Abstract

Fundo

O câncer oral exige uma utilização considerável de serviços de saúde. Ampla ressecção do tumor e reconstrução com retalho livre são amplamente utilizados. Devido à alta taxa de recorrência, perto follow-up é obrigatória. Este estudo foi realizado para explorar a relação entre as despesas de saúde de cirurgia oncológica e um ano de acompanhamento e volume de provedor.

Métodos

A partir do banco de dados Pesquisa Nacional de Seguro de Saúde publicada pela National Taiwan Health Research Institute, os autores selecionou um total de 1300 doentes com cancro oral, que foram submetidos à ressecção do tumor e reconstrução retalho livre em 2008. a análise de regressão linear hierárquica foi posteriormente realizada para explorar a relação entre o volume de provedor e despesas da cirurgia oncológica e um ano de acompanhamento up período. departamento de emergência (ED) visitas e taxas de readmissão de 30 dias também foram analisados.

Resultados

A despesa média para cirurgia oncológica foi de US $ 11080 ± 4645 (todos os custos são expressos em dólares norte-americanos) e US $ 10129 ± 9248 para um ano de acompanhamento. No caso das despesas cirurgia oncológica, pacientes com câncer bucal tratados por cirurgiões de baixo volume teve um adicional de US $ 845 do que os cirurgiões de alto volume no modelo misto. Para as despesas de acompanhamento de um ano, os pacientes em hospitais de baixo volume teve um adicional de $ 3439 do que aqueles em hospitais de alto volume; paciente na cirurgiões de baixo volume e cirurgiões de volume médio incorrido uma despesa adicional de US $ 2065 e US $ 1811 do que os cirurgiões de alto volume. pacientes com câncer bucal atendidos em hospitais de baixo volume incorridos risco mais elevado de 30 dias taxa de readmissão (odds ratio, 6,6; 95% intervalo de confiança, 1,6-27).

Conclusões

Após o ajuste para médicos, hospitalares e paciente características, prestador de baixo volume realizando excisão ampla com a cirurgia reconstrutiva em pacientes com câncer bucal incorridos significativamente maiores despesas para cirurgia oncológica e cuidados de saúde de um ano por paciente do que outros com volumes mais elevados. As estratégias de tratamento adaptados pelos prestadores de alto volume deve continuar a ser analisados ​​

Citation:. Chen L-F, Ho H-C, Su Y-C, Lee M-S, Hung S-K, Chou P, et al. (2013) associação entre o volume Provedor e despesas de saúde de pacientes com câncer oral em Taiwan: Um Estudo de Base Populacional. PLoS ONE 8 (6): e65077. doi: 10.1371 /journal.pone.0065077

editor: John G. Meara, Hospital Infantil de Boston, Estados Unidos da América

Recebido: 05 de janeiro de 2013; Aceito: 22 de abril de 2013; Publicação: 04 de junho de 2013

Direitos de autor: © 2013 Chen et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. O apoio financeiro para este trabalho foi fornecida por uma bolsa de investigação do Departamento de Saúde, o Yuan Executivo, Taiwan (número DOH98-TD-PH-01). Este estudo é baseado em dados do Banco de Dados de Pesquisa Nacional de Seguro de Saúde fornecidas pela Mesa do Seguro Nacional de Saúde, Ministério da Saúde, Taiwan, e gerido pelo Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde. As interpretações e conclusões contidas neste relatório não representam os do Bureau de Seguro Nacional de Saúde, o Departamento de Saúde, ou o Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde. Este estudo foi financiado em parte pelo Hospital Tzu Chi Geral budista Dain [DTCRD 100 (2) -I-12]. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

o câncer de boca está entre as 10 formas mais comuns de câncer [1]. A tendência de aumento da incidência tem sido observado em escala global nos países ocidentais, bem como os países asiáticos, como Taiwan [2], [3]. De todos os cânceres em homens de Taiwan, o câncer bucal tem sido classificada em quarto lugar na incidência e mortalidade desde 1995. Além disso, também tem sido observado um número crescente de pacientes jovens com câncer oral [4]. O ônus econômico crescente do tratamento do câncer bucal é uma consequência óbvia [5], [6]. A principal modalidade de tratamento do câncer bucal é ampla ressecção do tumor e reconstrução com ou sem adjuvante quimio-radioterapia. Com os avanços da ressecção de tumores e de retalhos, os resultados económicos e funcionais tornaram-se mais importante [2], [4].

