Abstract

Fundo

Possibilidade existe na utilização de colonoscopia de vigilância no cancro colorectal ( CRC) programas de rastreio. Foram avaliados adesão às recomendações do médico para a vigilância no CRC rastreio oportunista na Alemanha.

Métodos

Um estudo de seguimento de triagem participantes colonoscopia em 2007-2009 no Saarland, na Alemanha, foi realizado utilizando a saúde dados de créditos de seguros. Utilização de colonoscopias adicionais até 2011 foi verificada. A adesão a intervalos de vigilância de 3, 6, 12 e 36 meses, definidos como tendo tido colonoscopia de 2,5 a 4, 5 a 8, 10,5 a 16 e 33 a 48 meses, respectivamente (ou seja, tolerando um atraso de 33% de cada intervalo ) foi avaliada. preditores potenciais de não-adesão foram investigadas pela análise de regressão logística.

Resultados

Um total de 20,058 rastreio participantes colonoscopia foram incluídos no estudo. Daqueles com intervalos de vigilância recomendadas de 3, 6, 12 e 36 meses, 46,5% (95% intervalo de confiança [IC]: 37,3-55,7%), 38,5% (95% -CI: 29,6-47,3%), 25,4% (95% -CI: 21,2-29,6%) e 28,0% (95% -CI: 25,5-30,5%), respectivamente, tinham uma colonoscopia subsequente dentro das margens especificadas. A velhice, intervalo de vigilância mais recomendada, não tendo tido polipectomia na triagem e colonoscopia negativa foram estatisticamente significativos preditores de não-adesão.

Conclusão

Este estudo sugere a não-adesão frequente com as recomendações do médico para colonoscopia de vigilância na prática comunitária. os esforços para melhorar a aderência aumentou, incluindo a introdução de mais elementos de um programa de rastreio organizado, parece ser necessário para assegurar um processo de triagem CRC de alta qualidade

Citation:. da C, Holleczek B, Hoffmeister M, Stolz T, Stegmaier C, Brenner H (2013) adesão às recomendações do médico para a Vigilância em Triagem oportunista Câncer Colorretal: a Necessidade de vigilância organizados. PLoS ONE 8 (12): e82676. doi: 10.1371 /journal.pone.0082676

editor: Jung Eun Lee, Universidade Feminina Sookmyung, Korea, Republic Of

Recebido: 04 de junho de 2013; Aceito: 26 de outubro de 2013; Publicação: 06 de dezembro de 2013

Direitos de autor: © 2013 da et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. O estudo foi financiado pelo programa de jovens cientistas da rede alemã “Serviços de Saúde Research Baden-Württemberg ‘do Ministério da Ciência, Investigação e Artes, em colaboração com o Ministério do Trabalho e da Ordem social, Família, Mulheres e Idosos, Baden-Württemberg. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

para ter um pouco mais de uma década, o rastreio primário para câncer colorretal (CRC) por colonoscopia tem sido recomendado e se ofereceu para a população em geral em risco médio para CRC nos Estados Unidos (EUA) e Alemanha. Em ambos os países, o rastreio colonoscopia é geralmente oferecido em uma base “oportunista”, ou seja, depende de indivíduos para solicitar o rastreio ou de seus conselheiros de saúde a recomendar o rastreio, e os indivíduos não são convidados a partir de um registo centralizado [1].

vigilância pós-polipectomia utilizando colonoscopia é uma parte integrante do processo de rastreio e CRC necessária após cerca de 20-30% de colonoscopias de rastreio. Tem sido demonstrado ser uma ferramenta eficaz para a prevenção de CRC, se uma boa adesão está garantida [2,3]. As diretrizes atuais em os EUA ea Alemanha distinguir entre situações de baixa pelo risco e de alto risco-adenoma em que o intervalo de vigilância recomendada é de 3 anos e 5 (a 10) anos, respectivamente [4,5]. A mais curto follow-up é necessária em caso de remoção incompleta de adenomas ou, independentemente da triagem, devido a sinais e sintomas de doenças gastrointestinais.

