados de que a cirurgia de fusão é a solução.

Trisha Bryant (seu nome foi alterado) é um ex-executivo de marketing em seus midthirties. Dois anos atrás, enquanto trabalhava em uma loja de home-mobiliário, ela ajudou um gerente mover algum inventário e desenvolveu dor ciática na perna direita. Ela continuou a trabalhar, mas a dor persistiu, e ela acabou indo para a sala de emergência para um exame de ressonância magnética, que mostrou uma pequena ruptura do disco abaixo da quinta vértebra lombar. Discos? Amortecedores da coluna vertebral 梐 re embainhada em um invólucro fibroso chamado de anel, que protege seu núcleo gelatinoso, e quando um rupturas de discos partes dele romper o invólucro. A ressonância magnética mostrou que a borda saliente do disco rompido de Trisha foi apenas tocando a raiz do nervo direita na saída da coluna vertebral. Ele também mostrou algum estreitamento do disco imediatamente acima 梐 n sinal precoce do desgaste do envelhecimento, ou “degeneração”.

Trisha foi dada Percocet e disse para parar de trabalhar. Durante vários meses, ela também recebeu injeções esteróides epidural, mas seu desconforto persistiu. Cerca de nove meses após Trisha feridos si mesma, um cirurgião ortopédico realizado um procedimento relativamente simples chamado uma discectomia, em que um fragmento do disco rompido é removido. Por mais de três quartos dos pacientes com dor ciática que se submetem a discectomy, o procedimento ajuda a aliviar a dor. ciática de Trisha foi embora, mas a dor na parte inferior das costas aumentou. Outra ressonância magnética mostrou que o disco o cirurgião tinha operado foi saliente novamente, desta vez em direção tanto o das raízes nervosas direito e esquerdo. O cirurgião disse Trisha que o próximo passo seria a de fundir sua espinha inferior, que havia se tornado “instável.” Ele planejou para remover o disco degenerado ou discos que estavam causando a dor e mecanicamente bloquear os espinha com hastes de metal e enxertos ósseos. Antes, porém, ele queria Trisha se submeter a discografia, um procedimento que deveria determinar o quanto de sua dor estava vindo do disco saliente inferior e quanto do superior, estreitou um. Esta informação poderia ajudá-lo a decidir se um ou dois discos devem ser removidos.

Trisha Bryant assumiu que os procedimentos de seu cirurgião recomendadas eram necessárias e tinham sido validados pela pesquisa. Eu, também, fez essa suposição quando eu sofria de dor lombar recorrente há vinte anos e eleito para ter uma fusão. Se Trisha tinha explorado na literatura médica, no entanto, ela teria descoberto que todos os aspectos do seu caso 梩 que a interpretação de seu exame de ressonância magnética, o diagnóstico de instabilidade da coluna, a razão para a fusão vértebras, a discografia iminente? Tão controversa entre os especialistas da coluna. Na verdade, muitos médicos podem recomendar que ela evitar qualquer nova cirurgia.

Para a discografia, que foi realizado em um hospital de Boston, Trisha foi solicitado a mentir sobre uma mesa de metal longa com sua parte inferior das costas expostas. Um radiologista treinado na técnica explicou que ele seria a aplicação de quantidades crescentes de pressão para seus discos, e que Trisha deve tentar discernir se a dor que ela sentiu durante o procedimento era “familiar”, ou “diferente” de seus sintomas atuais. Em seguida, ele administrou algum anestésico logo abaixo da pele e inseriu uma agulha chamado de trocar para Trisha da parte inferior das costas. Seguindo seu progresso em um monitor fluoroscope, ele lentamente avançou a trocar até chegar à borda do disco acima do rompido. Ele então inserida uma agulha de calibre fino para o trocar e empurrou-o para o próprio disco. Trisha engasgou. “Há muitas fibras nervosas no anel”, disse o médico. “Eu sinto muito.”

Ele tomou um instrumento semelhante a uma seringa enorme que foi anexado a um monitor digital, prendeu-a à agulha de calibre fino, e começou a pressionar o êmbolo. “Agora, me diga se você sentir qualquer dor”, disse ele, “e se a dor que você está sentindo é a dor familiar que você está sofrendo.” Se Trisha não sentir sua dor familiar, este disco iria servir como um controle. Uma série de dígitos de néon vermelhas correu através do monitor 0, 25, 28, depois 30 representando as libras por polegada quadrada de pressão que ele estava aplicando dentro do disco?; Trisha se contorcia com cada novo incremento. Em 100, o médico retirou a trocar, enquanto o técnico registrado sua reação.

