Abstract

Objectivos

Este estudo procurou avaliar o valor prognóstico de complicações pós-operatórias para pacientes com câncer de cólon submetidos a cirurgia laparoscópica

Métodos

de maio de 2006 a maio de 2009, um total de 224 pacientes que se submeteram à ressecção curativa laparoscópica (R0) para câncer de cólon foram incluídos em nosso estudo retrospectivo. complicações pós-operatórias foram avaliadas de acordo com um sistema de classificação padronizada. As principais medidas de resultado do nosso estudo foram a sobrevivência global (SG) e sobrevida livre de recidiva (RFS), que foram então comparados entre os grupos sem complicações e de complicações. análise uni e multivariada foram usadas para avaliar a correlação entre complicações e prognóstico.

Resultados

Cinquenta e nove complicações pós-operatórias ocorreram em 43 pacientes. A taxa de morbidade global foi de 26,3%. O sistema operacional de 5 anos no grupo de complicações foi de 41,4% em comparação com 78,5% no grupo sem complicação (P 0,001). A incidência cumulativa de recaída também foi mais agressivo em pacientes com complicações (RFS 5 anos: grupo complicação 40,9% vs. nenhum grupo complicação 82,1%, P 0,001). A análise multivariada complicações como um fator significativo que aumentam o risco para ambos OS identificados (RR 2.737; IC 95% 1,512-4,952; P = 0,001) e RFS (RR 4.247; 95% CI 2,291-7,876; P 0,001).

Conclusão

complicações pós-operatórias podem representar um impacto adverso significativo não só no OS, mas também na RFS em pacientes com câncer de cólon, mesmo quando laparoscópica ressecção R0 está disponível

Citation:. Xia X, Wu W, Zhang K, L Cen, Jiang t, Cao J., et ai. (2014) significado prognóstico de complicações após a Colectomia laparoscópica para o cancro do cólon. PLoS ONE 9 (10): e108348. doi: 10.1371 /journal.pone.0108348

editor: Norikatsu Miyoshi, Osaka Medical Center para o cancro e doenças cardiovasculares, Japão

Recebido: 25 Abril de 2014; Aceito: 19 de agosto de 2014; Publicação: 09 de outubro de 2014

Direitos de autor: © 2014 Qiu et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Data Availability:. O autores confirmam que todos os dados subjacentes às conclusões estão totalmente disponíveis sem restrições. Todos os dados relevantes estão dentro do papel e seus arquivos de suporte de informação

Financiamento:. Este trabalho foi financiado pela National Science Foundation Natural da China (No. 81.372.640). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:. O co-autor do Tao Jiang é um membro do Conselho Editorial PLOS. Os autores confirmam que isso não altera a sua adesão a PLOS ONE políticas e critérios editoriais.

Fundo

O cancro do cólon é um dos tumores malignos mais comuns do trato digestivo, com altas taxas de morbidade e mortalidade em todo o mundo [1]. Além disso, a taxa de incidência de câncer de cólon continua a aumentar à medida que as pessoas mudam seus estilos de vida e hábitos alimentares [2]. Embora o tratamento cirúrgico continua a ser o principal tratamento, a abordagem laparoscópica tem recentemente sido promovido como uma alternativa terapêutica para o tratamento de doença do cólon [3], [4]. Em nosso estudo anterior, mostramos que a colectomia laparoscópica mostrou mais benefícios em termos de recuperação pós-operatória em comparação à cirurgia aberta [5]. Além disso, estudos publicados anteriormente em tumores gastrointestinais, como câncer gástrico e do esôfago, revelou que as complicações pós-operatórias como fístula poderia ter um impacto adverso significativo sobre o prognóstico [6], [7], [8]. No entanto, alguns desses relatórios têm relacionado ao câncer de cólon, e menos ainda têm avaliado a cirurgia laparoscópica. Dois estudos recentes demonstraram que a fístula foi um importante fator prognóstico independente para a sobrevivência a longo prazo em pacientes com câncer colorretal tratados com ressecção aberta, como a resposta inflamatória prolongada a fístula poderia promover metástase [9], [10]. Além disso, temos a hipótese de que as complicações pós-operatórias em geral, o que poderia levar a uma resposta inflamatória sistêmica, também pode ter um efeito sobre o prognóstico.

