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Abstract

Objectivo

chances do paciente para a cura e tratamento paliativo para uma variedade de doenças malignas podem ser bastante afetados pela assistência prestada por um hospital de tratamento. Procurou-se determinar o efeito do status de volume e ensino sobre os resultados dos pacientes por cinco doenças malignas ginecológicas:. Endometrial, cervical, carcinoma de ovário e vulvar e sarcoma uterino

Métodos

O conjunto de dados Data System Cancer Florida foi consultado para todos os pacientes em tratamento para cânceres ginecológicos 1.990-2.000.

resultados

No geral, foram identificados 48,981 pacientes com neoplasias ginecológicas. tumores do endométrio eram as mais comuns, o que representa 43,2% de todo o grupo, seguido de cancro do ovário (30,9%), cancro do colo do útero (20,8%), cancro vulvar (4,6%), e sarcoma uterino (0,5%). Pela análise univariada, embora os pacientes tratados em centros de alto volume (HVC) eram significativamente mais jovens, que beneficiou de um curto prazo melhorou (de 30 dias e /ou 90 dias) de sobrevivência para os cancros do colo do útero, do ovário e do endométrio. A análise multivariada (MVA), no entanto, não conseguiu demonstrar benefício significativo da sobrevivência para pacientes com câncer ginecológicos tratados em instalações de ensino (TF) ou HVC. fatores prognósticos significativos na apresentação pela MVA foram idade acima de 65 anos (HR = 2,6, p 0,01), raça Africano-Americano (HR = 1,36, p 0,01), e estágio avançado (HR regionais = 2,08, p 0,01; avançada HR = 3,82, p 0,01, respectivamente). Cirurgia e uso de quimioterapia foram todos significativamente associada com maior sobrevida.

Conclusão

Não foi observada diferença na sobrevida do paciente para qualquer malignidade ginecológica com base em tratamento de ensino hospital ou estado do volume. Embora possa ocorrer casos de melhores resultados, maior regionalização global não parece melhorar significativamente a sobrevida do paciente

Citation:. Brookfield KF, Cheung MC, Yang R, Byrne MM, Koniaris LG (2009) Will pacientes se beneficiam de Regionalização de Gynecologic Cancer Care? PLoS ONE 4 (1): E4049. doi: 10.1371 /journal.pone.0004049

Edição: Patricia Kissinger, Tulane University, Estados Unidos da América

Recebido: 05 de setembro de 2008; Aceito: 24 de novembro de 2008; Publicação: 06 de janeiro de 2009

Direitos de autor: © 2009 Brookfield et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

Conflito de interesses:.. os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

até o momento, os estudos sobre a relação entre a sobrevivência e hospital volume e o status de ensino para malignidades ginecológicas têm focado principalmente na câncer de ovário. [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9] [10] uma revisão sistemática do efeito do atendimento especializado para pacientes com câncer ovariano não encontrou nenhum benefício comprovado por especialidade cirurgião para estágios iniciais da doença, mas que a cirurgia por um oncologista ginecológica resultou em 5 a 8 meses benefício de sobrevivência mediana para pacientes com doença em estágio avançado. [9], [11] descobertas semelhantes foram relatados por estudos realizados fora dos Estados Unidos.

2 Mais recentemente, no entanto, os dados do Câncer Institutos nacionais (NCI) Vigilância Epidemiologia e resultados finais (SEER) banco de dados Medicare -Conectado sugere nenhum benefício para o cancro do ovário, tratadas por ginecologistas contra oncologista ginecológica [12] assim, SEER-linked Medicare tem sido utilizado para demonstrar resultados semelhantes para o uso de quimioterapia, quando administrados por médicos oncologistas ou ginecológicas oncologistas. [13. ]

Assim como os estudos mais recentes em cancro do ovário, os estudos que investigam paradigmas de tratamento ideal para o câncer de endométrio em estágio inicial ter encontrado diferenças mínimas nos resultados entre ginecologistas gerais e ginecológicas oncologistas. [14], [15] estudos sobre pacientes com câncer avançado de estágio endometrial, focada em volume de hospital, sugeriram um potencial benefício de sobrevivência para certos subgrupos de pacientes, como idosos, tratados em centros de alto volume. [16], [17] Até à data, os efeitos do volume central ou ensinar status em resultados de pacientes com câncer ou sarcomas uterinos cervical ou vulvar não foram relatados na literatura.

