Abstract

Fundo

Os pacientes com câncer estão em maior risco de sintomas e distúrbios persistentes de depressão e ansiedade em comparação com a população em geral. No entanto, estas questões não são sempre identificados, o que pode piorar o prognóstico e aumento da morbidade e mortalidade. Portanto, os objetivos deste estudo são identificar variáveis ​​preditivas (demográficas e clínicas) para o desenvolvimento de transtornos de humor e de ansiedade em pacientes de câncer e propor um protocolo de triagem probabilística considerando estas variáveis ​​e certos instrumentos de rastreamento padronizados.

métodos

um total de 1.385 adultos, de ambos os sexos, que receberam o tratamento do câncer de ambulatório foram avaliados através de um questionário e triagem instrumentos. Depois disso, 400 desses indivíduos responderam à entrevista clínica estruturada para o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Fourth Edition (SCID-IV) por telefone para confirmar ou descartar a presença de um episódio atual Depressivo Maior (CMDE) ou Transtorno de Ansiedade (AD).

resultados

dos pacientes entrevistados, 64% preencheram os critérios para CMDE e 41% para a AD. O sexo feminino foi encontrado para ser um fator de risco para ambas as doenças, ea presença de antecedentes psiquiátricos anteriores e estado civil (divorciados e viúvos) foram fatores de risco para transtornos de ansiedade. Quando marcando acima da nota de corte recomendada, os instrumentos de rastreamento também indicaram um risco das doenças estudadas. Com base nestes resultados, um protocolo de triagem e nomogramas foram criados para a quantificação, a combinação ea estimativa probabilística de risco, com os indicadores de precisão . 0,68

Conclusão

As taxas de prevalência de transtornos sob estudo são extremamente elevados em pacientes com câncer. O uso do protocolo e nomograma proposto pode facilitar a triagem rápida e ampla, refinando assim, triagem e apoiar o estabelecimento de critérios de referência para profissionais de saúde mental, de modo que os pacientes possam ser devidamente diagnosticada e tratada

Citation:. Lima MP, Longatto-Filho a, Osório FL (2016) variáveis ​​de previsão e rastreio de protocolo para depressão e ansiedade Perturbações no câncer de ambulatório. PLoS ONE 11 (3): e0149421. doi: 10.1371 /journal.pone.0149421

Autor: Alexandra Kavushansky, Technion-Israel Institute of Technology, ISRAEL

Recebido: 12 de junho de 2015; Aceito: 16 de janeiro de 2016; Publicação: 08 de março de 2016

Direitos de autor: © 2016 Lima et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Data Availability:. Devido restrições éticas impostas pela Comissão de ética – Hospital de Câncer de Barretos (. Processo n 537/2011), os dados não podem ser tornados públicos. Os pedidos de os dados podem ser enviados para Flávia L. Osório por e-mail: [email protected]. dados anónimos estará disponível mediante pedido a todos os pesquisadores interessados ​​

Financiamento:.. Os autores não têm apoio ou financiamento para relatar

Conflito de interesses:. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Abreviaturas: PHQ-2, Patient Health Questionnaire-2; GAD-7, Transtorno de Ansiedade Generalizada; SCID-IV, entrevista clínica estruturada para o DSM-IV; Atual Episódio Depressivo Maior-CMDE, Transtorno do Humor; Transtorno AD-Pânico e Transtorno /ou obsessivo-compulsivo e transtorno de estresse /ou Pós-Traumático e Transtorno /ou ansiedade generalizada e /ou fobias, transtorno de ansiedade

Introdução

Em comparação com a população em geral , pacientes com câncer estão em maior risco de distúrbios e sintomas persistentes de depressão e ansiedade. Estas condições podem aparecer como uma reação ao próprio diagnóstico e /ou ao longo dos processos de tratamento e reabilitação [1], porque os doentes de cancro sofrem diferentes tipos de perda e diferentes níveis de estresse e angústia emocional [2].

Da mesma forma , a deterioração na aparência, invalidez e vida mudanças físicas associadas com a doença clínica também são fatores de risco para transtornos psiquiátricos, particularmente em indivíduos com história familiar da mesma [3]. Há também condições clínicas associadas com câncer que podem levar ao aparecimento de tais sintomas [4,5].