Quanto às complicações, um sistema de classificação padrão uniforme e de complicação pós-operatória tem grande clínica e importância da investigação. No entanto, os critérios utilizados para avaliar tais complicações pós-operatórias têm variado entre os estudos previamente relatados. Assim, para a avaliação de qualidade confiável, os dados relevantes para os resultados pós-operatórios devem ser obtidas de forma padronizada e reproduzível para permitir comparações entre diferentes centros médicos em todo o mundo [11], [12]. Em 2004, Dindo et al. [12] proposto um sistema de classificação para as complicações associadas com todos os procedimentos cirúrgicos, que se baseia na gravidade tal como reflectido pelo método terapêutico. Posteriormente, Dindo e colegas de trabalho apresentado provas fiáveis ​​sobre a aplicação deste sistema de complicações cirúrgicas em um número de campos [13]. aceitação generalizada do sistema de classificação complicação Dindo poderia ajudar a padronizar resultado de relatórios para vários braços cirúrgicos, incluindo colectomia laparoscópica, promovendo assim análises e comparações entre diferentes hospitais ou equipes.

Neste estudo, o objetivo foi investigar o prognóstico papel das complicações pós-operatórias que foram estratificados usando o sistema de classificação Dindo em pacientes com câncer de cólon após a cirurgia laparoscópica.

pacientes e Métodos

Ética declaração

Este estudo retrospectivo foi aprovado pelo Comissão de Ética Ensaios clínicos do Hospital Shanghai Jiaotong University Affiliated Primeira Popular. Autorização por escrito foram obtidas para todos os pacientes inscritos. Os procedimentos também seguiu os princípios da Declaração de Helsinki.

Paciente selecção

De maio de 2006 a maio de 2009, 224 pacientes consecutivos com câncer de cólon que foram submetidos à ressecção curativa laparoscópica (R0) na Shanghai Jiaotong University Affiliated primeiro Hospital Popular foram retrospectivamente recrutados em nosso banco de dados. Informações, incluindo as características do paciente, registros cirúrgicos, os resultados patológicos, complicações pós-operatórias e seguimento foram obtidos a partir de nossa base de dados médica. A cirurgia laparoscópica foi realizada por uma equipe cirúrgica estável, e os pacientes foram designados para cirurgia laparoscópica de acordo com as respectivas datas-alvo para o tratamento. Todos os pacientes recrutados receberam exames laboratoriais pré-operatórios, incluindo triagem tumor marcador, testes de coagulação, raio-x, ultra-som abdominal, colonoscopia, e se necessário, a tomografia computadorizada (TC) do abdômen e da pelve. Todos os pacientes foram confirmados para ter um tumor maligno após exame patológico pós-operatório. Nenhum dos pacientes tinha aceitado radioterapia pré-operatória ou quimioterapia.

A exclusão critérios para nosso estudo consistiu de metástase síncrona, apresentação de emergência, a conversão para cirurgia aberta por causa de quaisquer eventos adversos, faltando todos os dados necessários (como acompanhamento -se), ou qualquer ressecção combinada.

o procedimento cirúrgico

colectomia laparoscópica foi realizado como um procedimento assistida por laparoscopia, com a remoção do espécime de tumor através de uma minilaparotomia horizontal (5 cm) logo acima da mons púbis. A cirurgia laparoscópica foi realizada usando uma técnica de 5-trocarte com um trocarte (10 mm), inserido através de uma incisão paraumbilical (porta de câmara). Quatro (5 mm) trocartes adicionais foram inseridos no abdômen esquerdo e inferior direito. Após a remoção do espécime ressecado e preparação da anastomose grampeador, que fechou a minilaparotomia e reintroduziu o pneumoperitônio.

