ponderada em difusão

Abstract

Purpose

Para avaliar a viabilidade e eficácia da intravoxel quantitativa movimento incoerente (IVIM) de imagem ponderada em difusão (DWI) na avaliação de metástases hepáticas tratadas com quimioterapia agentes direcionados.

Métodos

12 pacientes com metástases hepáticas não ressecáveis ​​de colorectal câncer foram inscritos e recebeu FOLFIRI neoadjuvante (5-fluorouracil, leucovorina, irinotecano), além de terapia de bevacizumab. DWI foi realizada por 36 metástases no início do estudo e após 14 dias a partir do início do tratamento. Além das métricas básicas IVIM, o produto entre pseudo-difusividade e fracção de perfusão foi considerado como um descritor de aproximadamente análogo ao do fluxo. parâmetros de difusão medianos de região de interesse (ROI) foram utilizados como valores representativos para cada lesão. parâmetros normalizados em comparação com o valor médio do baço também foram coletadas. Calculou-se a mudança percentual dos parâmetros de difusão. A resposta à quimioterapia foi avaliada de acordo com os Critérios de Avaliação de Resposta em Tumores Sólidos (RECIST) calculados com tomografia computadorizada de corpo inteiro obtido três meses após o tratamento. Foram realizados teste de Mann Whitney e análise Receiver operating characteristic (ROC).

Resultados

24 lesões foram categorizadas como responder e 12 como não responder. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os parâmetros de difusão absolutos e normalizados entre o pré-tratamento e os resultados pós-tratamento. Em vez disso, a fração de perfusão (f

p) valores apresentaram diferença estatística entre as lesões de resposta e não responderam:. Sensibilidade e especificidade da f

variação p foi de 62% e 93%, respectivamente

conclusões

parâmetros IVIM representam uma ferramenta valiosa na avaliação da terapia anti-angiogênico em pacientes com metástases hepáticas de câncer colorretal. A variação percentual de f

p representa o marcador DWI mais eficaz na avaliação da resposta tumoral

Citation:. Granata V, Fusco R, Catalano O, Filice S, Amato DM, Nasti G, et al . (2015) No início de Avaliação de pacientes com câncer colorretal com metástases hepáticas tratadas com antiangiogênicas Drogas: O Papel da Intravoxel Incoherent Movimento na imagem ponderada em difusão. PLoS ONE 10 (11): e0142876. doi: 10.1371 /journal.pone.0142876

editor: Zhuoli Zhang, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Estados Unidos

Recebido: 03 de julho de 2015; Aceito: 25 de outubro de 2015; Publicação: 13 de novembro de 2015

Direitos de autor: © 2015 Granata et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Disponibilidade de dados: Todos os dados relevantes estão dentro do papel e nas figuras

financiamento:.. os autores não receberam qualquer financiamento específico para este trabalho

competir interesses:. os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

o câncer colorretal é a segunda causa mais comum de morte por câncer em todo o mundo e aproximadamente 50% dos pacientes acabará por desenvolver metástases distantes [1]. As opções de tratamento para pacientes com câncer colorretal avançado mudaram consideravelmente ao longo das últimas décadas [1]. O regime de quimioterapia padrão consiste de uma fluoropirimidina, irinotecano, e oxaliplatina, que pode ser utilizado em combinação ou sequencialmente, na maioria dos pacientes [2, 3]. O prognóstico para pacientes com cancro colo-rectal avançado tem sido melhorada pela utilização de uma nova classe de agentes direcionados: bevacizumab, um anticorpo contra o factor de crescimento endotelial vascular [4], e cetuximab e panitumumab, anticorpos contra o receptor do factor de crescimento epidérmico [4 ].