Até agora, apenas evidências limitadas existe na efetiva utilização da colonoscopia de vigilância em prática comunitária. Estudos realizados em os EUA relataram o uso excessivo de colonoscopia de vigilância particularmente entre os indivíduos de baixo risco, mas também subutilização entre os indivíduos com resultados avançados na triagem [6-9]. Algumas evidências sugerem que os médicos tendem a recomendar a vigilância colonoscopia com mais frequência do que o necessário de acordo com as diretrizes [10-13]. Além disso, a comunicação entre endoscopistas, médicos de cuidados primários e pacientes sobre os resultados das colonoscopias de rastreio e consequências para a vigilância pode muitas vezes ser o melhor, [11,14]. Muito pouca evidência sobre a utilização da colonoscopia de vigilância na prática comunitária está disponível no sistema de saúde alemão, apesar da introdução da colonoscopia como oferecer triagem primária em 2002. Dois estudos recentes sugeriram a utilização frequente de colonoscopias adicionais juntamente com rendimento de adenoma substancial nos primeiros 3 anos após a triagem colonoscopia [15], e a variação inter-médico também substancial nos hábitos de acompanhamento após o rastreio colonoscopia [16].

neste estudo, objetivou-se avaliar a adesão do paciente ao médico recomendações para a vigilância em um follow -up período de até 4 anos após o rastreio colonoscopia no programa CRC rastreio oportunista alemão.

Métodos

Um estudo de seguimento de triagem participantes colonoscopia em Saarland, Alemanha, foi realizado utilizando estatutária seguro de saúde (SHI) reivindicações e dados de documentação colonoscopia de rotina.

declaração Ética

o estudo foi aprovado pelo comissário de proteção de dados de Saarland e pelos comitês de ética da Universidade de Heidelberg eo Associação médica de Saarland. dados anónimos coletados rotineiramente por seguros de saúde foram analisados. consentimento informado por escrito dos pacientes era inviável e não exigido pelo conselho de revisão institucional de aprovação.

Definir

Saarland é um estado federal situado no sudoeste da Alemanha, com 1,01 milhões de habitantes em 2012, correspondendo a 1,2% da população alemã. Em 2008, a utilização da idade e sexo-padronizado de rastreio colonoscopia no Sarre foi de 2,9% (faixa etária: 55-74 anos), que foi um pouco maior do que a média em todos os estados federais na Alemanha de 2,4% [17]

colonoscopia foi oferecido para a população em geral com idade ≥ 55 anos desde outubro de 2002 no sistema alemão SHI que abrange aproximadamente 90% da população geral (ofertas semelhantes também são feitos no setor privado) [18]. Somente médicos especialistas em medicina interna com subespecialização em gastroenterologia ou especialistas médicos para cirurgia colorretal têm o direito de realizar colonoscopias de rastreio e para receber o reembolso. Eles são obrigados a realizar pelo menos 200 colonoscopias por ano.

As fontes de dados

Este estudo é baseado em créditos de seguros de saúde e rastreio de dados documentação colonoscopia que ambos foram coletados rotineiramente pela Associação de Estatutária Regional Health Insurance Médicos em Saarland entre 2007 e 2011. os dados abrangem todos os fundos Shi em Saarland e, assim, reflectir prestação de serviços dentro do sistema de SHI em todo o estado.

o rastreio de dados de documentação colonoscopia utilizados para o presente estudo são necessário para reembolso médico e estavam disponíveis em formato electrónico. Seus conteúdos seguir um padrão em todo o país, incluindo informações sobre a integralidade do exame, os achados macroscópicos e histológicos, polipectomias, complicações agudas, diagnósticos e recomendações para procedimentos adicionais. Esta documentação é feito rotineiramente para a triagem de colonoscopias única, ou seja, não está disponível para colonoscopias realizadas para outras indicações.

Os critérios de elegibilidade

Os indivíduos segurados pelo sistema de SHI e vivendo em Saarland submetidos ao rastreio colonoscopia entre 2007 e 2009 com e sem recomendação subsequente para colonoscopia de vigilância foram elegíveis para inclusão no estudo. Os critérios de exclusão foram: (i) mais de 1 triagem colonoscopia codificada nos dados de pedidos (indica um erro de codificação), (ii) não relacionados triagem documentação colonoscopia disponíveis, e (iii) CRC detectado pela colonoscopia (implica regime de vigilância especial depois o tratamento do cancro inicial).

indivíduos sem recomendação para a vigilância foram incluídos para se obter informações sobre a utilização da “linha de base” de mais colonoscopia (mais susceptível de ser feito por sinais e sintomas de doença gastrointestinal) para comparação. Se nenhuma vigilância é necessária, recomenda-se submeter a uma segunda colonoscopia depois de 10 anos, na ausência de outros fatores de risco [4].