Avaliação de complicações pós-operatórias

As complicações cirúrgicas foram definidos como os tipos I, II, III, IV e V recomendado por Dindo et al [12]. Grau I incluiu qualquer desvio do curso pós-operatório normal, incluindo infecção da ferida e deiscência sem intervenção cirúrgica. Grade II incluiu tratamento farmacológico, incluindo alimentação parenteral, transfusões, infecção, etc. Grau III incluíram complicações que necessitam de intervenção cirúrgica ou endoscópica, como pontos deiscência necessitando, aeropleura, anastomose vazamento necessitando de reoperação, etc. Grau IV incluídos complicações graves que requerem cuidados intensivos gestão de unidades e Grau V foi associada a morte pós-operatória. foram consideradas apenas aquelas complicações que ocorrem dentro de um mês após a cirurgia. fístula foi definida como a descarga de conteúdos do cólon através do dreno, ferida, ou orifício anormal ou diagnosticada por tomografia computadorizada ou cirurgia. Pirexia de origem desconhecida foi definida como qualquer temperatura corporal superior a 37 ° C por mais de 24 h, o que ocorreu após a pirexia original após a cirurgia tinha resolvido e para as quais nenhuma causa óbvia poderia ser encontrado e os antibióticos eram necessárias. infecção da ferida foi diagnosticada de acordo com celulite ou descarga de exsudato purulento feridas. infecção urinária foi definido como a presença de 10

5 bactérias /ml em adição a células brancas na urina. Outra complicação incluíram o seguinte: septicemia, definido como hemocultura positiva; deiscência da ferida, definida como quebra ferimento superficial ou profunda; insuficiência respiratória, definida como dificuldade respiratória, necessitando de emergencyventilation; andileus, definido como a necessidade de uma sonda nasogástrica para náuseas, vômitos e distensão abdominal ou ingestão oral adiada por mais de cinco dias após a cirurgia. De acordo com o sistema de classificação descrito acima, a nossa equipa cirúrgica dividido the224 pacientes em 2 grupos: o grupo sem complicação (complicação de menos de grau II) e o grupo complicação (complicação grau II ou superior). Se 2 ou mais complicações ocorreu em um paciente, o grau superior foi utilizada para esta análise. critérios idênticos foram usados ​​para cada paciente, incluindo a preparação pré-operatória, tratamento pós-operatório e alta hospitalar.

Follow-up

Todos os pacientes foram acompanhados após a alta do hospital de acordo com um protocolo pré-estabelecido. Esta avaliação, que foi realizada a cada 3 meses, incluiu uma história clínica, exame físico, exames de laboratório, tais como antígeno carcinoembrionário (CEA) e antígeno de carboidrato (CA) 19-9 níveis, status de sobrevivência, a causa da morte (relacionados com o câncer ou não ), a recorrência local do tumor, e metástases à distância. Ou ultrassonografia ou tomografia computadorizada do abdome, além de colonoscopia, foi realizada a cada ano para os primeiros 5 anos. Quando colonoscopia não estava disponível, foi utilizado o método de bário enema. A descrição detalhada do programa de acompanhamento já foi publicado [5]. Para alguns pacientes sem dados disponíveis na clínica, o acompanhamento foi obtida através de consultas por telefone. As avaliações de resultados primários do estudo foram a sobrevivência global (SG) e sobrevida livre de recidiva (RFS). OS foi definido como o tempo da cirurgia até a morte ou o último contato de acompanhamento. RFS foi definido como o tempo da cirurgia até a data de suspeita de recorrência do tumor em pacientes com recidiva tumoral finalmente confirmada ou o último contato de seguimento em pacientes sem recorrência. Dos pacientes que foram patologicamente diagnosticados como estágio III, todos receberam quimioterapia adjuvante com oxaliplatina e 5-fluorouracil durante 6 meses após a cirurgia.

