Abstract

Fundo

Mais de 200 ensaios clínicos foram realizados utilizando células dendríticas (DC) como adjuvantes em celulares do cancro. No entanto, a pergunta-chave se existe uma ligação entre a resposta imune e clínica permanece sem resposta. Próstata e câncer de células renais (RCC) têm sido extensivamente estudadas para intervenções de imunoterapia com base em DC e, portanto, foram escolhidos para abordar a questão acima, por meio de uma revisão sistemática e meta-análise.

Metodologia /Apreciação principais

Os dados foram obtidos após uma busca sistemática da literatura de ensaios clínicos que envolveu pelo menos 6 pacientes. Individual meta-análise de dados paciente foi realizada por meio de regressão logística condicional agrupados por estudo. Vinte e nove ensaios envolvendo um total de 906 pacientes foram identificados no câncer de próstata (17) e RCC (12). taxas de resposta objetiva foram de 7,7% no câncer de próstata e de 12,7% na CCR. As percentagens combinadas de respostas objetivas e doenças estáveis ​​(SD) elevou-se a uma taxa de benefício clínico (CBR) de 54% no câncer de próstata e 48% na CCR. Meta-análise de dados individuais dos pacientes (n = 403) revelou a resposta imune celular para ter uma influência significativa na CBR, tanto no câncer de próstata (OR 10,6, IC 95% 2,5-44,1) e RCC (OR 8,4, IC 95% 1,3-53,0). Além disso, a dose DC foi encontrado para ter uma influência significativa sobre CBR em ambas as entidades. Finalmente, para o maior coorte de pacientes com câncer de próstata, uma influência da maturidade DC e subtipo DC (densidade enriquecido contra monócitos derivados DC), bem como o acesso a drenagem dos gânglios linfáticos no resultado clínico pôde ser demonstrada.

Conclusões /significado

Como uma “prova de princípio” um efeito estatisticamente significativo da resposta imune celular DC-mediada e da dose DC em CBR pode ser demonstrada. Outras conclusões relativas à composição da vacina, controle de qualidade, e o efeito do status de maturação DC são relevantes para o desenvolvimento imunológico de vacinas baseadas em DC

Citation:. Draube A, Klein-González N, Mattheus S, Brillant C, Hellmich H, Engert A, et al. (2011) de células dendríticas Baseado Vacinação Tumor na próstata e câncer de células renais: uma revisão sistemática e meta-análise. PLoS ONE 6 (4): e18801. doi: 10.1371 /journal.pone.0018801

editor: Eric J. Bernhard, National Cancer Institute, Estados Unidos da América

Recebido: 31 de outubro de 2010; Aceito: 20 de março de 2011; Publicação: 20 de abril de 2011

Direitos de autor: © 2011 Draube et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Nela Klein -González foi apoiado por uma bolsa da Fundação “la Caixa” e do Academic Exchange Service Alemão (DAAD). Michael von Bergwelt-Baildon foi apoiada no âmbito do Programa Max-Eder Young Investigator do Deutsche Krebshilfe. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

para mais de um século foi levantada a hipótese de que o sistema imunológico pode ser redirecionado para alvejar as células malignas e, assim, curar o câncer [1], [2]. Este conceito é baseado na noção de vigilância imunológica câncer [3]. De acordo com este conceito, foi demonstrado que em doentes com cancro do cólon a densidade de se infiltrar, células antigénio-T experiente correlacionou-se melhor com os resultados clínicos de estadiamento histopatológico clássica [4]. Além disso, pode ser demonstrado que as pessoas com um elevado grau de citotoxicidade natural teve um menor risco de desenvolver cancro [5].