O médico, então, repetiu o procedimento de uma polegada ou assim a espinha de Trisha, no disco adjacente que foi salientes. Desta vez, quando a pressão atingiu 30 no monitor, Trisha gritou: “Oh, Deus! Oh, meu Deus!”

“É essa a sua dor familiar?” perguntou o médico. Trisha disse que a dor era viselike, e que ela também sentiu alguns choques elétricos em suas nádegas e coxas. Aos 40, Trisha, soluçando, disse que era a dor familiar.

“Acabou”, disse o médico. Ele disse Trisha que ela tinha feito muito bem.

Este radiologista realiza discografia trezentas vezes por ano. Ele diz que é o procedimento menos agradável, porque os pacientes são intencionalmente submetido a dor. Mais preocupante, porém, é o fato de que os resultados que ele proporciona pode ser perigosamente enganoso. Grande parte da recente investigação sobre as limitações da discografia como uma ferramenta de diagnóstico foi feito pelo Dr. Eugene Carragee, o diretor de Orthopedic Spine Center de Stanford, que recebeu quatro prêmios nacionais em reconhecimento do seu trabalho.

Um estudo foi uma avaliação de pacientes que, como Trisha Bryant, submetidos a discografia depois de ter tido algum tipo de cirurgia nas costas. Ele descobriu que quarenta por cento dos pacientes que não tinham dor nas costas após a cirurgia ainda experimentou dor significativa durante a discografia; Por outro lado, quase quarenta por cento das pessoas com dor nas costas persistente após a cirurgia relataram nenhuma dor durante o procedimento. Em outras palavras, não houve correlação significativa entre a dor sofrida após a cirurgia e dor sofrida durante a discografia

Um estudo relacionado examinadas as respostas dos pacientes durante discografia que tiveram outros tipos de dores e dores.; alguns deles tinham transtorno de somatização, uma condição psicológica que se expressa em sintomas físicos. Oitenta e três por cento das pessoas com transtorno de somatização experimentado dor significativa durante o procedimento. Em geral, Carragee descobriram que os pacientes que sofriam de depressão ou ansiedade eram mais propensos a encontrar discografia doloroso, e alguns relataram dor lombar há pelo menos um ano depois. Para esses pacientes, não só discografia deixar de fornecer dados clinicamente útil, mas arriscou causando dor a longo prazo também.

TC e da RM, que geralmente precedem discografia, são muitas vezes utilizados para fazer o caso para a cirurgia , mas a correlação entre os discos danificados ou degenerados e dor lombar está longe de ser conclusiva. Um estudo recente da tomografia computadorizada mostrou que vinte e sete por cento das pessoas saudáveis ​​com mais de quarenta anos de idade tinha uma hérnia de disco, dez por cento tinham uma anormalidade das articulações vertebrais e cinquenta por cento tinham outras alterações anatômicas que foram julgados significativo. E, no entanto nenhuma dessas pessoas tinha lancinante dor nas costas. Outro estudo, usando ressonância magnética, mostrou que trinta e seis por cento das pessoas com mais de sessenta anos teve uma hérnia de disco, e alguns oitenta a noventa por cento deles tinham degeneração do disco significativa na forma de estreitamento ou abaulamento. Dado que degenerou discos são encontrados frequentemente em pessoas que estão em pleno funcionamento, não se deve presumir que eles estão sempre a causa do problema.

