Abstract

Background

Enquanto muitos estudos compararam a eficácia do Pap citologia, inspeção visual com ácido acético (VIA) e papilomavírus humano (HPV) ensaios de DNA para a detecção cervical neoplasia intraepitelial e câncer, poucos têm avaliado a eficácia do programa.

métodos e resultados

uma amostra de base populacional de 5603 mulheres de Medchal Mandal em Andhra Pradesh, na Índia foram convidados a participar de um estudo comparando a triagem de citologia, VIA, e DNA HPV Pap para a detecção de CIN3 +. A participação no rastreio primário e todos os subsequentes visitas de acompanhamento foi rigorosamente seguido. Uma amostra aleatória de 20% de todas as mulheres rastreadas, além de todas as mulheres com um resultado de teste de triagem positivo foram submetidos a colposcopia com biópsia dirigida para o diagnóstico final. Sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos foram ajustados para viés de verificação. teste de HPV apresentou uma sensibilidade maior (100%) e especificidade (90,6%) em comparação com a citologia de Papanicolau (sensibilidade = 78,2%; especificidade = 86,0%) e VIA (sensibilidade = 31,6%; especificidade = 87,5%). Desde 58% da amostra recusou envolvimento e outros 28% se recusaram a colposcopia ou biópsia, estimamos que potencialmente 87,6% do total de casos subjacentes de CIN3 e câncer podem ter sido perdidas devido a falhas do programa.

Conclusões

Concluímos que apesar da nossa utilização dos recursos disponíveis, infra-estrutura e diretrizes para a implementação de rastreio do cancro do colo do útero em áreas limitadas de recursos, participação da comunidade e não-conformidade continuam a ser os principais obstáculos para a redução bem sucedida na mortalidade por câncer cervical nesta população indiana. HPV teste de DNA foi tanto mais sensível e específica do que a citologia oncológica e VIA. O uso de uma estratégia de rastreamento primário user-friendly menos invasiva e mais (como cotonetes auto-coletadas para exames de DNA HPV) pode ser necessária para atingir a cobertura necessária para a efetiva redução na mortalidade por câncer do colo do útero

Citation.: Gravitt PE, Paul P, Katki HA, Vendantham H, L Ramakrishna, Sudula M, et al. (2010) Eficácia da VIA, Pap, e HPV teste de DNA em um Programa de Rastreio do Cancro do colo do útero em um-Peri Urbana Comunidade em Andhra Pradesh, na Índia. PLoS ONE 5 (10): e13711. doi: 10.1371 /journal.pone.0013711

editor: Landon Myer, Universidade de Cape Town, África do Sul

Recebido: 10 de junho de 2010; Aceito: 03 de outubro de 2010; Publicação: 28 de outubro de 2010

Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da declaração Creative Commons Public Domain que estipula que, uma vez colocado no domínio público, este trabalho pode ser livremente reproduzido, distribuído, transmitido, modificado, construído em cima, ou de outra maneira usado por qualquer pessoa para qualquer finalidade lícita

Financiamento:. programa de colaboração INDO-US do Departamento de Biotecnologia do Ministério da Ciência e Tecnologia, Governo da Índia e do NIH, EUA ( BT /IN /US /CRHR /PP /2002). NIH Programas Especializados de Investigação Excellence (SPORE) no colo do útero CA98252 P50 câncer. descontos de reagentes de Qiagen Corp (anteriormente Digene) e reagentes presentes de Roche Molecular Systems. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:. PE Gravitt recebeu financiamento para pesquisa da Roche Molecular Systems e atua no Conselho Consultivo Científico da Qiagen Corp. Ambas as empresas fabricam DNA HPV testes de diagnóstico. Isto não altera a adesão dos autores para todos os PLoS ONE políticas em dados e materiais de compartilhamento.