As células dendríticas (DC) [6] desempenham um papel crucial na indução do antigénio e respostas de células T específicas são, por conseguinte, o adjuvante mais frequentemente usado celular em ensaios clínicos. No entanto, a heterogeneidade dos algoritmos de vacinação, produtos celulares não padronizados ea falta de critérios estabelecidos para as respostas clínicas e imunológicas tornou impossível tirar conclusões válidas a partir de ensaios clínicos individuais [7] – [10]. As principais questões sobre se indução de imunidade está ligada à resposta clínica e se existe uma relação dose-resposta permanecem sem resposta. Da próstata e cancro de células renais (RCC) são regularmente infiltrada por células imunitárias, específicas de antigénios e são considerados sensíveis à imunoterapia [11] – [13]. vacinação DC tem sido extensivamente estudado nestes cancros [14] – [18]. Além disso, os critérios de resposta clínica utilizados para estas entidades tumorais são complementares: critérios convencionais /OMS RECIST em RCC e combinação de critérios radiográficos com marcadores bioquímicos no câncer de próstata. Por estas razões, eles foram identificados como um modelo ideal para uma revisão sistemática de vacinas contra tumores baseados em DC. O objetivo deste estudo foi analisar os estudos identificados na pesquisa bibliográfica sobre estratégias de vacinação, controle de qualidade e indução de resposta imune e clínica. Além disso, usando dados individuais do paciente a hipótese foi testada se a indução da imunidade, na verdade leva ao controle da doença. Além disso, foram analisadas as propriedades imunológicas com potencial influência sobre o sucesso da vacinação (por exemplo, estado de maturação, o acesso a drenagem dos gânglios linfáticos).

Métodos

critérios

pesquisa bibliográfica, de inclusão e exclusão

a cadeia de pesquisa altamente sensível para Medline-Ovídio foi desenvolvido em quais palavras-chave relacionadas com “cancro”, “células dendríticas” e “ensaio clínico” foram combinados (Texto S1). A pesquisa de banco de dados Medline abrangeu o período de janeiro de 1987 a setembro de 2008, e foi recentemente actualizada que cobre o período até dezembro de 2010. A pesquisa foi realizada de acordo com o comunicado PRISMA [19], que está focada na meta-análise de ensaios clínicos randomizados , mas pode ser usado como uma base geral para revisões sistemáticas.

Os ensaios clínicos usando DC na próstata e RCC, que envolveram, pelo menos, 6 pacientes, publicados entre janeiro de 2000 e dezembro de 2010, e no idioma Inglês foram incluídos. Estudos em que diferentes entidades de tumor foram tratados, estudos de acompanhamento e ensaios utilizando alogênico DC foram excluídos.

Seleção dos estudos e extração de dados

Dois revisores (NKG e SM) rastreados de forma independente os artigos identificado na pesquisa bibliográfica. Divergências entre os revisores (cerca de 15% dos casos) foram resolvidas por consenso envolvendo dois outros revisores (AD, MBB). Os dados foram coletados tanto no julgamento e nível individual do paciente em um banco de dados Access para: DC subtipo, fenótipo e pureza, a entrega de antigénio, via de vacinação, dose (número de DC por vacinação * número de vacinações), adjuvantes dado, toxicidade, monitoramento imunológico e na resposta clínica. Além disso, a seguinte informação individual do paciente foi gravado: idade, sexo, estadiamento, pré-tratamento e terapia concomitante. Embora a informação dada sobre o fenótipo sobre o estado de maturação de DC foi documentado, foi o estado de maturação indicado pelos autores, que foi assumido para a meta-análise. Uma resposta imune celular ou humoral foi considerado positivo quando, pelo menos, um método conduziu a um resultado positivo para o antigénio específico, se já não tinha sido detectada antes da vacinação. Para o resultado clínico, resposta completa (CR), resposta parcial (PR), a resposta mista (MR), doença estável (SD), e doença progressiva (DP) foram documentados. A taxa de benefício clínico prazo (CBR) foi utilizado representando a taxa de doentes que eram ou em CR, PR, MR, ou SD [20].

Métodos estatísticos

Foram realizadas análises descritivas, tanto a nível de dados estudo e ao nível de dados do paciente individual. Próstata e RCC ensaios foram analisados ​​separadamente. Disponível dados individuais do paciente foi utilizada para meta-análise. As variáveis ​​foram dicotomizadas: 1) DC subtipo:. Amadurecer derivados de monócitos DC (mat-moDC)

vs

imaturas derivadas de monócitos DC (imm-moDC); 2) rota: intravenosa (i.v.)

vs

intradérmica (d.i.) /intranodal (i.n) /intralinf�ica (i.l) /subcutânea (s.c.);… 3) dose total DC para câncer de próstata:. ≥86.4 × 10

6 (mediana)

vs Art 86,4 × 10

6; 4) dose total DC para RCC:. ≥38.7 × 10

6 (mediana)

vs Art 38,7 × 10

6; 5) idade ≥65

vs Art . 65; . 6) resposta clínica: PD

vs

CR, PR, MR, SD; 7) celular e 8) resposta imune humoral: positivo

vs

negativo

Influências sobre o desfecho clínico de resposta imune celular, resposta imune humoral, dose total DC, e idade foram avaliados por meio.. regressão logística da condicional agrupados pelo estudo, ajustando assim protocolos de vacinação diferentes ou critérios de resposta. odds ratio (OR) com intervalo de confiança de 95% foram calculados. Além disso, a influência da variável “logaritmo da dose total DC (logdose)” contínuo sobre os resultados clínicos foi avaliada. parcelas florestais foram suplementadas com a estimativa de Mantel-Haenszel global (efeito fixo).