em contraste com a vidente ligados Medicare dados, informações de tratamento, incluindo quimioterapia, podem ser determinados para todos os pacientes por tratamento facilidade no Sistema Florida cancro de dados (FCDS), que é bem validado para determinar as disparidades de resultados e as diferenças de tratamento por volume central ou o estado de ensino. [18], [19], [20], [21], [22] [23] por conseguinte, examinou o FCDS para fornecer informações sobre todo o campo da oncologia ginecológica pelo exame das principais doenças malignas ginecológicas – cervical, ovário, endométrio, sarcoma uterino, e os cancros vulvares – com a esperança de se avaliar o papel das instalações de tratamento de os resultados dos pacientes.

Métodos

a FCDS conjunto de dados de 2007 foi usado para identificar todos os casos incidentes de colo do útero, ovário, endométrio e malignidades vulvar e sarcomas uterinos diagnosticados no estado da Flórida 1990-2000 . Um total de 48,981 casos de cancro ginecológico foram extraídas para análise (Figura 1). Casos com informação em falta para qualquer variável chave, casos duplicados, carcinomas

in situ

e casos tratados por médicos comunitários independentes do hospital ou definições do centro de atendimento ambulatorial foram excluídos da análise univariada. Incidentes de carcinoma vulvar e sarcoma uterino casos foram analisados; no entanto, o número de casos eram pequenos demais para estabelecer uma interpretação significativa dos dados univariada sobrevivência de cinco anos. Estas duas doenças malignas ginecológicas são descritas pelas características demográficas, sociais e clínicos, e são incluídos na análise de regressão logística multivariada, a qual foi realizada depois de combinar todos os tipos de cânceres ginecológicos.

Equipamento médico foram definidos como TFs ou instalações não docentes (NTF), com base no reconhecimento como instituição de ensino pela Association of American Medical Colleges (AAMC). Atualmente 11 TFs reconheceu-AAMC no estado da Flórida. Os dados da FCDS foram tabulados para determinar o número de cancros tratados e ressecções cirúrgicas para cinco tipos de câncer ginecológico (útero, ovário, endométrio, vulvar e sarcoma uterino) realizados em cada instituição no estado da Flórida durante o período do estudo.

Equipamento médico foram agrupados em tercis com base no número de cirurgias com intenção curativa realizada durante o período de estudo. O terço superior das instituições foi classificada como HVC, no meio de um terço como centros de volume intermediário (IVC), e os centros do terço inferior como de baixo volume (LVC). As definições de HVC, VCI, e para LVC colo do útero, ovário, do endométrio e cancros vulvares são mostrados na Figura 1. Para sarcoma uterino, CVHs operados com uma média de 5 casos no período de estudo de 10 anos, operado em IVCS uma média de 3 casos no período de estudo de 10 anos, e SCBV operados em um caso médio no período de estudo de 10 anos.

os critérios de estadiamento utilizados pela FCDS são consistentes com a Vigilância, Epidemiologia e Resultado Final (SEER, Instituto Nacional do Câncer) estadiamento resumo e diferem da Federação Internacional de Ginecologia e orientações de preparo Obstetrícia (FIGO). Neste estudo, estadiamento local representa doença que não se estende para além do principal órgão, enquanto que aqueles com linfonodos positivos no momento da ressecção foram classificados como portadores de doença regional. Documentação de metástases distantes durante o período peri-operatório levou à classificação dos pacientes afetados como portadores de doença distante.

cálculos estatísticos foram realizados com a versão SPSS 15.0 para análises univariadas e regressão multivariada final foi corrigido para o agrupamento em instalações usando STATA versão 8.0.

foi utilizado [24] O teste do qui-quadrado para comparações entre os grupos de variáveis ​​categóricas e ANOVA foi utilizado para comparações entre os grupos de variáveis ​​contínuas. A sobrevida global foi usado no lugar de sobrevida específica da doença, porque o banco de dados FCDS contém informações apenas sobre a principal causa de morte. A sobrevida global foi calculado subtraindo-se a data da morte ou a data do último contato a partir do momento do diagnóstico inicial. as taxas de sobrevivência específicas do local de trinta dias e noventa dias, e as taxas de sobrevivência de cinco anos foram calculadas pelo método de Kaplan-Meier. Univariada de Cox de regressão foi utilizada para identificar variáveis ​​demográficas e características da doença significativamente associados com a sobrevivência.