Estatísticas

RFS e OS foram avaliados pelo método de Kaplan-Meier e comparado com o teste de log-rank. Análise de fatores preditivos de sobrevida foi realizada. Variáveis ​​analisadas univariada foram: idade, sexo, ASA (American Society of Anesthesiologists) marca, índice de massa corporal (IMC), localização do tumor, comorbidades pré-operatórias, duração da operação, tumor tamanho máximo, tipo de operação, perda de sangue estimada, UICC (União Internacional Contra câncer) palco e complicações pós-operatórias. Variáveis ​​significativamente associadas a RFS ou OS foram então usados ​​para a análise multivariada usando uma Cox modelo de regressão de riscos proporcionais de passo a passo. A significância estatística foi definida como P 0,05. Todos os cálculos foram realizados utilizando o pacote de software SPSS versão 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Resultados

No momento da final do seguimento (23 de abril de 2014), cinqüenta pacientes -nine (26,3%) tinham morrido. O acompanhamento médio foi de 60 (6-80 alcance) meses. A taxa de acompanhamento de 100% foi alcançada no presente estudo, e todos os indivíduos estavam em conformidade com o protocolo de vigilância pós-operatória proposto.

Complicação visão geral

Um total de 224 pacientes foram incluídos neste estudo (Figura 1). Destes, 181 pacientes receberam alta após uma recuperação suave, sem quaisquer complicações. Cinquenta e nove complicações pós-operatórias ocorreram em 43 pacientes, incluindo os casos em que duas ou mais morbidades ocorreram em um paciente. Assim, o número de complicações pós-operatórias não era igual ao número de pacientes. A distribuição de complicações é descrito na Tabela 1. A taxa de morbilidade global foi de 26,3%. complicações grau I (compreendendo infecção da ferida e deiscência da ferida) foram registrados em 8,0% dos pacientes. IIcomplications grau (que compreendem vazamento principalmente anatômica (tratados de forma conservadora), pirexia de origem desconhecida, e infecção urinária) foram registradas em 14,7% dos pacientes. III complicações grau (que compreendem principalmente ferida ponto deiscência (necessitando), fístula (necessitando de reoperação) e hemorragia intraperitoneal (necessitando de reoperação)) foram registrados em 2,7% dos pacientes. Grau IV complicações foram registados em 0,9% dos pacientes. Não houve mortes pós-operatórias em nosso estudo.

Fatores prognósticos para OS e RFS

A relação entre as características clínicas e OS em pacientes com câncer de cólon é mostrada na Tabela 2 e tabela 3. na análise univariada, a pontuação de ASA, a duração da operação, diâmetro máximo do tumor, UICC palco e complicação grau II ou superior foram significativamente associados com oS. Variáveis ​​que influenciaram significativamente OS foram selecionados nos modelos de riscos proporcionais. Apenas uma duração de operação 150 min (RR 1.919, IC 95% 1,089-3,380, P = 0,024), tumor diâmetro máximo 5 cm (RR 2.513, IC 95% 1,454-4,343, P = 0,001), estágio UICC (II, RR 3.267, 95% CI 1,057-10,096, P = 0,040; III, RR 11,616, 95% CI 4,085-33,032, P 0,001) e complicações de grau II ou superior (RR 2.737, 95% CI 1,512-4,952, P = 0,001) permaneceram independentemente associados com o OS. No que respeita à RFS, um diâmetro III, RR 8.817, 95% CI 3,011-25,817, P 0,001) e complicações de grau II ou superior (RR 4.247, 95% CI 2,291-7,876, P . 0.001) foram encontrados para ser fatores prognósticos independentes para os pacientes

efeitos de complicações no sistema operacional e RFS

O sistema operacional e os resultados RFS associados com complicações são apresentados graficamente na Figura 2A e B, respectivamente, e as curvas resultantes estratificados por estágio UICC são mostrados na Figura 3. A taxa OS 5 anos para os doentes com complicações de grau II ou superior foi de 41,4%, que foi significativamente menor do que para aqueles sem complicações (78,5%, P 0,001) (Tabela 2, Figura 2A). Um resultado semelhante foi observado para a taxa de 5 anos RFS entre estes dois grupos (sem complicação 82,1% vs complicação grau II ou superior 40,9%, P 0,001, Tabela 2, Figura 2B). Na análise de subgrupo, o padrão permaneceu o mesmo que UICC estágio II e III progrediu (Figura 3)

A:. Sobrevida global, B: sobrevida livre de recaída. OS e RFS foram avaliados pelo método de Kaplan-Meier e comparadas com o teste log-rank

a, c, e: a sobrevida global;. b, d, f: sobrevida livre de recaída. OS e RFS foram avaliados pelo método de Kaplan-Meier e comparadas com o teste log-rank.