Introdução

A ampla adoção de programas eficazes Teste de Papanicolaou, é creditado com uma redução substancial do câncer cervical incidência em muitos países, mas não foi possível implementar esta estratégia no mundo em desenvolvimento, que tem 80% da carga global de câncer cervical. As razões para essa falha incluem a falta de infra-estrutura, a exigência de formação especializada, a exigência de múltiplas visitas da mulher para acompanhamento e tratamento, as dificuldades de implementação de controles de qualidade para os procedimentos ea falta de instalações para proporcionar o tratamento necessário. Portanto, ao longo da última década, os esforços para reduzir a carga de câncer cervical global através de triagem têm-se centrado no desenvolvimento e avaliação de testes de rastreio alternativos para o exame de Papanicolau. Dois de tais ensaios têm sido largamente promovida: Inspecção visual do colo do útero após a aplicação de ácido acético (VIA) e testes moleculares para detectar a presença de vírus do papiloma humano de alto risco (HR-HPV) [1], [2]. VIA oferece importantes vantagens potenciais, porque o procedimento é simples e os resultados estão disponíveis imediatamente e, em muitos casos, o tratamento de crioterapia pode ser fornecido na mesma visita. testes de DNA de HPV oferece a vantagem de um ensaio de objectivo para a presença dos vírus que são responsáveis ​​por cancro cervical.

Embora ambos os ensaios foram rigorosamente avaliada em ambientes de pesquisa controlados [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], alguns estudos têm relatado sobre a eficácia destes ensaios alternativos para a detecção de doenças pré-neoplásicas e câncer quando implementada em uma saúde normal cuidar definição de entrega utilizando recursos externos limitados. A fim de fornecer uma ponte entre estudos bem controlados e implementação programática, abordamos os seguintes objectivos em mulheres com idade de 25 anos ou mais em um estudo de base populacional em Medchal Mandal, uma comunidade rural peri-urbana no estado de Andhra Pradesh , Índia: (1) avaliar a eficácia do uso VIA, PAP, e HPV teste de DNA para detectar CIN2 + e (2) avaliar a implementação do rastreio do cancro do colo do útero dentro do sistema de saúde local. Nós usamos apenas os recursos locais prontamente disponíveis para treinamento e implementação. Os resultados deste estudo fornecem estimativas da cobertura da triagem, as taxas de visitas de acompanhamento, características dos testes de rastreio de desempenho e estimativas da carga da doença na população em uma região rural da Índia.

Materiais e Métodos

Considerações éticas

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Institutional Review Boards em SHARE India, Instituto MediCiti para Ciências Médicas e da Johns Hopkins University. consentimento informado por escrito foi obtido através de assinatura ou impressão digital.

Estudo Definir

REACH, ou Rural eficaz Acessível Comprehensive Healthcare, foi projetado pelo SHARE India, uma organização não-governamental, para desenvolver um trabalho replicável modelo de prestação de cuidados de saúde que oferece cuidados preventivos de saúde, primária e secundária a uma população rural (https://www.sharehealth.net/). O projecto REACH é centrado em MediCiti Instituto de Ciências Médicas (MIMS) localizado na comunidade rural que serve, 32,4 km ao norte de Hyderabad. O uso combinado de unidades ambulatoriais dotadas de um médico, enfermeiro e supervisor de saúde e uma equipe de voluntários comunitários de saúde (CHVs) facilita o contato freqüente com a população em suas comunidades. O projecto REACH é suportada pela tecnologia da informação intensiva (TI), com a enumeração da população nas zonas visadas especificamente, em Medchal Mandal em Ranga Reddy District, Andhra Pradesh. Os dados do censo são adquiridos por pesquisas domiciliares, e informações de contato, bem como indicadores de saúde pertinentes para os membros de cada família são mantidos pela base de dados informatizada. Esses dados são atualizados anualmente. O recurso combinado de informações do censo up-to-date e unidades móveis de saúde oferecem uma oportunidade única para a avaliação dos programas de rastreio.

Desenho do estudo

Usando uma lista censo da comunidade Medchal Mandal, nós aproximou-se todas as mulheres elegíveis a partir de 42 aldeias para participar do estudo CATCH de janeiro de 2005 a julho de 2007. a população total das 42 aldeias foi de aproximadamente 45.800, com população da aldeia individuais variando de 46 a 4712. as aldeias foram localizados 0,5 a 25 quilómetros o Hospital MediCiti. Pessoa de recrutamento de casa em casa com convite pessoal foi realizado em 35 aldeias; convite nível da aldeia foi usado nos restantes 7 aldeias. As mulheres eram elegíveis se fossem 25 anos ou mais, tinha um útero intacto, estavam mentalmente competente, e foram capazes e dispostos a dar seu consentimento informado.