Todos os indivíduos com rastreamento por colonoscopia, em 2007, foram acompanhados por um período mínimo de 4 anos até 2011. Entre os indivíduos com rastreamento por colonoscopia em 2008 ou 2009, a utilização de novas colonoscopias só foi verificado se os médicos recomendado de curto prazo de seguimento dentro de ≤12 meses a fim de permitir um seguimento mínimo de um ano, além à data de vencimento de vigilância

Variáveis ​​

a utilização da colonoscopia foi definida por reivindicações de seguro de saúde para serviços ambulatoriais de acordo com a tabela de honorários do médico (Einheitlicher Bewertungsmaßstab [EBM]):. “01741 (M) “para rastreio de colonoscopia e” 13421 (M) “,” 13422 (M) “para colonoscopia-modificado não filtrante. procedimentos de criptografia determinísticos foram aplicados para identificadores pessoais (códigos seguros) nos dados de pedidos e, de maneira análoga, para identificadores pessoais (códigos seguros) nos dados de documentação de triagem. O analista não têm acesso a informações pessoais em texto simples armazenadas no banco de dados seguro e não tinha conhecimento do procedimento de criptografia. linkage entre várias reivindicações de seguro para colonoscopia, bem como entre créditos de seguros para a colonoscopia inicial e a documentação colonoscopia respectiva triagem foi com base em identificadores pessoais anónimos.

características demográficas básicas (idade, sexo), informações sobre os indicadores da qualidade do processo de colonoscopia (sedação, intubação cecal, polipectomia, as complicações que exigem a intervenção do endoscopista), os resultados (número, tamanho e histologia dos pólipos) e as recomendações na hora de colonoscopia de vigilância foram tiradas a partir da documentação colonoscopia. É obrigatório fornecer informações sobre se e, se for o caso, quais os procedimentos mais diagnósticos ou terapêuticos foram recomendadas. Os dados, portanto, não contém quaisquer valores em falta no que diz respeito às recomendações.

Conclusões que triagem foram categorizados como “negativo” (sem adenomas, mas incluindo pólipos hiperplásicos), ‘adenoma de baixo risco “(1-3 tubular adenomas, cada um 1 centímetro, apenas a neoplasia intra-epitelial de baixo grau), e ‘adenoma de alto risco’ (≥4 adenomas tubulares, ≥1 adenoma ≥1 cm, adenoma com estrutura de túbulo-viloso ou das vilosidades, neoplasia intra-epitelial highgrade). Note-se que geralmente já ≥3 adenomas tubulares são considerados um adenoma situação de alto risco [4,5]. No entanto, ≥3 adenomas tubulares não podem ser diferenciadas na triagem documentação colonoscopia de rotina, na Alemanha.

Para os indivíduos para quem vigilância colonoscopia após 3, 6, 12 ou 36 meses foi recomendado por médicos, a adesão a recomendação foi definida como tendo tido colonoscopias de seguimento de 2,5 a 4, 5 a 8, 10,5 a 16 e 33 a 48 meses, respectivamente. Usando estas margens, um atraso de aproximadamente 33% do comprimento do intervalo de vigilância recomendada foi tolerada. As margens mais baixas permitem curtos períodos antes das datas previstas. Eles são um pouco mais com o aumento da duração do intervalo de vigilância e são para refletir dificuldades e imprecisões na colonoscopia agendamento.

Dado que existe margem de tolerância não é comumente aceito para definir a adesão a colonoscopia de vigilância, os períodos de tempo acima foram considerado relativamente liberal, mas ainda razoável pelos autores. As análises de sensibilidade assumindo diferentes atrasos toleradas de 20% e 50% do intervalo de vigilância duração recomendada foram realizadas adicionalmente.

