Abstract

sangramento retal é considerado um sintoma de alarme de câncer colorretal. No entanto, o sintoma é raramente relatado ao médico de clínica geral e é frequentemente assumido que os pacientes atribuir o sangramento retal para condições benignas. Os objetivos deste estudo foram questionário para analisar se o sangramento rectal foi associada com atrasos de pacientes mais longos em pacientes com câncer colorretal e se sangramento retal foi associado a preocupações com câncer. Todos os doentes com cancro colorectal incidente durante um período de 1 ano, no condado de Aarhus, na Dinamarca, recebeu um questionário. 136 doentes com cancro colorectal devolveram o questionário (taxa de resposta: 42%). atraso paciente foi avaliado como o intervalo entre primeiro sintoma para ajudar-seeking e foi relatado pelo paciente. Pacientes com sangramento retal (N = 81) relatou intervalos mais paciente do que pacientes sem sangramento retal durante o ajuste para fatores de confusão, incluindo outros sintomas, como dor e alterações do hábito intestinal (HR = 0,43; p = 0,004). Pensamentos sobre o câncer não foram associados com o intervalo de paciente (HR = 1,05; p = 0,887), mas mais pacientes com sangramento retal relatado para ter sido perguntando se o seu sintoma (s) pode ser devido ao câncer do que pacientes sem sangramento retal (chi

2 = 15,29; p 0,001). Conclusivamente, sangramento retal foi associada a longos atrasos de pacientes em pacientes com câncer colorretal, embora mais pacientes com sangramento retal relatado para ter sido perguntando se o seu sintoma (s) pode ser devido ao câncer do que pacientes sem sangramento retal. Isto sugere que a atribuição de sintomas para condições benignas não é a única explicação de atrasos consideráveis ​​de pacientes nesse grupo de pacientes e que as barreiras para oportuna ajuda-seeking devem ser examinados

Citation:. Pedersen AF, Hansen RP, Vedsted P (2013) Delay paciente em Câncer colorretal pacientes: Associações com sangramento retal e pensamentos sobre o Câncer. PLoS ONE 8 (7): e69700. doi: 10.1371 /journal.pone.0069700

editor: Wendy Asa Tak Lam, da Universidade de Hong Kong, Hong Kong

Recebido: 13 de dezembro de 2012; Aceito: 14 de junho de 2013; Publicação: 22 de julho de 2013

Direitos de autor: © 2013 Pedersen et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. The Danish Cancer Society ea Nordisk Fundação Novo apoiaram o trabalho. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

a sobrevivência relativa de 1 ano de cancro colorectal é entre 70-90% e melhorou durante a última década. No entanto, continua a ser inferior na Dinamarca e no Reino Unido do que em outros países ocidentais [1]. Uma das razões para essas diferenças pode ser que os pacientes na Dinamarca e no Reino Unido esperar mais tempo para um diagnóstico. O tempo entre o primeiro sintoma a primeira consulta é muitas vezes referida como “atraso paciente” ou o “intervalo paciente” [2], e cerca de metade dos pacientes com câncer colorretal relatar um intervalo de paciente por três meses ou mais [3], [4] . Os resultados de um estudo recente revelou uma curva em forma de U ao examinar a associação entre o atraso no diagnóstico de câncer e mortalidade de 5 anos em pacientes com câncer colorretal, ou seja, pacientes com intervalos de tempo de diagnóstico muito curtos ou muito longos apresentaram maior mortalidade do que o resto [5]. É geralmente aceite que a maior mortalidade para pacientes com intervalos de tempo de diagnóstico muito curtos é um resultado de viés causado por pacientes com tumores de crescimento rápido, que, apesar da ajuda de procura imediata, têm um prognóstico pobre que o tumor tenha muitas vezes se espalhar no momento do primeiro sintoma

o câncer colorretal pode apresentar com uma variedade de sintomas e aproximadamente 35-48% dos pacientes diagnosticados com câncer colorretal têm experimentado sangramento retal [3], [4], [6] – [9]. . Embora o valor preditivo positivo de sangramento rectal para o cancro colo-rectal é baixa ( 3%) [10], que é considerado como um sintoma de alarme em pessoas com idade acima de 40 anos [11]. Enquanto isso, a maioria dos indivíduos que experimentam sangramento retal não denunciá-lo ao seu médico de clínica geral (GP) [12]. Mais surpreendentemente, estudos têm demonstrado que pacientes com câncer colorretal, que tinham experimentado sangramento retal, adiado ajuda em busca de mais frequentemente do que os pacientes que não tinham experimentado sangramento retal [8], [9], [13].