Dados sobre as variáveis ​​constantes no âmbito dos ensaios, ou seja, DC subtipo e via de vacinação, foram reunidas e analisadas pelo teste do qui-quadrado de Pearson (desestratificação) . Os valores de p menor do que 0,05 foram considerados para indicar significância estatística, embora nenhuma correção para testes de múltipla foi aplicada. As análises estatísticas foram realizadas no IBM SPSS Statistics 19.0 (IBM SPSS Statistics Inc., Chicago, IL), Stata 11.1 (StataCorp, College Station, TX) ou Comprehensive Meta Análise 2.2 (Biostat, Englewood, NJ).

resultados

Identificação de estudos de

de 268 artigos identificados como relatórios sobre os ensaios clínicos, 41 foram realizados em pacientes com

cancro da próstata

ou

RCC

. Entre estes, 12 foram excluídos pelas seguintes razões: estudos de seguimento (4) [21] – [24]; utilização de células alogénicas DC (1) [25]; inclusão de duas entidades de tumor (1) [26]; 6 pacientes (3) [27] – [29]; não está escrito em Inglês (1) [30]; falta de informação sobre os resultados clínicos (1) [31]; e notificação do mesmo estudo (1) [32], [33] acompanhamento. Um estudo incluiu tanto próstata e

RCC

pacientes; no entanto, só

cancro da próstata

pacientes foram incluídos porque o número de pacientes com

RCC

apenas cinco [34] era. A Figura 1 mostra o processo de busca.

Vinte e nove estudos em próstata (17) e

RCC

(12) preencheram todos os critérios de inclusão e foram objecto do presente meta-análise [33] – [61]. No total, os estudos incluíram 906 doentes (

cancro da próstata

720,

RCC

186). Além de três estudos de fase III randomizado em

cancro da próstata

[33], [40], [42], todos os ensaios foram Fase I /II estudos clínicos. O histológica

RCC

subtipo foi especificado em 10 dos 12 estudos e era ou de células claras em todos os pacientes [51], [52], [54], [59], [61] ou de células claras, na grande maioria dos pacientes com poucas exceções (em todos os estudos 15%: papilar, de células claras /sarcomatoid ou chromophilic) [50], [53], [55], [57], [58]. O número do paciente mediana dentro da fase I /II estudos foi de 14 para

cancro da próstata (intervalo 6-31) e 12 para

RCC

(intervalo 8-35) (Tabela 1).

As características dos pacientes

cancro da próstata

, 662 pacientes tinham doença metastática, 51 recidiva bioquímica, e 7 de recorrência local. Todas

RCC

pacientes tinham doença metastática (Tabela S1).

87% (458/526 pacientes com dados disponíveis) de

cancro da próstata

pacientes tiveram cirurgia prévia ou radioterapia, 17% (109/646) quimioterapia anterior, e 96% (632/660) terapia hormonal anterior ou castração. Em um

cancro da próstata

julgamento todos os pacientes receberam IFN-γ simultaneamente [41].

92% (142/154 pacientes com dados disponíveis) de

RCC

pacientes tinham antes cirurgia ou radioterapia, 17% (24/143) quimioterapia prévia e 36% (54/151) imunoterapia antes. Em 36% (67/182) de

RCC

doentes a IL-2 sistémica [50], [57], [60] ou de IL2 /IFN-α [58] foi aplicada simultaneamente com a vacina DC. Num estudo, IL2 foi administrado imediatamente após a última vacinação [61]. Em dois estudos, 3 e 6 pacientes, respectivamente, receberam IL-2, IL-2 /IFN-γ ou IL2 /IFN-γ /5-FU após o final do período de vacinação [56], [59].

Vacinas

Câncer de próstata.

