Abstract

Fundo

O receptor do factor de crescimento epidérmico ( EGFR), o número de cópias do gene (GCN) foi previamente demonstrada estar correlacionada com o resultado clínico de cancro colo-rectal (CRC) tratados com anticorpos monoclonais anti-EGFR (mAb), embora permanece controverso. Foi realizada uma revisão sistemática e meta-análise para avaliar EGFR GCN como um potencial biomarcador de sobrevivência para pacientes com avançada CRC receber tratamento com mAbs anti-EGFR.

Métodos

artigos sistematicamente identificados investigar EGFR GCN por técnicas de detecção fluorescentes ou cromogênicos

in situ

hibridação ou outros em pacientes com câncer colorretal metastático tratados com panitumumab ou cetuximab, (última pesquisa: 10 Agosto 2012). Estudos elegíveis tinham que apresentar um relatório sobre a sobrevida global (OS), sobrevida livre de progressão (PFS) ou data-toprogression (TTP), estratificada por EGFR GCN. rácios Resumo de risco (HR) foram calculados utilizando modelos de efeitos aleatórios.

Resultados

Entre 13 estudos identificados, 10 (776 pacientes, 302 com o aumento da GCN), 8 (893 pacientes, 282 com aumento da GCN) e 3 (149 pacientes, 66 com o aumento da GCN) eram elegíveis para o oS, PFS e TTP meta-análises, respectivamente. Aumento EGFR GCN foi associada com o aumento OS (HR = 0,62; IC 95% 0,50-0,77;

P Art 0,001), PFS (HR = 0,65; IC 95% 0,47-0,89;

P

= 0,008), mas não TTP (HR = 0,71; IC 95% 0,44-1,14;

P

= 0,157). Mostrou-se também que o EGFR GCN é independente de outros fatores como o estado KRAS. Entre essas populações recebeu segunda-line ou tratamento superior, aumentou EGFR GCN foi fortemente associado a uma melhor sobrevida (para OS, HR = 0,60; IC 95% 0,47-0,75; P 0,001; para PFS, HR = 0,59; IC 95% 0,47 -0,75; P . 0.001), enquanto não influenciou a sobrevivência em pacientes que receberam terapia de primeira linha

Conclusão

Entre os pacientes tratados anti-EGFR, aumentou EGFR GCN parece ser associado com melhores resultados de sobrevivência. O efeito na sobrevivência parece estar relacionada a pacientes que recebem a linha de tratamento

Citation:. Jiang Z, Li C, Li F, Wang X (2013) Gene EGFR Copy Number como um marcador de prognóstico em pacientes com câncer colorretal tratados com cetuximab ou Panitumumab: uma revisão sistemática e análise de Meta. PLoS ONE 8 (2): e56205. doi: 10.1371 /journal.pone.0056205

editor: Jian-Xin Gao, Xangai Jiao Tong University School of Medicine, China

Recebido: 18 de setembro de 2012; Aceito: 07 de janeiro de 2013; Publicação: 18 de fevereiro de 2013

Direitos de autor: © 2013 Jiang et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Este trabalho foi apoiada pela China de Pós-Doutorado Science Foundation (2011M500060) e Heilongjiang Pós-Doutorado Grant (LRB2010-87864). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

o principal determinante prognóstico para pacientes com câncer colorretal metastático não ressecável (CRC) é a resposta à terapia sistêmica [1]. Durante estes últimos anos, novas estratégias que têm como alvo o receptor do factor de crescimento epidérmico (EGFR) foram avaliadas em CRC, incluindo anticorpos monoclonais (mAbs). Estes mAbs que interferem com o domínio extracelular de EGFR, foram concebidos para ser utilizados quando outros tratamentos falharam [2]. Dois destes mAbs, panitumumab e cetuximab, são ativos em câncer colorretal metastático, mas a evidência clínica mostra que aproximadamente 10% dos pacientes conseguem uma resposta tumoral objectiva para mAbs anti-EGFR [2] – [4]. A identificação de pacientes que são susceptíveis de ser beneficiado com mAbs alvo EGFR é cada vez mais crucial para melhorar as estratégias terapêuticas, bem como para reduzir a carga financeira dos sistemas de cuidados de saúde [5]. Portanto, os marcadores de prognóstico fidedignos de tratamento para pacientes seleccionados têm de ser identificados