Apesar do aumento da eficácia do tratamento, apenas um subconjunto de pacientes com câncer colorretal metastático irá responder. A disponibilidade de marcadores preditivos iniciais para a resposta poderia, portanto, prevenir a toxicidade desnecessária em pacientes que não responderam e também poderia reduzir os custos de tratamento [5].

imagem ponderada em difusão (DWI) fornece informações de prótons de água mobilidade [ ,,,0],6, 7]. Isso pode ser empregue para avaliar a organização da microestrutura de um tecido, como a densidade celular, a integridade da membrana celular e em última análise, a viabilidade das células que afecta as propriedades de difusão de água no espaço extracelular [7]. Le Bihan et ai. ilustrado os princípios da intravoxel movimento incoerente (IVIM) e sugeriu que o uso de uma abordagem mais sofisticada para descrever a relação entre a atenuação do sinal em tecidos e aumentar o valor b permitiria parâmetros quantitativos que refletem separadamente diffusivity tecido e tecido microcapilar perfusão a serem estimados [8] . IVIM de dados pode ser analisada qualitativamente quer quantitativamente quer. IVIM parâmetros quantitativos podem ser úteis para a caracterização de tecidos e avaliação da função do tecido, enquanto que a análise qualitativa pode ser útil para a detecção de patologia [9].

Como parte de um estudo em curso sobre o efeito adicional da antiangiogénico bevacizumab droga no tratamento neoadjuvante de metástases hepáticas decidimos incluir um exame de ressonância magnética funcional. Nosso objetivo foi testar se DWI poderia prever a resposta do tumor em pacientes com metástases hepáticas colorretais tão cedo quanto duas semanas após a terapia à base de bevacizumab.

Materiais e Métodos

População de pacientes

o estudo foi aprovado pelo conselho de revisão do Instituto do Câncer Pascale Fundação Nacional de Nápoles e consentimento informado por escrito foi obtido de cada paciente. De outubro de 2011 a setembro de 2013, inscritos 22 pacientes (10 mulheres e 12 homens, com idade média de 52 anos; intervalo: 43-67 anos) com metástases hepáticas não ressecáveis ​​de um histologicamente comprovada carcinoma colorectal anterior ou simultânea. Os pacientes foram administradas por uma combinação de quimioterapia convencional e a administração de um agente de direccionamento o factor de crescimento endotelial vascular (bevacizumab). A lógica de tratamento foi a obtenção de uma redução adequada na metástase do fígado para permitir a ressecção seguro de doença hepática residual. Os pacientes foram considerados elegíveis de acordo com a decisão do conselho tumor interdisciplinar e o status unresectability foi definida pelo nosso cirurgião. Foram excluídos pacientes com metástases hepáticas não-síncronos. Todos os pacientes desta série foram monitorizadas com CT de corpo inteiro a cada 2 meses. Um subconjunto de 12 pacientes não-consecutivos (5 mulheres e 7 homens, com idade média de 55 anos; intervalo 45-67) também foram investigados com ressonância magnética funcional e estes assuntos formado nossa população de estudo final. Dez pacientes foram excluídos por análise por causa do contra-indicações para o exame de ressonância magnética (seis pacientes) ou ausência de consenso do doente para exame de Ressonância Magnética (quatro pacientes). A análise DWI foi realizado em todas as metástases maiores que um centímetro.

protocolo de quimioterapia

Os pacientes receberam mFOLFOX6 neoadjuvante (5-fluorouracil, leucovorina, oxaliplatina), além de bevacizumab. mFOLFOX6 foi administrada por via intravenosa a cada 14 dias com oxaliplatina 85 mg /m

-2 por infusão no dia 1, seguido de leucovorina 200 mg /m

-2 infusão no dia 1, seguido de 5-fluorouracilo de 400 mg /m

-2 bolus no dia 1, e 5-fluorouracil 2400 MGM

-2 46 h infusão contínua. A droga anti-angiogénico Bevacizumab foi administrado a cada 14 dias a 5 mg /kg por perfusão IV durante 90 minutos, no primeiro ciclo, e, em seguida, se adequadamente tolerada, ao longo de 60 minutos. O tratamento da mFOLFOX6 mais bevacizumab foi administrado por 5 ciclos, seguido por um ciclo de mFOLFOX6 sem bevacizumab para prolongar o intervalo livre de bevacizumab e reduzir o risco de sangramento cirúrgico.