O fato de que o aumento do volume de casos está associada a melhores resultados tem sido observado por três décadas em muitas áreas dos cuidados de saúde, incluindo infarto agudo do miocárdio, muitos tipos de operações de alto risco e cirurgia de câncer [7], [8], [9], [10], [11]. Este fenómeno pode ser parcialmente explicado pelo entendimento “prática leva à perfeição”; “Referral seletiva” pode ser uma explicação alternativa em outros casos [12], [13]. avaliação anteriores revelaram que um efeito de volume significativo foi evidente na maioria dos cancro gastrointestinal; no entanto, como positiva relação volume-resultado não é bem validado para outros procedimentos [14].

No momento, há pouca informação sobre a ressecção e reconstrução e despesas de acompanhamento para o câncer oral [15]. O objetivo deste estudo foi examinar a relação entre o volume e despesas do para cirurgia oncológica e período de acompanhamento de um ano provedor em pacientes com câncer bucal dentro de um banco de dados de base populacional. A associação das readmissões para os hospitais e deslocações aos serviços de emergência e o número de casos provedor também foram exploradas.

Materiais e Métodos

Ética Declaração

Esta foi uma análise retrospectiva de hospitais e dados administrativos ambulatorial visita fornecidos pelo Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde para todos os pacientes com câncer de boca recém-diagnosticados em 2008. Este estudo foi iniciado após aprovação pelo Institutional Review Board of Buddhist Dalin Tzu Chi Hospital Geral, Taiwan. Desde todas as informações pessoais de identificação foi despojado dos arquivos secundários antes da análise, o conselho de revisão dispensou a exigência de consentimento informado por escrito dos pacientes envolvidos.

Estudo Database

Foram utilizados dados 2008-2009 a partir do Banco de Dados de Pesquisa Nacional de Seguro de Saúde (NHIRD), que cobriu pedidos de benefícios médicos para mais de 23 milhões de pessoas em Taiwan (cerca de 99 por cento da população da ilha). O banco de dados contém um registro dos contratados instalações médicas, um registo dos médicos placa-certificados e resumos mensais de todos os pacientes internados e visitas ambulatoriais reivindicações. Todos os pacientes com câncer bucal (Classificação Internacional de Doenças, nona revisão, clínicos códigos de modificação 140, 141, 143 e 145 que havia recebido ampla excisão e operação livre de aba (procedimento 62032B para 62038B), em 2008 foram incluídos. No total, houve 1.300 pacientes com câncer oral que se submeteram a excisão ampla com reconstrução livre de retalho realizada por 196 cirurgiões e 37 hospitais em 2008.

Os cirurgiões foram selecionados por seu volume total paciente usando identificadores únicos cirurgião neste banco de dados. Os 1300 pacientes foram classificadas em três grupos aproximadamente iguais com base no volume cirurgião: ≦ 8 casos (baixo), 9-21 casos (médio), e 22-96 casos (alto) (Apêndice S1) [16], [17], [18] hospitais. foram classificados usando métodos semelhantes, e os número de casos eram tão 1-39 casos (baixo), 40-76 casos (média) e 86-244 casos (alto).

Análise estatística

A chave variável dependente de interesse foi a despesa de cada internação para cirurgia oncológica (ressecção ampla, esvaziamento cervical, e reconstrução livre de retalho), e despesas de acompanhamento de um ano. As despesas incluídas utilização de recursos reais e encargos que foram pagos pelos pacientes e Bureau de Seguro Nacional de Saúde, em Taiwan. As variáveis ​​independentes principais foram a ressecção de câncer oral com grupos de volume de reconstrução (baixo, médio ou alto) para os cirurgiões e hospitais. As características dos pacientes incluíram idade, sexo, individualmente status socioeconômico (SES), a urbanização e região de residência dos pacientes e doença médica. A recodificação e definição da SES e urbanização de residência foi mencionado em nosso estudo anterior [19]. A doença médica de cada paciente foi com base na pontuação Charlson índice de comorbidade, que é amplamente utilizado para ajuste de risco em conjuntos de dados de sinistros administrativos. Nós usamos uma pontuação Charlson Comorbidity Index modificado, que é calculada como a soma das pontuações ponderadas com base no risco relativo de mortalidade para 19 condições [20]. idade e nível de ensino hospitalar dos cirurgiões também foram registrados.