Vários estudos clínicos têm demonstrado que a presença de uma mutação KRAS é um preditor significativo da resistência ao anti-EGFR mAb [6] -. [ ,,,0],8]. No entanto, a ocorrência de mutações KRAS representa apenas cerca de 30% a 40% de pacientes sem resposta, o que sugere que possa não ser a única preditor de resposta cetuximab e a identificação dos determinantes genéticos adicionais dos benefícios do tratamento, ainda têm de ser definidos. Recentemente, estudos têm demonstrado que o maior número possível de cópias do gene EGFR (GCN), analisados ​​pela hibridização fluorescente in (FISH) técnica in situ, pode ser um preditor promissora de EGFR anti-terapia mAbs em câncer colorretal metastático, os pacientes com baixa GCN são de fato não deve responder ao tratamento com anti-EGFR e têm menos tempo livre de progressão do que os pacientes com o aumento da GCN [9] – [12]

Moroni et al.,. [9] relatada pela primeira vez uma associação EGFR GCN aumentou com uma resposta favorável à terapia anti-EGFR entre KRAS do tipo selvagem pacientes com CCR. No entanto, estudos posteriores revelaram a conclusão permaneceu inconsistente [10], [12]. Estudos sobre o EGFR GCN mostraram diferentes tendências do prognóstico em CRC, este pode ser devido a uma dimensão relativamente pequena e diferente população de pacientes. Portanto, é altamente necessário realizar um estudo quantitativo e sistêmica com métodos rigorosos. Meta-análise é um poderoso meio de resolver resultados díspares. Para abordar a associação entre variações de EGFR GCN e os resultados de sobrevivência de pacientes com CCR metastático que recebem a terapia anti-EGFR, uma meta-análise foi realizada a partir de todos os estudos elegíveis neste estudo.

Materiais e Métodos

Identificação e Elegibilidade dos estudos relevantes

Foi realizada uma busca computadorizada sistemática do MEDLINE (PubMed) do banco de dados, Embase e na biblioteca Cochrane (última pesquisa: 10 Agosto, 2012) para identificar todos os artigos publicados relacionados com a identificação de mutações no EGFR relativos à CRC, usando o algoritmo: (receptor do factor de crescimento epidérmico OU EGFR) E (mutação ou polimorfismo ou gene número de cópias OU GCN OU estado de amplificação ou gene) e (câncer colorretal OU CRC). Estudos adicionais foram identificados por uma busca de mão de referências dos estudos originais ou artigos de revisão sobre este tema. Estudos elegíveis incluídos na meta-análise teve que seguir os seguintes critérios: (a) um estudo de câncer colorretal coorte; (B) as taxas de risco (HR) com intervalos correspondentes a 95% de confiança (IC) comparando a sobrevida global (OS), sobrevida livre de progressão (PFS) ou o tempo de progressão (TTP) estratificados por número de cópias do gene EGFR para doentes que receberam mono – ou terapia de combinação com cetuximab ou panitumumab foram relatados ou permitiu o cálculo; e (c) escrito em Inglês.

Data Extraction

Dois pesquisadores extraíram independentemente os dados e chegou a um consenso sobre todos os itens. As informações a seguir foi extraído de cada estudo: primeiro autor, ano de publicação, número de pacientes avaliados, a etnia da população do estudo, o sexo, a proporção do aumento da GCN, foram registrados os métodos específicos de determinação do número de cópias do gene, assim como os valores para GCN cutoff, KRAS, mAbs anti-EGFR, desenho do estudo e também para os dados que ligam mutação específica para o resultado do tratamento. Além disso, nós categorizados estudos pela linha de tratamento. Quando os estudos foram conduzidos em ambientes de tratamento mistos, nós operacionalmente estudos em que pelo menos 80% dos doentes tinham recebido quimioterapia anterior como estudos “de segunda linha” definido. Finalmente, foram extraídas horas e sua variação para os resultados de sobrevivência relevantes comparando pacientes com número de cópias aumento e normal do gene EGFR recebendo tratamento com cetuximab ou panitumumab. O HR é a métrica mais adequada para o tempo-a-caso os resultados [13], [14]. Quando o RH e /ou sua variância não foram fornecidos pelos estudos elegíveis, foram utilizados os métodos desenvolvidos por Parmar

et al.