Imm-moDC foram utilizados em 5 estudos (90 pacientes) [34], [35], [39], [44], [45 ], enquanto esteira-moDC foram usadas em 6 ensaios (77 pacientes) [38], [41], [43], [47] – [49]. Em 3 Fase I /II estudos (65 pacientes) [36], [37], [46] e nos estudos de 3 de fase III (488 pacientes) [33], [40], [42] densidade enriquecido DC foram usados . Numerosas estratégias para a entrega de antigénio foram utilizados (quadro 1): Péptido pulsante foi preferida em 6 estudos [38], [41], [44], [45], [48], [49]; carregar com a proteína inteira em 7 estudos [33], [35] – [37], [40], [42], [46]; carregamento com lisados ​​de tumor em um estudo [34]; e transfecção de RNA ou co-incubação em 3 estudos [39], [43], [47]. Em 11 estudos (87% de todo o

cancro da próstata

pacientes), a vacinação foi aplicada por via intravenosa ou uma dose intravenosa e uma rota não intravenosa (i.d., s.c., I.L., i.n.) foram combinados. Em 6 estudos (13% de todos os pacientes) foi preferido uma rota não intravenosa. Os detalhes estão compilados na Tabela 1.

Os números de células aplicadas por vacinação e os números da vacinação são dadas na Tabela S2.

RCC.

Imm-moDC foram utilizadas em 3 estudos (34 pacientes) [53], [57], [59], enquanto que esteira-moDC em 9 estudos (152 pacientes) [50] – [52], [54] – [56], [58], [60] , [61]. Péptido pulsante foi escolhido em dois estudos [51], [61]; Carregando com lisados ​​de tumor em 6 estudos [53] – [58]; co-incubação de ARN em dois estudos [52], [59]; e fusão celular com células tumorais autólogas em outro estudo [60]. Em um estudo de DC ou foram carregados com péptidos ou lisado de tumor [50]. Em 10 estudos de uma rota não-intravenosa foi escolhido (84% de todo o

RCC

pacientes), ao passo que em dois estudos (16% dos doentes) uma intravenosa ou uma vacina combinada foi preferido (Tabela 1).

Comparação de vacinas entre câncer de próstata e ensaios RCC.

cancro da próstata

ensaios via intravenosa ou uma combinação de diferentes rotas foi a estratégia mais frequentemente preferido, enquanto que um não via intravenosa foi escolhido na maioria dos

RCC

ensaios. Em relação ao número total de pacientes mais

cancro da próstata

pacientes receberam densidade enriquecido DC, que foi devido às grandes estudos randomizados, enquanto a maioria

RCC

pacientes receberam mat-moDC. Em

testes de câncer de próstata

, pulsando com peptídeos ou proteínas definidas foi a estratégia preferida de entrega de antigénio, enquanto que em

RCC

foi pulsando com lisados ​​de células tumorais.

Em relação ao dados de pacientes individuais disponíveis para a meta-análise em comparação com o nível de dados do estudo descrito acima, é importante mencionar que para a

cancro da próstata

as percentagens de doentes que recebem mat-moDC, imm-moDC e densidade enriquecido DC foram mais uniformemente distribuído com 33%, 39% e 28%, respectivamente. A proporção de intravenosa – route non-intravenosa também foi distribuído de forma mais uniforme: 52%

vs

48% (compare a Tabela 1 e Tabela S5).. Em contraste, para

RCC

dados individuais do paciente disponíveis, a distribuição desigual sobre a rota de vacinação eo estado DC maturação foi o mesmo em relação ao nível de dados do estudo descrito acima.

Os controlos de qualidade

Para determinar o controle das vacinas baseadas em DC qualidade, critérios propostos por Figdor e seus colegas foram seguidos relativa fenótipo e pureza [62]. Os autores sugeriram seis antigénios de superfície para MAT-moDC para ser documentada (CD83, CD80, CD86, MHC-I, o MHC-II, CCR7) e 7 por imm-moDC (CD14, CD83, CD80, CD86, MHC-I, MHC -II, CCR5). Nenhum estudo usando moDC relatou todos os antígenos propostas. No entanto, em

cancro da próstata

dois estudos relataram 5 de 6 e 6 de 7; em

RCC

quatro estudos relataram 5 de 6 e 6 de 7 antígenos propostas para mat-moDC e imm-moDC, respectivamente [39], [49] – [51], [55], [59]. Por outro lado, dois

cancro da próstata

estudos e três

estudos RCC

não relatou o fenótipo [34], [44], [53], [56], [60]. A maioria dos estudos informações previstas as seguintes marcadores substitutos: CD14 (

cancro da próstata

8/17 estudos,

RCC

7/12 estudos), HLA-DR (

cancro da próstata

11/17,

RCC

7/12), CD86 (

cancro da próstata

11/17,

RCC

8/12) e CD83 (

cancro da próstata

9/17,

RCC

9/12).