Discussão

Muitos estudos anteriores têm mostrado uma correlação entre a fístula e um risco aumentado de recaída e pior prognóstico em pacientes com câncer gástrico, câncer colorretal e câncer de esôfago [6], [9], [10], [14], [15]. No entanto, a terminologia imprecisa usada para definir fístula pode variar de um vazamento radiológico menores sem conseqüências (grau I) a um vazamento tratados de forma conservadora com antibióticos e abertura do lado do leito de tratamento de feridas (grau II), a um exigindo a colocação de stent ou cirúrgico reintervenção (grau III), e vazamentos que causam (grau IV) sepse risco de vida, ou, eventualmente levando à morte (grau V). Esta falta de terminologia padronizada, preciso impede conclusões rigorosas de ser feita. Assim, no presente estudo, nossa equipe cirúrgica adotada a classificação Dindo, um sistema bem definido de classificação de gravidade, para permitir a documentação objetiva e precisa de complicações pós-operatórias. Descobrimos que uma complicação pós-operatória de grau II ou superior foi um preditor independente de OS diminuída e RFS para pacientes com câncer de cólon que foram submetidos à ressecção curativa laparoscópica. Além disso, na análise de subgrupo, foi significativamente observado este efeito para a fase II e III os pacientes em comparação a fase I pacientes. Lerut et ai. [6] também relataram que as complicações estratificados pela classificação Dindo parecia ser um indicador de prognóstico útil de sobrevida livre de doença (DFS) para o câncer da junção esôfago e gastroesofágico. Além disso, Kubota et ai. [8] analisou 1.395 pacientes com câncer gástrico e concluiu que complicação de grau II ou superior teve um impacto evidente não só no OS, mas também sobre DFS, mesmo se o tumor foi curativa ressecado. Ambos os estudos mencionados acima dos resultados compartilhados semelhantes com o nosso apesar dos diferentes tipos de câncer do trato digestivo estudados.

Complicação grau II ou superior inclui não apenas complicações infecciosas, mas também outras complicações inflamatórias que poderia atrasar a recuperação, aumentam o estresse cirúrgico e influenciar o resposta imune celular. Muitos investigadores confirmaram que imunorreacções dentro do corpo pode servir como um factor de risco para o cancro do prognóstico. Por exemplo, Paholyuk et ai. [16] verificaram que as células NK desempenham um papel importante na supressão do crescimento de fase II, cancro colo-rectal. Brilhar et al. e DerHagopian et ai. ainda relatado que a síndrome de resposta inflamatória sistemática (SIRS) provocada por fugas pode melhorar a propagação tumoral e metástase [17], [18]. Dado que vários mediadores inflamatórios (factor de necrose tumoral (TNF) -α, interleucina (IL) -1β e IL-6) e seus receptores controlam a motilidade celular, capacidade de invasão e sobrevivência, parece razoável que SIRS induzida por falha da anastomose pode promover a proliferação e metástases em células cancerosas que circulam e aqueles presentes no leito do tumor [14], [19], [20], [21]. A noção de que uma resposta inflamatória pode promover colorectal recorrência do câncer e metástase foi ainda apoiada por estudos de tumores não-gastrointestinais, tais como o cancro da mama [22], [23]. Em trabalhos anteriores, a nossa equipa cirúrgica mostrou que a ressecção colorretal induzida menos estresse cirúrgico e mais vantagens de curto prazo em comparação com ressecção aberta, como a resposta inflamatória apareceu a ser menos afetada por laparoscopia, de acordo com as contagens de células T CD4 +, CD8 +, células T CD45RO + T e células NK após a cirurgia [24]. Então, neste estudo, descobrimos que complicações pós-operatórias de grau II ou superior, o que pode ter um efeito significativo sobre o sistema imunológico, prejudicados OS e RFS em pacientes com câncer de cólon.