Todas as mulheres que consentem foram transportados para MediCiti Hospital onde receberam três testes para detecção precoce do câncer de colo uterino e neoplasia (VIA, teste de Papanicolaou, e DNA HPV) e foram, em seguida, transportado de volta para suas aldeias. Para obter dados para correção do viés de verificação, 20% das mulheres que se inscrevem foram randomizados para receber colposcopia (braço colposcopia imediata) no dia do exame de triagem de inscrição, independentemente dos resultados dos testes de triagem. Assim que os resultados de todos os três testes estavam disponíveis, em cerca de 3-4 semanas após a visita de triagem, as mulheres foram contatados em suas casas e informado dos seus resultados de teste por um supervisor de saúde. As mulheres que eram positivas para qualquer um ou mais dos ensaios de rastreio (excluindo as mulheres que já foram colposcoped na sua primeira visita) foram convidados a voltar para o hospital para uma colposcopia. A triagem e qualquer tratamento necessário foram fornecidos sem nenhum custo para o participante, que também foi fornecido almoço e 2 kg de arroz como um incentivo para a participação.

Recrutamento

O recrutamento foi realizado em duas fases , abrangendo sistematicamente uma vila de cada vez. Na primeira fase de preparação, o líder da aldeia eleito (

Sarpanch

) eo MediCiti CHV foram contactados pela ligação com a comunidade projecto REACH e os conselheiros de saúde do projeto para explicar o projeto e obter apoio para recrutar na aldeia. programas de educação de massa preparatórias para a saúde ginecológica e prevenção do câncer do colo do útero foram entregues à comunidade antes da sistemáticos esforços de recrutamento de casa em casa. Na segunda fase, as mulheres em idade de votar foram recrutados a partir de sua casa por uma equipe de supervisores de saúde e conselheiros de saúde. educação adicional e uma explicação detalhada das metas e procedimentos de rastreio foi fornecida nesse momento. Esta fase ‘motivação’ foi realizado à noite, e as mulheres que manifestaram interesse e vontade de ser rastreados estavam programados para ser apanhada por veículos do hospital na manhã seguinte para o transporte para a clínica de triagem. Mulheres veio ao hospital em grupos de 5-30 mulheres por dia (média de 10 por dia).

Screening visita

Após a chegada na clínica, um termo de consentimento impresso foi lido em voz alta para eles como um grupo, e cada mulher foi consultado em particular quanto à sua compreensão do consentimento e dada a oportunidade de fazer perguntas. As mulheres que concordaram em participar forneceram uma assinatura ou impressão digital no formulário de consentimento impressa na presença de uma testemunha. Após consentimento, as mulheres responderam a um breve questionário administrado pelo entrevistador concebido para avaliar informações demográficas, bem como o rastreio do cancro do colo do útero, reprodutivo, contraceptivo, e histórias de uso de tabaco.

métodos de teste de triagem

Durante uma exame especular, ginecologistas treinados recolhidos (em ordem) ecto e células endo-cervical para Papanicolaou, esfoliada células cervicais para HPV teste de DNA, e avaliou o colo do útero após aplicação de ácido acético (VIA). Quaisquer alterações encontradas após exame da vulva, vagina e colo do útero (por exemplo, descarga, inflamação, diagnóstico clínico de STI, etc.) foram registradas em um formulário padronizado exame pélvico. Esta forma também permitiu gravação sistemática de qualquer medicação prescrita, como resultado do exame pélvico (por exemplo, antibiótico, antifúngico). Para as mulheres randomizados para receber colposcopia no momento da inscrição, o exame colposcópico foi realizada após a coleta de amostras para exame de Papanicolau e exames de DNA HPV e após a realização VIA.

