Pergunta

PERGUNTA: Eu tenho visto um quiroprático por muitos anos para recorrentes dores nas costas e pescoço. Eu tenho uma história de osteoartrite. Nunca uma vez tem o meu quiroprático tanto pediu para ver, nem sugeriu que eu tiver algum tipo de raio-x. Qual é o “padrão de cuidado” sobre a ordenação de raios-x por um quiroprático como parte de qualquer um diagnóstico inicial ou tratamento contínuo de um indivíduo receber tratamento quiroprático? Obrigado

muito RESPOSTA: Steven,

obrigado por sua pergunta

Numerosos grande escala estudos prospectivos descobriram que nenhum paciente teve uma lesão na coluna vertebral clinicamente significativo se. eles não tinham dores na coluna, sem dor distração, sem déficits neurológicos, e se eles foram alerta, acordado, orientado, e não intoxicado (Marion DW et al. Directrizes de Gestão de práticas para identificar lesões da coluna cervical após trauma, EAST Prática Parâmetro do grupo de trabalho para o colo do útero Apuramento coluna, capítulo 3, 1998).

Não houve estudos prospectivos e retrospectivos sobre o uso ou não uso de um único grupo de estudos de imagem para a determinação precisa da instabilidade da coluna; portanto, não pode haver “padrão” para esse parâmetro (EAST Prática Parâmetro do grupo de trabalho para a Remoção de Coluna Cervical, 1998).

Outros estudos concordam com as recomendações fortes e evidências de qualidade moderada para pacientes com dor inespecífica nas costas que os clínicos não deve realizar rotineiramente estudos de imagem, incluindo radiografias, tomografias, e ressonância magnética, ou outros testes de diagnóstico sem uma razão relativamente convincente (Barclay L, Emitidas diretrizes para a Gestão da dor lombar, Medscape Medical News, 2007).

critérios baseados em evidências sugerem que uma história focada e exame físico deve ajudar a categorizar os pacientes em 1 de 3 grandes grupos: dor lombar inespecífica, dor nas costas potencialmente associada a radiculopatia ou estenose espinal ou dor nas costas potencialmente associados com outra causa espinhal específico (Emitidas diretrizes para a Gestão da dor lombar, 2007). . Avaliação dos fatores de risco psicossociais é essencial para prever o risco de crônica, incapacitante dor lombar (orientações emitidas para a Gestão da Dor Lombar, 2007)

Além disso, um estudo de 2001 no British Medical Journal afirmou:

“Radiografia da coluna lombar em pacientes de cuidados primários com dor lombar de duração mínima de seis semanas não está associado a um melhor funcionamento do paciente, a gravidade da dor, ou o estado geral de saúde … Orientações para a gestão de lombalgia na atenção primária deve ser consistente em não recomendar a radiografia da coluna lombar em pacientes com dor lombar na ausência de indicadores para a doença da coluna vertebral séria, mesmo que tenha persistido por pelo menos seis semanas. os pacientes que recebem radiografia estão mais satisfeitos . com o cuidado que recebeu o desafio para a atenção primária é aumentar a satisfação, sem recorrer a radiografia “(Kendrick D. et al Radiografia da coluna lombar em pacientes de cuidados primários com dor lombar:. randomized controlled trial. BMJ 2001; 322:. 400-405)

uma série de orientações radiográficos conhecido como o Canadian C-Spine Regra foram desenvolvidos para delinear critérios para evitar a radiografia da coluna cervical potencialmente desnecessárias em pacientes com história de trauma. Estes critérios incluem:

– a ausência de ternura no meio do pescoço

– a ausência de sinais e sintomas neurológicos Network – um nível normal de alerta viajantes – nenhuma evidência de intoxicação

-. a ausência de dor clinicamente aparente que possa distrair o paciente da dor de uma lesão no pescoço normais

(Hoffman JR et al Validade de um conjunto de critérios clínicos para descartar prejuízo para a coluna cervical em pacientes com trauma contuso Nacional de emergência X-Radiografia Utilização Study Grupo N Eng J Med 2000; 343:… 94-9)

Os seguintes fatores são geralmente considerados como possíveis (mas não absoluta) indicações para espinhal x raios K.:

– uma história ou estudos de laboratório indicam malignidade ou infecção viajantes – dores na coluna crônica viajantes – dor de garganta em crianças Restaurant – uma história de cirurgia da coluna vertebral viajantes – superior a 50 anos de idade Restaurant – trauma (excluindo os fatores mencionados acima)

– história de osteoporose ou a espondilite anquilosante Restaurant – longo prazo a utilização de corticosteróides viajantes – sinais e sintomas neurológicos Network – perda de peso inexplicada ( mais de 10 libras em menos de 6 meses) Network – drogas ou álcool usam viajantes – imunossupressão

– compensável espinhal lesão

– dor nas costas não aliviada pela terapia conservadora mais de um mês viajantes – dor nas costas pior com resto viajantes – lombalgia

(French et al. Gestão de Risco para quiropráticos e osteopatas: Diretrizes de imagem para condições comumente visto na prática. Australas Chiropr Osteopatia. Julho 2003; 11 (2):. Resultados de raios-x 41-8)

Em geral, apesar de sua prevalência na prática clínica e as expectativas do paciente, tendem a se correlacionar mal com sintomas de dor lombar (French et al. Gestão de risco para quiropráticos e osteopata:.. de imagem Diretrizes para Condições freqüente na prática Australas Chiropr Osteopatia julho 2003; 11 (2): 41-8)

pacientes com pescoço e dor nas costas e sintomas que irradiam no. braços ou pernas pode (mas não sempre) exigem um exame de ressonância magnética em vez de raios-x simples de película (et Francês al Gestão de Risco para quiropráticos e osteopata:… de imagem Orientações para as Condições freqüente na prática Australas Chiropr Osteopatia 2003 julho; 11 (2):. 41-8)

pacientes com pescoço e dor nas costas e sintomas que irradiam para os braços ou pernas sem melhora com tratamento conservador durante um período de 6 a 12 semanas, que podem ser considerados para espinhal cirurgia, que perdem o controle de sua bexiga e intestinos, que têm mau controle muscular voluntário, ou que têm dor recorrente após cirurgia da coluna vertebral geralmente exigem um exame de ressonância magnética (French et al. Gestão de Risco para quiropráticos e osteopatas: Diretrizes de imagem para condições comumente visto na prática. Australas Chiropr Osteopatia. 2003 julho; 11 (2):. 41-8)

Como você pode ver, a decisão de tomar ou não tomar raios-x, ou para, em seguida, encaminhar o paciente para o diagnóstico por imagem avançada, deve basear-se história, sintomas e a resposta do paciente ao tratamento conservador (se aplicável), e não como uma questão de rotina.

espero que isso ajuda a responder à sua pergunta.

———- ———- ACOMPANHAMENTO

pERGUNTA: muito obrigado pela sua resposta exaustiva à minha pergunta inicial. Gostaria de ser mais específico, se você permitir. Na minha situação atual, eu tenho visto um quiroprático para 20+ anos. Eu vê-lo esporadicamente, mas em uma base regular, talvez 1-2 vezes por ano, para as mesmas preocupações, ou seja, parte inferior das costas e dor de garganta. Mais recentemente, tive uma série de 3 compromissos com ele, e meus sintomas, que incluíam alguns formigamento na pele por cima do meu joelho direito (esta foi a primeira vez que este sintoma tinha aparecido) não foram resolver. Eu entendi que esse sintoma foi possivelmente uma indicação de que algum choque do nervo estava ocorrendo na área da minha medula espinhal. Após o ajuste mais recente, 2 dias depois, tive dor ciática aguda no lado direito e eu tinha que ir ao pronto-socorro. raios-X e uma tomografia computadorizada foram tomadas indicando espondilose moderada avançada de algumas das vértebras lombares, estreitamento moderado-avançado do forame, o deslocamento (spondylothesis?) de 2-3 mm de alguns dos meus vetebrae lombar, e hipertrofia de algumas ligamentos laterais. Atualmente, estou programado para ter uma ressonância magnética.