[14] calculá-los. Quando

valores P

estavam indisponíveis, o HR foi aproximado pela relação da sobrevivência média [15]. Os dados foram extraídos pela versão Engauge digitador 4.1 (software livre baixado da https://sourceforge.net) a partir de curvas de sobrevivência se não foi mostrado em artigos diretamente, em seguida, estimou-se a HR log e sua variância utilizando os métodos previamente relatados [14 ], [16]. Dois autores realizaram a extração de dados de forma independente e discrepâncias foram resolvidas por consenso, incluindo um terceiro autor.

Análise Estatística

Foi utilizado o RH e correspondente CI extraídos de cada estudo para avaliar a heterogeneidade entre os estudos usando o estatística Q [17] e inconsistência usando o

I

2 índice [18] (

I

2 25% não heterogeneidade;

I

2 = 25-50% heterogeneidade moderada;

I

2 50% grande ou extrema heterogeneidade). A heterogeneidade foi considerada estatisticamente significativa com a

P Art 0,10. RHs resumo com sua IC 95% foram calculados usando um método de variância inversa. Nós montado um modelo de efeitos aleatórios uma vez que a heterogeneidade entre os estudos foi antecipado [19]. viés de publicação foi investigado pelo gráfico de funil, e uma trama assimétrica sugeriu possível viés de publicação. A assimetria gráfico de funil foi avaliada pelo teste de regressão linear de Egger [20]. O teste t foi realizado para determinar a significância da assimetria e um

P valor

de . 0,05 foi considerado um viés de publicação significativa

análises de subgrupos foram realizados para avaliar o efeito da etnia (East Asian contra branco), método de determinação EGFR GCN (FISH contra cromogénico

in situ

hibridação (CISH)), estado KRAS (wild contra misto), os mAbs EGFR específica utilizados (cetuximab contra panitumumab) ea linha do tratamento (≥80% versus 80% de segunda linha). no valor de prognóstico de EGFR GCN

as análises estatísticas foram realizadas com o Stata (versão sE /10; StataCorp, College Station, TX).

valores P

para todas as comparações foram bicaudais e a significância estatística foi definida como

P

. 0,05 para todos os testes, exceto aqueles para heterogeneidade

Resultados

Elegibilidade

a nossa busca inicial rendeu 76 estudos sobre o tratamento alvo EGFR no CRC, que foram avaliadas em texto completo. Como indicado na busca fluxo diagrama (Figura 1), 13 estudos relataram pelo menos um dos desfechos de interesse e foram finalmente incluídos na meta-análise [10] – [12], [21] – [30]. O diagrama de fluxo de pesquisa está sumariado na Figura 1 e as características de estudos elegíveis são resumidos na Tabela 1.

Oito dos estudos de FISH empregue, uma CISH empregue e dois empregues ambos os métodos, dois prata empregada