A depressão é o transtorno psiquiátrico mais comum em pacientes com câncer, com taxas de prevalência variando de 13% a 40% [6,7]. Esta condição está associada a um pior prognóstico para o tratamento de câncer e aumento da morbidade e mortalidade [8]. Da mesma forma, a prevalência de ansiedade em pacientes com câncer pode variar entre 10% e 30% [9,10].

Apesar destas altas taxas de prevalência, existem muitas barreiras para a identificação eo tratamento desses distúrbios. Tais barreiras incluem a sobreposição de sintomas emocionais e clínicos, a falta de preparação /formação de profissionais de saúde que não são especializados em saúde mental para avaliar sintomas emocionais /psicológicas, o tempo limitado para investigar estas questões, a dificuldade de acesso a tratamento psiquiátrico especializado e até mesmo a distorção clínica e emocional dos pacientes para avaliar criticamente o seu estado emocional e procurar ajuda [11].

Assim, o estabelecimento de indicadores de transtornos psiquiátricos em pacientes com câncer e ser capaz de rastrear para eles pode facilitar a sua reconhecimento precoce e tratamento, o que é necessário e importante para uma melhor gestão das doenças oncológicas e para a melhoria da qualidade de vida [12] dos pacientes.

A avaliação desses aspectos tem sido recomendada e implementada na prática clínica, de acordo com as recomendações da Sociedade Internacional de psico-Oncologia [13], National Comprehensive Cancer Network [14] e do American College of Surgeons Comissão do Cancro [15, 16].

triagem instrumentos e protocolos, especialmente aqueles que são rápido e fácil de usar e que considerar tais variáveis ​​de previsão, pode ser de grande ajuda e valor, superar os desafios relacionados com custo e tempo e sua utilização pelos profissionais de saúde que não são especializados em saúde mental e não têm formação anterior.

escalas Numerosos transtorno mental triagem estão disponíveis, alguns dos quais foram validados para uso no tratamento do câncer. No entanto, a sensibilidade e especificidade desses instrumentos nem sempre são medidos, e quando o são, eles nem sempre revelar-se satisfatória (baixa sensibilidade) [17]. Além disso, essas escalas são mais frequentemente utilizados de forma isolada, sem considerar outras variáveis ​​clínicas e sociodemográficas, possivelmente associados com o início dos sintomas. Assim, a utilização destes instrumentos não cumprir as recomendações preconizadas para a Implementação da Distress Triagem programas no Cancer Centers [18], que, em geral, aponta para a necessidade de curto, validado e multidimensionais instrumentos [19], Além disso, a nossa conhecimento, não existem protocolos disponíveis na literatura para transtornos mentais em pacientes com câncer que oferecem uma estimativa probabilística do início dos referidos distúrbios, o que permitiria definição de prioridades para o encaminhamento e tratamento em serviços especializados. Os protocolos disponíveis, tais como o proposto pelo Pasquini et al [20], são extensos, e seu uso é limitado a especialistas de saúde mental com formação prévia em entrevistas de diagnóstico. Estas características difíceis de implementação e o uso rotineiro de-los nos diferentes serviços do câncer de atendimento ao paciente [19,21].

Diante do exposto, este estudo foi desenvolvido para identificar variáveis ​​preditivas (demográficas e clínicas) para o desenvolvimento de humor e ansiedade transtornos em pacientes de câncer e de propor um protocolo de triagem probabilística, considerando estas variáveis ​​e certos instrumentos de rastreamento padronizados, que podem ser usados ​​de uma forma rápida e por diferentes profissionais de saúde que não são especializados em saúde mental.