coleta de Papanicolaou e interpretação

Depois de retirar qualquer muco que obscurecem do colo do útero com um cotonete, esfoliada células ectocervicais foram coletadas e espalhada numa lâmina de vidro usando uma espátula de Ayres. células endocervicais foram recolhidos por escova endocervical e colocado no mesmo slide. As células foram fixadas através da colocação das lâminas em etanol. As lâminas foram coradas de acordo com protocolos padrão, e revisado por um citopatologista locais treinados, que gravou o diagnóstico citológico em formulários padronizados de acordo com o Sistema de 2001 Bethesda [11]. As mulheres com um diagnóstico citológico da lesão mais grave ASC-US ou foram classificados como Pap esfregaço positivo. Consideramos as poucas mulheres com insatisfatórios resultados Papanicolau como Pap negativo (n = 86; 3,8%), em vez de recolhê-los para um esfregaço de Papanicolau repetição, uma vez que logisticamente repetindo o Pap no recurso áreas pobres não será viável

coleta de amostras HPV, detecção e interpretação

Após a coleta do exame de Papanicolaou, um Digene amostrador escova cônica foi colocado no orifício cervical, girado 360 ° três vezes, removidos e colocados em 1 ml de padrão Digene meio de transporte (STM). As amostras foram armazenadas a 4 ° C durante não mais do que 24 horas após a sua recolha e antes alíquotas armazenamento a longo prazo a -20 ° C. testes de ADN de HPV foi realizada localmente utilizando o ensaio de captura híbrida 2 (HC2) de acordo com as instruções do fabricante. As amostras com um valor de RLU /CO ≥1.0 foram considerados positivos para o HPV de alto risco.

VIA métodos e interpretação

Usando guias padrão de interpretação [12], um positivo VIA desfecho foi definido como “sharp, distinto, bem definida, denso (opaco, sem brilho, ou, branco ostra) áreas aceto-branco com ou sem margens levantadas, confinando a junção escamo-colunar na zona de transformação” ou “áreas de aceto-branco notavelmente densas em epitélio colunar “ou” condiloma e leucoplasia ocorrendo perto da junção escamo-colunar girando intensamente branca “1 minuto após a aplicação de uma solução de ácido acético a 5%.

Acompanhamento e colposcopia

as mulheres que necessitam de exame colposcópico por causa de um resultado de teste de triagem positivo foram contactadas em suas casas, e um veículo hospitalar foi fornecido para o transporte de e para a clínica. O colposcopista estava ciente de que se refere pacientes tiveram pelo menos um teste de triagem positivo, mas foi mascarado para o VIA específico, Pap, e os resultados de DNA do HPV. Embora os resultados do teste através estavam disponíveis imediatamente no momento da triagem, encaminhamento para colposcopia foi feita apenas depois de todas as três resultados do teste estavam disponíveis. As biópsias foram tomadas a partir de qualquer lesão suspeita. Todas as biópsias foram lidos localmente, e foram posteriormente analisadas por um patologista especialista na Johns Hopkins Medical Institutions (JHMI). Mulheres com confirmação histológica cervical neoplasia intra-epitelial (NIC) grau 2 ou 3 por local ou JHMI avaliação foram encaminhados para tratamento por CAF /frio conização ou histerectomia. Mulheres diagnosticadas com câncer invasivo operável foram tratados em MIMS. As mulheres que necessitem de radioterapia foram encaminhados para o hospital de câncer governo. A forma de liberação foi assinado por qualquer mulher com CIN2 + que recusou o tratamento.