RM Protocolo

os estudos de imagem foram obtidos em dois pontos de tempo, da linha de base (T0) a uma média de 5 dias antes do tratamento e 14 dias após (T14), no final do primeiro ciclo de quimioterapia.

ressonância magnética foi executada com um sistema de 1,5 T (Magnetom Symphony, atualizado para total Imaging Matrix Package, Siemens, Erlangen, Alemanha), empregando corpo e superfície bobinas. protocolo de imagem incluído não melhorada, coronal, sem respirar imagem verdadeiro jejum com precessão livre (TRUFI) scans ponderadas em T2 estado estacionário; desencadeou-respirando aquisição half-Fourier de um único tiro turbo spin-echo (HASTE), varreduras em T2 axiais com ou sem saturação de gordura (espectral adiabático de inversão de recuperação-SPAIR); Expiratória final de apneia em fora de fase axial scans ponderadas em T1. Um axial, sem respiração, transversal planar echo DWI um único tiro foi adquirido usando sete b valor: 0, 50, 100, 150, 300, 600 e 800 s /mm

2

MRI. protocolos utilizados estão listados na Tabela 1.

Imagens de Análise

neste estudo, a estimativa de parâmetros de difusão foi realizada utilizando um modelo bi-exponencial descrevendo o movimento incoerente intravoxel [8, 9] . De facto, para um voxel com uma fracção vascular grande, o decaimento de dados de ressonância magnética pode desviar-se de uma forma mono-exponencial, em particular mostrando um decaimento rápido na gama de valores de B de baixo gerados pelo efeito IVIM [8, 9]. Sabe-se que a difusão ponderada em decaimento do sinal é geralmente analisadas utilizando o modelo mono-exponencial (1 eq) para o coeficiente de difusão aparente (ADC) 🙁 1)

Quando S

b é a intensidade do sinal de IRM com difusão de ponderação b, S

0 é a intensidade do sinal de difusão não-ponderada.

Assim, para além do modelo mono-exponencial, que empregue um modelo bi-exponencial para estimar a-relacionada IVIM parâmetros de pseudo-difusividade (D

p), fração de perfusão (f

p) e difusividade tecido (D

t). Este modelo IVIM bi-exponencial é definida por (eq 2) 🙁 2)

Foi realizado um procedimento de análise segmentada para estimar os três parâmetros porque o modelo bi-exponencial pode muitas vezes ser mal condicionada devido a uma limitada número de amostras, fracção pequena de perfusão e /ou coeficientes de difusão semelhantes compartimentais. Por conseguinte, uma vez que D

p é tipicamente significativamente maior do que D

T [2], quando o valor de b é significativamente maior do que ~ 1 /D

P (por exemplo para D

P ~ 10 mm

2 /ms, b 100 s /mm

2), a contribuição do termo pseudo-difusão para a decadência sinal torna-se insignificante. Neste regime alta b-valor, o eq 2 pode ser simplificado para um eq mono-exponencial 1, em que D

t e f

p pode ser estimado (eq 3) 🙁 3)

Operacionalmente, D

t é determinada a partir de um ajuste de mono-exponencial de dados acima de um limiar escolhido (b 200 seg /mm

2 neste estudo). Com D

t determinado usando a equação 3, D

p, f

P, e S

0 valores podem ser calculados utilizando um ajuste não linear da eq 2 a todo o conjunto de dados que minimiza a soma residual dos praças. Além das métricas IVIM de base, o produto de f

pD

p (a quantidade incluindo tanto o volume e informação de velocidade) foi considerada como um parâmetro de aproximadamente análogo a fluir como medido em imagiologia de perfusão [8].

Esta análise foi ROI à base usando o valor médio dos sinais de voxel individuais para cada valor b, a fim de aumentar a relação sinal ruído antes de executar curva de difusão de montagem e para reduzir encaixe (em termos de soma residual dos quadrados) de erro. ROIs para as lesões tumorais foram desenhados manualmente pelo radiologista especialista, com 14 anos de experiência, incluindo voxels hipertensas na comparação do fundo de difusão de imagem ponderada em pelo valor de b 800 s /mm

2 (Fig 1I e 1J). No algoritmo de correção de movimento foi utilizado, mas ROIs foram desenhadas tendo o cuidado de excluir áreas em que o movimento artefatos ou borrar desalinhamentos voxel causados.