Materiais e Métodos

assuntos

A amostra deste estudo incluiu 400 pacientes de câncer de adulto de um hospital especializado em câncer. O hospital é um hospital público ambulatorial em que aproximadamente 3.800 novos pacientes e 45.000 pacientes que retornam com diferentes tipos de câncer são tratados por ano. Inicialmente, como parte de um estudo maior [22], um total de 1.384 pacientes responderam particular e individualmente para os instrumentos de rastreamento (critérios de exclusão: comprometimento cognitivo severo quanto qualitativamente avaliada pelo aplicador, ea ausência de condições clínicas que afetam as respostas a os instrumentos). Em seguida, foram seleccionados cerca de um terço dos pacientes (n = 434) de participar numa segunda fase de recolha de dados usando uma tabela de números aleatórios. Estes pacientes foram entrevistados por telefone para obter a sua resposta ao SCID-VI, e a presença ou ausência de um diagnóstico psiquiátrico foi confirmada. Esta etapa foi realizada por profissionais que foram treinados para administrar o instrumento. A taxa de consistência de diagnóstico calculado era superior a 85%. No geral, 34 indivíduos não foram localizados (critérios de exclusão), ea amostra final foi composta por 400 indivíduos. Esta amostra é representativa da grande amostra (p 0,05)

Instruments

Os seguintes instrumentos de rastreamento foram utilizados para coleta de dados:.

Patient Health Questionnaire-2 (PHQ -2): um instrumento de auto-administrado que consiste em dois itens classificados em uma escala de Likert de zero (nunca) a três (quase todos os dias), que visa rastrear indicadores de depressão [23]. A versão validada para a população brasileira [24], cuja sensibilidade e especificidade foram de 1,00 e 0,98, respectivamente, foi usado. Recentemente, no contexto do câncer, este instrumento mostrou sensibilidade de 0,53 e especificidade de 0,88 para ≥3 nota de corte. [17]

Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG-7): Um instrumento de auto-administrado composto por sete itens, avaliados numa escala de zero a três, onde zero significa “nunca” e três meios “quase todos os dias “. Este instrumento visa rastrear indicadores típicos de transtornos de ansiedade experimentado ao longo das últimas duas semanas [25]. Este estudo utilizou a versão validada para a população brasileira [26], com valores de consistência e confiabilidade internos de 0,91. Para o contexto oncológico, GAD-7 apresentou para o corte ≥6 sensibilidade de 0,52 e especificidade de 0,77 [17]

Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV (Version-SCID-IV Clínica):. Um instrumento usado para estabelecimento de diagnósticos psiquiátricos clínicos com base no DSM-IV (manual diagnóstico e Estatístico de Transtornos mentais, Fourth Edition). Este instrumento foi usado como um “padrão ouro” em estudos de validação de diagnóstico entre pacientes com câncer em uma variedade de configurações [27,28]. É constituída por um total de dez módulos que podem ser aplicadas de forma independente ou em combinação de acordo com o objectivo pretendido. Um módulos (Transtornos do humor) e F (Perturbações de Ansiedade) foram utilizados para este estudo [29]. A versão utilizada foi traduzido e validado para uso no Brasil [30], e sua confiabilidade variou de 0,61 a 0,90

sociodemográfico e questionário de identificação clínica:. Este instrumento foi utilizado para caracterizar a amostra e engloba as seguintes variáveis: idade, sexo, escolaridade, estado civil, religião, situação de trabalho, antecedentes de distúrbios psiquiátricos /psicológicos, especialidade o tratamento do câncer, localização do tumor e estágio, história prévia de tratamento do câncer e de outras doenças clínicas. Baseia-se em auto-relato do sujeito e em registros médicos.

Dados coleção

Como parte do maior estudo, os pacientes foram abordados no momento de uma visita ambulatorial e foram convidados a participar do estudo, respondendo aos instrumentos de rastreamento. Nesta fase, os pesquisadores forneceram um notebook com os instrumentos e manteve-se disponível para qualquer esclarecimento e assistência necessária. Depois de completar os questionários, os participantes foram informados de que iria receber uma chamada para participar na segunda fase do estudo, pelo menos sete e no máximo 14 dias após a primeira fase de recolha de dados. Usando uma tabela de números aleatórios, 400 indivíduos foram selecionados aleatoriamente para uma avaliação de telefone usando o SCID-IV, que foi conduzido por dois devidamente treinados profissionais de saúde mental que estavam cegos a pontuação dos sujeitos sobre os instrumentos. A taxa de consistência de diagnóstico calculada foi superior a 85%

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa local (Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Câncer de Barretos- Fundação Pio XII; processo nº 537/2011. ), e todos os indivíduos forneceram consentimento informado, após ter sido plenamente informado sobre o processo de investigação.

a análise dos dados

os dados foram inseridos em um banco de dados por técnicos auxiliares de pesquisa, que foram responsáveis ​​por tornar anônimos do dados. software estatístico SPSS foi utilizado para as análises.

