Abstract

Purpose

Como estratégias de controle do câncer tornaram-se mais bem sucedido, questões em torno da sobrevivência tornaram-se cada vez mais importante para pesquisadores e formuladores de políticas. O objetivo deste estudo foi examinar o papel de uma gama de variáveis ​​clínicas e sócio-demográficas para explicar variações na sobrevivência após um diagnóstico de câncer de próstata, com especial atenção para o papel de provedor (s) de saúde, ou seja privado contra o estatuto público.

os dados foram extraídos do Nacional da Irlanda cancer Registry, para pacientes diagnosticados com câncer de próstata 1998-2009 (N = 26.183). Uma série de multivariada Cox e modelos de regressão logística foram utilizados para examinar o papel do profissional de saúde e status sócio-econômico (privação à base de área) na sobrevivência, controlando por idade, estágio, grau Gleason, estado civil e região de residência. A sobrevivência foi baseada em todas as causas de mortalidade.

Resultados

Os indivíduos mais velhos que foram tratados em um ambiente de cuidados privados eram mais propensos a ter sobrevivido do que aqueles que não tinham, quando outros fatores foram controlados . As diferenças foram evidentes no que diz respeito ao estado civil, região de residência, estágio clínico e grau de Gleason. O efeito do status sócio-económico foi modificado pelo prestador de cuidados de saúde, de modo que o risco de morte foi maior nos homens de status sócio-económico mais baixo tratada por público, mas os prestadores não privados nos modelos de Cox. Os modelos logísticos revelou um gradiente socioeconómico no risco de morte em geral; o gradiente foi maior para aqueles tratados por prestadores públicos, em comparação com aqueles tratados por prestadores privados quando controlando para uma série de outros fatores de confusão.

Conclusão

O papel do profissional de saúde e status sócio-econômico na sobrevivência dos homens com cancro da próstata pode dar origem a preocupações que merecem uma investigação mais aprofundada

Citation:. Burns, RM, a Sharp L, Sullivan FJ, Deady SE, Drummond FJ, O’Neill C (2014) fatores que impulsionam a desigualdade em Prostate Cancer sobrevivência: um estudo de base populacional. PLoS ONE 9 (9): e106456. doi: 10.1371 /journal.pone.0106456

Autor: Michael Scheurer, Baylor College of Medicine, Estados Unidos da América

Recebido: 10 de fevereiro de 2014; Aceito: 07 de agosto de 2014; Publicação: 09 de setembro de 2014

Direitos de autor: © 2014 Burns et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Este trabalho foi realizado enquanto Richéal Burns, estava completando um PhD financiado pelo Conselho de Pesquisa em Saúde (HRB) na Irlanda examinar a relação custo-eficácia dos testes de PSA [HRA_HSR /2010/17]. Ciaran O’Neill está agora financiado sob uma HRB Líder Research Award RL /2013/16. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:. Linda a Sharp estava na recepção de um donativo incondicional em 2011-12 da Sanofi-Aventis a olhar para a recepção de tratamento e a sobrevivência no cancro da mama e da próstata, não relacionada com o presente estudo. Não há patentes, produtos em desenvolvimento ou produtos comercializados a declarar. Isto não altera a adesão dos autores para todas as políticas de PLoS One sobre os dados e materiais de compartilhamento. Não há outros interesses concorrentes são relatados.

Introdução

Como estratégias de controle do câncer tornam-se mais bem sucedido, questões em torno da sobrevivência começaram a receber mais atenção dos investigadores e decisores políticos. Identificar as variações de sobrevivência e procurando explicar estes entre pacientes com câncer tem atraído uma atenção especial [1] – [3]. As taxas de incidência e sobrevivência no câncer de próstata oferece uma maior oportunidade para examinar as variações na sobrevivência em comparação com outros tipos de câncer. O câncer de próstata é agora o mais comumente diagnosticado cancro nos homens nos países desenvolvidos [4]. perspectivas de sobrevivência para os homens são bons: a idade Europeia média e sobrevida em 5 anos padronizado-área para homens diagnosticados em 1995-1999 foi de 76% ea sobrevida de 5 anos relativa na República da Irlanda (ROI) foi de 88% para os pacientes diagnosticados em 2004-07 [5] – [6]. Nos EUA, sobreviventes de câncer de próstata compreendem uma estimativa de 43% dos sobreviventes de câncer do sexo masculino [7] e um grande número de homens sobrevivem por períodos relativamente longos de tempo [8].

No Roi, cerca de 2.500 homens são diagnosticados anualmente com câncer de próstata [9]. O ROI foi estimado para ter a maior incidência de câncer de próstata em toda a Europa em 2006 e 2008 ea taxa de quinto maior de câncer de próstata a mortalidade na Europa [10] – [12]. Estudos anteriores têm destacado o papel dos fatores não-necessidade, seguro de saúde privado ou seja voluntária, na realização do teste PSA no ROI e em toda a Europa [13] – [14]. Neste contexto, a análise da sobrevivência em relação ao câncer de próstata na Irlanda é oportuno. O objetivo deste estudo foi examinar o papel, se algum, a localização do atendimento, ou seja pública contra o privado, para câncer de próstata tinha sobre todas as causas de sobrevivência, o controle de uma série de variáveis ​​clínicas e sócio-demográficas.

materiais e Métodos

definição

Estudo

O ROI tem um sistema de saúde misto público-privado. Todos os cidadãos têm o direito de o nível padrão de atendimento dentro do sistema público com alguns co-pagamentos (incluindo taxas de prescrição e de Clínica Geral (GP) encargos para aqueles acima de um determinado nível de renda). Aproximadamente um terço da população tem direito a serviços de saúde gratuitos e medicamentos ao abrigo do regime Health Service Executive (HSE) General Medical Services (GMS) com base em critérios de renda e /ou idade [15]. Durante o período do estudo, cerca de metade da população realizada seguros privados de saúde (PHI), com planos de seguros que cobrem principalmente os custos de in-paciente estadias e visitas ambulatoriais; PHI é percebido por muitos para fornecer acesso mais rápido aos cuidados [16]. Há 51 hospitais públicos do país, incluindo 8 centros de câncer designadas; No entanto, pacientes com câncer também são tratados fora destes centros de câncer [17]. Muitos dos hospitais públicos contêm alguns leitos privados, que pacientes com PHI pode optar por utilizar. Há também um número crescente de hospitais privados (n = 24), alguns dos quais se comprometem a cirurgia de câncer e /ou fornecer radioterapia [17].

Aproximadamente 83% do total de altas hospitalares pública agudas (N = 1.332.680 excluindo maternidade) em 2011 foram classificados como sendo tratados em uma base pública [18]. Em 2004, o governo criou um órgão estatutário, o Fundo de Compra Tratamento Nacional (FPTS), para aliviar as longas listas de espera para pacientes do SUS; o FPTS monitora pacientes públicas e compras de tratamento para aqueles que estiveram em lista de espera há mais de três meses a partir hospitais privados [19]. A proporção de pacientes tratados públicos em um ambiente privado no âmbito desta iniciativa é pequeno; em 2010 o total de in-paciente serviços realizados sob a FPTS era 24.118 ( 2% das descargas totais globais), com urologia e radiologia representando, em média, 11% de todos os procedimentos da FPTS [20]. Portanto, a maioria dos pacientes tratados em um ambiente público não obter cuidados de saúde privado, sugerindo que eles não possuem seguros privados, ea maioria dos pacientes tratados em um ambiente privado parecem fazê-lo com base na posse de PHI.