Nós relatamos ainda mais as visitas ao departamento de emergência (ED) e de readmissão ao hospital dentro de 30 dias após a alta de uma cirurgia oncológica como os resultados dos cuidados entre os diferentes grupos de carga de trabalho, a fim de confirmar se os custos mais baixos podem levar a ED visitas mais elevadas ou taxa de readmissão no período de acompanhamento [21].

a versão SPSS 15 (SPSS Inc., Chicago, IL) foi utilizado para analisar esses dados. O modelo de regressão linear hierárquica foi utilizada para analisar a relação entre os principais resultados dos diferentes grupos de carga de trabalho e as do grupo de referência após o ajuste para hospital, características cirurgião e dados demográficos do paciente. Neste estudo, o método de regressão linear hierárquica foi utilizada por causa da preocupação com o potencial efeito de aglomeração em um hospital. Um efeito aleatório de nível hospitalar pode explicar possíveis correlações entre os custos de hospitalização dentro do painel de um hospital simplesmente por causa de políticas hospitalares, procedimentos ou mecanismos de compensação médico que eram exclusivos para esse hospital. modelo de regressão logística múltipla foi realizada para explorar a associação do volume de provedor e taxa de readmissão de 30 dias e atendimentos. Um valor de duas caudas de p 0,05 foi utilizado para determinar a significância estatística

Resultados

As características dos pacientes são detalhados na Tabela 1. A idade média dos pacientes com câncer bucal foi de 52 ± 10 anos.. pacientes com câncer bucal tratados por cirurgiões de baixo volume eram mais propensos a ter baixa SES, residiam no norte e no sul de Taiwan /oriental, e foram submetidos a tratamento em hospitais regionais, em comparação com aqueles tratados por cirurgiões de alto volume. pacientes com câncer bucal tratados pelos hospitais de baixo volume eram mais propensos a ter moderado SES, residiam em áreas rurais e sul oriental de Taiwan /, tiveram maior CCIS, e recebeu tratamento em hospitais regionais, em comparação com aqueles tratados em hospitais de alto volume.

a Tabela 2 mostra as características cirurgião e hospitalares. Os cirurgiões do grupo de alto volume foram o mais antigo (P = 0,047). Não houve diferença estatística entre o volume provedor e a urbanização e áreas de hospitais onde eles praticavam.

A despesa média para cirurgia oncológica foi de US $ 11080 ± 4645 (todos os custos são expressos em dólares norte-americanos) e saúde despesas para 12 meses período de follow-up foi de US $ 10129 ± 9248 (Apêndice S2). A Figura 1 2 retratam os meios não ajustados de despesas entre os três grupos de carga de trabalho em cirurgiões e hospitais. Os gastos da cirurgia oncológica e período de acompanhamento de 12 meses para pacientes com câncer bucal atendidos no cirurgiões de baixo volume foi de US $ 1248 e 2406 maior do que o gasto para aqueles tratados por cirurgiões de alto volume (Tabela 3). pacientes com câncer bucal atendidos em hospitais de baixo volume incorridos maior de um ano as despesas de acompanhamento de US $ 3107 do que aqueles em hospitais de alto volume.

Após o ajuste para médico, hospital, e as características do paciente, a regressão linear hierárquica revelou que o custo para a cirurgia oncológica por paciente para os cirurgiões de baixo volume era 845 $ mais elevada do que os dos cirurgiões de alto volume (P = 0,03), e $ 2065 superiores aos dos cirurgiões de grande volume em cuidados de saúde despesas para o período de 12 meses de seguimento (P = 0,007) (Tabela 4 Figura 3). pacientes com câncer bucal atendidos em hospitais de baixo volume incorridos maior de um ano as despesas de acompanhamento de US $ 3439 do que aqueles em hospitais de alto volume no modelo misto (P = 0,004) (Tabela 4 Figura 4).