Em uma análise dos preditores de não-adesão às recomendações de vigilância, a não-adesão foi definida como não ter tido colonoscopia dentro das margens de tolerância especificados. Indivíduos com colonoscopia adicional antes do início do intervalo de tolerância, não foram considerados nesta análise, porque estes procedimentos anteriores do que o recomendado são susceptíveis de ter sido executada para sinais e sintomas de doenças gastrointestinais, ou seja, outras indicações do que vigilância. Assim, apenas os indivíduos com colonoscopia nas margens de aderência especificados e indivíduos com colonoscopia mais tarde ou nunca depois foram tidas em conta. Como potenciais preditores de não-adesão às recomendações de vigilância, faixa etária (55-64 anos, 65-74 anos, ≥ 75 anos), sexo (feminino, masculino), sedação (sim, não), intubação cecal (sim, não) , polipectomia (sim, não), complicações (sim, não), os resultados adenoma na colonoscopia (negativo de baixo risco ou de alto risco adenoma,) e tempo de intervall vigilância recomendada (3, 6, 12, 36 meses) foram avaliados .

métodos estatísticos

percentuais cumulativos de indivíduos com utilização de colonoscopia adicional de até 12, 24, 36 e 48 meses após a colonoscopia da seleção, e percentagens de indivíduos aderentes às recomendações para a vigilância após 3, 6, 12 e 36 meses, ambos, juntamente com intervalos de 95% de confiança de (IC), foram calculados. Entre aqueles com vigilância recomendada após 36 meses, foi realizada uma análise de subgrupo de acordo com a constatação de triagem e faixa etária. A regressão logística multivariada foi utilizada para avaliar associações de um conjunto de potenciais preditores com a não adesão às recomendações do médico. Em primeiro lugar, a associação univariada foram calculados e variáveis ​​estatisticamente significativas ao nível de 10% foram incluídas em um modelo completo, ajustado mutuamente. Variável de selecção foi então realizada por eliminação para trás até que todas as variáveis ​​de previsão foram estatisticamente significativos ao nível de 5%. Todas as análises estatísticas foram realizadas em SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC).

O estudo foi aprovado pelo comissário de proteção de dados de Saarland e pelos comitês de ética da Universidade de Heidelberg e da Associação Médica de Saarland.

resultados

Um total de 20,058 pessoas com colonoscopias de rastreio realizados entre 2007 e 2009 foram incluídos no estudo. A Figura 1 mostra um diagrama de fluxo da identificação da população do estudo. Características da população do estudo são apresentados na Tabela 1. Ligeiramente mais mulheres (54%) do que os homens foram incluídos ea idade média era 65 anos. Uma colonoscopia vigilância início após 3, 6 ou 12 meses foi recomendado por 3% e vigilância colonoscopia após 36 meses foi recomendado por 18% da população do estudo. Na maioria dos colonoscopias de rastreio, 70%, sem vigilância (isto é, uma outra colonoscopia após os 10 anos) foi recommended.

Characteristic

Year

Total

200720082009N6,4277,1406,49120,058Females54.3%54.4%53.5%54.1%Mean idade (SD), years65.0 (7,4) 64,7 (7,5) 64,1 (7,5) 64,6 (7,4) Grupo de idade – 55-64 years48.8% 51,7% 55,6% 52,0% – 65-74 years39.4% 37,4% 34,5 % 37,1% – ≥75 years11.7% 11,0% 9,9% 10,9% 81,7% Sedation80.7% 81,8% 81,4% 98,8% intubation98.6 Cecal% 99,2% 98,9% 42,0% Polypectomy40.2% 42,4% 41,5% Diagnóstico – negativo colonoscopy70.5% 69,1% 69,6% 69,7% – de baixo risco adenoma18.7% 20,6% 20,4% 19,9% – de alto risco adenoma10.8% 10,3% 10,0% 10,4% recomendação do médico para a vigilância colonoscopia – 3 months0.6% 0,4 % 0,7% 0,6% – 6 months0.3% 0,5% 0,9% 0,6% – 12% months1.8 2.2% 2.1% 2.1% – 36 months19.1% 18,9% 15,1% 17,7% – Outros interval4.4% 9,7% 14,6 % 9,6% – Sem vigilância

73,8% 68,2% 66,6% 69,5% Tabela uma população 1. Estudo

a implica recomendação para a triagem de mais colonoscopia após 10 anos.. abreviatura: SD, desvio padrão. CSV Baixar CSV

