Abstract

Fundo

atendimento multidisciplinar do câncer de próstata é cada vez mais oferecidos em centros oncológicos especializados. Ela exige a otimização dos processos médicos e operacionais ea integração dos diferentes intervenientes médicos e não médicos.

Objectivo

Para desenvolver um processo operacional baseando ferramenta de avaliação padronizada sobre a capacidade de integração modelo de maturidade (CMMI) capaz de implementar cuidados multidisciplinar e melhorar a qualidade e eficiência do processo.

desenho, Ambiente e participantes

Informação para o desenvolvimento do modelo foi derivado de médicos especialistas, orientações clínicas, os melhores elementos da prática de centros de câncer de renome, e literatura científica. Os dados foram organizados em um modelo estruturado hierarquicamente, que consiste em 5 categorias, 30 áreas-chave de processo, 172 requisitos, e mais de 1500 critérios. Conformidade com os requisitos foi avaliado através de inquéritos estruturados no local cobrindo todos os processos clínicos e de gestão pertinentes. A comparação com as melhores práticas permitidas para recomendar melhorias. “Ato no Oncology” (AOO) foi aplicado em um estudo piloto em uma unidade de cancro da próstata na Europa.

Resultados e Limitações

Vários elementos de boas práticas, tais como clínicas multidisciplinares ou medidas organizacionais avançados para foram observadas agendamento paciente. oportunidades substanciais foram encontrados em outras áreas como a gestão do centro e infra-estrutura. Como primeiras melhorias da administração centro avaliada descritos e formalizou a organização da unidade de cancro da próstata com as atribuições de pessoal definidos e atividades clínicas e um acordo formal está sendo trabalhado para ter estruturado o acesso aos primeiros socorros Posts.

Conclusões

no estudo piloto, a abordagem AOO era viável para identificar oportunidades de melhorias de processo. As medidas foram derivados que possam aumentar a qualidade do processo e eficiência operacional

Citation:. Voigt W, Hoellthaler J, Magnani T, Corrao V, Valdagni R (2014) ‘Lei sobre Oncology “como uma abordagem abrangente New para Avaliar Centros de Câncer de próstata – Método Descrição e resultados de um estudo piloto. PLoS ONE 9 (9): e106743. doi: 10.1371 /journal.pone.0106743

editor: Eugenio Paci, ISPO, Itália |

Recebido: 01 de março de 2014; Aceito: 01 de agosto de 2014; Publicação: 05 de setembro de 2014

Direitos de autor: © 2014 Voigt et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Este estudo foi financiado pela Siemens AG Sector Healthcare. Os co-autores Wieland Voigt e Josef Hoellthaler são empregados pela Siemens AG Sector Healthcare. Siemens AG Sector Healthcare forneceu apoio sob a forma de salários para os autores Wieland Voigt e Josef Hoellthaler, mas não tinha nenhum papel adicional no desenho do estudo, recolha e análise de dados, decisão de publicar ou preparação do manuscrito. Os papéis específicos destes autores são articuladas na seção “autor contribuições ‘”

Conflito de interesses:. Dr. Wieland Voigt e Dr. Josef Hoellthaler são pagos funcionários da Siemens AG Sector Healthcare. Isto não altera a adesão dos autores para PLOS ONE políticas em dados e materiais de compartilhamento.

Introdução

Devido às opções de crescimento para o diagnóstico e tratamento, a gestão optimizada dos pacientes com câncer de próstata ainda é controverso. As opções de tratamento incluem diferentes tipos de cirurgia e terapias de radiação, bem como a terapia hormonal, quimioterapia e imunoterapia. Estas opções são complementadas por abordagens observacionais tais como vigilância ativa e vigilante espera [1], [2]. Uma vez que algumas terapias parecem ser igualmente eficazes, os pacientes precisam ser informados objectivamente sobre os riscos e benefícios de cada opção [3], [4], [5].