pacientes com câncer bucal atendidos em hospitais de baixo volume incorridos maior taxa de 30 dias caso de readmissão; No entanto, pacientes com câncer bucal tratados por cirurgiões de baixo volume tinha ED visitas mais elevadas (Tabela 5). Depois de ajustar outros fatores, pacientes com câncer bucal atendidos em hospitais de baixo volume incorridos risco mais elevado de 30 dias taxa de readmissão (odds ratio, 6,6; 95% intervalo de confiança, 1,6-27). (Tabela 6)

Discussão

Encontramos significativamente maior gasto ajustado para cirurgia oncológica de pacientes com câncer bucal atendidos no cirurgiões de baixo volume e muito mais despesas de saúde para o período de acompanhamento de 12 meses adicionais tratados por cirurgiões de baixo volume e os hospitais de baixo volume. cirurgiões de baixo volume teve uma despesa de 8% superior adicional para cirurgia oncológica e despesas de 20% mais elevado para 12 meses as despesas de acompanhamento do que os cirurgiões de alto volume depois de ajustar outros fatores; pacientes com câncer bucal tratados pelos hospitais de baixo volume cobrada uma despesa adicional de 34% mais elevado para 12 meses de acompanhamento do que aqueles em hospitais de alto volume. Os pacientes tratados em hospitais de baixo volume incorridos maior taxa de readmissão de 30 dias. Tendo em conta os custos dos cuidados de saúde em todo o mundo elevadas para o câncer oral, nossas descobertas têm implicações significativas para as organizações profissionais e decisores políticos.

Os pontos fortes do nosso estudo é que ele é baseado em uma grande população (n = 1300), o população experimentou quase completo acompanhamento de visitas OPD e hospitalização (99%) e teve a monitorização de rotina de precisão diagnóstico pelo Departamento Nacional de Seguro de Saúde de Taiwan. estudo anterior explorou a despesas para cirurgia oncológica sozinha no câncer oral [15]. Nossa série explorou a associação entre ambas as cirurgião e hospitais número de casos e os gastos para a cirurgia oncológica e período de acompanhamento de um ano. A nossa descoberta de uma relação volume-despesas inversa é consistente com estudos anteriores sobre o tratamento de acidente vascular cerebral e da angioplastia transluminal percutânea, que encontraram custos mais baixos por descarga para os pacientes tratados por grupos de alto volume [22], [23]. Para fornecer informações se os esforços para controlar as despesas em cirurgia oncológica pode levar a complicações mais elevados no período de acompanhamento, os nossos dados calculados ainda mais o adicional de um ano de acompanhamento das despesas, ED visitas e taxa de readmissão de 30 dias para pacientes com câncer bucal tratados por prestadores com carga de trabalho diferente [21]. Um ano de despesas de acompanhamento permaneceu maior nos pacientes tratados em cirurgiões de baixo volume ou hospitais. Depois de ajustar outros fatores, pacientes com câncer bucal em hospitais de baixo volume apresentaram maior taxa de readmissão de 30 dias.

Cirurgiões e hospitais número de casos pode afetar os gastos ou complicações através de um mecanismo diferente. Gruen et al. afirmou que cirurgião número de casos pode afetar os resultados por meio de seleção de pacientes, no pré-operatório e tomada de decisão intra-operatória e técnicas cirúrgicas [14]. A “prática faz perfeito” hipótese sugere que maiores cargas de casos vai ajudar cirurgiões ou funcionários do hospital desenvolver maiores habilidades, implementar o processo de tratamento melhor, e ser mais rentável [7], [12]. Ressecção de câncer oral, esvaziamento cervical, e reconstrução envolve cirurgia extremamente tedioso e demorado. cirurgiões de alto volume com pessoal bem treinado pode realizar a cirurgia com um período de funcionamento reduzido, antimicrobianos e procedimentos adequados e planejamento de descarga bem concebida, portanto, ter menos complicações, menor tempo de internação e custos mais baixos [8], [24], [ ,,,0],25]. Considerando efeito encaminhamento seletivo, os cirurgiões de alto volume eram menos propensos a admitir pacientes com câncer bucal com baixa SES em nossa série; no entanto, não há dados definitivos para apoiar que os cancros orais cirurgiões de alto volume tratados com fase anterior. Para as despesas de acompanhamento de um ano pós-operatório, pacientes com câncer bucal em hospitais de alto volume tiveram gastos mais baixos. Isto está de acordo com o estudo anterior, que postulava que os hospitais de alto volume pode ter uma melhor organização do atendimento e protocolos de boas práticas [14].