Portal de fase tomografia computadorizada axial antes (A) e três meses após (B) mostram tratamento uma diminuição no tamanho de duas lesões deixou lobo hepático e desaparecimento da lesão lobo direito do fígado. As imagens axiais DWI antes (C, b valor 50, D, valor b 400, E, b valor de 800) e 14 dias após o tratamento (F, b valor 50, L, valor b 400, H, b valor 800) não demonstram diferenças significativas na intensidade de sinal das duas lesões lobo esquerdo do fígado com o desaparecimento da lesão lobo direito do fígado. os mapas de difusão axial tecido antes de (i) e 14 dias após o tratamento (J) não mostram diferenças significativas na intensidade de sinal das duas lesões lobo esquerdo do fígado com o desaparecimento da lesão lobo direito do fígado. Isso demonstra que a avaliação qualitativa e a avaliação baseada na difusão do tecido quantitativa não são suficientes para avaliar a resposta do tumor.

A análise dos dados foi realizada utilizando um software in-house escrito em Matlab (The MathWorks, Inc ., Natick, EUA).

Análise estatística

a resposta à quimioterapia foi avaliada de acordo com o RECIST [10, 11], calculado nas imagens de fase portal do todo-corpo de rotina CT digitalizar obtido depois de três meses a partir do início do tratamento. As lesões que apresentaram uma diminuição no montante das mais longas diâmetros iguais ou superiores a 30% em comparação com o exame da linha de base CT foram considerados entrevistado enquanto que as lesões que mostra uma diminuição na soma dos diâmetros mais longos da linha de base inferior a 30% foram consideradas não respondente ( estável doença ou progressão da doença).

parâmetros de difusão medianas de ROI foram utilizados como valores representativos para cada lesão (valor absoluto) e também os parâmetros de difusão normalizados em relação ao valor médio de baço foram registrados [12]. valores normalizados foram obtidos utilizando o rácio entre o valor absoluto do parâmetro de difusão eo valor médio de mesmos parâmetros de difusão no baço.

A variação percentual dos parâmetros de difusão entre o tempo T0 e T14 foram calculados. teste de Mann Whitney para dados não emparelhado foi utilizado para individualizar a diferença estatística entre a variação percentual avaliada em parâmetros de difusão absolutos e em valores normalizados. teste de Wilcoxon para dados emparelhados foi utilizada, a fim de individualizar a diferença estatística dos parâmetros de difusão entre pré e pós tratamento. teste de Mann Whitney para dados não pareado foi utilizado para individualizar a diferença estatística dos parâmetros de difusão na lesão entrevistado e não responder. características operacionais análise receptor (ROC) foi realizada para identificar o melhor parâmetro de difusão ter maior área sob a curva [13, 14] e calcular para cada parâmetro de difusão do ideal cortado valor por meio do Índice de Youden [15]. A sensibilidade e especificidade foram relatados em correspondência óptima dos valores de corte. Um valor de p 0,05 foi considerado significativo. A análise estatística foi obtida por meio da estatística Toolbox do Matlab.

Resultados

Um total de 36 metástases foram avaliados (1-5 por paciente, a média de 3). O tamanho das lesões antes do tratamento variou de 1 a 5 cm (média de 3 cm). Vinte e quatro lesões foram considerados como respondedores e doze lesões como não respondedores, de acordo com o RECIST (Fig 1).

Não houve diferença estatisticamente significativa entre a variação percentual avaliado em parâmetros de difusão absolutos como em valores normalizados ( valor de p = 0,23, Mann Whitney). Figura 2 mostra as variações dos parâmetros de difusão absolutos e valores normalizados antes e depois da terapia. Variação da D

t e D

p não era um índice adequado das alterações iniciais da microambiente do tumor durante a quimioterapia em comparação de f

variação p e da variação na f

pD

p (valor p = 0,01, teste de Wilcoxon) produto que eram representativas de alterações precoces. Além disso, os valores de porcentagem de mudança da fração de perfusão mostrou diferença estatística entre responder por lesões não-respondedor no Mann Whitney (valor p = 0,02). Figura 3 mostra a boxplot da fração de perfusão f

p, antes e após o tratamento em doentes com resposta (A) antes e depois do tratamento em pacientes que não responderam (B).

A linha do meio é o valor médio . Os extremos inferiores e superiores da caixa correspondem aos primeiro e terceiro quartil, respectivamente. As linhas suiças correspondem a valores dentro de 1,5 vezes o intervalo interquartil das extremidades da caixa. dados Outliner além das pontas dos bigodes são exibidos com um sinal de +.