O Qui-quadrado e testes t de Student foram usados ​​para determinar a associação entre características sociodemográficas e clínicas com as escalas de triagem aplicados na primeira etapa e com as alterações foram avaliadas pela SCID-IV.

Posteriormente, a regressão logística múltipla foi utilizada para avaliar a relação conjunta de características sociodemográficas e escalas com cada transtorno SCID-IV. Para este efeito, apenas características com valores de p menor ou igual a 0,20 na análise simples (grupo de comparação) foram selecionados.

O nível de significância para todas as outras análises foi de 0,05.

nomogramas foram criados para quantificar a combinação de diferentes factores de risco e para desenvolver uma estimativa probabilística do início das perturbações estudadas. software R [31] foi utilizado para esta análise

Finalmente, a validade interna do nomograma proposto foi determinada utilizando as seguintes medidas:. Kolmogorov D-estatística, a área sob característica operacional do receptor (ROC), a sensibilidade , especificidade, valores preditivos positivos e negativos, e precisão. Os intervalos de confiança dessas medidas foram calculados através de bootstrap não paramétrico com 5000 repetições, utilizando o software R

Resultados

A amostra foi composta por 400 indivíduos de ambos os sexos (mulheres:. N = 246; 61,5% ), predominantemente casada (N = 273; 68,4%), com diferentes graus de escolaridade (ensino fundamental incompleto /completo: N = 224; 56%), não está ativo no mercado de trabalho (N = 243; 60,9%) e afiliado com algum tipo de religião (N = 311; 80,6%). Estes assuntos foram tratados em diferentes especialidades de câncer, a maioria em Mastologia (N = 70; 17,5%), Upper Aparelho digestivo (N = 57; 14,3%) e Cabeça e Pescoço (N = 54; 13,5%)

destes pacientes, 32,5% (N = 130) foram estádio T1, 80,6% (N = 323) N0 e 90,8% (N = 363) M0. No total, 34,1% (N = 137) já havia sido submetido a quimioterapia, 33,4% (N = 134) tinham sido submetidos a radioterapia e 71,9% (N = 288) teve a cirurgia sofrido.

Dos indivíduos avaliados, 64 ( 16%) preencheram os critérios para o diagnóstico de Transtorno do humor (atual Episódio Depressivo Maior-CMDE) e 166 (41%) para o Transtorno de Ansiedade (Transtorno AD-pânico, e /ou transtorno obsessivo-compulsivo, e /ou Transtorno de estresse Pós-Traumático, e /ou Transtorno de ansiedade generalizada e /ou fobias).

Inicialmente, algumas análises foram realizadas comparações entre os grupos, tendo como parâmetro a presença /ausência de CMDE e AD, avaliada pela SCID-IV.

a Tabela 1 apresenta as variáveis ​​analisadas e o seu nível de significância para cada grupo.

as variáveis ​​com um nível de significância menor que 0,20 (destacadas em negrito na Tabela 1) foram selecionados para cada transtorno , e uma regressão logística multivariada foi realizada, tendo este conjunto de variáveis ​​como o modelo inicial. Considerando os resultados insatisfatórios dos modelos iniciais, novos modelos foram testados, removendo as variáveis ​​com o menor nível de significância um a um até o modelo final foi alcançado (Tabelas 2 e 3).

como mostrado na Tabela 2, o sexo masculino é um factor de protecção contra o desenvolvimento de transtorno depressivo, reduzir o risco em 71%. Uma pontuação igual ou maior do que três no instrumento PHQ-2 é indicativa de CMDE porque aumenta as probabilidades de apresentar a doença por mais de sete vezes, evidenciando, assim, a sua elevada capacidade de rastreio.