O nosso estudo revelou alguns pontos que podem ser úteis para a intervenção política. organizações de investigação e contribuintes poderia patrocinar pesquisas de melhoria da qualidade clínica para identificar as diferenças de cuidados e estratégia de tratamento entre os provedores de baixo, médio e alto volume. As estratégias de tratamento dos cirurgiões de alto volume devem ser analisados ​​e utilizados mais amplamente no país a fim de diminuir os custos de hospitalização e acompanhamento das despesas. Para os cirurgiões de alto volume, os contribuintes podem incentivá-los ou considerar reembolso adicional para eles para servir como consultores especializados para cirurgiões de baixo volume, a fim de melhorar a qualidade dos cuidados de saúde e reduzir os custos. A organização do sistema de cuidados, protocolos de prática de hospitais de alto volume pode ser mais explorado.

Nosso estudo tem várias limitações. Em primeiro lugar, o diagnóstico de câncer oral, e quaisquer outras condições co-mórbidas são completamente dependentes de códigos CID. No entanto, o Departamento Nacional de Seguro de Saúde de Taiwan revisou aleatoriamente nas paradas e entrevistou os pacientes, a fim de verificar a precisão do diagnóstico. Hospitais com carregadores outlier ou práticas outlier pode sofrer uma auditoria e subsequentes sanções pesadas quando negligência ou forem encontradas discrepâncias. Em segundo lugar, a doença médica de pacientes com câncer bucal foi avaliado com a pontuação Charlson Comorbidity Index sozinho. As fases do cancro oral, a qual pode estar associada a diferentes procedimentos cirúrgicos, não foram incluídos na base de dados. Em terceiro lugar, os detalhes de despesas, como procedimento, testes, e de imagem não pode ser claramente estimado a partir do presente conjunto de dados. Os trabalhos futuros relacionados a este campo é necessária a fim de explorar a diferença de comportamentos de avaliação médica de diferentes cirurgiões número de casos e hospitais. Em quarto lugar, a taxa de readmissão de 30 dias e ED visitas foram utilizados um proxy de medição da qualidade em nossa série. resultados mais detalhados, como a qualidade da taxa de sucesso da vida e da aba pode ser necessária para ser explorado no futuro. Em quinto lugar, a nossa série explorou o custo direto ou despesas derivadas da NHIRD e custos indiretos, tais como o tempo de trabalho perdido, eo tempo de apoio de pessoa de trabalho perdido não pode ser extraído a partir deste conjunto de dados [26]. Um estudo mais aprofundado com levantamento preliminar da ligação de dados administrativos e analisar a possibilidade de controlar as despesas de saúde pelos contribuintes resultará em mudança de número de casos e pode ser iniciado resultados. No entanto, dada a magnitude robusto e significância estatística dos efeitos deste estudo, estas limitações não são susceptíveis de comprometer os nossos resultados.

Conclusões

Após o ajuste para médico, hospital, e as características do paciente, baixo provedor de -VOLUME incorrido em custos significativamente mais altos e mais despesas de acompanhamento por paciente do que outros provedores com volumes mais elevados. As estratégias de tratamento, organização de sistema de cuidados e protocolos práticas adotadas pelos prestadores de alto volume deve continuar a ser analisados ​​e utilizados mais amplamente.

Informações de Apoio

Apêndice S1.

métodos para definir a categoria de número de casos de cirurgiões

doi: 10.1371. /journal.pone.0065077.s001

(DOC)

Apêndice S2.

Despesas e informações adicionais para os pacientes com câncer bucal

doi:. 10.1371 /journal.pone.0065077.s002

(DOC)

Reconhecimentos

Este estudo é baseado em dados do Banco de dados de Pesquisa Nacional de Seguro de Saúde fornecido pelo Bureau de Seguro Nacional de Saúde, Ministério da Saúde, Taiwan, e gerido pelo Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde. As interpretações e conclusões aqui contidas não representam os do Bureau de Seguro Nacional de Saúde, o Departamento de Saúde, ou o Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde.