Pergunta

PERGUNTA: Olá Dr Higby,

Em primeiro lugar obrigado por participante na respondendo a perguntas 🙂 é incrível você tomar o tempo para fazer isso

em segundo lugar, eu tenho uma pergunta sobre um paciente Terminal avançado câncer de próstata metastático 67 anos de idade. Paciente tem vindo a tomar Os adesivos de fentanil por alguns anos, está tomando doses elevadas e está atualmente em cuidados paliativos. Ele também tem uma infecção por MRSA (estafilococo) em seu calcanhar esquerdo e trombose venosa profunda na perna esquerda. Ele tem dor na perna esquerda de tumores. Um ano antes de seu quadril esquerdo quebrou devido a um tumor na mesma e ele tinha pinos colocar para fortalecer a FEMA. Seu câncer de próstata tem metastised para os pulmões (pequena areia como partículas)

Atualmente não capaz de ser móvel e é bedbound mas os opióides ele tem sido dada até agora -. Doses de fentanil têm vindo a aumentar ao ponto onde ele dorme durante todo o dia, ele mesmo ultrapassado fentanil e outros medicamentos avanço durante um período de 24 horas. A anestesia espinal (injecção de fenol intratecal) tem sido sugerido para o manejo da dor.

Considerando a condição acima do paciente, é esse procedimento (sob anestesia) uma boa opção? este paciente ainda é um candidato para realizar este procedimento? Paciente não está interessado em realizar este procedimento, embora o Anaethesist aconselhou sua família que é de baixo risco? Existem alternativas para o manejo da dor, além de este procedimento. O médico assistente tem sugerido isso, mas eu não estou totalmente convencido de que esta é a melhor opção para este paciente, considerando sua falta de vontade para realizar o procedimento.

Que tratamentos nesta fase muito tardia do seu câncer, ele poderia tentar para crónica manejo da dor? É este bloco Spinal a única coisa que vale a pena tentar

Obrigado por sua ajuda

RESPOSTA:? O bloqueio espinhal é de baixo risco, e reversível. Se ele não fazer o trabalho ou provoca outros problemas, ela pode ser revertida. uma vantagem é que, se toda a dor é proveniente da perna, ele não estaria “entupida” pelos narcóticos, e seria capaz de interagir com sua família melhor. Eu definitivamente tentar.

Se ele se recusar, então eu sugiro começar um sistema de analgesia controlada pelo paciente com Dilaudid (hidromorfona) Usando uma pequena bomba, esta droga pode ser infundido em uma veia ou mesmo sob a pele ea taxa ajustada para conforto. Ele pode ser programado para que, quando ele tem dor, ele pode apertar um botão e ficar um pouco mais. A fim de neutralizar o efeito sedativo do sistema narcótico ou mesmo o patch fentanil, muitas vezes eu uso provigil, ou se eu tenho que, metilfenidato (Ritalina), que também funciona muito bem, e os pacientes podem ser muito mais alerta e ainda obter alívio da dor . Normalmente as pessoas em altas doses de fentanil por patch de chegar a um ponto onde a comutação para paciente analgesia controlada pela bomba é uma opção muito melhor e muito mais flexível. (Eu também tenho dado pacientes com câncer de próstata em fase terminal bastante grandes doses de dexametasona, um esteróide, com boa mas muito temporário alívio da dor. Se ele tem apenas algumas semanas de vida isso pode valer a pena tentar também). Espero que isso ajude

———- ———- ACOMPANHAMENTO

. PERGUNTA: Obrigado pela sua resposta. Tem sido muito útil. Só mais se você agradar. Considerando o alto nível de fentanil o paciente já está a realizar (ele já está no dexametasona) eo fato de que o câncer tem Mets para os pulmões, estou preocupada com ele sofrer qualquer procedimento anestésico por causa do maior risco de paragem respiratória prisão /cardíaca e possível overdose de opiáceos O paciente é fraco. Agora, considerando o fato de que a dosagem de hidromorfona faz ele dormir praticamente todo o dia e parte da noite, seria garantido agora para dar-lhe provigil ou Ritalin, a fim de mantê-lo alerta? e para contrariar os efeitos sedativo efeito dos opióides que tomou? Caso o paciente concorda em realizar o bloqueio espinhal o que deve ser feito para proteger o paciente de uma possível sobrecarga opióide? Apenas no caso de o primeiro bloco da coluna vertebral não funciona e outra é tentada? Porque eu tenho dito a sua opção, se a primeira injeção de fenol falhar, em seguida, uma segunda tentativa, talvez administrada logo após com uma inserção do cateter.

Muito obrigado.

Resposta

Se vai ou não usar algo para neutralizar o sedativo afetar é até o paciente e sua família. Alguns apenas como logo dormir, e outros querem ser acordado e alerta durante suas últimas semanas para que eles possam interagir com sua família. escolha puramente pessoal. Como para o bloco, os meus colegas de anestesia colocar o cateter no sob anestesia local, e antes de dar fenol (quase nunca mais fazer isso, uma vez que o fenol faz dano permanente e, por vezes, pode causar distrofia simpático, uma condição muito dolorosa, devido a danos nos nervos) que administrar pequenas quantidades de morfina e /ou lidocaína. Quando feito corretamente, não há um problema de sobrecarga de morfina. No entanto, por vezes, o alívio da dor é bastante dramática, e os opióides sistêmicos estão parados, e não há retirada.