Uma abordagem multidisciplinar facilita a tomada de decisão compartilhada entre pacientes e especialistas. gestão da doença multidisciplinar é ainda associado a uma melhor evolução no câncer de mama, câncer de próstata, bem como outros tipos de câncer [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]. Além disso, ele parece ter um impacto positivo em termos de custo-eficácia dos cuidados e satisfação do paciente [10], [13]. Atendimento multidisciplinar, no entanto, requer serviços bem integrados médicos e de gestão e uma coordenação eficaz das clínicas, rotinas de diagnóstico, tratamentos, follow-ups, e consultas com especialistas médicos e não médicos [14], [15]. Estes processos de atendimento ao paciente tem que cumprir com processos operacionais, humanos apropriados, técnica e recursos financeiros e de infra-estrutura ideal, administrativas e de apoio à gestão [10], [15].

avaliações anteriores de qualidade indicaram que a qualidade do tratamento do câncer varia entre os centros de câncer de próstata [16]. avaliação da qualidade e iniciativas de melhoria, bem como programas de certificação Por conseguinte, foram desenvolvidos para fazer cumprir as normas médicas, a adesão às diretrizes, e para reforçar a abordagem multidisciplinar [15], [17]. Estes programas centram-se principalmente em parâmetros clínicos e resultados relacionados. No entanto, a qualidade e eficiência dos processos operacionais e de infra-estrutura do centro, bem como a integração funcional dos serviços são tomadas menos em conta. Além disso, a manutenção e melhoria da qualidade da assistência, por exemplo, programas de certificação aumentam os custos operacionais, resultando em uma pressão econômica cada vez maior [17]. Dado que as melhorias organizacionais e processos clínicos simplificados foram mostrados para reduzir os custos, mantendo a qualidade, modelagem de processos pode ser uma ferramenta eficaz para neutralizar limitações económicas [17], [18], [19].

Em uma melhoria contínua conceito para organizações médicas complexas, a avaliação da qualidade e eficiência dos processos médicos e não médicos, bem como a definição de indicadores de desempenho relevantes são necessários [20], [21], [22]. Reconhecendo esta necessidade, nós adaptamos a abordagem ‘Capability Maturity Model integração “(CMMI) para avaliar organizações médicas complexas, como centros de câncer [23]. Basicamente, CMMI visa melhorar a qualidade e eficiência dos processos, bem como a integração de componentes organizacionais e estabelece níveis de maturidade de cada processo individual [24]. Estes níveis podem ser usadas para os processos e as organizações de referência.

Recentemente, a abordagem do CMMI tem sido aplicado com sucesso pelo nosso grupo para melhorar os processos em departamentos de radiologia [25]. Aqui nós descrevemos a aplicação do CMMI para organizações médicas mais complexas, tais como centros de câncer de próstata. O desenvolvimento do modelo consistiu na recolha de informações sobre todos os aspectos relevantes de centros de câncer e estruturar estes em categorias, as principais áreas de processo, requisitos e critérios. De acordo com o princípio CMMI, uma matriz de avaliação sistemática estruturada hierarquicamente foi criado que permite pesquisas on-site em centros de câncer. A comparação com as melhores práticas actuais, em seguida, fornece a base para recomendar soluções aplicáveis. Um estudo piloto em um centro de câncer de próstata em Itália identificou várias medidas de melhoria de processos e, sobretudo, provou a aplicabilidade geral da nossa abordagem.

Materiais e Métodos

Os membros do projeto

a abordagem Act On Oncology para a avaliação sistemática dos centros de câncer de próstata foi desenvolvido por quatro membros da equipe consistentes com um fundo médico ou consultar (equipe principal). Para questões específicas, a equipe principal foi completada por membros associados com médico (2), consultoria (2), biomédico (1), ou técnica de fundo (2).

Ato no banco de dados de Oncologia

Para desenvolver o modelo, a literatura científica, os critérios de certificação da sociedade alemã câncer [26] e as orientações médicas foram analisados ​​e consolidados [1], [27]. O modelo foi enriquecida por melhores elementos práticas, que foram derivadas de oficinas com especialistas internacionais e das melhores experiências da prática de ambos os centros de câncer de renome em todo o mundo e organizações de doentes (Alemanha, EUA). Melhor experiência prática também veio da experiência profissional dos membros da equipe em medicina interna, radioterapia, cuidados paliativos, cuidados intensivos, e oncologia médica, bem como do conhecimento adquirido ao longo de mais de 500 projetos de consultoria hospitalar em todo o mundo. Cada pedaço de informação foi discutida e priorizada em reuniões regulares da equipe do núcleo.