A possível associação entre a hemorragia rectal e atraso paciente diferencia cancro colorectal na maioria dos outros cancros onde hemorragia parece estar associado com um intervalo curto paciente [14]. Portanto, é imperativo que os fatores que contribuem para isso são examinados e compreendidos. Assumiu-se que a associação revelou entre sangramento retal e longos intervalos de pacientes é uma consequência dos pacientes atribuindo o sangramento retal para causas benignas, tais como hemorróidas [11], [15], [16]. Entretanto, os resultados de um estudo de 93 pacientes que apresentavam hemorragia rectal para o seu GP sugerido que a relação entre o sangramento rectal e o intervalo paciente apareceu para ser modificado por experiências pessoais [11]. Assim, verificou-se que os pacientes que tinham experimentado sangramento retal antes e pode ter sofrido de distúrbios retais benignas conhecidas eram

menos

propensos a atrasar ajuda-seeking do que aqueles que nunca tinha experimentado sangramento retal antes. A proporção de pacientes que considera o cancro quando enfrentando sangramento retal não é conhecido. Os resultados de uma pesquisa britânica de base populacional têm sugerido que a resposta a um possível sintoma de câncer é determinado por uma interação complexa entre o nível de consciência do cancro e barreiras emocionais. Assim, aproximadamente 94% dos participantes relataram que entraria em contato com o médico em menos de 2 semanas, se eles experimentaram uma hemorragia inexplicada, mas 37% dos mesmos participantes relataram que se preocupa com o que o médico pode encontrar os faria adiar ajuda-seeking [17].

Nesta fundo, o objetivo do presente estudo foi examinar se os pacientes que tinham experimentado sangramento retal teve intervalos mais paciente do que os pacientes que não tinham experimentado sangramento retal e se pensamentos sobre o câncer no paciente intervalo foram associados com sangramento retal e atuou como moderador da relação entre sangramento retal eo intervalo paciente.

Materiais e Métodos

Declaração de Ética

de acordo com a ética científica Comissão no condado de Aarhus, o projeto não precisam de aprovação pelo Comitê de Ética Sistema Comitê Dinamarquês biomédica. O estudo foi aprovado pela Agência de Protecção de Dados e dinamarquesa do Conselho Nacional de Saúde da Dinamarca. Os dados utilizados no estudo será livremente disponíveis mediante solicitação

Os pacientes

A população do estudo incluiu todos os cânceres incidente cólon. (CID-10 Código: C18) e retal (CID-10 códigos : 19-20) pacientes durante um período de 1 ano a partir de 01 de setembro de 2004 a 31 de Agosto de 2005, no Condado de Aarhus, na Dinamarca. Um câncer colorretal incidente foi definida como um novo diagnóstico de câncer excluindo cancros recorrentes do mesmo tipo. Pacientes com menos de 18 anos foram excluídos. Os pacientes foram identificados a partir da descarga Registry County Hospital (HDR) que para cada internação e atendimento ambulatorial registra o número do paciente único registro civil (CRN) e diagnósticos. CRN do paciente estava ligado à Secretaria de Serviços de Saúde County (HSR) para identificar GP do paciente. GP do paciente foi enviado um questionário a GP para confirmar o diagnóstico.

Os pacientes com diagnóstico confirmado foi enviado um questionário e não-respondedores recebido um aviso depois de três semanas. Além das questões relativas ao estado civil e nível educacional, o questionário continha questões referentes às seguintes variáveis:

O Paciente Interval

O intervalo paciente foi relatada pelos pacientes. Os pacientes foram solicitados a indicar a data em que experimentou pela primeira vez um sintoma de que eles agora considerados associados à sua doença do cancro ea data em que eles apresentaram a um médico pela primeira vez. O intervalo paciente foi definida como entre estas duas datas. Intervalos superiores a 365 dias foram codificadas como 365 dias.

Rectal sangramento

Um número de possíveis sintomas de câncer foram listadas, incluindo perda de peso, dor, fadiga, alterações nos hábitos intestinais, náuseas /perda de apetite, mal-estar geral e sangramento retal. Os pacientes foram convidados a assinalar fora de todos os sintomas que tinham quando considerada em primeiro lugar que eles pudessem ter uma doença. A lista de sintomas é fornecida no Questionário S1.

Pensamentos sobre cancro

Os pacientes foram questionados se eles haviam sido perguntando se o seu sintoma (s) pode ser devido ao câncer durante o intervalo paciente. Sua resposta foi pontuado em uma escala de Likert de 4 pontos, variando de 0 (nenhum) a 3 (muito). Pacientes com pontuação 0 foram classificados como “não ter pensamentos sobre o câncer”, enquanto que pacientes com pontuação de 1 a 3 foram classificados como “tinha tido pensamentos sobre o câncer”.

Análise de Dados

O estado civil foi dicotomizado em ‘casados ​​/unidos’ e ‘singles’ e nível de escolaridade foi dicotomizada em “abaixo formação de médio alcance” (revista Classificação Internacional Tipo da Educação (CITE) nível 5) e de “formação de médio alcance e acima ‘(revista nível CITE 5 a 8) [18]. O intervalo paciente foi tratado como uma variável contínua deverá ser distribuído não normalmente. As associações entre o intervalo paciente e sangramento retal e co-variáveis ​​foram testadas univariada e multivariadamente por análise de regressão hierárquica Cox time-to-evento, que pode ser aplicado a medidas de ocorrência de eventos não-normalmente distribuídos [19]. O evento foi definido como tendo contato com um médico e o tempo começou quando os pacientes pela primeira vez reconhecido o sintoma. O primeiro modelo incluiu sangramento retal, pensamentos sobre o câncer, co-variáveis ​​sugerido anteriormente a ser associados com intervalo de paciente em pacientes Câncer Colorretal (idade, sexo, estado civil e nível educacional [14], [20]) e outros sintomas relatados por 20% ou mais da amostra. No segundo modelo foi adicionado um termo de interação entre sangramento retal e pensamentos sobre o câncer. O teste de classificação Kruskall-Wallis foi utilizado para testar diferenças na mediana do tempo de intervalos de doentes entre os grupos com base na classificação cruzada das variáveis ​​categóricas ‘sangramento retal “e” pensamentos sobre o câncer’. Os dados foram analisados ​​usando o software estatístico STATA versão 11.

Resultados

Durante o período de 1 ano, foram identificados um total de 327 cânceres colorretais incidente e enviou o questionário. Destes, 185 pacientes (57%) responderam. Quarenta e nove pacientes (26%) não forneceu as duas datas necessárias para o cálculo do intervalo paciente e foram excluídos das análises. Três pacientes relataram um intervalo paciente mais do que 365 dias (intervalo: 403 dias a 1295 dias) e seus intervalos foram codificadas como 365 dias. O intervalo paciente mediana da amostra (n = 136; = taxa de resposta de 42%) foi de 28 dias (intervalo interquartil 5 a 70 dias). Características da amostra são apresentados na Tabela 1.

Nenhum dos pacientes eram assintomáticos quando procurou ajuda médica, e um total de 81 pacientes (60%) tinham experimentado sangramento retal durante o intervalo paciente. Adicional ao sangramento retal, os sintomas mais comumente relatados, ou seja, sintomas relatados por 20% ou mais da amostra, foram as mudanças nos hábitos intestinais (65%), fadiga (47%), dor (35%), perda de peso (21% ), e mal-estar geral (20%). Entre os sintomas raramente relatadas foram tonturas (13,2%), falta de apetite /náuseas (11,8%) e febre (5,2%). Um total de 14 (10%) pacientes tinham experimentado sangramento retal, sem co-ocorrência de qualquer um dos outros cinco sintomas comumente relatados. Como revelado na Tabela 1, os pacientes que tinham experimentado sangramento retal relatado um intervalo paciente já mediana estatisticamente significativa de 39 dias em comparação com 15 dias em pacientes que não tinham experimentado sangramento retal. Na Tabela 2, os intervalos médios paciente em dias são relatados para os pacientes, que relataram alterações nos hábitos intestinais, fadiga, dor, perda de peso e mal-estar geral, quer em combinação com sangramento rectal ou não em combinação com este sintoma.

os modelos de regressão de Cox revelou que o sangramento retal foi associada com intervalos maiores de pacientes, quando o ajuste para a influência de co-variáveis, incluindo os outros cinco sintomas mais comumente relatados (Tabela 3). Nenhuma das outras variáveis, incluindo pensamentos sobre o câncer, foram associados com o tempo de intervalo paciente.