As variáveis ​​significativas da análise univariada foram incluídas na análise de regressão multivariada para determinar se as características das instalações foram associados com a sobrevivência para todos ginecológica malignidades. Os dados sobre os gânglios linfáticos incluído o número de nódulos linfáticos dissecados e se ou não os gânglios linfáticos foram positivos para células malignas. Devido à co-linearidade dessas variáveis, apenas uma dessas variáveis ​​pode ser inserido como uma co-variável no modelo de regressão multivariada final. Nós escolhemos para introduzir o número de descrição variável de linfonodos dissecados, pois é sentida este é um melhor marcador da extensão da intervenção cirúrgica realizada a CVHs e TFs comparação com SCBV e NTFS. histologia do tumor eo estágio foram co-variáveis ​​entraram no modelo final para refletir a gravidade da doença.

Resultados

O tratamento em um centro de ensino versus uma instalação não docente

demográficos do paciente, social e características clínicas.

Durante o período de dez anos estudados, 10.175 pacientes com câncer cervical, 15,131 pacientes com câncer de ovário, 21,149 pacientes com câncer endometrial, 2.273 pacientes com câncer vulvar e 253 pacientes com sarcoma uterino foram identificados. Demografia, características sociais e clínicas de toda a população do estudo tratados em TFs e NTFS estão resumidos na Tabela 1. A maioria dos pacientes na coorte eram caucasianos (n = 43.653, 89,1%) e não-hispânicos (n = 43.901, 89,6% ). Para cervical, ovário e endométrio cancros, os pacientes foram tratados com mais frequência em NTFS, e aqueles indivíduos que foram tratados em TFs eram significativamente mais jovens do que aqueles tratados em NTFS. doença regional e distante foram mais comumente tratados em instalações de ensino, enquanto tratados câncer ginecológico em instalações não-docentes foi mais comumente a doença localizada.

sobrevivência.

Gráficos de Kaplan-Meier comparando geral sobrevivência em TF e GTN são mostrados na Figura 2, por (a) cancro do colo do útero, (b), do cancro do ovário, (c), cancro do endométrio, (d), sarcoma uterino, e (e), o cancro vulvar. as taxas de sobrevivência de cinco anos para pacientes diagnosticados com câncer do colo do útero, do ovário e do endométrio em TF e NTF estão resumidos na Tabela 2. As taxas de sobrevivência de cinco anos para a coorte diagnosticadas com câncer cervical foi de 61,7%, para o grupo diagnosticado com câncer de ovário foi 39,5%, e para o grupo diagnosticado com câncer endometrial foi de 67,3%. O aumento da idade para pacientes com diagnóstico de todos os cânceres ginecológicos, as taxas de sobrevivência de cinco anos diminuiu. Para o cancro do colo do útero e ovário, as taxas de sobrevivência de cinco anos por análise univariada foram significativamente maiores em pacientes tratados no TFs em comparação com aqueles tratados em NTFS (63,9% versus 60,9% e 43,9% versus 38,8%; p 0,01, respectivamente). Entre os pacientes diagnosticados com a mortalidade cirúrgica do câncer do colo do útero, trinta dias e 90 dias foram significativamente maiores em comparação com os GTN TFs (p = 0,04).

Tratamento em alto volume versus baixa centros -VOLUME

demográficos do paciente, sociais e características clínicas.

Demografia, características sociais e clínicas de toda a população do estudo tratados em CVHs, IVCS e SCBV estão resumidos na Tabela 1. Para todos os tipos de câncer, os indivíduos tratados em CVHs eram significativamente mais jovens do que aqueles tratados pelo IVCS ou SCBV. Para o cancro do colo do útero, IVCS tratados mais regionalmente doença avançada em comparação com CVHs e SCBV, mas CVHs tendiam a tratar pacientes com câncer mais pouco diferenciado. Para o câncer de ovário, IVCS tratados mais regionalmente doença avançada, mas CVHs tendiam a tratar pacientes com câncer mais pouco diferenciado. Para câncer de endométrio e vulvares, CVHs tratada a doença mais regional e distante e tendia para tratar pacientes com câncer mais pobre diferenciado. Para sarcomas uterinos, IVCS tratada doença em estágio mais distantes em relação ao CVHs e SCBV, mas CVHs tendiam a tratar pacientes com câncer mais pouco diferenciado.