De acordo com a Tabela 3, o sexo masculino também é um fator de proteção contra o desenvolvimento de transtornos de ansiedade. Os homens são 59% menos propensos a desenvolver esses transtornos do que as mulheres

As variáveis ​​anterior história psiquiátrica e estado civil também apareceu como variáveis ​​de risco.; indivíduos com histórico psiquiátrico anterior foram 2,52 vezes mais probabilidades de desenvolver algum tipo de transtorno de ansiedade do que os indivíduos sem essa história. Divorciados e viúvos foram 3.565 e 2.797 vezes mais probabilidade de desenvolver algum tipo de transtorno de ansiedade do que os participantes individuais.

Uma pontuação de ≥ 10 no questionário GAD-07 também foi identificada como um indicador de risco, apoiando a triagem valor deste instrumento.

Considerando todos os dados apresentados, um protocolo específico foi criado para a avaliação desses transtornos. Este protocolo composto por cinco itens e nomogramas para avaliação de risco, que são mostrados nas figuras 1-3.

A análise da validade interna dos nomograms indicou moderada sensibilidade e alta especificidade , com valores de precisão acima de 0,68. Estes dados estão detalhados na Tabela 4.

Em S1 Fig, calibração das medidas pode ser observado através dos gráficos de convergência em que as medidas do programa de inicialização estão concentrados em torno da média inicial.

Discussão

o presente estudo mostrou altas taxas de CMDE e AD na amostra estudada, e essas taxas são consideravelmente mais elevados do que as taxas de prevalência para a população brasileira geral (11 e 19,9%, respectivamente) [32]. Estes resultados confirmam os achados na literatura que esta população está em risco de tais distúrbios, por causa de sua condição clínica ou devido a todo o espectro de condições psicológicas associadas com a doença e lidar com ele, especialmente para doenças como o cancro, que são comumente associados com idéias de morte [11]

os resultados do estudo indicam as seguintes variáveis ​​de previsão para o desenvolvimento do CMDE e AD:. sexo, história psiquiátrica prévia, estado civil, e marcar acima do limite recomendado no triagem instrumentos utilizados.

com relação ao sexo, as mulheres tinham taxas mais elevadas de depressão e ansiedade do que os homens, indicando que o sexo feminino é considerado um fator de risco para o desenvolvimento de tais distúrbios. Estudos anteriores que avaliaram o papel do género neste contexto [33, 34] produziram resultados semelhantes, especialmente nas áreas de ginecologia e Mastologia [35, 36].

Uma possível explicação para esses achados é que a depressão, considerada uma doença causada por fatores genéticos, estresse e pressão social, é mais comum em mulheres, porque muitas vezes experiência de trabalho e sobrecarga responsabilidade devido às suas múltiplas funções, combinando o trabalho doméstico com a assistência à infância e muitas vezes uma carreira profissional [37, 38]. Essa pressão se torna maior quando enfrenta a doença e a incapacidade de realizar atividades de trabalho, o que pode aumentar o fator de risco, especialmente se combinado com vulnerabilidade genética /biológica, como estudos também sugerem que as questões biológicas pode ser outra possível explicação para as diferenças de depressão e ansiedade taxas entre os dois sexos [33, 39, 40].

Quanto à presença de antecedentes psiquiátricos anterior, sabe-se que indivíduos com histórico de distúrbios psiquiátricos, especialmente se não tratada adequadamente, pode ser mais suscetível a o aparecimento de novos distúrbios [41, 42]. Fatores hereditários e constitucionais, avaliada através de história psiquiátrica familiar, também pode influenciar o desenvolvimento de transtornos psiquiátricos, o que poderia explicar a incidência da mesma doença em diferentes membros de uma família. Este recurso também pode ser explicado pela influência do ambiente onde essas pessoas vivem, como eles compartilham hábitos semelhantes e estão expostos aos mesmos fatores ambientais e culturais [43, 44].

Esta variável teve valor preditivo única para o desenvolvimento de desordens de ansiedade e não para a depressão. No entanto, na comparação grupo, indivíduos com histórico psiquiátrico anterior também tiveram maiores taxas de sintomas depressivos, indicando a sua associação com o aparecimento de ambos os sintomas e /ou doenças, mas com pesos diferentes.