A utilização cumulativa de colonoscopia de acompanhamento de acordo com as diferentes recomendações de vigilância até 4 anos após a colonoscopia é mostrada na Figura 2. Utilização começou a aumentar acentuadamente pouco antes de vigilância era devido. O aumento foi mais acentuado com intervalos mais curtos. Entre os indivíduos para os quais a vigilância após 3, 6 e 12 meses foi recomendado, 72%, 62% e 44%, respectivamente, tinham uma colonoscopia de acompanhamento nos subsequentes de 2 anos após o rastreio, como mostrado na Tabela 2. Destes com recomendado vigilância após 36 meses, 36% tiveram uma colonoscopia de acompanhamento até 1 ano após a data de vencimento. Neste subgrupo, a utilização cumulativa de colonoscopia de acompanhamento até aos 4 anos variou ligeiramente dependendo se adenomas de baixo risco (35%) ou adenomas de alto risco (43%) tinham sido detectados (análise de sensibilidade não apresentados em tabelas ou figuras ). No entanto, uma variação substancial foi observada nos grupos etários 55-64 anos (42%), 65-74 anos (35%) e ≥ 75 anos (17%) (análise de sensibilidade não apresentados em tabelas ou figuras). Daqueles sem recomendação de vigilância, 7% tinham uma colonoscopia adicional no prazo de 3 anos e 12% tinham uma colonoscopia adicional no prazo de 4 anos após o rastreio colonoscopia.

Médico recommendationfor colonoscopia vigilância

N

Utilização acumulada pelo tempo após a triagem colonoscopia

6 meses

12 meses

24 meses

36 meses

48 meses

% (IC 95%)% (95% CI)% (IC 95%)% (IC 95%)% (CI 95%) 3 months11461.4 (52,3, 70,5) 69,3 (60,7, 77,9) 71,9 (63,6, 80,3) – 6 months11729.1 (20,7, 37,4) 56,4 (47,3, 65,5) 61,5 (52,6, 70,5) – 12 months4134.8 (2,8, 6,9) 14,0 (10,7, 17,4) 43,8 (39,0, 48,6) – 36 months1,230

a

1,6 (0,9, 2,3) 2,4 (1,6, 3,3) 4,7 (3,5, 5,9) 15,4 (13,3, 17,4) 36,3 (33,6, 39,0) n vigilância

b

4.742

a

1.2 (0.9, 1.5) 1.8 (1.4, 2.1) 3.6 (3.1, 4.2) 7.0 (6.3, 7.8) 12.1 (11.1, 13.0) Qualquer recommendation6,427

a

1.8 (1.5, 2.1) 3.0 (2.5, 3.4) 5.6 (5.0, 6.1) 10,7 (9,9, 11,4) 18,9 (18,0, 19,9) Tabela 2. Utilização de colonoscopias adicionais até 4 anos após a triagem colonoscopia

um Somente os indivíduos com colonoscopia da seleção em 2007.

b Implica recomendações para a triagem de mais colonoscopia após 10 years.Abbreviation:. CI, interval.Levels confiança de adesão a intervalos de vigilância recomendadas de 3, 6, 12 e 36 meses, de acordo com 3 diferentes definições de adesão são mostrados na Tabela 3. Quando foi aplicada margens que toleram um atraso de 33% do comprimento do intervalo de vigilância recomendado, apenas menos de metade dos indivíduos foram considerados aderentes aos recomendações de vigilância. A adesão foi geralmente mais baixa com o aumento do comprimento do intervalo de vigilância. Para diferentes com margens de tolerância de atrasos de 20% e 50% (análise de sensibilidade) dos intervalos recomendados, as estimativas de aderência variou em cerca de 10 pontos percentuais. CSV Baixar CSV Médico recommendationfor colonoscopia vigilância