dados

a NCR tem permissão sob a Saúde (Prestação de Informação) Act 1997 para recolher e armazenar dados sobre todas as pessoas diagnosticadas com câncer na Irlanda. O uso desses dados para a pesquisa é coberto pelo Instrumento legal que criou a Junta de registo em 1991. Todos os conjuntos de dados foram tornados anónimos antes da análise. Os dados foram extraídos a partir do National Cancer Registry Irlanda (NCRI), para todos os pacientes diagnosticados com câncer de próstata (ICD10 C61) durante 1998-2009 inclusive (N = 26.938). Homens com registros incompletos em relação à idade (n = 18), estadiamento clínico (n = 8), concelho de residência (n = 9) e aqueles diagnosticados por meio de autópsia (n = 87), foram excluídos (total n = 122). Os demais pacientes (n = 26.816) foram estratificados em três grupos etários, de 35 a 54 anos, 55 a 69 anos e ≥70 anos, com base em os utilizados no Estudo Europeu Randomizado do rastreio do cancro da próstata (ERSPC) e análises anteriores [13] – [14], [21]. Cinco grupos sócio-econômicos foram construídos utilizando uma medida nacional, padronizado, baseado em área de privação para pacientes ‘local de residência no momento do diagnóstico com’ ses-1 “sendo o mais alto e ‘SES-5’ o menor grupo socio-económico [22] – [23 ]. Um sexto grupo, ‘SESunk’ foi construído para aqueles que foram ou seja, os pacientes não classificados cujos endereços foram suficientemente precisa para ser capaz de alocá-los a uma categoria privação (n = 2.771). Casos também foram classificados de acordo com a província de residência (dos quais existem quatro no ROI). Os pacientes foram classificados de acordo com se ou não eles eram casados ​​ou viviam como tal no momento do diagnóstico e uma variável binária para o tabagismo foi construído refletindo ou não o homem era um fumante no momento do diagnóstico com base nas informações de registro médico registrado no momento da inscrição.

em termos de variáveis ​​clínicas, os casos foram agrupados de acordo com a maneira em que eles apresentaram “screening”, isto é oportunista incidental (Discovery durante o curso de uma outra investigação ou tratamento, incluindo ressecção transuretral da próstata (RTU )), sintomática e “outro”. Dados estava disponível no Gleason grau e classificação clínica TNM e patológico. pontuações Gleason variam de 2 a 10 e quatro categorias foram construídos: grau 1, grau Gleason 5; grau 2, Gleason grau 5-7; grau 3, Gleason grau 7 e grau 4 grau do tumor indiferenciado; uma variável binária para desconhecido grau foi também construído [24]. De acordo com as directrizes clínicas, cada cancro da próstata foi caracterizado em termos de fase de síntese, em cinco categorias (estágios I-IV, e desconhecido) [25]. Análises adicionais revelaram que a maioria dos pacientes com grau desconhecido e fase eram mais de 70 anos e receberam um tratamento semelhante para aqueles com cancro da próstata de fase tardia (dados não mostrados); portanto, assumindo uma ordenação hierárquica, isto sugere estágio desconhecido é semelhante ao estágio 4 e desconhecida grau é semelhante ao grau 4; estimativas de sobrevivência individuais apoia esta hipótese.

Uma variável classificação de pacientes de acordo com a probabilidade de estatuto público /privado do seu provedor de cuidados de saúde de câncer de próstata (s) foi construído como se segue. Cada hospital em que um paciente é visto no primeiro diagnóstico ano seguinte é registado pelo NCRI. Uma vez que não foi possível identificar o tipo de cama (ou seja pública ou privada), ocupado por um paciente em um hospital público, para esta análise pacientes “públicos” foram definidos como aqueles que participaram apenas os hospitais públicos durante o primeiro ano de seu tratamento . Da mesma forma, aqueles que usaram apenas privativa para o seu tratamento foram classificados como pacientes “privadas”. Um terceiro grupo, os que receberam parte de seus cuidados em particular, também foi construído. Estas categorias podem ser pensadas como representando o homólogo observado da variável não observada isto é, a probabilidade de ser um paciente particular. Os pacientes tratados publicamente só ser susceptível de ser pacientes do SUS, aqueles tratados parcialmente em público e em parte no sistema privado de ser menos provável de ser pacientes do SUS e aqueles tratados exclusivamente no sector privado sendo pouco provável que seja pacientes do SUS.