Desenvolvimento da estrutura organizacional

Como uma ferramenta estabelecida para a otimização de processo contínuo na indústria, o método CMMI forneceu a base para a Lei sobre a abordagem Oncology. Ela define cinco níveis de maturidade de processos: Nível 1 (inicial, o tratamento situacional) é definida por procedimentos operacionais vez não gerenciados e arbitrárias; nível 2 (repetível) é caracterizada pelo uso de diretrizes, levando a processos controlados; nível 3 (definido) utiliza procedimentos operacionais bem caracterizados e processos padrão definidos; nível 4 (gerenciado) aplica indicadores chave de desempenho quantitativos para a gestão de processos, processo de tomada de resultados mais previsíveis; nível 5 (optimized) envolve a melhoria contínua dos processos através da utilização de indicadores-chave de desempenho [24], [28].

Para ajustar a metodologia CMMI [24], [28] categorias organizacionais foram definidos e variado a diferentes níveis do processo, com base em sua relevância para a caracterização e desenvolvimento de processos. Para cada categoria, áreas-chave de processo foram definidas e divididas em requisitos para centros de câncer de próstata. Estes requisitos foram especificados por critérios, que, por sua vez, foram fundamentadas por elementos melhores práticas extraídos a partir das fontes mencionadas acima (Figura 1). Para melhorar continuamente a nossa abordagem, o progresso do desenvolvimento foi submetido a revisões periódicas por membros da equipe. Mindjet Mindmanager Software foi aplicado para gerir a base de dados de conhecimento estruturado hierarquicamente resultante.

Cinco categorias derivadas da Lei Em Oncologia do banco de dados foram sorteados para diferentes níveis de maturidade de acordo com CMMI (esquerda). A figura exemplifica a ramificação da área de processo “ambulatório” chave em requisitos e critérios, que são mais justificados por notas. Com mais de 1500 critérios, o modelo descreve melhores elementos de prática em todas as diferentes áreas de um centro de câncer de próstata.

pesquisa estruturada e avaliação sistemática

Uma matriz inquérito estruturado foi derivado do banco de dados abrangente, utilizando o software Mindjet Mindmanager. Esta matriz levantamento é pensado para ser usado em entrevistas no local, com número variável de partes interessadas, dependendo do tamanho e organização de um centro. Os entrevistados podem compreender médicos, gerenciamento executivo, o pessoal médico e não médicos, pessoal administrational, e referências. informação obtida é, então, entrou em um banco de dados planilha do Excel para permitir uma avaliação padronizada e sistemática de cada requisito, com base no cumprimento de cada critério. Em seguida, o cumprimento é avaliado pela equipe com as melhores práticas como referência (tal como definido pelos critérios e notas) e, posteriormente classificados em uma de 4 pontos Likert escala que varia de 1 (não cumprida) a 4 (totalmente preenchidas). Se a informação não pode ser avaliado, o cumprimento é avaliado como ‘0’. Os dados estão resumidos no gráfico de barras radiais, juntamente com uma descrição dos problemas e soluções potenciais. Em geral, Ato no Oncology compreende três fases (avaliação sistemática, elaboração de resultados, apresentação de resultados). A avaliação no local por três consultores geralmente dura de 3 a 4 dias. A elaboração e apresentação dos resultados requer 2 a 3 semanas.

estudo piloto e validação de fase

Em dezembro de 2012, um estudo piloto foi conduzido em uma unidade de cancro da próstata especializado na Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori (INT) em Milão, Itália. O INT foi selecionado por causa de suas experiências de longo prazo em ambos os cuidados multidisciplinar de pacientes com câncer de próstata e cancro da próstata investigação [13], [15]. A clínica multidisciplinar INT tem dois componentes, consultas multidisciplinares semanais de especialistas e discussões semanais de casos clínicos.

Durante o levantamento no local, 24 funcionários que representam todos os processos clínicos relevantes, incluindo a gestão, controle, gerenciamento de dados e clínica manipulação de julgamento foram entrevistados por dois membros da equipe principal e um membro associado, acompanhado de um tradutor, se necessário (Tab. 1). A duração de cada entrevista foi cerca de uma hora; toda a fase de entrevista durou três dias. Informações adicionais sobre a infra-estrutura e assuntos relacionados a TI foi adquirida durante uma visita guiada através da instalação. informações obtidas foram analisadas como descrito acima e apresentado em uma apresentação padronizada, que incluiu os resultados e recomendações.