métodos estatísticos

As diferenças de positividade do teste por idade foram avaliados através de testes de qui-quadrado de Pearson. Acordo teste foi medido utilizando estatística kappa com intervalos de confiança de 95%. A concordância entre o diagnóstico JHMI e MIMS de CIN2 vs. CIN2 + foi boa (94,9% concordância total, 60,9% de concordância positiva por cento). Para esta análise, os casos foram definidos com base no diagnóstico de patologia JHMI. Estatísticas da precisão do diagnóstico (sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos /negativos (PPV /VPL) foram calculados para cada um dos Pap, VIA, e testes de HPV para cada um de CIN2 + e CIN3 + resultados. estimativas brutas de precisão do diagnóstico eram tendenciosos devido à não exclusão aleatória de mulheres que não têm a oportunidade para verificação de diagnóstico completo (ou seja, as mulheres com resultado negativo e não foram randomizados ou, se refere as mulheres que se recusaram a colposcopia e /ou biópsia) [13]. para corretamente conta para este viés de verificação, usamos ponderação do inverso do probabilidade de peso até mulheres com histologia observado para representar toda a coorte de 2331 mulheres. Nós estendemos métodos desenvolvidos anteriormente para explicar viés de verificação sob a amostragem de duas fases estratificada à amostragem de três fases com estratos de amostragem definida pelos oito combinações de Pap, VIA, e os resultados do teste de HPV (por exemplo +++, ++ -, etc.). em primeiro lugar, as 670 mulheres que aceitaram uma biópsia e tiveram resultados histológicos foram ponderados para cima (dentro dos estratos de amostragem) para representar todas as 781 mulheres que apareceu para a colposcopia. Em segundo lugar, as 781 mulheres que apareceram para a colposcopia foram ponderados para representar toda a coorte de 2331 mulheres que consentiram. Essa correção de viés de verificação assume que as mulheres que se recusaram um exame colposcópico ou que recusou uma biópsia indicada têm os mesmos índices de doenças como as mulheres que aceitaram o exame e biópsia, respectivamente, dentro de cada estrato de amostragem.

Resultados

a participação no rastreio e dos procedimentos de acompanhamento de diagnóstico

o grau de participação no estudo e conformidade com a triagem e diagnóstico follow-up é resumida na Figura 1, estratificados por braço colposcopia imediata e pelo teste de triagem geral resultados. Um total de 5603 mulheres foram determinados para serem elegíveis para triagem e foram convidados a participar em pelo menos um contato pessoa-a-pessoa. Destes, 2331 (41,6%) inscrito e completaram o protocolo de rastreio; o restante recusado participação. Como alvejado no protocolo do estudo, aproximadamente 20% das mulheres que consentem foram randomizados para receber um exame colposcópico imediata após seus testes de triagem na visita de inclusão (455/2331, braço colposcopia imediata). Além disso, 582 mulheres não randomizados para colposcopia imediata, mas de testar positivo por qualquer um ou mais dos três testes de triagem foram encaminhados de volta para um exame colposcópico em uma segunda visita. apuração doença era incompleta em ambos os braços. No braço randomizado, um total de 114 mulheres (25%) tiveram uma anormalidade colposcópica onde uma biópsia foi indicado; destas mulheres, 61 (53,5%) recusaram-se a biópsia. No braço referido, 582 das 1876 mulheres (31%) foram screen-positivo e foram encaminhadas para colposcopia; destes, 256 mulheres (44,0%) não retornaram para a colposcópicos follow-up. Entre aqueles que vieram para a visita de acompanhamento, 165 (50,6%) tiveram uma anormalidade colposcópica indicando a biópsia, com 45 (27,3%), que recusou biópsia (significativamente menor do que a recusa biópsia entre as mulheres com colposcopia imediata (53,4%, p 0,001 ).

tela positivo indica resultado positivo sobre VIA, Pap, e /ou testes de DNA HPV. colposcopia normal indica nenhuma área de anormalidade identificados, nenhuma biópsia recomendada. Colposcopia anormal-biópsia feita indica que uma biópsia foi obtida com sucesso de todas as áreas visualmente identificados de anormalidade. colposcopia anormal-biópsia recusou indica que a lesão foi visualizado e biópsia recomendada, mas a paciente recusou.

demografia basal

os dados demográficos de base do população inscrita estão apresentados na Tabela 1. de acordo com as taxas de participação específicas por idade, a coorte de inscritos foi desviada para as idades mais jovens, com 48% das mulheres entre 25-34 anos (idade média de 37,4 anos, SD 11,1). a maioria dos participantes se identificaram como Hindu (86,8%) e não teve educação formal (69,4%). A maioria das mulheres estavam desempregados /as donas de casa (32,6%) ou trabalhou na agricultura (39,3%). Todas as mulheres eram casadas (quer no momento da inscrição ou no passado); portanto, foram consideradas as mulheres em idade primeiro viveu com o marido (

shobhanam)

como o melhor marcador substituto do início da vida sexual. Estes dados foram normalmente distribuídos com uma média de idade shobhanam de 15,6 anos (DP 2,8). Algumas mulheres (13,1%) relataram o uso de produtos do tabaco, ea maioria desta era pan (folha de betel) use (93,4%). A fracção mais substancial relatou exposição ao fumo do tabaco passivo (37,9%). A maioria das mulheres foram paridas (96,8%), com mediana de 3 nascidos vivos. A maioria das mulheres (95,5%) relataram nenhuma triagem pap anterior.