A, valores da fração de perfusão antes e após o tratamento em doentes com resposta. B, valores da fração de perfusão antes e após o tratamento em doentes que não responderam. A linha média é o valor da mediana. Os extremos inferiores e superiores da caixa correspondem aos primeiro e terceiro quartil, respectivamente. As linhas suiças correspondem a valores dentro de 1,5 vezes o intervalo interquartil das extremidades da caixa. dados Outliner além das pontas dos bigodes são exibidos com um sinal de +.

O

f p mudança obtido a maior área Sob a Curva (AUC) na análise ROC (Fig 4, Tabela 2) . Os valores f

sensibilidade p mudança e especificidade foram alcançados em comparação com um corte igual a 54% (variação percentual antes e após o tratamento), e estes foram, respectivamente, de 62% e 93%.

Discussão

para o melhor de nosso conhecimento, este é o primeiro estudo que avalia a sensibilidade e especificidade para os parâmetros de difusão na avaliação precoce de resposta à terapia (somente após 14 dias) em câncer colorretal metástase. Isto pode ter um valor prático relevante, permitindo determinar a eficácia da terapia, no final do primeiro ciclo de tratamento e a mudança da terapia para melhorar o resultado do paciente e evitar ao mesmo tempo, um tratamento excessivo.

Anatómico abordagens com base nas medições do tamanho do tumor [11, 12] tem algumas limitações, tais como no caso de uma lesão persistente após a terapia. Assim, os critérios de medição mais sofisticados e novas ferramentas de imagem ter sido aplicado à avaliação de lesões tratadas [16].

técnicas de imagiologia funcionais são cada vez mais utilizados para monitorizar a resposta às terapias. DWI, que fornece informações sobre a celularidade de tecido, extracelular tortuosidade espaço, e a integridade das membranas celulares através da medição do movimento aleatório das moléculas de água no tecido, tem sido implicado como uma ferramenta eficaz para a detecção de lesões respondedor e não respondedor [17]. Desde a morte e vasculares alterações celulares em resposta ao tratamento pode tanto preceder as mudanças no tamanho da lesão, DW-MRI pode tornar-se um biomarcador cedo para uma avaliação eficaz da resposta ao tratamento, particularmente para as terapias que induzem a apoptose [17]. Em particular, IVIM é uma técnica que permite a medição da perfusão adicional à difusão. Consequentemente, DWI é a única modalidade de imagem proporcionar informações sobre a vascularização de lesões sem qualquer injecção de meio de contraste [8, 9].

A maioria dos estudos têm mostrado que o tratamento bem sucedido é reflectido por um aumento dos valores ADC tumorais. O aumento dos valores de ADC com terapia bem sucedida têm sido observadas em vários locais anatômicos, incluindo cânceres de mama [18] e cancros do fígado [19]. Em metástases colorrectais Cui et al. [20] mostrou que o ADC médio de metástases hepáticas que responde à quimioterapia por aumentos 0,22 após uma semana de tratamento, enquanto que as lesões não-responsivo não se alteram significativamente. Koh et ai. [21] metástases hepáticas medidos antes e depois da quimioterapia e observaram que as lesões de responder (medidos a 150-500 b valores) aumentou de um valor médio de 1,15 × 10

-3mm

2 /s antes do tratamento para uma média valor de 1,41 x 10

-3mm

2 /s no final do tratamento. Em nosso estudo, não houve aumento no início de valores de difusão tecido ou pseudodiffusion. Em nossa opinião, este pode depender do intervalo de tempo curto de administração da droga. A base racional para a terapia combinada de agentes anti-angiogénicos, mais citotóxicos é “vasculatura tumoral normalizar antes de sua destruição” [22]. Na verdade difusão tecido detecta movimento induzida termicamente de moléculas de água e a integridade celular [7] e correlações entre difusão e proliferação de tecido e os marcadores de apoptose foram mostrados num modelo animal antes [23]. Então nós achamos que, nesse curto intervalo de tempo existe apenas um efeito perfusão e não apoptose ainda. Consequentemente, a difusão do tecido faz nenhum aumento, enquanto f

p eo f produto

pD

p, que reflitam as alterações vasculares, mostram uma modificação de forma representativa para o efeito perfusão precoce da terapia.