Resultados

Act Em oncologia Modelo

Os seguintes cinco categorias foram identificadas como as áreas superordenados tópico que caracterizam a estrutura organizacional de centros de câncer de próstata: ‘processos clínicos “,” communication center “,” gestão do centro “,” infra-estrutura e TI’ e ‘estratégia e pesquisa “. Correspondente à abordagem CMMI, as categorias foram sorteados para níveis de maturidade (tratamento situacional = 1; processo clínico = 2; a comunicação center e gestão = 3; infra-estrutura e TI = 4; estratégia e pesquisa = 5). As cinco categorias foram, então, divididos em 30 grupos de atividades relacionadas (áreas-chave de processo), que foram pensados ​​para melhor caracterizar as principais unidades funcionais. Em detalhe, 16 áreas-chave de processo foram definidas para os processos clínicos, 8 de comunicação e gestão do centro, 4 de infra-estrutura e TI, 2 para a estratégia e pesquisa. A seleção de áreas de processo foi continuamente desafiados e revistas, se necessário. Em seguida, essas 30 áreas-chave de processo foram divididos em 172 requisitos. Para finalmente caracterizar cada requisito, 1500 critérios foram definidos e secundado por notas (Figura 1)

.

Depois de ter definido e organizado as diferentes categorias, áreas de processo, requisitos e critérios, uma matriz de pesquisa estruturado para no local entrevistas foi criado. Após a fase de entrevista, informações obtidas foram entrou em um banco de dados de planilhas e o grau de cumprimento de cada requisito foi avaliado e quantificado pela equipe. Os resultados foram então visualizadas em gráficos de barras radiais, portanto, imediatamente dar uma visão geral do processo de qualidade de todo o centro. Um código de três cores ilustrado a urgência da atenção da administração (Figura 2).

Começando no ponto central, o nível de cumprimento das áreas-chave de processo é indicado ao longo do raio em passos de 10%. cor verde indica que o cumprimento de até 100% (50% ≤ vermelho, amarelo ≤ 75%). No círculo exterior, o nível de maturidade correspondente de cada categoria é fornecido.

Estudo piloto

Durante a avaliação no local do INT, foram considerados vários processos e recursos de melhores práticas quando comparada com a melhor experiência prática integrada na base de dados Act On Oncology. Estes processos e funcionalidades incluídas as clínicas semanais multidisciplinares, as discussões de casos semanais multidisciplinares, o apoio psicológico para os pacientes no início do processo de tomada de decisão, bem como a existência de protocolos de vigilância activa. Nas clínicas multidisciplinares, pacientes com câncer de próstata são orientados por uma equipe multidisciplinar, composta por urologistas, oncologistas radiação, médicos oncologistas (por avançado, hormônio-refratário e doença metastática), e psico-oncologistas. O tratamento de suporte, reabilitação e intervenções de cuidados paliativos especializados estão disponíveis sob demanda. discussões de casos, em seguida, visam a partilha de decisões tomadas na clínica multidisciplinar, adaptando estratégias terapêuticas, e avaliar a adesão às diretrizes. Urologistas, oncologistas radiação, médicos oncologistas, psicólogos participam regularmente nas discussões, enquanto patologistas, radiologistas e especialistas em cuidados de suporte e paliativos juntar-se a demanda. pessoal administrativo capacitados é ainda utilizado para melhorar o fluxo de trabalho clínico, lembrando pacientes de suas consultas médicas e recolher as informações necessárias.

Juntamente com a preparação e adopção de orientações institucionais compartilhadas, foram consideradas as medidas para aumentar a qualidade dos cuidados e para contribuir para uma inscrição bem sucedida em protocolos, sobretudo em estudos de vigilância activa. inquéritos regulares paciente satisfação, o alto nível de evidência baseada tomada de decisão, bem como a contribuição considerável para a investigação clínica eram vistos como indicadores de qualidade adicionais.

Em contraste, a necessidade substancial de melhorias foi identificado em gestão de centros e infra-estrutura. Por exemplo, a colaboração entre os departamentos de urologia e oncologia de radiação não foi definida a nível de gestão e estratégia, bem como a identidade corporativa dentro da unidade de câncer de próstata não foi particularmente evidente. Mais importante ainda, o programa de câncer de próstata recebeu um apoio limitado da administração do hospital. Em particular, não havia orçamento suficiente e de pessoal afectado ao programa, resultando em uma contínua necessidade de outras fontes de financiamento não-institucionais.