Survival.

Gráficos de Kaplan-Meier comparando sobrevida global em CVHs, IVCS, e SCBV são mostrados na Figura 2 para a (f) cancro do colo do útero, (g), do cancro do ovário, (h), cancro do endométrio, (i) sarcoma uterino, e (j) cancro vulvar. as taxas de sobrevivência de cinco anos para pacientes diagnosticados com câncer do colo do útero, do ovário e do endométrio em CVHs, IVCS e SCBV estão resumidas na Tabela 2. Para o cancro do colo do útero, as taxas de sobrevivência de cinco anos foram significativamente maiores para os pacientes tratados em CVHs em comparação com aqueles tratados em IVCS ou SCBV (64% contra 61,3% versus 59,5%; p 0,01). a mortalidade cirúrgica de trinta dias e noventa dias foram significativamente menores nos pacientes tratados em CVHs, em comparação com IVCS ou SCBV (p 0,01).

No cancro do ovário, a análise univariada mostrou que as taxas de sobrevida em 5 anos foram significativamente maior para os doentes tratados em comparação com aqueles CVHs tratada a IVCS ou SCBV (42,2% versus 40,4% versus 36,2%; p 0,01). a mortalidade cirúrgica de trinta dias e 90 dias foram significativamente menores nos pacientes tratados em CVHs comparação com IVCS ou SCBV. Para o câncer de endométrio, a análise univariada demonstrou taxas de sobrevida em 5 anos foram significativamente maiores para os pacientes tratados em IVCS comparação com CVHs ou SCBV. a mortalidade cirúrgica de trinta dias foram significativamente menores nos pacientes tratados em CVHs comparação com IVCS ou SCBV.

Análise Multivariada.

Os resultados da análise multivariada incluindo todas as cinco doenças malignas ginecológicas, utilizando um modelo de regressão Cox corrigidos de efeitos de agrupamento estão resumidos na Tabela 3. Os modelos de regressão de Cox ajuste para clustering efeitos também foram criados separadamente para cada malignidade, não havendo diferença na sobrevivência visto para pacientes tratados no TFs contra NTFS ou CVHs contra SCBV. Um modelo de regressão abreviado para cada tipo de câncer é mostrada na Tabela 4. Situação Situação TF e do volume hospital não foram preditores significativos de sobrevivência para malignidade ginecológica. preditores independentes de sobrevivência de todas as malignidades ginecológicas estudadas no período de 10 anos foram o diagnóstico de câncer de ovário, idade 40 anos, raça Africano-Americano, estado pagador Medicaid, o exame de gânglios linfáticos, o estágio do tumor, o grau do tumor, a extirpação cirúrgica, quimioterapia tratamento, ea falta de terapia de radiação.

em comparação com pacientes diagnosticados com câncer cervical, pacientes com câncer ovariano teve um 13% maior risco de morte durante o período de estudo de 10 anos. pacientes com câncer ginecológico com idades entre 41-65 anos tiveram um 52% maior risco de morte (HR = 1,52, p 0,01) e pacientes com mais de 65 anos teve um 261% maior risco de morte (HR = 2,61, p 0,01) em comparação com pacientes com menos de 40 anos. pacientes afro-americanos diagnosticados com doenças malignas ginecológicas foram 36% mais probabilidade de morrer (HR = 1,36, p 0,01) no período de estudo de 10 anos em comparação com pacientes caucasianos. Medicaid pacientes eram 29% mais probabilidade de morrer de uma doença maligna ginecológica no período de 10 anos de estudo (HR = 1,29, p 0,01) em comparação com pacientes segurados em particular. A diminuição do risco de morte por neoplasia ginecológica foi encontrada quando os linfonodos foram examinados em comparação com quando eles não foram examinados. Este efeito demonstrou uma relação dose-resposta, com maior redução de risco quando mais nós foram examinados. Os pacientes com câncer ginecológico foram 2,08 vezes mais probabilidades de morrer quando eles tinham doença regionalmente avançado (HR = 2,08, p 0,01) e 3,82 vezes mais propensos a morrer quando eles tiveram distante encenado doença (HR = 3,82, p 0,01) em comparação com pacientes com câncer localizado.