Se os discos não são necessariamente a origem da dor lombar, onde mais pode a dor vem? Os vários músculos, tendões, ossos, articulações, ligamentos e da parte inferior das costas, todos contêm nervos sensoriais que podem transmitir mensagens de dor através da medula espinal ou superior para o cérebro; assim pode órgãos dentro do abdômen e da pelve quando eles ficam inflamadas ou doente. Com tantas fontes potenciais de dor, como é que os médicos chegam a um diagnóstico preciso? Acontece que os tipos de testes de diagnóstico encomendados para os pacientes de volta depender do tipo de médico que consultar. Um estudo de 1994 de pesquisa intitulado “Quem você vê é o que você obtem” demonstraram que cada grupo de especialistas favorecia as ferramentas de diagnóstico de sua disciplina. Neurologistas ordenada eletromiogramas (EMG)? Ensaios em que a integridade do sistema neural-condução é avaliada pela inserção de agulhas eléctricos para os músculos e ao longo de vias nervosas. Reumatologistas, que são especialistas em artrite e outras doenças articulares, ordenou sorologia 梑 testes Lood que identificam doenças auto-imunes relativamente raras que afetam a coluna vertebral. E cirurgiões solicitou exames de ressonância magnética, que revelam a anatomia dos discos e ossos vertebrais e pode sugerir uma solução cirúrgica.

“Cada abordagem ao diagnóstico e tratamento é essencialmente uma franquia, e há muitas franquias de luta para o controle “, diz o Dr. Seth Waldman, que é o chefe da Divisão de Medicina da dor do Hospital de Nova York para a cirurgia especial, um grande centro de referência para óssea e distúrbios da articulação. “Na medicina, se você é capaz de enfiar uma agulha em uma pessoa, você é reembolsado a uma taxa muito melhor pela companhia de seguros. Portanto, há uma unidade tremenda para realizar procedimentos invasivos.” Discografia é um deles. “No hospital onde eu era um treinamento do companheiro em 1993, discograms foram raramente é feito,” Waldman continuou. “Ao longo dos últimos anos, eles têm entrado em voga. Os cirurgiões e outros encomendá-los rotineiramente.”

No final, no entanto, cerca de oitenta e cinco por cento dos pacientes que sofrem de dor lombar não pode ser dado um diagnóstico preciso. A dor é geralmente vagamente atribuída a uma “estirpe” ou “entorse” na região lombar. Seja qual for o diagnóstico, no entanto, os resultados tendem a ser semelhante. Em um estudo que acompanhou pacientes que consultam seus médicos dentro de três dias de sentir dor lombar aguda, noventa por cento melhorou dentro de dois a sete semanas, sem tratamento específico. Mesmo pacientes com uma hérnia discal aguda têm um bom prognóstico, embora a sua recuperação é geralmente mais lenta: alguns noventa por cento vai se sentir significativamente melhor no prazo de seis semanas, sem cirurgia. Ao longo do tempo, o disco retrai-se gradualmente, de modo que já não é pressionando os nervos, e a inflamação cessa. Se você tem dor ciática aguda, discectomia vai fazer você se sentir melhor mais rapidamente do que você faria se você não fez nada. Mas se você tem dor lombar crônica, o caso para a cirurgia? Particularmente fusão 梚 é muito mais tênue.

Recentemente, reuniu-se com um cirurgião que executa duas ou três fusões da coluna vertebral por semana. Vou chamá-lo de Dr. Wheeler. (Como alguns dos médicos com quem falei, ele estava preocupado que as respostas espontâneas iria prejudicar sua posição na comunidade médica e reduzir encaminhamentos de pacientes.) “Instabilidade Spinal é rotineiramente dada como um diagnóstico para estes pacientes com dor lombar crônica” disse Wheeler. “É um termo usado para justificar uma operação. E é um grande diagnóstico, porque ele não pode ser refutada diretamente.”

Por muitos anos, Wheeler recomendou que seus pacientes com problemas nas costas cirurgia de fusão evitar a menos que era absolutamente necessário. (Fusão é claramente recomendado quando os ossos vertebrais que foram deslocados ou danificados pela doença estão colocando em risco a medula espinhal ou os nervos.) Mas há forças consideráveis ​​que pesam contra o seu conselho conservador, particularmente quando os pacientes tiveram um acidente ou uma lesão no trabalho e se beneficiar financeiramente com deficiência persistente.

“Na minha comunidade, existe um grupo de neurologistas que trabalham diretamente com os advogados”, disse Wheeler. “Os advogados referem os pacientes a esses neurologistas após um acidente ou uma lesão relacionada ao trabalho deixa-los com problemas nas costas. Os neurologistas cobrar até mil e quinhentos dólares para EMGs, em seguida, obter quinhentos dólares para o seu relatório ao advogado.