hibridação in situ

(SISH) e reacção em cadeia da polimerase quantitativa (qPCR), respectivamente (Tabela 1). o número de cópias do gene foi marcado /avaliada de acordo com um valor de corte diferente, que geralmente foi derivada da análise da curva de receptor características operacionais (ROC). Doze estudos foram retrospectivos e um foi prospectivo. Todos os estudos elegíveis foram pequenos, com tamanhos de amostra variando de 20 a 277 pacientes (tamanho médio = 86 pacientes, com média size = 92 pacientes, desvio padrão = 67). No geral, os estudos elegíveis relatou em 1174 doentes, dos quais 407 (35%) foram caracterizados como tendo aumentado EGFR número de cópias do gene. O número de cópias do gene de EGFR frequência aumentada variou de 15% a 77%. Onze dos estudos foram realizados em Europeia (1058 pacientes, 338 com o aumento do número de cópias do gene; 32%), enquanto dois foram conduzidos em populações do leste asiático (116 pacientes, 69 com aumento do número de cópias do gene; 59%). Entre todos os estudos, apenas três foram realizados em pacientes com câncer colorretal do tipo selvagem, mas dois forneceram dados para o resultado em populações selvagens.

Meta-análise Database

Quanto OS, 10 estudos envolvendo 776 pacientes (302 com aumento do número de cópias do gene, 39%) contribuíram com dados para a meta-análise. Não houve heterogeneidade entre os estudos (

P

= 0,886;

I

2

= 0,0%) e aumento da GCN foi significativamente associada com uma melhor OS entre os pacientes tratados com anti-EGFR mAbs (HR = 0,62; IC 95% 0,50-0,77;

P Art 0,001) (Figura 2). Para PFS, 8 estudos envolvendo 893 pacientes (282 com aumento do número de cópias do gene; 32%) contribuíram com dados para a meta-análise. Observou-se grande heterogeneidade entre os estudos (

P

= 0,004;

I

2

= 66,0%) e aumentou EGFR GCN foi significativamente associada com a melhoria da PFS (HR = 0,65; 95% CI ,47-,89;

P

= 0,008). Finalmente, para TTP, apenas três estudos (149 pacientes, 66 com o aumento do número de cópias do gene, 44%) fornecida informação a ser incluída na meta-análise. Não havia entre os estudos heterogeneidade (

P

= 0,331;

I

2

= 9,6%) e não encontramos um benefício TTP significativa para pacientes com GCN aumentou EGFR (HR = 0,71; IC 95% 0,44-1,14;

P

= 0,157)

As razões de risco (HR), comparando pacientes com aumento em relação não aumentou o número de cópias do gene EGFR são apresentados.. Cada estudo é mostrado pela estimativa pontual do HR (quadrado proporcional ao peso de cada estudo) e intervalo de confiança de 95% para o HR (linhas que se estendem); HR resumo e seus intervalos de confiança de 95% em cálculos de efeitos aleatórios são mostrados por diamantes. Valor menor que um indica que pacientes com aumento do número de cópias do gene EGFR têm melhorado a sobrevivência em comparação com pacientes sem aumento no número de cópias do gene EGFR.

Subgrupo Análise

Os resultados da análise de subgrupo são apresentados na Tabela 2. Aumento EGFR GCN foi estatisticamente significativamente associada com o aumento oS e PFS em estudos de ≥80% populações recebeu segunda-line ou superior, mas não 80%, ea associação positiva também foi mostrado naquelas populações com KRAS mista status ou do tipo selvagem, que sugeriu EGFR GCN pode ser um fator prognóstico independente. Além disso, correlações positivas de aumento da GCN com OS e PFS foram mostradas nas várias etnias, mAbs e métodos de detecção anti-EGFR, e não houve diferença significativa entre estes subgrupos.

Teste de heterogeneidade

Houve extrema heterogeneidade entre os 8 estudos, incluindo PFS (

I

2

= 66,

P

= 0,004). Por isso, foi realizada uma análise de meta-regressão para avaliar a fonte de heterogeneidade por etnia, estado KRAS, mAbs anti-EGFR, método de detecção e linha de tratamento. No entanto, quando categorizados a heterogeneidade por estes fatores, nenhum destes contribuiu significativamente para a heterogeneidade observada.