N

adesão assumindo diferentes atrasos tolerados

+ 20% ofsurveillance intervall

+ 33% ofsurveillance intervall

+ 50% ofsurveillance intervall

% (95% CI)% (95% CI)% (95% CI) 3 months114 [-2 semanas, +2 semanas] [- 2 semanas, +4 semanas] [- 2 semanas, +6 semanas] 37.7 (28,8, 46,6) 46,5 (37,3, 55,7) 50,9 (41,7, 60,1) 6 months117 [-4 semanas, +5 semanas] [- 4 semanas, +9 semanas] [- 4 semanas, +13 semanas] 30,7 (22,4, 39,1) 38,5 (29,6, 47,3) 42,7 (33,8, 51,7) 12 months413 [-6 semanas, + 10 semanas] [- 6 semanas, +17 semanas] [- 6 semanas, +26 semanas] 22.3 (18.3, 26.3) 25.4 (21,2, 29,6) 31,2 (26,7, 35,7) 36 months1,230

a

[-12 semanas, +31 semanas] [- 12 semanas, +52 semanas] [- 12 semanas , +78 semanas] 22,6 (20,3, 25,0) 28,0 (25,5, 30,5) -Quadro 3. a adesão às recomendações do médico para colonoscopia de vigilância.

os limites inferiores e superiores dos intervalos de tolerância são relativas às datas de vigilância recomendados.

um Somente os indivíduos com colonoscopia em 2007.Abbreviation: CI, intervalo de confiança. CSV Baixar CSV

As associações entre não-adesão às recomendações do médico para colonoscopia de vigilância (assumindo margens que toleram um atraso de 33%) e um conjunto de potenciais preditores são mostrados na Tabela 4. A idade avançada ea duração do intervalo de vigilância foram mais fortemente associada com a não-adesão. Na faixa etária ≥ 75 anos, as chances de não-adesão foi aumentado mais de 3 vezes em comparação com a faixa etária 55-65 anos. A não adesão foi aumentada mais de 2 vezes no caso de um intervalo de vigilância de 36 meses, em oposição a um intervalo de curto prazo de 3 meses. Além disso, a não-adesão foi mais frequente se nenhum polypectomy tinha sido realizada a triagem e, se a colonoscopia foi negativo para adenomas.

Característica

N

não aderentes

a

associações univariadas

multivariada modelos de regressão logística

modelo completa

b

seleção Variable

c

OR (IC 95%)

P

OR (IC 95%)

P

OR (IC 95%)

P

Idade group55-64 years80464.6% 1.00 Ref. 0.00011.00 Ref. 0.00011.00 Ref. 0,000165-74 years69570.2% 1,30 (1,04, 1,61) 1,29 (1,03, 1,61) 1,30 (1,04, 1,62) ≥75 years19690.0% 3,29 (2,15, 5,04) 3,43 (2,22, 5,29) 3,46 (2,25, 5,33 ) SexFemale69969.7% 1.00 Ref. 0.79Male99669.1% 0,97 (0,79, 1,20) 1,00% SedationYes1,32870.3 Ref. 0.091.00 Ref. 0.28No36765.7% 0,81 (0,63, 1,03) 0,87 (0,68, 1,12) 1,00% intubationYes1,68369.2 Cecal Ref. 0.13No1291.7 4,9% (0,63, 38,08) PolypectomyNo 7887,2 1,00% Ref. 0.00091.00 Ref. 0.041.00 Ref. 0.04Yes1,61768.5% 0,32 (0,16, 0,63) 0,48 (0,23, 0,98) 0,46 (0,22, 0,95) 1,00% ComplicationsNo 1,67569.2 Ref. 0.30Yes2080.0% 1,78 (0,59, 5,34) Adenoma findingsNegative colonoscopy17480.5 1,00% Ref. 0.00011.00 Ref. 0.0091.00 Ref. adenoma87270.8 0.009Low-risco% 0,59 (0,39, 0,88) 0,62 (0,40, 0,96) 0,62 (0,41, 0,96) de alto risco adenoma64964.4% 0,44 (0,29, 0,66) 0,52 (0,34, 0,80) 0,52 (0,34, 0,80 ) de vigilância Recomendado intervall3 months10450.0% 1.00 Ref. 0.00011.00 Ref. 0.00011.00 Ref. 0,00016% months10457.7 1,36 (0,79, 2,36) 1,45 (0,83, 2,55) 1,43 (0,82, 2,51) 12 meses 38073,7% 2,80 (1,79, 4,38) 2,64 (1,66, 4,20) 2,61 (1,64, 4,15) 36 meses1, 10.770,7% 2,42 (1,61, 3,63) 2,48 (1,61, 3,83) 2,47 (1,60, 3,82) Tabela 4. Preditores de não-adesão às recomendações do médico para colonoscopia de vigilância.