Além disso, a infra-estrutura INT não apoiar o fluxo de trabalho clínico de forma otimizada. Foram identificados vários pontos de estrangulamento, como a insuficiente capacidade elevador, passarelas confusas paciente, a ausência de uma sala de emergência, ea falta de acordos formais para governar colaborações de especialistas. Além disso, a instalação não cumpriu os requisitos de um edifício paciente-friendly (em particular, pacientes com deficiência idosos /). Problemas identificados dentro da área-chave de processo ‘transporte do paciente, o transporte material, e organização do transporte “, juntamente com suas soluções potenciais são exemplares ilustrada na Figura 3.

O gráfico (canto inferior esquerdo) mostra uma realização de 50% das necessidades relacionados com a organização do transporte, transporte do paciente, eo transporte material, juntamente com uma descrição dos problemas e soluções potenciais (SOP: procedimento operacional padrão; KPI: indicador chave de desempenho)

Em resumo, ao lado de vários. melhores elementos de prática, foram identificadas algumas oportunidades de melhoria de processos operacionais, gestão e infra-estrutura. medidas concretas foram sugeridas em um resumo gestão sistemática. Uma reavaliação está prevista em cerca de dois anos para avaliar se as medidas sugeridas levar a melhorias esperadas.

Discussão

cuidado multidisciplinar foi reconhecida para melhorar a qualidade dos cuidados e de influenciar positivamente resultado em alguns tipos de câncer, como câncer de mama [6], [12], [29]. Portanto, a gestão multidisciplinar de pacientes com outros tipos de câncer, como câncer de próstata é cada vez mais defendida [10], [13], [14], [30]. Atendimento multidisciplinar em centros de câncer de próstata especializados implica novos desafios organizacionais e de gestão [10], [13], [14]. Hospitais, tradicionalmente, tem uma estrutura de gestão vertical com clínicas ou departamentos operados individualmente, enquanto que uma abordagem de gestão horizontal seria mais apropriado para alinhar e integrar os diferentes, e funções de gerenciamento de apoio médico para atingir elevados padrões médicos e operacionais [21], [22] , [31].

para melhorar o padrão de tratamento do câncer, diferentes programas nacionais e europeus de certificação para a mama e tratamento do câncer de próstata foram lançados representando um passo promissor para a melhoria contínua da qualidade e padronização do tratamento do câncer [15] [17], [29], [32], [33]. No entanto, a qualidade e eficiência dos processos operacionais e o nível de integração de serviços geralmente não estão no foco principal de programas de certificação. Assim, para complementar os programas de certificação existentes, desenvolvemos a abordagem Act On Oncology que ISAS ao nosso conhecimento o primeiro exemplo para aplicar o CMMI para a avaliação estruturada de centros de câncer de próstata. Em contraste com outras práticas de consultoria no mercado, a matriz entrevista predefinido de Ato no Oncology permite uma análise rápida e reproduzível de um centro dentro de alguns dias.

Ato no Oncologia tem como objetivo gerar uma visão holística sobre a operação processos em cada unidade de um centro de cancro, as suas interfaces para o outro, e o nível de integração. Portanto, as categorias ‘gestão de centro “e” comunicação “foram especificamente abordada. Tal como sugerido pelas publicações recentes, a transição de um puramente central vertical organizada numa estrutura reticulada depende de diferentes funções de gestão e de uma comunicação eficaz entre os departamentos e divisões [21], [22], [31]. As estratégias de comunicação são úteis para gerar uma identidade corporativa dentro de um centro, mas também na comunicação de saída com os pacientes e de referência. colaboração inter-departamental não é apenas um pré-requisito para criar uma estratégia corporativa, mas também é necessário para a realização de ensaios clínicos, que são uma fonte importante para o impacto científico e de recursos financeiros. Nós, portanto, identificou “estratégia e pesquisa”, como outra categoria hierarquicamente superior do nosso modelo.