Mais pouco diferenciado cânceres ginecológicos pressagiava um pior prognóstico, como foi observado um aumento do risco de morte no período de estudo de 10 anos em pacientes com moderada e neoplasias pouco diferenciadas em comparação com pacientes com bem- tumores diferenciados. Os pacientes com uma malignidade ginecológica estavam em um risco aumentado de 57% de morte (HR = 1,57, p 0,01), se eles não foram tratados cirurgicamente, em comparação com pacientes que foram tratados cirurgicamente para seus cancros. Os pacientes que não receberam o tratamento de quimioterapia eram a um aumento do risco de morte 8% (HR = 1,08, p 0,01) em comparação com os doentes que foram tratados com quimioterapia. Os pacientes que não receberam a terapia de radiação para a sua malignidade ginecológica tinha um 10% menor risco de morte (HR = 0,90, p 0,01) em comparação com os pacientes que foram tratados com radioterapia. modelos de regressão avaliando o impacto das características do paciente, e as características do tumor, o tratamento para cada tipo de cancro do indivíduo, não alterou a significância dos resultados (dados não mostrados).

Discussão

Foi demonstrado que as taxas de sobrevivência e de cura média para doentes com diagnóstico de certas doenças malignas, como sarcomas do tronco e retroperitônio e os cancros surgem no esôfago e pâncreas, são melhoradas quando o tratamento é fornecido em centros especializados, tais como centros de alto volume (HVC) e instalações de ensino (TF). [5], [19], [25], [26], [27], [28], [29] Aqui temos tentado determinar de forma abrangente o impacto do estado do volume do hospital e de ensino para o campo de malignidades ginecológicas. Para nosso conhecimento, este representa o primeiro e maior, o estudo fornecendo uma visão geral de todo o campo de malignidades ginecológicas e os efeitos do hospital volume e ensinando estatuto até à data

As cinco doenças malignas estudadas representam . 98% dos todas as malignidades ginecológicas relatados ao banco de dados FCDS. Várias análises de regressão de Cox foram modelados a fim de identificar quaisquer diferenças que possam não ter sido detectado. Estes modelos incluiu a análise em que cada câncer individual foi analisada – cervical, endometrial e ovariano – e um modelo final em que foram incluídos todos os pacientes com uma malignidade ginecológica. Os doentes com sarcomas uterinos e cânceres vulvares foram excluídos do indivíduo modelo de regressão Cox porque a análise multivariada destes cancros não resultou em preditores significativos de sobrevivência para qualquer uma das variáveis ​​demográficas, clínicas ou de tratamento. Nós suspeitamos que o tamanho da amostra inadequada para esses tipos de câncer específicos como a explicação para estas observações.

Em geral, para todas as cinco doenças malignas ginecológicas, e separadamente para cervical, endometrial e câncer de ovário, nenhum benefício demonstrável para qualquer centro de alto volume ou de ensino observou status na sobrevida do paciente. Nós não temos dados completos sobre o tratamento de especialidade médica, o que torna difícil determinar o que esses resultados significam em termos de fornecedores específicos. De nota, fomos capazes de determinar que todas as instalações de grande volume e hospitais de ensino analisados ​​neste estudo teve ginecológicas oncologistas certificado pelo Conselho na equipe. Muitos dos centros de baixo volume não tinha ginecológicas oncologistas placa-certificados relativos ao pessoal, o que sugere que outros profissionais médicos, ginecologistas-obstetras provável gerais ou cirurgiões gerais, pode ter entregue cuidado.

Existem várias explicações possíveis como a razão pela qual deixamos de encontrar benefícios de sobrevivência em TFs ou CVHs. bolsa de formação oncologia ginecológica pode estar bem padronizado e pacientes tratados por estes especialistas em NTFS ou SCBV são fornecidos cuidados equivalente. Além disso, isto é, cirurgia ginecológica – histerectomia – são realizadas por uma série de outras doenças malignas do que para razões. Gerais ginecologistas-obstetras e cirurgiões gerais são muitas vezes os provedores que executam a extirpação cirúrgica por motivos benignos. Como tal, esses fornecedores podem obter o volume caso necessário para se tornar proficientes com estes procedimentos. Assim, enquanto certos subgrupos de pacientes podem se beneficiar do tratamento por oncologistas ginecológicos, não encontramos evidência de uma vantagem significativa de sobrevivência para os pacientes quando eles foram tratados em TFs ou CVHs

.