a não-adesão foi definida como não tendo tinha colonoscopia adicionais no período de tempo a partir de 2, 4, 6, ou 12 semanas antes da data de vigilância recomendada a 4, 9, 17, ou 52 semanas após a data de vigilância recomendado no caso de recomendações de vigilância de 3, 6, 12 e 36 meses, respectivamente. Usando esta definição, os indivíduos podem exceder o intervalo de vigilância recomendado por até + 33% de ainda ser considerados aderentes às recomendações de vigilância. Dos globais 1.874 indivíduos com recomendações de vigilância de 3, 6, 12 ou 36 meses, 179 indivíduos com início colonoscopia repetição antes do intervalo de tolerância foram excluídos desta análise, como tal, colonoscopias não são susceptíveis de ter sido executada para vigilância.

b todas as variáveis ​​que foram estatisticamente significativamente associados com a não-adesão ao nível de significância de 10% nos modelos univariados foram considerados no modelo completo.

c seleção de variáveis ​​por eliminação para trás foi realizado até que todas as variáveis ​​do modelo foram estatisticamente significativamente associado à não -adherence no nível de significância de 5% .Abbreviations: CI, intervalo de confiança; OR, razão de chances; Ref, de referência. CSV Baixar CSV

Discussão

Neste estudo, o rastreio participantes colonoscopia no “oportunista” programa de rastreio alemão CRC foram acompanhados por utilização de colonoscopias adicionais para até 4 anos usando dados de pedidos de seguro de saúde estatutários. utilização de colonoscopia começou a aumentar colonoscopias de vigilância pouco antes recomendadas eram devidos, mas as porcentagens acumuladas de utilização da colonoscopia ainda estavam baixos de um ano após as datas de vigilância recomendados. Para os diferentes intervalos recomendados e definições de adesão comumente apenas menos de 50% dos participantes podem ser considerados aderentes às recomendações de vigilância. Assim, a vigilância foi muitas vezes ou não utilizados ou apenas com um atraso considerável.

A não-adesão foi mais acentuada com o aumento da duração do intervalo de vigilância. Uma extensão do intervalo de vigilância na situação adenoma de baixo risco, de 3 a 5 anos, em 2008, poderia explicar em parte os baixos níveis de adesão entre os participantes com adenomas de baixo risco detectados na triagem [19]. No entanto, como uma análise de subgrupo mostrou, a adesão também foi baixa entre os participantes com adenomas de alto risco. Além disso, a não-adesão foi mais pronunciado com idade elevada (especialmente ≥ 75 anos). Esta observação pode ser parcialmente explicado pelo aumento comorbidades relacionadas com a idade (juntamente com o aumento do risco de efeitos adversos) e imobilidade na população idosa que poderia dificultar a utilização da colonoscopia. Relativo à suspensão da fiscalização, as «orientações europeias para a garantia de qualidade no rastreio do cancro colorectal e diagnóstico” estado que a decisão a favor ou contra um exame de vigilância “deve depender não apenas das características adenoma, mas também da idade e desejos do paciente, ea presença de co-morbidade significativa “[20]. Além disso, colonoscopia negativa e colonoscopia da seleção sem polipectomia também foram associados positivamente com a não adesão às recomendações de vigilância, mas estes subgrupos foram pequenas e parece provável que outros motivos que não a vigilância adenoma poderia ter levado a recomendação de um follow-up, por exemplo, repetir colonoscopia devido ao preparo intestinal inadequada.

tempos de espera significativos para poder colonoscopia em pacientes teoria da causa a ser falsamente classificados como não aderentes à vigilância. No entanto, no que diz respeito ao sistema de saúde alemão, seria excepcional se uma colonoscopia de vigilância não pôde ser executada dentro de um curto período de tempo (presumivelmente menos de um mês) depois de contactar o escritório de um Gastro. Problemas para agendar uma colonoscopia são, portanto, susceptíveis de ter um impacto importante sobre os resultados.