Assim, a minha segunda pergunta mais específica é, dada a minha história de osteoartrite, juntamente com o fato de que o meu “crônicas” sintomas parte inferior das costas continuou a recorrer, teria sido prudente para o meu quiroprático para ter ordenado raios-x em algum ponto no tempo antes de continuar com o meu tratamento? Além disso, como se viu, dadas as conclusões destes raios-x, se essas imagens tinha sido disponível para o meu quiroprático antes do tratamento mais recente, pode não o seu tratamento foram modificados, ou não feito em tudo? E, por último, e, possivelmente, a questão que é provavelmente o mais “sensíveis” é, que o mais recente precipitado treament quiropraxia e ou acelerar os problemas curreent que estou tendo na minha região lombar?

Eu sou um profissional de saúde, por isso estou plenamente consciente de que muitos /a maioria dos profissionais são ou hesitante ou totalmente resistentes a oferecer uma opinião que de alguma forma possa ser interpretada como um julgamento sobre um colega médico, especialmente se esta opinião é que poderia ter havido algum tipo de negligência envolvidos. Eu suspeito que este será o caso com a minha correspondência com você. Tudo o que posso pedir e esperar, é para você ser tão honesto como você pode possivelmente, e aderir aos princípios de o juramento que cada um de nós nas profissões de saúde deve atribuímos à, ie..And Acima Else, Do No Harm .

Obrigado pelo seu tempo.

Steven

resposta

Steven,

Fico feliz em responder às suas perguntas em tanto quanto eu pode fornecer informações gerais; não seria nem ético nem útil para comentar sobre os aspectos específicos do seu caso, como eu não tenho conhecimento de primeira mão da sua situação clínica. I irá fornecer-lhe uma resposta baseada em evidências para parte da sua pergunta, e oferecer uma opinião com base no que a literatura diz.

Em primeiro lugar, a partir das informações que você me deu, parece que você tem alterações degenerativas significativas de sua coluna lombar. Não há associação significativa entre spondylisthesis de uma vértebra lombar (definido como o movimento para a frente, ou tradução, de uma vértebra em relação a outro) e uma predisposição para hérnia de disco.

No entanto, um estudo de 2009 na revista médica Spine descobriram que concorrente e lombar artrose cervical estava presente em 80% da população do estudo. Os autores também descobriram que artrose lombar precede artrose cervical, sugerindo um componente subjacente para a osteoartrite da coluna vertebral (Master D, Eubanks J, Ahn Nicholas Prevalência de lombar concorrente e artrose cervical:.. Um estudo anatômico de espécimes de cadáveres Spine 2009: 34 (8) ; E272-275).

Este estudo destaca o fato de que o pescoço e baixa osteoartrite de volta é uma condição comum. Enquanto um raio-x demonstraria das características radiográficas da doença articular degenerativa, não há nenhuma evidência para sugerir que isso iria afetar o resultado da terapia da coluna vertebral manual.

Em uma análise de 2008 publicado no Journal of manipulativo e Physiological Therapeutics, o autor afirma que “… hérnia de disco após o tratamento para dor lombar consiste exclusivamente em casos individuais e séries de casos” (efeitos Rubenstein S. adversas após o tratamento quiroprático para indivíduos com pescoço ou dor lombar: será que os benefícios superam os riscos J ​​Manip Phys Ther 2008: 31 (6); 461-464)?.