Test positividade por idade

A prevalência na população de resultados positivos foi semelhante ao método (12,7%, 14,6% triagem e 10,3% para VIA, PAP, e HPV, respectivamente). A prevalência do HPV não variam significativamente com a idade (p = 0,44), enquanto que a prevalência de Papanicolau aumentou significativamente com o aumento da idade (p 0,001)) (Tabela 2). VIA prevalência não variou por idade entre as mulheres 25-60 anos (p = 0,59), mas foi significativamente maior entre mulheres com mais de 60 anos de idade Nós reconhecemos que uma ou duas vezes-em-um-vida triagem é geralmente recomendado para mulheres em uma mais estreita faixa etária (por exemplo, 25-50 anos). Quando restringimos nossa análise às mulheres nesta faixa etária, a prevalência de resultados positivos foi mais semelhante em todos os métodos de teste (12,1%, 11,1% e 10,0% para a VIA, Pap, e HPV, respectivamente).

Concordância de teste positivo

Um total de 733 (31,4%) mulheres foram positivos por um ou mais testes, enquanto apenas 16 (0,7%) foram positivos para os três testes. O acordo foi melhor entre Pap e testes de DNA do HPV em comparação com qualquer destes ensaios e VIA, mas acordo para além do esperado por acaso era pobre em todas as comparações (kappa gama 0,04-0,11). A fim de melhor compreender a discordância entre os resultados do teste, foram testadas, aproximadamente, 19% de via- e Pap-positivas, mas as amostras negativas Hc2 utilizando o iniciador de PCR de consenso [14], [15]. Apenas 2 dos 52 (4%) VIA amostras negativas positiva /Hc2, mas 19 0f 95 (20%) do Pap amostras negativas positivas /Hc2 testou positivo para HPV por PCR, principalmente para os tipos de HPV de baixo risco.

desempenho no teste bruto para a detecção de CIN2 /3 /câncer

Detectamos um total de 19 casos de CIN2 +; 8 CIN2, CIN3 7 e 4 cancros invasivos. Nós inicialmente calculado o desempenho do ensaio bruto apenas entre aquelas mulheres que tiveram um exame colposcópico e não se recusam a biópsia quando indicado (N = 675); resultados colposcópicos normais foram considerados negativos para CIN2 +. Nossos resultados mostram claras diferenças de desempenho entre os ensaios (Tabela 3A), com o teste de DNA HPV ter a melhor sensibilidade e especificidade na definição de casos de CIN2 + ou CIN3 + (84,2% e 81,3% para CIN2 +; 100% e 80,72% para CIN3 +). A próxima melhor teste foi Pap com menor sensibilidade (63,2% e 81,8% para CIN2 + e CIN3 +, respectivamente) e especificidade (76,2% e 76,1% para CIN2 + e CIN3 +, respectivamente) em comparação com o teste de DNA HPV. VIA demonstrado tanto pouca sensibilidade e especificidade nesta análise (26,3% e 76,4% para CIN2 + e 36,4% e 76,5% para CIN3 +). Assim, o teste de DNA HPV mostrou tanto alto valor preditivo positivo (11,5%) e valor preditivo negativo (99,4%) para CIN2 +.

desempenho do teste ajustado.