Healthcare TI e infra-estrutura de centro foram identificados como novas categorias abrangentes já que ambos influenciar o desempenho dos serviços de saúde [34]. Na indústria de cuidados de saúde, é um ativo que ajuda a melhorar a qualidade dos serviços de saúde, para gerenciar o aumento dos custos e evolução das necessidades organizacionais e melhorar a troca de dados dentro de um centro

.

Como o primeiro de seu tipo, Act On oncologia estabelece pontos de referência para que a qualidade do processo e eficiência, bem como o nível de integração dos diferentes intervenientes podem ser relacionados. Melhorar a qualidade do atendimento depende de vários fatores, desde a adopção ea rotina de aplicação das diretrizes para diagnóstico, tratamento e acompanhamento, com a gestão multidisciplinar de pacientes [14], [35], [36]. Além disso, a qualidade do atendimento também baseia em questões estruturais, tais como o fornecimento e integração de diferentes serviços e recursos [13], [15], [21]. Medidas para atender a esses requisitos podem incluir a centralização e padronização de atendimento multidisciplinar, a aplicação de soluções de TI, a melhoria das estruturas de gestão, a simplificação dos processos de workflow incluindo interfaces com referências, bem como o desenvolvimento de estratégias conjuntas [10], [13] [14], [21], [22], [34], [37].

em nosso estudo piloto, Ato no Oncology identificou áreas de melhoria em vários níveis. Apesar das realizações promissoras na implementação da multidisciplinaridade, a nível pessoal, o estudo piloto revelou a necessidade de um quadro de gestão primordial de promover a colaboração entre os departamentos, para permitir uma identidade corporativa para evoluir e para a tela de apoio adicional. A este respeito, é importante notar que, uma infra-estrutura organizacional avançado parece melhorar os resultados de doentes com cancro [16], [38] e a eficiência de custos de processos clínicos [17], [18], [19], [39] . Como uma primeira melhoria que foi implementado no entretanto, a administração central e o Director da Saúde no INT descritos e formalizou a organização da unidade de câncer de próstata. O documento define ambas as categorias de pessoal designado para a unidade de cancro da próstata (equipe central, a equipe non-core, a equipe de projeto) e atividades clínicas (clínicas multidisciplinares, clínicas de ajuste de observação, discussões de casos clínicos). A implementação desta medida sugerida pode ser considerado como o primeiro efeito positivo da Lei sobre Oncology avaliação. Durante a avaliação, várias características da unidade de câncer de próstata foram classificados como melhor prática, o que reflecte os esforços que já foram feitas no INT: a multidisciplinaridade de clínicas semanais designados e reuniões do conselho de tumor, a presença de um psicólogo nas clínicas multidisciplinares e reuniões de discussão de casos, e a existência de um programa de vigilância ativa [10], [11], [13], [14], [15], [40], [41].

Ato no Oncology emprega uma matriz estruturado e pré-definido entrevista e avaliação. As experiências da fase de desenvolvimento e o estudo-piloto, juntamente com experiências da avaliação dos departamentos de radiologia [25], sugerem um alto nível de reprodutibilidade com baixa variabilidade inter. No entanto, uma limitação do nosso método está relacionado com a diversidade global de sistemas de cuidados de saúde. Apesar de vários centros de câncer na Alemanha, Itália e os EUA têm sido analisados, essa diversidade pode não ser adequadamente tratada pelo nosso modelo. Isto é particularmente importante uma vez que o nosso modelo deve ser usado para a análise comparativa global de centros de câncer. Para resolver esta limitação, a nossa abordagem é submetido a um processo de melhoria contínua. Esperamos que, depois de avaliações globais adicionais, Ato no Oncologia pode ser aplicado como uma ferramenta de benchmark no futuro [22].

Conclusão

Em conclusão, Ato no Oncologia fornece uma ferramenta viável para avaliar a qualidade e eficiência dos processos operacionais em centros de câncer de próstata. Durante um estudo piloto, várias melhores práticas e oportunidades puderam ser identificados. Medidas de melhoria foram elaborados e sua eficácia tem de ser comprovada em uma reavaliação futura. avaliações de larga escala será necessário aplicar Act On Oncology como instrumento de referência para centros de câncer.

Reconhecimentos

Agradecemos Stefan Lang por sua assistência editorial médica com este manuscrito. O apoio financeiro para a assistência médica editorial foi fornecido pela Siemens AG.