O autor prossegue dizendo:

– A evidência não pode ser interpretada como uma demonstração de causalidade (entre os efeitos adversos graves e manipulação);

– A falta de um grupo controle na observação de pesquisa faz com que seja difícil responder à questão de saber se o efeito ou resultado teria ocorrido se o indivíduo não foi exposto ao gatilho suspeita ou (presumido) “causa”;

– relatos de casos e séries de casos representam mais fraca evidência porque incluem apenas os indivíduos expostos (por exemplo, aqueles que foram submetidos a manipulação da coluna) … e, por conseguinte, a falta de uma comparação apropriada dificulta a interpretação;

– Embora uma relação risco-benefício é difícil calcular (por causa da falta de grupos de controle na pesquisa), há uma série de revisões sistemáticas que demonstram que a manipulação da coluna é superior ao placebo ou curso natural para o pescoço ou de baixo das costas queixas;

– a grande maioria de efeitos adversos (relatados na literatura como resultado de complicações de manipulação da coluna vertebral) são tipicamente benigna e auto-limitada, e a incidência de complicações graves após o tratamento quiroprático /manipulação é extremamente baixo.

em um estudo de 2007 publicado no Journal of Biomechanics clínicos, os autores descobriram que os prolapsos disco (ou hérnias) pode resultar de diversas situações de carga complexos e alterações degenerativas do disco intervertebral, e que o maior risco de prolapsos pode ser encontrado em discos saudáveis ​​e levemente degeneradas, não no presença de osteoartrite grave ou doença degenerativa do disco grave (Schmidt H, Kettler A, Rohlmann A, Claes L, Wilke HJ. O risco de disco prolapsos com carregamento complexo em diferentes graus de degeneração do disco – uma análise de elementos finitos. J Clin Biomech 2007: 22 (9); 988-998.

Em 2004, uma revisão da literatura na coluna Journal, eliminando todos os estudos de baixa qualidade relatadas até aquele momento, os autores relataram que, em casos de dor aguda mista e parte inferior das costas , a terapia manipulativa espinhal foi encontrado para ser quase idêntico ao atendimento médico para dor e incapacidade a curto e longo prazo (Brontfort G, Haas M, Evans R, Bouter L. Eficácia de manipulação da coluna vertebral e mobilização para a dor lombar e dor de garganta; uma revisão sistemática e melhor síntese provas Spine (4) 2004:.. 335-356)

Esse relatório está de acordo com outros comentários na literatura. Um estudo anterior, publicado em 1993 no European Journal Spine declarou:

“efeitos colaterais e complicações da manipulação da coluna cervical e lombar são raros Levando em conta o número anual de manipulações realizadas por um único médico na Suíça. e a taxa de complicações, pode calcular-se que um médico praticante medicina manual encoutner uma complicação devido à manipulação da coluna cervical em 47 anos e uma complicação devido à manipulação da coluna lombar em 38 anos de prática. no entanto, é importante que uma avaliação clínica cuidadosa é realizada para evitar complicações devido à manipulação efectuado com base em indícios inadequados (Dvor 醟 J, Loustalot D, Baumgartner H, Antinnes JA. frequência de complicações da manipulação da coluna vertebral. uma pesquisa entre os membros da a Swiss Medical Society of Medicine manual Eur Spine J. 1993 Oct; 2 (3):.. 136-9) “

em um estudo de 1989 publicado no Journal of Therapeutics manipulativo e Physiological, os autores afirmaram:

“descrevemos o caso de um paciente com uma hérnia de disco lombar que foram submetidos a um curso de manipulação postura lado. Apesar do aparecimento de uma enorme herniação central na tomografia computadorizada, o paciente melhorou considerável durante apenas 2 semanas de tratamento. A disparidade que existe tão comumente entre os achados radiológicos e clínicos é retratado neste caso. Além disso, salienta-se que a manipulação tem sido mostrado para ser um tratamento eficaz para alguns pacientes com herniação do disco lombar. Embora as complicações desta forma de tratamento têm sido relatados na literatura, tais incidentes são raros “(Quon JA, Cassidy JD, O’Connor SM, Kirkaldy-Willis WH disco intervertebral lombar herniação:.. Tratamento por manipulação de rotação J manipulativo Physiol. . Ther 1989 Jun; 12 (3): 220-7)

Finalmente, mais dados sobre os efeitos da manipulação em relação a hérnia de disco mostram que é praticamente impossível para causar uma hérnia de disco lombar por meio de manipulação da coluna vertebral. . o autor que realizaram uma revisão sistemática da literatura declarou:

“as únicas condições de carga conhecidos por causar prolapso de disco posterior envolver uma combinação de compressão, flexão lateral, e inclinada para frente. e manipulação da coluna vertebral lombar padrão na posição da postura lateral não envolve uma combinação desses movimentos. Muitos autores concordam que a rotação axial da vértebra lombar inferior é limitado a 2? A 3? Por impactação do zygapophyseal (faceta) articulações, o que impede a ruptura das fibras de colágeno do anel dentro da faixa fisiológica de torção e forças de torção apenas grande o suficiente para danificar as articulações não geram torque suficiente para romper o disco.