Online em mais de vinte anos de prática, eu nunca vi-los ler um EMG como negativo em um caso de acidente. Estes pacientes são então informados pelos neurologistas que eles têm a doença de disco grave. Isso aumenta a sua percepção da dor. E se eles são operados eles não necessariamente tem que voltar ao trabalho “.

Wheeler diz que ele é colocado em uma posição difícil, sempre que um desses neurologistas referentes diz um paciente que os ensaios ou verificações indicam que há algo muito errado com sua espinha. “O neurologista, quando desafiado, diz: ‘Eu sou pro-paciente. Eu sou um advogado paciente. Alguém deve auditar os EMGs que eles estão fazendo 梩 todos hey’re lido como positivo, e é um disparate. “

Claro, a maioria dos médicos não se envolver em tal comportamento notório, e muitos médicos acreditam que eles estão fornecendo seus pacientes com o melhor conselho disponível. No entanto, a cultura da medicina promove redes lucrativas de referências e procedimentos que desencorajam um exame crítico do seu valor. Para os pacientes, o sistema de benefícios também favorece a tendência para a cirurgia: eles geralmente receber grandes pagamentos de deficiência se forem submetidos a uma cirurgia nas costas, e maiores benefícios são pagos para operações de fusão do que para discectomias. Eventualmente, Wheeler descobriu que quase todos os pacientes que ele se afastou acabou sendo operado por outros cirurgiões em sua área. Se seus pacientes estavam indo fazer uma cirurgia, ele raciocinou, ele pode muito bem ser o único a fazê-lo; pelo menos ele saberia que a operação tinha sido realizada com competência. Nem podia ignorar o fato de que, quando ele pratica, a taxa completa do cirurgião para uma discectomia simples é entre cinco e sete mil dólares e cerca de vinte a trinta mil dólares para uma fusão.

Dr. Wheeler realizada recentemente uma fusão espinhal em um quarenta e cinco anos de idade U.P.S. trabalhador. Um ano antes, o paciente tinha machucou as costas ao levantar um pacote no trabalho, e apesar de ter seguido as recomendações do seu médico, ele ainda estava experimentando a dor severa. “Algo precisa ser feito”, disse Wheeler. A ressonância magnética revelou degeneração do disco, com estreitamento e abaulamento entre a quarta e quinta vértebras lombares e entre a quinta lombar ea primeira vértebra sacral.

O paciente foi anestesiado e colocam em uma tabela Jackson, uma grande plataforma translúcido que suporta o peito e as coxas, mas permite que o abdómen para pendurar livre; isto diminui a pressão nas veias da coluna vertebral e reduz a hemorragia. Depois de tirar raios-X, Wheeler fez uma incisão vertical cerca de doze polegadas de comprimento no paciente da parte inferior das costas, expondo a bainha tenso de tecido chamado fáscia conjuntivo e os músculos paravertebrais subjacentes. Ele em seguida, utilizado um cautério de corte para queimar através dos tecidos que se encontram acima da coluna vertebral. Acre de fumaça subia das costas do paciente.

“Elevadores periosteal”, Wheeler disse a um residente, que pegou um grande instrumento de metal que se assemelhava a uma colher reta com uma ponta afiada e é usado para puxar a volumosa músculos que rodeiam a coluna. Wheeler continuou com o cautério corte, e o sangue fluiu para a ferida aberta. Uma vez que os músculos tinham sido retirados da coluna vertebral, o osso amarelo-branco do processo espinhoso 梩 ele salientes cume da coluna vertebral que você sente quando você executar a sua mão para baixo suas costas 梬 como exposto. Usando fórceps, que se parecem com tesouras de podar, Wheeler cortou no processo espinhoso enquanto a enfermeira recolheu os fragmentos de ossos 梐 proximadamente do tamanho de palitos de fósforo 梚 n uma bacia estéril. Após cerca de 20 minutos de corte, a dura-máter que cobre os nervos espinhais se tornou visível: um tubo de cinza-azul salpicado de sangue e lascas de osso

Este foi um dos pontos mais sensíveis na operação.. Uma lágrima na dura faria com que o fluido espinhal a vazar para fora, e um deslizamento cirúrgica pode danificar permanentemente o nervo espinhal. Utilizando uma broca de alta velocidade com um pouco muito fina, feita Wheeler orifícios nos ossos vertebrais em ambos os lados da coluna vertebral. “Parece que nós somos trabalhadores da construção civil, e não cirurgiões”, disse ele. Ele, então, inseridos parafusos de titânio para os buracos com uma chave de fenda.