Muitos estudos em câncer de ovário têm incidido sobre tipo de provedor de especialidade (ginecologista geral contra o oncologista ginecológica), em vez de volumes, especificamente. Vários estudos descobriram que o tratamento em hospitais especializados, incluindo centros de alto volume com oncologistas ginecológicas como provedores, são mais propensos a incluir procedimentos de preparo, biópsia de linfonodo, “ótimo” debulking e quimioterapia de acordo com as orientações em comparação com hospitais não especializados. [2 ], [3], [4], [5], [6], [8], [9], [13] Muitos destes estudos foram limitados pelo uso de Medicare-linked Vigilância, Epidemiologia e resultados finais ( SEER) de dados, que inclui apenas os pacientes com mais de 65 anos, uma variável que nós demonstramos é um preditor independente de resultados de sobrevivência piores. De nota, Woodman et al encontrou nenhuma vantagem na sobrevida para pacientes com câncer de ovário tratados pelos operadores de alto volume em relação ao volume-operadores baixos; no entanto, eles tiveram muitos menos casos de analisar do que em nossa coorte. [10]

Em modelos de análise de regressão simples, comuns em muitos estudos sobre os resultados atualmente na literatura, a independência de cada paciente individual é assumido. No entanto, estudos de resultados em que é examinado hospital volume ou o status de ensino, os pacientes tratados dentro da mesma instalação não são totalmente independentes. Evolução dos pacientes tratados em uma instalação tendem a ser mais semelhantes entre si do que os resultados de pacientes tratados em uma instalação totalmente diferente, um conceito conhecido como clustering. [30] Como tal, os estudos que não levam em conta o agrupamento pode exagerar a estatística significância de diferenças no resultado pelo provedor. [24], [30]

Nenhum dos ovarianos estudos volumes câncer poderíamos identificar na literatura, até à data, têm sido responsáveis ​​por este fenómeno particular. Inicialmente, sem correção para clustering, foi observada uma melhoria significativa para os pacientes com câncer de ovário tratados em instalações de ensino em nosso conjunto de dados. Encontramos pacientes tratados em um LVC teve um aumento do risco de 18% de morte (HR = 1,18, p 0,001). Estudos anteriores sobre a regionalização do cancro do ovário fizeram observações semelhantes. Estes estudos, no entanto, não têm incluído correcções para o fenómeno de agrupamento. [1], [2], [3], [4], [6], [7], [8], [9], [10] Depois re-análise, respondendo por agrupamento em nosso conjunto de dados, já não encontrar um benefício de sobrevivência para pacientes com câncer de ovário tratados em centros de alto volume. Isto sugere que as correções para o agrupamento é crucial nestes tipos de estudos como uma interpretação precisa dos dados pode não ser possível sem ele. Como tal, a interpretação adequada do nosso conjunto de dados indica que a quimioterapia atual e terapias cirúrgicas fornecidos são equivalentes em todas as instalações, independentemente do status de ensino ou volume.

Estudos anteriores sobre apoio do cancro endometrial nossos achados.

[14, 15] Hoekstra et al [14] os custos encontrados e tempos operatórios são aumentados quando ginecologistas gerais participar no procedimento cirúrgico de pacientes com cancro do endométrio fase inicial, mas os resultados perioperatórios foram semelhantes quando comparados aos procedimentos realizados totalmente por um oncologista ginecológica. Em um registro pequeno tumor, Macdonald et al [15] descobriu que livre de doença e sobrevida específica causar eram equivalentes em pacientes tratados por ginecologistas gerais ou ginecológicas oncologistas para o carcinoma endometrial fase inicial. Estes estudos limitaram a sua amostra a cânceres em estágio inicial, enquanto que nós demonstramos que independente do estágio, o tratamento em NTFS e SCBV, com presumivelmente menos ginecológicas oncologistas, não confere uma desvantagem sobrevivência. Com base nesses dados, gestão de cancro do endométrio fase inicial por um ginecologista-obstetra geral e cirurgiões gerais, talvez, parece razoável, não há nenhuma evidência de melhores resultados quando tratados por um oncologista ginecológica. Diaz-Montes et al [16] encontrado entre as mulheres ≥80 anos de idade com câncer endometrial, houve uma redução de 62% no risco de mortalidade em 30 dias, quando foram geridos em hospitais de alto volume e uma redução de 44% no risco de mortalidade em 30 dias, quando gerido por cirurgiões de alto volume. Mais uma vez, este estudo não conta para efeitos, o que pode explicar os nossos resultados diferentes clusters.