Análise de Sensibilidade

análise

A sensibilidade foi realizada tanto pela remoção sequencial de estudos individuais e as estatísticas cumulativas para todas as comparações de todas as disciplinas e subgrupos. Foi demonstrado que, com a passagem do tempo e o aumento do tamanho da amostra, os resultados de OS e PFS se tornam mais estáveis. Os RHs pool não foram influenciados por qualquer estudo individual.

viés de publicação

parcelas funil e teste de Egger foram realizados para avaliar o viés de publicação. Os dados sugeriram que não havia nenhuma evidência de viés de publicação para o desfecho primário do estudo, OS (teste de Begg

P

= 0,53; teste de Egger

P

= 0,46), PFS (teste de Begg

P

= 0,32; teste de Egger

P

= 0,13), TTP (teste de Begg

P

= 0,60;. teste de Egger

P

= 0,85)

Discussão

no presente estudo, foram coletados todos os estudos disponíveis e realizou uma meta-análise para examinar a associação de variações de EGFR GCN com o prognóstico dos pacientes avançados CRC. Dez estudos envolvendo 776 pacientes em OS, oito estudos envolvendo 893 pacientes em PFS e três estudos sobre TTP foram criticamente revistos. Nós subagrupados os artigos em cinco grupos (etnia, estado KRAS, mAbs anti-EGFR, método de detecção e linha de tratamento). A meta-análise mostrou aumento EGFR GCN foi significativamente associada com a melhoria da OS e PFS, mas não TTP. O OS mediana de doentes portadores do aumento da GCN mostrou aumento de 1,61 vezes, a PFS mediana mostrou aumento de 1,54 vezes. Uma meta-análise desses estudos confirma que o aumento do EGFR GCN é realmente associado com um sistema operacional moderada e benefício PFS, desde o tratamento anti-EGFR em pacientes com CCR metastático. Da mesma forma, o EGFR número de cópias do gene também tem sido avaliada como um indicador potencial da resposta de inibidores da tirosina cinase (TKI) em doentes com cancro do pulmão de células não pequenas, e uma meta-análise demonstrou uma associação entre o aumento do número de cópias do EGFR, e melhorou a sobrevivência resultados [31]. Recentemente, Yang

et al.

Realizaram uma meta-análise para diferenciar a taxa de resposta objectiva (ORR) entre os pacientes com maior EGFR GCN e aqueles com nenhum aumento EGFR GCN [32]. Eles sugeriram uma tendência geral para uma maior ORR em pacientes com aumento GCN EGFR. No entanto, para os fatores prognósticos importantes como PFS e OS, como os dados foi relativamente incompleta, eles só descritiva revisada trabalhos publicados e não realizou a síntese quantitativa dos estudos. Neste estudo, vários métodos de extracção excelente RH foram usadas para calcular o RH reunidas quantitativamente. O resultado mostrou aumento associação EGFR GCN com melhores resultados de sobrevivência entre os pacientes tratados anti-EGFR. Estes resultados implicam o EGFR GCN pode ser não só uma previsão eficaz, mas também um marcador de prognóstico valioso.

O anticorpo monoclonal anti-EGFR é eficaz em prolongar a sobrevivência em pacientes com câncer colorretal metastático, após falha de quimioterapia convencional [33 ], [34]. Em nossa análise estratificada, o aumento do EGFR GCN foi significativamente associada com a melhoria da OS e PFS naquelas populações que receberam segunda-line ou superior, mas não de primeira linha, que coincidiu com as estratégias na prática clínica de quimioterapia. Do ponto de vista clínico, não só em os EUA e na Europa, mas também na China, mAbs anti-EGFR foram usados ​​geralmente no tipo selvagem pacientes com CCRm KRAS. Assim, avaliando o papel do EGFR GCN em pacientes com KRAS tipo selvagem pode ser mais significativo. Neste estudo, verificou-se que o valor prognóstico do EGFR GCN na sobrevivência parece não estar relacionada com KRAS, que sugeriu EGFR GCN pode ser um biomarcador prognóstico independente. A associação significativa entre a sobrevivência com o EGFR GCN, revelou o crescimento do tumor é provavelmente conduzido principalmente pela via EGFR e esta característica biológica é evocada por um aumento no número de cópias do EGFR.