Existem vários tipos de fusões lombares; Wheeler estava realizando o que é denominado um PLIF, uma fusão intersomática lombar posterior. Após a remoção dos discos degenerados, ele iria inserir os enxertos do osso, que tinham sido colhidas a partir da tíbia de um cadáver e personalizado para caber entre as vértebras do paciente. Em seguida, os parafusos de titânio e hastes seriam unidas entre si em cada lado das vértebras, com uma haste de ligação entre eles, na forma de um H.

O disco é no lado da frente da medula espinal; para expô-lo, o residente retraída o nervo ea dura. Wheeler foi entregue um bisturi com uma pequena lâmina. Ele cuidadosamente cortado em anel e, usando uma cureta, escavado peças do disco, o que parecia a cartilagem amarelado no final de uma baqueta. Então, com um cinzel, ele raspou a superfície inferior da vértebra; o disco cartilaginoso restante saiu com pedaços sangrentos de osso. “Você quer cru, osso a sangrar”, disse Wheeler ao residente. “Tem todos os tipos de factores de crescimento e substâncias que facilitam a fusão dos enxertos.” Ele então pegou os enxertos de cadáver e inseriu-los confortavelmente entre as vértebras. Wheeler repetiu o procedimento entre a quinta lombar ea primeira vértebra sacral. Agora, as hastes de titânio, cada um dos quais era milímetros cinco anos e meio de diâmetro e cerca de quinze centímetros de comprimento, teve que ser cortado para caber anatomia do paciente.

Porque mais osso é necessário para concluir uma fusão de lata ser colhida a partir da coluna, Wheeler, em seguida, usou o cautério para túnel através nádega direita do paciente para a crista do osso ilíaco. Utilizando um osteótomo, um instrumento longo e fino, cinzel-like, ele picada profundamente no osso, produção de chips adicionais. “O osso da crista ilíaca da pelve é a batata, eo que temos a partir do processo espinhoso das vértebras é apenas o molho”, explicou Wheeler.

Wheeler mostrou o residente como proteger as hastes de titânio com os parafusos. Uma barra foi então ligado, completando a figura h. “Torça as almofadas”, disse Wheeler ao residente. O morador pegou a gaze embebida em sangue e apertou o líquido na bacia do metal que continha os fragmentos de ossos. A pasta aquosa de aparas óssea e sangue foi camadas ao longo dos lados das hastes de titânio. Ao longo do tempo, esta mistura se solidificar, apoiando ainda mais a coluna vertebral. Finalmente, os retratores que impediram os músculos paravertebrais foram reajustados para baixo, e os músculos e pele foram suturados e grampeadas. O procedimento tinha tomado quase cinco horas.

Quais são as perspectivas deste paciente para um futuro que está livre de dores nas costas? Relativamente pobre. Dr. Eugene Carragee, em Stanford, executa a operação apenas em um seleto grupo de pacientes que foram cuidadosamente selecionados. Mesmo assim, ele estima que menos de um quarto das operações será completamente bem sucedida. Para a maioria dos pacientes, a cirurgia não ter um impacto dramático em ambos sua dor ou sua mobilidade