Mortes em pessoas diagnosticadas com câncer são identificados pelo NCRI por ligação de rotina com certidões de óbito. Para este estudo, informações sobre as mortes foi completa até 31/12/2010 (assim, todos os pacientes tiveram pelo menos um ano de follow-up). foram consideradas mortes por todas as causas-; informações em causa da morte não está geralmente disponível publicamente no nível do indivíduo. Todos os dados utilizados para nossas análises estão disponíveis a partir do National Cancer Registry Irlanda com os termos e condições padrão para a liberação de dados, uso e geração de relatórios. Outras informações sobre isto está disponível no site da Secretaria (https://www.ncri.ie/content/conditions-use-national-cancer-registry-data).

Analysis

Survival tempo foi calculado em meses, a partir da data do diagnóstico, com censura aplicada por períodos variáveis ​​de acompanhamento: (i) todo o período de acompanhamento disponíveis (ou seja, a 31/12/2010); (Ii) 3 anos (36 meses) de seguimento; e (iii) de 7 anos (84 meses) de seguimento

O impacto do status sócio-económico e provedor (s) de saúde ou seja privado contra o público, sobre a sobrevivência foi analisada em três formas.; as três abordagens foram usadas para fins de confirmação, bem como para fins de exposição. Em primeiro lugar, uma série de Cox modelos de riscos proporcionais foram executados explorar o papel do profissional de saúde sozinho (isto é, não ajustados para fatores de confusão sócio-demográficas e clínicas) por ano de diagnóstico. As suposições, pontos fortes e fracos do emprego de um modelo de regressão de riscos proporcionais de Cox para análise de sobrevida no câncer têm sido amplamente discutido em outros lugares [26] – [27]. Uma limitação do modelo de Cox convencional é que os resultados são válidos e podem ser interpretados apenas quando os riscos são proporcionais ao longo do tempo. riscos não-proporcionais eram evidentes em dados com relação ao status sócio-econômico, em particular. Assim, em nossa segunda abordagem, uma série de estratificadas, Cox modelos de risco não-proporcionais foram executados examinando status sócio-econômico de controlar uma gama de co-variáveis, incluindo prestador de cuidados de saúde, através de uma abordagem condicional [28]. As variáveis ​​categóricas para status sócio-econômico foram testados para a significância conjunta usando testes de Wald e testes globais foram empregadas para cada modelo de regressão de Cox para medir modelo de adequação. Em terceiro lugar, uma série de modelos logísticos foram realizadas; nesses modelos o desfecho de interesse foi uma variável binária para o status vital – vivo ou morto. Estes modelos avaliou o impacto de uma ampla gama de variáveis ​​explicativas demográficas e clínicas, incluindo interações, no risco de morte; proporcionando assim os impactos de uma ampla gama de fatores que contribuem para a sobrevivência de uma forma de confirmação embora não abordar dependência do tempo em co-variáveis. testes de Wald para variáveis ​​clínicas (ie grau e estágio) e para a demografia (por exemplo, região de residência) e status sócio-econômico foram realizadas, enquanto os modelos foram agrupadas por ano de incidência e técnicas de pós estimativa de logística, incluindo a competência classificação e a bondade Hosmer-Lemeshow de estatística de ajuste também foram calculados [29].

resultados

26,816 homens diagnosticados com câncer de próstata 1998-2009 foram incluídos na análise. Para a análise com base em 3 anos de seguimento, 79% dos homens (16.116 dos 20,507 homens diagnosticados em 1998-2007) sobreviveu por 36 meses ou mais. Para a análise com base em 7 anos de acompanhamento, 55% dos homens (5.634 do 10.310 diagnosticado 1998-2003) sobreviveu por 84 meses ou mais.

tabela de estatísticas 1

detalhes descritivos para toda a população do estudo. Aqueles tratados apenas em um ambiente de saúde pública representou 70% (n = 18.683) das pessoas diagnosticadas e os restantes 30% (n = 8.133) foram classificados como de receber cuidados privados em parte ou totalmente durante o seu percurso de tratamento: 17% (n = 4465) foram tratados apenas em um ambiente privado e 13% (n = 3.668) receberam cuidados em ambientes públicos e privados.

taxas de risco bruto para uma série de modelos de regressão de riscos proporcionais de Cox examinar o impacto do prestador de cuidados de saúde em todas as causas de mortalidade por ano de diagnóstico são ilustrados na

Figura 1