Usando inverso probabilidade ponderação, foi aplicado o CIN2 + e CIN3 + taxas de mulheres com resultados colposcopia-biópsia para toda a coorte, conforme descrito em Métodos. Um caso de CIN2 foi detectada entre as 304 mulheres de avaliação negativa no braço colposcopia imediata, para uma prevalência da doença de 0,33%. As estimativas de viés de verificação é ajustada de desempenho do teste são mostrados na Tabela 3B. O desempenho relativo do HPV Pap VIA foi semelhante ao observado na estimativa grosseira, embora como seria de esperar as estimativas de sensibilidade para cada teste diminuiu enquanto as estimativas de especificidade aumentada, especialmente quando casos incluídos lesões CIN2. teste de HPV permaneceu mais sensível e específico (sens = 61,2% e especificação = 90,9%), em comparação com VIA (sens = 16,7%; especificação = 87,4%) e Pap (sens = 46,5%; especificação = 86,0%). A sensibilidade foi aumentado substancialmente para todos os três testes quando CIN2 foi removido da definição de caso (100,0%, 78,2% e 31,6% para o HPV, Pap, e VIA, respectivamente).

As estimativas da incidência das doenças na população

Usando os dados gerados a partir da aplicação dos pesos de probabilidade para toda a coorte elegíveis (N = 5603), estimamos um CIN2 + prevalência de 3,8% e uma CIN3 + prevalência de 1,6%. Este modelo prevê que 57,1 “verdadeiros positivos” casos de CIN2 + (23 casos de CIN3 +) teriam sido detectados com acompanhamento completo (100% colposcopia e biópsia de 100% quando indicado), e um adicional de 137,3 “verdadeiros positivos” casos de CIN2 + (55,4 casos de CIN3 +) teriam sido detectados se toda a população elegível haviam sido examinadas. A Figura 2 resume a carga estimada de CIN2 + na população em relação aos casos detectados pelo ensaio hc2.

Tela detectado

indica proporção de casos de CIN2 + detectado por hc2, e

tela sem ser detectado

indica a proporção de CIN2 + casos detectados através do programa de rastreio, mas perdeu por hc2.

Refused biópsia

indica a proporção de CIN2 + casos estimados entre aqueles que se recusaram a biópsia,

recusou colposcopia

indica a proporção de CIN2 + casos estimados entre aqueles que tiveram triagem positiva, mas se recusou exame de colposcopia, e

recusaram o envolvimento

indica a proporção de CIN2 + casos estimados entre aqueles que se recusaram a participação no programa (ou seja, não filtrada).

Tratamento

das 19 mulheres que tiveram CIN2 +, fornecemos CAF para 2, a histerectomia para 9, e encaminhamento para o hospital de câncer para terapia de radiação para 4 mulheres que tiveram câncer invasivo. Quatro mulheres recusou o tratamento apesar de várias visitas directas pelo ginecologista estudo para aconselhamento directo.

Discussão

Quando avaliado como um programa completo, a maior ameaça para perceber uma redução na mortalidade por câncer do colo do útero foi não- participação no programa e entre aqueles que participaram, não cumprimento de alguns aspectos dos requisitos de rastreio, ao invés do uso de um teste de triagem menos precisa. Usando métodos ponderadas pela população padrão para corrigir para a verificação incompleta do estado da doença, estimou-se que 86,2% dos potenciais casos subjacentes de CIN2 + podem ter sido perdidas devido a falhas de programas; 27,8%, como resultado do cumprimento incompleto com procedimentos de acompanhamento (por exemplo, colposcopia e biópsia), e 58,4%, como resultado da não-participação no programa de rastreio. Concluímos, portanto, que, apesar de a nossa utilização dos recursos disponíveis, infra-estrutura e diretrizes para a implementação do rastreio do cancro do colo do útero em áreas limitadas de recursos desenvolvidos pela Aliança para a Prevenção do Câncer Cervical (ACCP) [12], a participação da comunidade e não-conformidade continuam a ser os principais obstáculos para redução bem sucedida na mortalidade por câncer cervical nesta população indiana e que uma estratégia de rastreio mais user-friendly que reduz a necessidade de uma visita à clínica pode vastamente aumentar a cobertura.