Ambos D

P e F

P parâmetro derivado de IVIM foi demonstrado que não se correlacionam com a de necrose tumoral ou tumor viável na análise patológica [24, 25]. Em nosso estudo, não tentaram avaliar a necrose tumoral, uma vez que muitas lesões já estavam necrótica central antes de iniciar o tratamento. Em vez disso, nosso foco era determinar a eficácia início de basear bevacizumab sobre as mudanças de vascularização. Por uma questão de fatos, este fármaco, cuja eficácia no tratamento de metástases do fígado foi estabelecida [26], é um anticorpo contra o factor de crescimento endotelial vascular e por isso a diferença na f

p antes e depois da terapia pode reflectir o alterações do microambiente do tumor durante a quimioterapia.

Bevacizumab tem vários mecanismos de acção diferentes que resultam em inibição de crescimento de novos vasos, a regressão da vascularização tumoral recém-formada, a normalização do fluxo de sangue do tumor, e os efeitos directos nas células tumorais. Lee et al., Num modelo murino, mostraram que os parâmetros IVIM, D

p e f

valores de p foram significativamente correlacionada com a pontuação densidade de microvasos e que DWI pode ser capaz de fornecer simultaneamente informações sobre a perfusão do tumor e difusão [27]. Nossos resultados estão de acordo com estes resultados experimentais potencialmente prevê uma ferramenta de diagnóstico para ser utilizado na prática clínica.

Um estudo recente [28] concluiu a reprodutibilidade da medida de f

p e D

p estimativas derivadas das amplamente usados ​​mínimos quadrados não-lineares ajustadas é limitado. Consequentemente, estimamos os parâmetros não só em termos absolutos, mas também normalizada para o baço [10], sem identificar quaisquer diferenças estatisticamente significativas entre as duas opções.

O nosso estudo tem uma série de limitações. Primeiro, teve de se referir ao sistema RECIST para comparação, embora esses critérios são notoriamente limitados na avaliação precoce da resposta ao tratamento. No entanto, RECIST representam até agora o único sistema padronizado disponível na avaliação do efeito terapêutico, apesar de sua tendência a subestimar a eficácia do tratamento. Alguns dos nossos não-respondedores, particularmente aqueles com doença padrão pelo RECIST são provavelmente respondedores e isso poderia ter inevitavelmente interferiu com os resultados finais. Em segundo lugar, temos de admitir que o tamanho da amostra das lesões e, mais ainda, dos pacientes em nossa série foi pequena. Por agora estamos a inscrever novos pacientes para aumentar a significância estatística e o impacto clínico dos nossos resultados. Além disso, foram avaliados os pacientes somente após o primeiro ciclo de quimioterapia, enquanto que após ciclos subsequentes os pacientes foram estudados apenas com TC com contraste intravenoso, por isso não temos dados sobre as alterações dos parâmetros de DWI durante toda a quimioterapia. Além disso, os artefactos respiratórias podem ter um impacto sobre a avaliação de imagens. No entanto, nenhum paciente em nossa série foi excluída por causa da qualidade das imagens DWI, também porque o movimento registro incorreto tem um impacto menor em análise baseada em ROI. No final, um único radiologista especialista com 14 anos de experiência realizada uma segmentação manual das lesões e variabilidade inter-observador não foi realizada. Portanto, os objetivos futuros são para estimar a confiabilidade de difusão parâmetros medições incluindo a variabilidade inter-observador e para avaliar se e como estes parâmetros mudam durante todo o curso da quimioterapia, a fim de fornecer biomarcadores de resposta, para avaliar a viabilidade e potencial de parâmetros DWI para monitorar circundante tecidos saudáveis ​​durante a quimioterapia e comparar f

p e f

pD

p com os dados semi-quantitativos e quantitativos obtidos com DCE-MRI.

Conclusão

IVIM parâmetros representam uma ferramenta valiosa para a avaliação da eficácia da terapia anti-angiogénica em doentes com metástases hepáticas de cancro colo-rectal. A variação percentual da f

P discrimina com alta especificidade essas lesões sendo sensível ao tratamento tão cedo quanto no final do primeiro ciclo de quimioterapia. Consequentemente, os pacientes podem se beneficiar de uma rápida mudança na terapia planejada quando os dados funcionais não mostram uma resposta.

Reconhecimentos

Os autores são gratos a Alessandra Trocino, bibliotecário do Instituto Nacional do Câncer de Nápoles, Itália |