Como mostrado na Tabela 1, tanto em comprimento do intervalo e pensamentos sobre o câncer do paciente estavam relacionados com a experiência de sangramento retal. Os intervalos paciente mediana e os intervalos interquartis (IIQ) nos quatro grupos desenvolvidos pela classificação cruzada das duas variáveis ​​categóricas ‘sangramento retal “e” pensamentos sobre o câncer’ são mostrados na Figura 1. O teste de Kruskall-Wallis documentada uma diferença significativa na intervalo paciente médio entre os grupos (Chi

2 = 10,80, p = 0,01). Como mostrado, os pacientes que tinham experimentado sangramento retal e não tinha pensamentos sobre o câncer, informou os intervalos mais longos do paciente (mediana = 46 dias; IIQ = 16-119 dias), enquanto os pacientes que não tinham experimentado sangramento retal e não tinha pensamentos sobre o câncer relatou o mais curtos intervalos de pacientes (mediana = 15 dias; IIQ = 2-31 dias). O intervalo paciente mediana em pacientes que tinham experimentado sangramento retal e teve pensamentos sobre o câncer foi de 39 dias (IIQ = 3-87 dias) e 19 dias (IIQ = 6-41 dias) em doentes que não tinham experimentado sangramento retal, mas teve pensamentos sobre o câncer. Os intervalos médios de pacientes nos grupos não sugerem que a influência do hemorragia rectal no tempo de intervalo paciente estava dependente do facto de os pacientes relataram pensamentos sobre o câncer e testes formais que não quer documentar tal efeito interação (ver Tabela 3).

Discussão

Os pacientes com sangramento retal relatou intervalos mais paciente do que pacientes sem sangramento retal. A diferença entre os grupos foi claro com pacientes que tinham experimentado rectal sangramento relatando um intervalo de paciente de 39 dias e 15 dias em pacientes que não tinham experimentado sangramento retal. Pensamentos sobre o câncer não foram associados com o intervalo de paciente e não agir como um moderador sobre a relação entre sangramento retal e longos intervalos de pacientes, que é a associação entre sangramento retal e intervalos mais longos do paciente não era dependente do facto de os pacientes relataram ter tido pensamentos sobre o câncer, no período de primeiro sintoma a ajuda médica procurando. No entanto, mais pacientes com sangramento retal relatado para ter sido perguntando se o seu sintoma (s) pode ser devido ao câncer durante o intervalo de paciente do que pacientes sem sangramento retal.

A razoavelmente elevado número de participantes ea utilização de um registo dinamarquês confiável para identificação de pacientes estão entre os pontos fortes deste estudo. O uso de um registo fiável garantido que todos câncer incidente cólon e pacientes com câncer retal foram convidados a participar. No entanto, uma série de limitações do presente estudo também deve ser observado. Em primeiro lugar, a taxa de participação relativamente baixa em 42% pode ter influenciado a generalização de nossos resultados. A proporção de devolução dos questionários foi maior (57%) e semelhante ao que tem sido relatado antes (ver por exemplo [4]), mas, infelizmente, muitos pacientes tiveram dificuldade relatando as datas necessária para calcular o intervalo de paciente e teve de ser excluído . Isso pode refletir a desvantagem de identificação de pacientes através de um registo, uma vez que fez qualquer avaliação prévia do curso anterior ao diagnóstico de câncer impossível. Na medida em que os pacientes foram recrutados em enfermarias hospitalares e os dados foram obtidos por meio de entrevistas, os pacientes poderiam ser ajudados a determinar as datas. Em segundo lugar, o projeto estudo transversal não permitir a determinação da direção da causalidade. Em terceiro lugar, o estudo é retrospectivo e não podemos excluir possível viés de memória, uma limitação metodológica bem conhecido em estudos de intervalo paciente [21]. O recall pode dar origem a um viés de informação em relação ao tempo do primeiro sintoma experiente porque um sintoma de alarme, como sangramento retal pode ser mais fácil de lembrar do que outros sintomas inespecíficos. Apesar disso, é difícil determinar se este possível viés tem influenciado os resultados, estamos inclinados a acreditar que seria subestimar o intervalo paciente. Assim, um sintoma de alarme cobrisse uma eventual sintoma inespecífico experimentado anteriormente, por exemplo, as pessoas podem esquecer mudança de hábitos intestinais se mais tarde na experiência sangramento retal. Isso daria uma impressão de um intervalo de paciente mais curto para os sintomas de alarme, tendendo assim a subestimar a associação encontrada em nosso estudo. Em quarto lugar, a história de diagnósticos anorretal anteriores, tais como hemorróidas do paciente teria sido de interesse, mas, infelizmente, esta informação não tinha sido gravado. Nós recomendamos fortemente que estudos futuros avaliar história de diagnósticos anorretais prévios dos pacientes. A prevalência de hemorróidas sintomáticas na população adulta é de 20% [22] e, a nosso conhecimento, não há nenhuma evidência para suportar que a prevalência de hemorróidas em pacientes com câncer colorretal deve ser diferente em comparação com o nível observado na população em geral ou de forma desigual distribuídos entre os pacientes com ou sem sangramento retal. Como apenas um quinto dos pacientes no estudo teria hemorróidas, pelo menos, de acordo com dados estatísticos supostamente aplicáveis ​​a pacientes com e sem sangramento rectal, a influência poderia ser relativamente pequena. Na medida em assumirmos que o atraso no grupo de pacientes com sangramento retal pode ser explicado por uma história passada de hemorróidas, deve-se esperar que pacientes com sangramento retal preocupado menos com câncer no intervalo paciente do que pacientes sem sangramento retal. Enquanto isso, encontramos o resultado oposto, ou seja, que os pacientes com sangramento retal relataram ter pensado sobre o câncer mais do que pacientes sem sangramento retal.

A associação entre sangramento retal e intervalos mais longos do paciente também tem sido documentado em pesquisas anteriores [ ,,,0],8], [9], [13]. A associação entre sangramento retal e mais pensamentos sobre o câncer parece contradizer a suposição de que um longo intervalo paciente em pacientes com sangramento retal deve ser causada unicamente por atribuir o sintoma a causas benignas. Os resultados do presente estudo pode sugerir que as barreiras emocionais, tais como constrangimento sobre os sintomas e medo de procedimentos de diagnóstico devem ser levados em consideração ao abordar intervenções dirigidas à promoção oportuna ajuda de procura em doentes com qualquer sintoma possível de câncer [20], [23] .

na população em geral, se preocupa com o que o médico pode encontrar têm sido mostrados para ser uma barreira importante para ajuda-procurando [17]. Isto pode explicar a nossa conclusão de um pouco contra-intuitivo que os pacientes sem sangramento retal (isto é, um sintoma de alarme) e sem pensamentos sobre o câncer (ou seja, sem preocupações câncer) teve o menor intervalo paciente. Ao examinar a influência de pensamentos sobre o câncer no intervalo paciente, amplos intervalos de confiança foram, no entanto, revelou. Isto sugere que a influência das preocupações de cancro no intervalo paciente não é uniforme no interior do grupo de doentes. A partir de pesquisa realizada entre os pacientes com câncer de mama, tem sido documentado que o reconhecimento da gravidade dos sintomas pode causar ambos os intervalos curtos e longos paciente, dependendo da resposta de enfrentamento dos pacientes, ou seja, se o paciente usa esquiva ou confrontar estratégias de enfrentamento [14], [24] . Se um sintoma inexplicável provocar uma esquiva ou confrontar enfrentamento resposta pode depender de se o indivíduo percebe-se ser capaz de lidar com a ameaça à saúde antecipada [25]. Se o medo de ter uma doença grave pode, paradoxalmente, prolongar o intervalo paciente em alguns pacientes, será importante que as campanhas de saúde sensibilização dos sintomas e sinais de doenças graves em uma maneira que desafiam uma atitude pessimista exagerada [26].

em estudos questionário da população em geral, 14-33% relatório que eles experimentaram sangramento retal em algum momento de sua vida, e hemorragia rectal no último ano é relatado por 6-19%, dependendo da idade dos respondentes [ ,,,0],27], [28]. Na população em geral, o valor preditivo positivo de sangramento rectal é estimada em 0,1%, mas uma vez que o sintoma foi relatado para o GP, o valor preditivo positivo sobe para aproximadamente 3% [28]. Isto sugere que os pacientes podem identificar quais os sintomas assunto, mas os longos intervalos de pacientes documentados em doentes com cancro colorectal sublinhar a necessidade de melhores apoios de decisão para pacientes que enfrentam um sintoma que é provavelmente um sintoma de uma condição benigna, mas pode ser um sinal de câncer.

Em conclusão, os resultados do presente estudo revelou que os pacientes que tinham experimentado sangramento retal relatou intervalos mais pacientes em comparação com pacientes que não tinham experimentado sangramento retal quando controlando para a influência de possíveis fatores de confusão e outros sintomas comumente relatados. Os resultados não documentar que a associação observada entre sangramento retal e longos intervalos paciente foi moderado por se os pacientes tinham sido perguntando se o seu sintoma (s) pode ser devido ao câncer, mas os pacientes com sangramento rectal estavam mais inclinados a ter pensado sobre o câncer do que pacientes sem sangramento retal, e este achado parece questionar se longos intervalos de pacientes em doentes com sangramento retal é exclusivamente uma consequência de atribuir o sintoma a causas benignas.

Informações de Apoio

Questionário S1.

As perguntas incluídas neste estudo

doi:. 10.1371 /journal.pone.0069700.s001

(DOC)