Outros, no entanto, descobriram que fibras anulares restringir a rotação em primeiro lugar, 0,8? antes das facetas agir como uma segunda barreira, o que indica o anel pode ser ferido com rotação. Bogduk sugere que, após o impacto facetas e evitar o agravamento do movimento em torno do eixo de rotação normal, uma força suficiente, então alterar o eixo de rotação das vértebras de algum lugar dentro do corpo vertebral para fora para a faceta impactado tal que provoca uma força de corte lateral através o disco. Ele sugere que 3? Rotação de um vértebras provoca 4% de alongamento das fibras de colágeno do anel, e as fibras de colágeno sofre lesão microscópica neste momento. Qualquer outro movimento, tais como flexão ou cisalhamento forças, iria exceder o limite de 4% do alongamento colágeno e isso pode causar um rasgo anular sem falhas faceta. Um extra de 3? 4? De rotação podem estar disponíveis em cada junta lombar quando a coluna vertebral é flexionado.

Quando flexão, rotação e compressão são combinados ao longo de um período de tempo adequado, a separação anular e subsequente prolapso Material anelar irá ocorrer. Brinckman Porter e concluiu que, para um disco prolapso de ocorrer, é necessário que exista tanto uma fissura anelar e um fragmento dentro do disco. esses pesquisadores cortado a partir do anterior através do anel posterior deixando apenas 1 mm de anel intacta e produziu apenas uma pequena protuberância de 0,8 mm com compressão e flexão. Mas quando um pequeno fragmento do material do disco do tamanho frequentemente visto em discectomia foi inserido, demorou apenas uma pequena carga de compressão e de flexão inferior a 10? Prolapso fragmentos extrudados através de um rasgo anular completa. Este tipo de carregamento é considerado bem dentro de condições fisiológicas diárias e poderia acontecer com uma tosse, espirro, riso, esforço para evacuar, ou um tropeço.

Pode ser que para a manipulação da coluna vertebral para causar um aumento dos sintomas de hérnia de disco ou síndrome da cauda eqüina, o disco já deve estar fragmentada e fissurada tal que qualquer aumento da tensão, como a imposta por actividades diárias normais, irá causar uma ruptura e prolapso. Considerando CES ocorre a maior parte do tempo, na ausência de manipulação, pelo menos alguns dos casos atribuídos a manipulação da coluna vertebral pode ter o mesmo resultado sem manipulação. O praticante na maioria dos casos, aparentemente, não realmente causar a lesão, mas agrava lesão preexistente para o qual o praticante é consultado. Um médico que administra o tratamento durante o pródromo de uma hérnia de disco está em risco de ser identificado como a causa, se dor nas pernas e déficit neurológico decorrentes. técnica suave e limitação de flexão lombar durante a manipulação de rotação pode reduzir ainda mais o risco para os pacientes com LDH (Oliphant D. Segurança da manipulação espinhal no tratamento da Lombar Hérnia de Disco: uma revisão sistemática e Avaliação de Riscos J ​​manipulativo Physiol Ther 2004 (março ); 27 (3):?. 197 10)

Eu acho que você pode ver todos esses dados publicados que as chances são muito e contra um quiroprático causando uma hérnia de disco, como resultado da manipulação, e que a preponderância e consenso da evidência até agora é claro que, embora as complicações da manipulação da coluna vertebral são possíveis, é muito improvável que um paciente pode estar predisposto a uma hérnia de disco, como resultado de manipulação.

espero que isso ajuda a responder à sua pergunta.