Participação mesmo na fase de rastreio primário em nosso estudo foi baixa (38%). Avaliações da cobertura de alternativas de teste de triagem de relatórios mostram tipicamente taxas de participação igual ou superior ao limiar de 70% que se pensa ser necessário para reduções efetivas na mortalidade por cancro do colo do útero [9], [10], [16], [17], [18], [19]. Uma exceção é o estudo de Nene, et al que relatou participação de 56,4% [20]. Não podemos facilmente explicar a menor participação em nosso estudo em comparação com outros relatos de rastreio do cancro do colo do útero na Índia. Uma possibilidade é viés de publicação, onde apenas estudos com a participação chegando ao 70% de participação relatório limiar de eficácia. Em nossa revisão de 21 estudos comparando métodos de rastreio alternativos, a maioria (14/21, 67%) não relataram as taxas de participação a todos [5], [6], [8], [9], [10], [16 ], [17], [18], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Uma avaliação detalhada das razões da recusa serão descritos separadamente.; em geral, as mulheres mais velhas e mulheres com renda familiar inferior foram menos propensos a participar. Nós conduzimos grupos de foco para compreender as atitudes das mulheres em nossa população para a participação no programa de triagem. Relutância em participar foi relacionado com a percepção de que não havia necessidade de ir à clínica quando eles tiveram nenhum sintoma. Quando sondados mais, eles citaram o medo /ansiedade como um fator significativo para a relutância de participar; medo de um diagnóstico de câncer, de um exame pélvico e das fofocas da comunidade e percepção (dados não publicados). Nós revisamos nosso material educativo em resposta às preocupações obtidas através dos grupos focais. Enquanto nós não observar nenhuma mudança na participação entre as mulheres com menor renda declarada, a participação melhorou nos grupos de média e alta renda, como resultado desta intervenção.

As razões para a não participação foram muito semelhantes aos relatados por Basu [33] no rastreio do cancro do colo do útero em Kolkata. Especificamente, no estudo Kolkata, entre as mulheres declínio de triagem por sua própria escolha, 46,1% citaram “Eu não preciso de qualquer check-up desde que eu não tenho nenhuma queixa” como a razão para não assistir à visita de triagem. Outras razões comumente citadas para não participação no seu inquérito normalizado incluído medo dos exames (36,2%), efeitos adversos do procedimento de triagem relatado pelo vizinho /parente (27,6%), sentindo-se tímido para ter o exame (26,7%) e um desejo de deixar o destino /Deus destino guia (18,5%) [33]. Foi interessante notar que algumas mulheres que se recusaram a participar do estudo Calcutta afirmaram que ‘se o teste feito em instituições privadas com melhores instalações. É possível que em comunidades com acesso a vários locais de cuidados de saúde, como é o caso em nossa população de estudo em Medchal Mandal (incluindo hospitais privados, hospitais ONG filiadas e hospitais do governo), a concorrência e qualidade percebida dos cuidados pode ter influência na escolha de programas de rastreio do cancro do colo do útero.

Entre mulheres rastreadas, foram observadas diferenças significativas no desempenho do teste de Papanicolau, VIA, e testes de DNA de HPV. Como esperado, o ajuste para viés de verificação diminuição da sensibilidade e especificidade aumentada para todos os testes. A sensibilidade estimativas para o teste de HPV, particularmente para a detecção de CIN3 +, são geralmente consistentes com estudos anteriores [4], [7], [8], [9], [34], [35], enquanto que a sensibilidade para a Via foi notavelmente menor do que relatórios anteriores. A menor sensibilidade de ATRAVÉS foi explorada em pormenor num manuscrito separado [36], que mostrou uma forte variabilidade inter-observadores, bem como uma reactividade não específica na presença de inflamação. Uma segunda explicação possível para as nossas estimativas de sensibilidade inferiores da VIA pode estar relacionado a estudar design. Especificamente, porque não usar uma abordagem de tela e tratar no braço VIA, encaminhamento de mulheres com teste positivo por VIA foi adiada por o mesmo intervalo como os testes positivos por hc2 e citologia oncológica. Isso minimizou qualquer viés que resultou de lesões que regrediram entre a triagem e acompanhamento [37] e o viés correlato entre VIA e colposcopia que dependem de pistas visuais semelhantes [13], [38], o que poderia ter levado a uma superestimação da sensibilidade em outros estudos. Alternativamente, VIA não é recomendado para mulheres com mais de 50 anos de idade.