A influência do

estado civil

variável sobre o aparecimento de transtornos de ansiedade também foi identificada em outros estudos. Acredita-se que a ausência de cônjuge e /ou parceiro pode aumentar a prevalência de ansiedade e depressão, como a ajuda do cônjuge e /ou família e amigos cria uma rede de apoio que pode ajudar a fortalecer o paciente emocionalmente e ajudá-lo ou ela se adaptar à doença e tratamento [45-47].

Quanto aos instrumentos, a presença de uma pontuação acima do valor de corte também foi altamente preditivo do aparecimento das doenças estudadas, o que reforça o poder de triagem destes instrumentos como mostrado em estudos anteriores, incluindo estudos sobre a população câncer [48, 49]. O uso fácil, rápido e abrangente desses instrumentos pode facilitar a identificação de casos potenciais a serem encaminhados para avaliação por um profissional específico e tratados, se necessário

.

O protocolo proposto foi desenvolvido a partir do conjunto de variáveis ​​de previsão , que estão associados com um nomograma fornecer uma estimativa probabilística do aparecimento de distúrbios. Acredita-se que a utilização deste protocolo, ao invés de utilizar exclusivamente os instrumentos de rastreamento, oferece taxas de risco mais confiáveis ​​e permite um maior refinamento na triagem, ajudando principalmente através do estabelecimento de critérios de referência para profissionais de saúde mental. Esta diferença ocorre porque observou-se que as características clínicas e sociodemográficas citados podem aumentar o risco de tais sintomas /desordens por 15 a 40% por si só.

Além disso, a avaliação integrada das variáveis ​​também permite que estabelece as prioridades para o encaminhamento e a determinação do melhor tipo de intervenção, tendo em conta a especificidade e do peso de cada factor de risco.

Este protocolo pode ser utilizada por qualquer profissional de saúde em aplicações assistida ou podem ser auto-administrada pelo paciente. A sua utilização é gratuita, e o tempo de aplicação estimada é de dois minutos. No presente estudo, a validade interna deste protocolo, que foi avaliado com base no poder discriminatório dos nomogramas, foi determinada a ser promissor. Os valores de sensibilidade e especificidade são bons, e de acordo com outros curtas instrumentos disponíveis na literatura [18]. No entanto, a aplicabilidade prática deste protocolo probabilístico está sendo testado em um estudo atual, e as conclusões (validade externa) podem apoiar ainda mais a sua relevância, incentivando assim a sua utilização por profissionais e serviços de câncer. Além disso, este protocolo pode ser considerado para outras doenças graves que têm estigma depressivo semelhantes aos de cancro e pode servir como um arsenal opcional para interferir de forma adequada na depressão dos pacientes.

No entanto, deve-se notar que os instrumentos de controle validadas e protocolos são ferramentas essenciais para superar as diversas barreiras que impedem a identificação adequada e encaminhamento de casos para tratamento de saúde. No entanto, essas ferramentas não são suficientes para superar outros desafios importantes, tais como: a) a resistência de muitos pacientes que, apesar de estar ciente de sua condição emocional, se recusam ajuda e tratamento a este nível [50], e b) a dificuldade de acesso para e manutenção de tratamento especializado, principalmente em países subdesenvolvidos como o Brasil [51], o que exige a mobilização de esforços em diferentes níveis para aumentar a conscientização entre esses indivíduos e para melhorar as políticas de saúde.

Conclusões

p> A prevalência das doenças em estudo é extremamente elevada em pacientes com câncer. O uso do protocolo e nomograma proposto pode facilitar a triagem rápida e ampla, refinando assim, triagem e apoiar o estabelecimento de critérios de referência para profissionais de saúde mental para que os pacientes possam ser devidamente diagnosticada e tratada.

Informações de Apoio

S1 fig. Calibração de medidas através dos gráficos de convergência (dados, convergência depressão, ansiedade convergência) -este conjunto de dados está totalmente anónimos

doi: 10.1371 /journal.pone.0149421.s001

(XLSX)

Agradecimentos

Núcleo de Apoio ao Pesquisador-Hospital de Câncer de Barretos

Cleyton Zanardo de Oliveira, por sua ajuda na análise estatística