O mecanismo subjacente ao impacto negativo da complicações na sobrevivência permanece aberto à especulação. Uma das partes substanciais das provas que sustentam o efeito adverso de fuga anastomótica na sobrevivência é actualmente presume-se que envolvem a libertação de células cancerosas esfoliadas restantes no lúmen do intestino [9]. No entanto, a taxa de recorrência local (em particular a recorrência da anastomose) não apresenta correlação com a taxa de detecção de células esfoliadas; assim, sob condições de inflamação local, in vivo potencial de crescimento destas células parece ser limitado [10]. Assim, é mais provável que a resposta inflamatória sistémica prolongada resultantes de complicações desempenham um papel importante porque, mesmo após ressecção curativa, as células de tumor que ainda podem causar recaída depois de vários anos [25]. As respostas inflamatórias a graves complicações estão associadas a imunossupressão hospedeira [19], [26]. Consequentemente, as células cancerosas residuais tornar ativo o suficiente para desenvolver recaída sob aquelas [6] circunstâncias. Kubota et ai. [8] testado contagens de glóbulos brancos no pós-operatório, níveis de proteína C reactiva (CRP) e a temperatura corporal e verificou que estes dados de laboratório relevantes do estado inflamatório foram significativamente maiores no grupo de complicação do que no grupo sem complicação. Além disso, nossos resultados respeitantes às diferenças em OS e RFS entre pacientes com e sem complicações, que foram especialmente notáveis ​​na fase II e III, provavelmente refletiu o potencial ou a quantidade de células cancerosas residuais. Resultados semelhantes também foram observados em pacientes com câncer gástrico [8]. No entanto, a relação entre inflamação e mau prognóstico permanece incerto, e investigação mais detalhada é claramente necessária para resolver este problema. Em conjunto, os nossos resultados indicam que a complicações pós-operatórias grau II ou superior tem um impacto negativo no prognóstico. Portanto, esses pacientes devem ser acompanhados de forma prudente. No entanto, no que diz respeito à fase I pacientes, a diferença não era significativa (Figura 3 a, b), o que pode indicar que menos células tumorais residuais na fase inicial não são suficientes para fazer com que a recaída, mesmo após estimulação inflamatória. Na verdade, as doenças cardiovasculares e doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) foram as principais causas de mortes no grupo fase I (dados não mostrados).

O presente estudo teve várias limitações. Em primeiro lugar, os pacientes foram excluídos de conversão da nossa análise. No entanto, este estudo foi focado especificamente em cirurgia laparoscópica em pacientes com câncer de cólon, e tem havido vários artigos sobre a análise de prognóstico para ressecção de cólon aberto. Além disso, a seleção de polarização poderia ter sido reduzido até certo ponto, pela exclusão de pacientes de conversão devido à sua taxa de complicação relativamente mais elevada. Em segundo lugar, embora minimizada este viés de seleção por meio dos critérios de inclusão e exclusão, a natureza retrospectiva do nosso banco de dados pode ter introduzido algumas tendências inevitáveis. Por último, a nossa discussão excluídos os outros dois co-variáveis ​​significativas: a duração da operação e diâmetro máximo tumor. Em nossa experiência, esses dois indicadores pode ser uma consequência de outros fatores, como o estágio do tumor avançado e localização do tumor. No entanto, uma análise mais aprofundada destes dois factores serão abordados no nosso trabalho futuro.

Em conclusão, nosso estudo fornece a primeira evidência de complicações associadas com o prognóstico após a cirurgia laparoscópica em pacientes com câncer de cólon, de acordo com um fiável e uniforme escala complicação grau de gravidade, em vez de as terminologias imprecisas de “complicações maiores ou menores. ‘complicação grau II ou maior foi encontrado para ter um impacto adverso significativo não só no oS, mas também na RFS em pacientes com câncer de cólon, mesmo quando laparoscópica ressecção R0 foi disponível. Assim, os cirurgiões devem trabalhar para diminuir a incidência de complicações, e os pacientes com complicações pós-operatórias devem ser cuidadosamente seguido para a recaída nos primeiros 5 anos pós-operatórias.

Informações de Suporte

arquivo S1.

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doi:. 10.1371 /journal.pone.0108348.s001

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