A maioria das evidências publicadas sobre a vigilância utilização colonoscopia decorre do sistema de saúde dos EUA. Ele sugere que as taxas de colonoscopias de acompanhamento pode ser maior em os EUA do que no presente estudo alemão, ainda que a comparação é limitada devido a diferentes medidas de resultado [7,8,21,22]. Com base em dados do final de 1990, a fração de colonoscopias feitas para a vigilância adenoma em os EUA foi relatado para ser 24%, ao passo que era de apenas 11%, na Baviera, Alemanha, em 2006 [23,24]. Um estudo recente do sistema de saúde alemão sugeriu taxas de utilização de colonoscopias adicionais na mesma magnitude como observado no presente estudo, mas não avaliar a adesão às recomendações [15]. Só poderia rastrear pacientes se eles retornaram ao mesmo gastroenterologista que realizou screeening, enquanto aqui quaisquer outras colonoscopias independentemente de o fornecedor poderia ser tida em conta. Outro estudo, com base no mesmo grupo como o primeiro estudo, indicou que os hábitos de acompanhamento pode variar substancialmente entre médicos [16].

sistemas de alerta e lembretes têm sido mostrados para efetivamente aumentar a adesão à vigilância [25, 26]. Dada a baixa adesão observada, parece sensato considerar a sua aplicação generalizada. Além disso, estudos de investigação serviços de saúde sobre a comunicação médico-paciente a respeito dos resultados de triagem e requisitos de vigilância podem ajudar a explicar melhor a baixos níveis de adesão às recomendações de vigilância e identificar outros factores de risco para a não adesão, o que poderia ser alvo de intervenções para melhorar a adesão ao vigilância.

Além de vigilância, a participação na triagem colonoscopia no “oportunista” programa de rastreio CRC alemão também é conhecido por ser de baixo [18,27]. orientações europeias têm defendido recentemente implementação da CRC screening “organizada” para garantir a alta cobertura e iniciativas foram iniciados na Alemanha para preparar convites pessoais para triagem CRC em uma base nacional, ou seja, a introdução de um elemento central da “organizada” screening [28, 29]. O presente estudo suporta sugestões que o rastreio colonoscopia devem ser consideradas como um “pacote” que inclui a vigilância [30]. Em próximas reformas do sistema de rastreamento do CCR na Alemanha, que provavelmente evoluir para formas mais “organizada” do rastreio, pode ser de importância considerar também convites e lembretes no que diz respeito à vigilância, a fim de assegurar uma alta qualidade do rastreio CRC programa global.

Esta análise incidiu sobre recomendações individuais feitas pelos médicos que realizaram o rastreio colonoscopia. Uma avaliação da adequação dessas recomendações de acordo com directrizes foi considerada fora do escopo deste artigo. Estudos realizados no sistema de saúde dos EUA sugeriram que os médicos muitas vezes desviar orientações recomendando cedo ou vigilância colonoscopic desnecessária, por exemplo, em caso de hiperplasia (isto é, não-adenomatosos) pólipos [12,31]. Neste estudo, apenas uma fração muito pequena de participantes sem resultados adenoma tinha uma recomendação para uma colonoscopia de vigilância sugerindo que as recomendações inadequadas para a vigilância pode ter sido raro na prática.

Várias limitações são importantes a serem considerados para a interpretação dos actuais resultados. Em primeiro lugar, este estudo é baseado em dados de rotina que não foram recolhidos principalmente para fins científicos. Vários fatores de nível paciente não estavam disponíveis, que teria sido de interesse porque eles possivelmente impacto sobre a adesão às recomendações de vigilância, por exemplo, educação, tabagismo e obesidade. Além disso, fatores de nível médico como experiência, o volume de colonoscopia ou especialização não estavam disponíveis, mas pode influenciar a adesão a colonoscopia de vigilância. Em segundo lugar, devido à falta de estudos similares e nenhum especialista em consenso disponíveis, as margens escolhidas para definir a adesão estão sujeitas a um certo grau de arbitrariedade. No entanto, mesmo quando as margens de aderência relativamente liberais foram aplicados em análises de sensibilidade a observação geral de baixos níveis de aderência manteve-se inalterada. Em terceiro lugar, apenas recomendações de vigilância até 3 anos foram consideradas no presente estudo.