Muitos pacientes acabam indo de volta para seus cirurgiões.; um estudo de trabalhadores feridos no trabalho, no estado de Washington, que recebeu fusões para doença degenerativa do disco informou que vinte e dois por cento tinham uma nova cirurgia. Dr. Waldman, no Hospital de Nova York para a cirurgia especial, vê regularmente pacientes de fusão espinhal que experimentam a dor persistente após várias operações. No entanto, alguns pacientes que enfrentam a cirurgia da coluna vertebral parece ter qualquer ideia de que as estatísticas são tão desfavorável, e dentro da própria profissão cirúrgica há uma lacuna curiosa entre a retórica ea realidade. Em dezembro passado, a revista Spine publicou os resultados de um estudo premiado da Escandinávia em que os pacientes que se submeteram à cirurgia de fusão para a dor lombar crônica foram comparados com aqueles que não tinha tido a cirurgia. Neste estudo randomizado controlado, apenas um em cada seis dos pacientes no grupo cirúrgico foi avaliado por um observador independente como tendo um “excelente” resultado após dois anos. É uma medida de quão fraco o suporte empírico para a cirurgia de fusão tem sido que este estudo é visto como reforçar a sua legitimidade dentro da profissão. Quando você olha para a história recente da cirurgia nas costas, na verdade, você não pode deixar de perguntar se muitos cirurgiões simplesmente não querem submeter suas práticas de rigorosa análise. Em 1993, a Agência Federal para a Política de Saúde e Pesquisa reuniu um painel de vinte e três especialistas em dor nas costas de um amplo espectro de disciplinas 梟 eurology, ortopedia, medicina interna, radiologia, quiropraxia, reumatologia, psicologia, enfermagem. Entre os seus membros era Richard Deyo, um internista e especialista em dor nas costas na Universidade de Washington. Deyo publicou recentemente uma análise estatística de pesquisa existente que sugeriu que a fusão espinhal, geralmente faltou fundamentação científica, e também que teve uma taxa significativamente maior de complicação do que discectomia. O painel foi formular diretrizes para o manejo clínico de dor lombar aguda, avaliando as evidências científicas sobre o seu diagnóstico e tratamento. Embora o painel não discutiu a cobertura, parecia provável que o Medicare e seguradoras privadas iria considerar estas diretrizes para determinar o reembolso para diferentes abordagens de diagnóstico e tratamento.

Cirurgia de fusão não foi explicitamente dirigida pelo painel, uma vez que estava considerando opções de tratamento para os doentes só nos primeiros três meses após o início da dor nas costas. No entanto, quase tão rapidamente quanto o painel convocado, ficou sob ataque. Alegando que as deliberações não eram um processo aberto e que os membros do painel eram tendenciosos contra a cirurgia, um grupo de cirurgiões de coluna, liderado pelo Dr. Neil Kahanovitz, um ortopedista que era então um membro do conselho da North American Spine Society, pressionou o Congresso a cortar o financiamento da AHCPR. Deyo me disse recentemente que a linha seguida pelos opositores do painel era ” ‘Esses caras são anti-cirurgia, eles são anti-fusão.” Mas nós realmente não tinha machado para moer “, continuou ele. “Nosso objetivo foi analisar criticamente as provas e os resultados de práticas médicas comuns.”

Após a novembro de 1994, eleições, os lobistas encontrou a casa recém-configurado de Representantes receptivo. “Foi o tempo de Newt Gingrich, eo Contrato com a América”, Deyo lembrou. “Embora a American Medical Association, a American College of Physicians e American Hospital Association todos tentaram salvar o A.H.C.P.R., a Casa zerado seu orçamento.” A batalha de lobby mudou-se para o Senado, e embora a agência federal em última análise, sobreviveu, seus fundos foram drasticamente cortados. Sofamor Danek, uma empresa que fabricava hardware usado em cirurgia de fusão, procurou uma liminar para bloquear a publicação dos resultados da comissão. As orientações que foram eventualmente publicados eram medicamente conservador, mas o furor em torno do painel maculado sua credibilidade, e as suas recomendações têm tido pouco impacto na prática cirúrgica. Kahanovitz ainda defende suas ações anteriores. Mas mesmo ele admite que está preocupado com o que ele vê como uma proliferação de fusões da coluna vertebral. “Quando comecei na coluna, havia um punhado de bolsas no país”, disse Kahanovitz. “Existem hoje mais de oitenta programas de bolsas em cirurgia da coluna. Isso significa que a cada ano mais e mais especialistas estão sendo treinados.” E esses especialistas, é claro, procurar oportunidades de usar sua formação. A tecnologia também tem se desenvolvido rapidamente. “Temos novos brinquedos para brincar? Todos os tipos de parafusos, hastes, e gaiolas.” Estes instrumentos são comercializados de forma agressiva, e gerar altas margens de lucro 梑 oth para os fabricantes e para os hospitais que os utilizam. Ao mesmo tempo, Kahanovitz disse: “Nós ainda não temos uma pista onde a dor está vindo na grande maioria dos doentes crónicos.”