As informações sobre a pureza da vacina DC estava disponível apenas em 10 estudos, (

cancro da próstata

: 8/17,

RCC

: 2/12). Pureza acima de 80% proposto pelo Figdor e colegas de trabalho foi indicada apenas em quatro ensaios (

cancro da próstata

: 3/17 e

RCC

: 1/12) [35], [41] , [49], [55].

Comparando

RCC

com

cancro da próstata

revelou que a informação sobre fenótipo DC foi um pouco mais detalhada no

RCC

ensaios, ao passo que as informações sobre a pureza DC foi melhor em

cancro da próstata

ensaios

toxicidade relacionada com o tratamento

vacinação DC era segura em ambas as entidades:. únicos efeitos colaterais leves foram descritos . A maioria dos efeitos adversos foram reacções locais no local da injecção, febre e sintomas gripais. Menos comuns foram dores de mialgias, fadiga, ósseas ou articulares. Poucos toxicidades foram detectados acima de grau 2 ou estavam ligados à terapia citocina adicional (por exemplo [58]). Uma visão detalhada é fornecida na Tabela S3.

avaliação da resposta imune

A resposta imune celular foi determinada em todos os estudos, exceto para dois [40], [44]. Pelo menos um dos testes funcionais propostos por Figdor – ELISPOT, citotoxicidade, produção de citocinas ou após a estimulação específica do antigénio [62] – foi realizada na maioria dos estudos (

cancro da próstata

10/17;

RCC

ensaios 10/12). A resposta imune humoral usando ELISA específico de antigénio foi relatada em 6 de 17

cancro da próstata Comprar e no 2, de 12 de

RCC

Ensaios.

Análise de nível de dados do estudo (Tabela 1 ) revelou que a vacinação DC levou a uma resposta imune celular antígeno-específica em 77% dos pacientes com

cancro da próstata

(196/256 pacientes testados) e em 61% dos pacientes com

RCC

( 63/104 doentes testados) (Fig. 2A). Uma resposta imune humoral específica foi detectada em 55% de

cancro da próstata

pacientes (137/251 doentes testados), ao passo que não foi observada resposta humoral em poucos

RCC

pacientes testados (0/18 pacientes testados). informações completas sobre a avaliação imunológica está resumida na Tabela S4.

(A) indução de respostas imunitárias humorais ou celulares específicas para o antigénio tumoral. Uma resposta imune foi considerado positivo quando pelo menos um dos ensaios realizados era positiva. (B) Análise de resposta objectiva (colunas pretas) e taxa de benefício clínico (CBR; colunas cinzentas). RC, resposta completa; PR, resposta parcial; MR, resposta mista; SD, doença estável.

A resposta clínica

Falta de doença mensurável radiologicamente é um problema frequente em

cancro da próstata

Ensaios. O antigénio Grupo de Trabalho Específico da Próstata da NCI tem, por conseguinte, incorporados em níveis de PSA critérios de remissão da doença metastática [63]. A maioria dos estudos combinados ambos os níveis de PSA e resposta radiológica [36] – [38], [41], [43], [44], [48]. Em ‘doença progressiva “12 de 17 ensaios como pré-requisito antes da entrada estudo foi explicitamente exigida, enquanto que nos outros 5 ensaios da entrada do estudo não se limitou, foi permitido para todos os pacientes com metástases ou doença hormônio refratário (Tabela S1). Seis ensaios não puderam ser avaliadas relativamente à resposta clínica desde: 1) a resposta clínica não foi relatada [45]; 2) relata apenas em tempos de PSA duplicação [39]; 3) tempo médio de progressão (TTP) [33], [40], [42]; . Ou 4) cursos de PSA médios de grupos de vacinação [47] foram documentados

RCC

Ensaios de resposta critérios estavam de acordo com os critérios RECIST ou da OMS; No entanto, estes foram explicitamente mencionado apenas em 5 ensaios [16], [55], [56], [58], [61]. Oito estudos incluíram apenas os pacientes com doença metastática ou progressiva documentada novo antes da nefrectomia, em um estudo de 85% dos pacientes tinham doença progressiva, e em três estudos inscrição foi permitido a todos os pacientes com doença metastática. Em um ensaio a resposta clínica não foi relatada [52]. Tabela S1 contém informações sobre a ensaios de avaliação da resposta clínica.

Em geral, a resposta clínica foi documentado em