EGFR é um receptor transmembranar da tirosina quinase que, em de ligação ao ligando, desencadeia duas principais vias de sinalização, o eixo de RAS-RAF-MAPK, que é principalmente envolvidos na proliferação celular, e a via PI3K-PTEN-AKT, que é principalmente envolvidos na sobrevivência celular e motilidade [35]. Os mAbs anti-EGFR foram provou ser eficaz no cancro colorectal metastático. Os mecanismos moleculares subjacentes à resposta clínica a esta droga permanecem desconhecidos. As alterações genéticas em vias de sinalização relacionados com o EGFR pode ter um efeito sobre a resposta a essa terapia-alvo, o que pode ser devido à activação constitutiva dos genes a jusante da via de sinalização de EGFR, tais como KRAS, BRAF, ou PIK3C2A, ou para a perda de um gene supressor de tumor PTEN, tais como. Até agora, o marcador mais aceitável, como um fator preditivo e prognóstico, foi o estado de KRAS. No entanto, KRAS não foi o único preditor da resposta cetuximab. O objetivo deste estudo foi avaliar o papel prognóstico do EGFR GCN, em termos de resultados clínicos, em pacientes tratados com mAbs anti-EGFR. EGFR detecção GCN também parece ser relevante para identificar positivamente respondedores. Variações de GCN, refletem as muitas rotas diferentes tomadas pelos tumores individuais para interromper /escapar mecanismos que regem o comportamento celular normal. Na maioria dos tumores sólidos, incluindo CRC, os melhores mecanismos caracterizados subjacentes aumentou EGFR GCN são amplificação do gene e cromossomo 7 polissomia [9], [10], [12], [36].

obstáculos atuais para um futuro aplicação clínica de EGFR GCN estão concentrados principalmente nos dois aspectos seguintes: métodos de detecção e difícil reprodutibilidade técnica. técnica de FISH foi usado na maioria dos estudos anteriores, mas os resultados PEIXES são difíceis de interpretar e a falta de padronização de métodos analíticos e sistemas de pontuação pode explicar em parte por que a avaliação EGFR GCN não foi incorporada na prática clínica ainda [37]. Ao olhar para os diferentes valores de corte na literatura, encontramos reprodutibilidade continua a ser um grande obstáculo para a sua utilidade prática e é necessário um consenso internacional sobre a definição de pontos de corte. Sartore-Bianchi

et al.

Também descobriu que o diagnóstico molécula de EGFR GCN por FISH entre os cinco centros de patologia altamente experientes variou em grande parte, um sistema de pontuação detalhado e programas de treinamento abrangentes são necessários [38]. Apesar de diferentes pontos de corte foram aplicadas, IC de 95% em torno de sensibilidade e especificidade rendeu por cada ponto de corte foram semelhantes, indicando assim que os resultados destes estudos são consistentes. No presente estudo, analisamos a influência do método de detecção GCN na sobrevivência e não encontrou quaisquer discrepâncias.

Existem várias limitações mantidos em consideração neste meta-análise. Primeiro, a maioria dos estudos não eram conclusivos, pois eles avaliaram série de pacientes que foram tratados limitada nonhomogeneously. Em segundo lugar, o tamanho das amostras relativamente pequenas incluídas no leste-asiáticos também podem influenciar os resultados, e mais estudos são necessários para detectar o papel potencial da GCN. Em terceiro lugar, principalmente, a indisponibilidade de dados de pacientes individuais, que permitiria a correção para possíveis fatores de confusão, como idade, sexo ou aberrações genéticas adicionais. Finalmente, diferentes métodos de detecção utilizados nos estudos incluídos na análise podem ter problemas de controle de qualidade diferentes.

Em conclusão, a nossa meta-análise fornece evidências de que o número de cópias do gene EGFR é um marcador de prognóstico para a sobrevivência entre os pacientes que receberam anti mAbs -EGFR para câncer colorretal avançado. Além disso, de acordo com nossos resultados, a capacidade de prognóstico do número de cópias do gene EGFR parece ser significativamente mais forte entre aquelas populações que receberam de segunda linha ou de tratamento superior.