Como a maioria dos pacientes que se submeteram a fusões da coluna vertebral, continuei a tem dor lombar persistente depois: Eu não poderia correr, eu não poderia dirigir por longos períodos, eu não podia levar pesados ​​sacos de supermercado. Quando voltei para o meu cirurgião para informar sobre o meu pobre recuperação, ele se ofereceu para executar a operação novamente. Eu diminuiu, mas eu nunca questionou a sua lógica 梩 fusão chapéu médica, embora seja uma grande operação com uma elevada taxa de complicação, tinha sido minha única chance de ser livre de dor. Eu simplesmente assumiu que eu tinha sido muito azarado.

Nos últimos anos, porém, relatos de outras opções de tratamento começaram a circular. Em 1999, o pescoço e costas Clinic Médicos, em Minnesota, conduziu um estudo no qual sessenta pacientes cujos médicos haviam recomendado uma cirurgia nas costas concordou em participar de um programa de dez semanas de exercícios de fortalecimento agressivos. Quarenta e seis por concluído o programa; trinta e oito daqueles estavam disponíveis para acompanhamento, e apenas três eleito para ter a cirurgia. O estudo concluiu que muitos pacientes que tinham sido informados de que precisava de cirurgia foram capazes de evitá-lo no curto prazo, seguindo um regime de exercícios, e sugeriu que os médicos necessários para reavaliar a sua definição de “tratamento conservador adequado” para dor nas costas. Logo após o estudo foi publicado, um amigo sugeriu que eu participar de um programa semelhante no New England Baptist Spine Center, em Boston.

Um visitante pela primeira vez para Batista Spine Center é cumprimentado pela visão de um grande sala de ginástica, cheia de homens e mulheres de todas as idades envolvidas apenas nos tipos de atividades que a maioria das pessoas que sofrem de dor nas costas foram advertidos contra: correndo em esteiras, levantar pesos com os joelhos, empilhando caixas de leite recheados com tijolos de aço. Além das máquinas que se encontra em um ginásio comum, não são especialmente concebidos máquinas “multihip”, back-fortalecimento máquinas, e uma cadeira de Romano, que se prepara suas pernas, do joelho para baixo, em um ângulo de quarenta graus a partir do andar como você tentar segurar o resto do seu corpo. nível de força e flexibilidade de cada paciente são cuidadosamente monitoradas. Registros também são mantidos da capacidade do paciente para executar atividades comuns: pegar uma criança, sentar em uma mesa, ter relações sexuais. regime de cada paciente é projetado para tornar os músculos fortes de novo, os ligamentos elástico, e as vértebras bem apoiado.

Dr. James Rainville, que é a cabeça do Spine Center, explica a seus pacientes que, apesar de sua dor é debilitante, não é um sinal de que eles estão fazendo-se qualquer dano. Como muitos médicos de reabilitação, ele acredita que a dor crônica tem inicialmente uma causa física, mas que pode tornar-se ampliado e imprimiu ao longo das vias sensoriais do sistema nervoso central. A solução, Rainville pensa, é tentar mudar a sensibilidade dos neurofibres pela “re 雂 ucating-los” através do exercício extenuante. Na verdade, quanto mais os exercícios paciente corretamente, o maior seu limiar de dor se torna. A esperança é que seus circuitos sensoriais serão religados para transmitir sinais das dores saudáveis ​​de exercício em vez de a dor terrível de debilidade. Programa de exercícios de reabilitação agressiva

de Rainville tem sido apoiado durante a década passada por estudos prospectivos. Uma análise recente de sessenta e sete pacientes com dor lombar de longa data, quase todos dos quais tinham tido a cirurgia prévia ou outras formas de tratamento, mostrou que o regime de melhoria da capacidade física e redução da dor. Entre vinte e cinco e quarenta por cento dos pacientes para os quais a realização de flexão e extensão manobras foi doloroso quando eles entraram no programa estavam livres de dor no momento em que foram lançadas; os outros experimentaram uma redução acentuada na intensidade da sua dor. Ainda assim, Rainville argumenta, será impossível comparar adequadamente os resultados de tais intervenções não-cirúrgicas com a cirurgia até que ambas as opções estão incluídas em um estudo randomizado bem desenhado.

Os médicos muitas vezes descrever o tratamento da dor lombar como Timothy Durnin

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