A FCDS, que atualmente inclui mais de 2,7 milhões de discos, é um registro de base populacional dos casos de câncer diagnosticados e tratados em o estado da Flórida, o que representa cerca de 6% do total da população dos EUA. Embora represente uma excelente base de dados para a análise de resultados de comparação, não é sem limitações. Isso inclui a falta de informação no registo no rendimento do agregado familiar; no entanto, informações sobre o estado de seguros e raça pode servir como um proxy adequada para a situação socioeconômica. O nosso conjunto de dados também não continha informações sobre co-morbidades; Portanto, os dados apresentados reflectem a sobrevida global e não por causa específica sobrevivência. Outros demonstraram que a inclusão de co-morbidades não pode afectar significativamente os resultados. Eisenkop et al [4] estudaram o impacto do treinamento na subespecialidade de oncologia ginecológica sobre a gestão do câncer de ovário avançado e informou que a distribuição da morbidade perioperatória entre os doentes com cancro do ovário tratadas por subspecialists contra ginecologistas-obstetras gerais não foi significativamente diferente entre os dois grupos . Além disso, alegam que os pacientes ambulatoriais com um grande número de co-morbidades são menos propensos a viajar mais para centros regionalizados. [18] pacientes doentes Assim, TFs ou CVHs não pode necessariamente ter visto e a falta de vantagem de sobrevivência visto nestas instalações não podem estar relacionado com a saúde geral do paciente. Dado o fato de que nós não viu vantagem de sobrevivência em pacientes recebendo cuidados regionalizada após o controle de clustering, é provável que os dados de comorbidade não teria alterado os nossos resultados. Finalmente, o acompanhamento dos pacientes no FCDS é passivo e determinado geralmente pelo relatório da certidão de óbito para o conjunto de dados de segurança social. Isso pode resultar em subestimação das mortes de pacientes em até 5%. [5], [19], [25], [26], [27], [28], [29]

Estudos no tratamento do cancro na literatura cirúrgica sugerem certos cancros devem ser tratados no CVHs ou TFs. [5], [19], [25], [26], [27], [28], [29] Estes estudos resultaram em uma série de iniciativas nacionais para melhorar a prestação de cuidados de câncer. O American College of Surgeons, através do desenvolvimento do Programa de Melhoria da Qualidade Cirúrgica Nacional (NSQIP), tem demonstrado desde 1991 que a recolha sistemática, análise e feedback dos dados cirúrgicos ajustados ao risco, inclusive que, em volumes hospitalares, leva a melhores resultados. Embora não foram capazes de demonstrar melhores resultados de sobrevivência para neoplasias ginecológicas através de cuidados regionalizada, a iniciativa NSQIP de medir hospitais resultados cirúrgicos e identificação de deficiências pode ser usado como um modelo para doenças malignas ginecológicas como podem existir algumas diferenças no atendimento regionalizado. Outros estudos de regionalização do atendimento pode servir para melhorar os resultados de sobrevivência, assim como NSQIP tentou fazer por cirurgia geral e suas subespecialidades.

Em conclusão, observamos melhora de curto prazo (30 dias e 90 dias ) de sobrevivência para os cancros do colo do útero, do ovário e do endométrio tratados em CVHs comparação com SCBV, mas sobrevivência não de longo prazo (global) para pacientes com doenças malignas ginecológicas tratados em CVHs. Após o ajuste para efeitos de agrupamento, não há uma vantagem de sobrevivência a longo prazo para pacientes com câncer ginecológicos atendidos em um TFs ou CVHs. Estes achados sugerem ainda regionalização da assistência câncer ginecológico não vai melhorar os resultados gerais do paciente.