Abstract
Fundo
Existem desafios significativos para a aplicação do tratamento oncológico abrangente para crianças diagnosticadas com câncer em sub-saariana. Para melhor definir esses desafios, nós investigamos os resultados do tratamento e fatores de risco para o abandono do tratamento em uma coorte de crianças diagnosticadas com câncer no Hospital Universitário de Ensino (UTH), o site da única enfermaria de oncologia pediátrica na Zâmbia.
métodos
Usando um banco de dados estabelecida, um estudo de coorte retrospectivo de crianças de 0-15 anos internados na enfermaria de oncologia pediátrica entre julho de 2008 e junho de 2010, com suspeita de câncer. Diagnóstico, modo de diagnóstico, resultado do tratamento, e fatores de risco para o abandono do tratamento foram extraídos a partir deste banco de dados e registros médicos clínicos.
Resultados
Entre 162 crianças atendidas no UTH durante o tempo de estudo período em que preencheram os critérios de inclusão, apenas 8,0% completaram um regime de tratamento com a maioria dos pacientes morrendo durante o tratamento ou abandonar cuidado. Na análise multivariada, menor distância de casa à UTH foi associado com um menor risco de abandono do tratamento (odds ratio [ORA] = 0,48 (95% intervalo de confiança [IC] 0,23-,97). Por outro lado escolaridade materna inferior a escola secundária era associado com aumento do risco de abandono (ORa = 1,65; IC 95% 1,05-2,58).
Conclusões
Apesar da disponibilidade de tratamento de oncologia pediátrica dedicado, as taxas de conclusão de tratamento são pobres, em parte devido à os desafios logísticos enfrentados por famílias de baixo nível educacional e distância significativa do hospital. estratégias de prestação de tratamento alternativo são obrigados a trazer cuidados eficazes oncologia pediátrica aos pacientes em necessidade, como sua capacidade de vir e permanecer em uma instalação de cuidados terciários Central para o tratamento é limitado. sugerimos que o sistema extensivo agora em vigor na maior parte da África Subsaariana que sustenta a terapia anti-retroviral ao longo da vida para as crianças com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) ser adaptado para o tratamento do câncer pediátrico para melhorar o resultado.
Citation: Slone JS, Chunda-Liyoka C, Perez M, Mutalima N, Newton R, Chintu C, et al. (2014) Pediátrica tumores malignos, Tratamento Resultados e abandono do tratamento Oncologia Pediátrica na Zâmbia. PLoS ONE 9 (2): e89102. doi: 10.1371 /journal.pone.0089102
Autor: Ann M. Moormann, University of Massachusetts Medical School, Estados Unidos da América
Recebido: 04 de outubro de 2013; Aceito: 14 de janeiro de 2014; Publicação: 21 de fevereiro de 2014
Direitos de autor: © 2014 Slone et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Financiamento:. Research relatou nesta publicação foi apoiado pelos Institutos Nacionais de Saúde sob Award Número NIH 5 T32 HD 60554-3. O conteúdo é da exclusiva responsabilidade dos autores e não representam necessariamente as opiniões oficiais dos Institutos Nacionais de Saúde. O estudo original que levou à criação da Universidade Ensino Hospital-Universidade de banco de dados York foi financiado pelo Cancer Research UK. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito
CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes
Introdução
Estima-se que 12,7 milhões de novos casos de câncer ocorrem a cada ano no mundo, com 7,6 milhões de mortes atribuídas ao câncer. Cinquenta e seis por cento dos casos e 64% das mortes ocorrem em países de baixa e média renda (LMIC) [1]. Em crianças 15 anos de idade, 250.000 novos casos de câncer são diagnosticados anualmente, mas apenas cerca de 20-30% dos pacientes, em sua maioria residentes em países de alta renda, são devidamente diagnosticadas e tratadas [2]. Esta lacuna significativa no diagnóstico e tratamento existe apesar dos avanços importantes na oncologia pediátrica que produziram melhorias dramáticas em taxas de sobrevivência em países desenvolvidos. Nos Estados Unidos, 80% de crianças com cancro sobreviver [3]. No entanto, em LMIC, nomeadamente aqueles em África subsariana, as taxas de cura ficam consideravelmente, com freqüência inferior a 25% das crianças sobreviventes [2], [4].
Existem muitos desafios no tratamento eficaz de câncer em LMIC incluindo a falta de disponibilidade de agentes quimioterápicos comuns, o custo do tratamento, fase tardia na apresentação, e radioterapia e recursos limitados cirúrgicas que fazem tratamento oncológico em última análise, ineficaz na consecução de cura [5]. Além disso, mesmo quando os tratamentos oncológicos adequados estejam disponíveis, as disparidades na educação e condições socioeconômicas, juntamente com a prestação de cuidados de saúde ineficiente ou abaixo do ideal, originar resultados medíocres para crianças diagnosticadas com câncer em LMIC.
A República da Zâmbia em África subsaariana enfrenta muitos desses desafios. Em 2010, a Escola Vanderbilt University of Medicine /Instituto Vanderbilt para a Saúde Global (VUSM /Vigh) e da Universidade da Zâmbia Faculdade de Medicina /Hospital Universitário (UNZA /UTH) formaram uma relação de pesquisa colaborativa para avaliar os resultados de câncer em Zâmbia crianças.
Procuramos determinar os cancros mais comuns diagnosticados em apenas ala de câncer pediátrico do país, o perfil dos pacientes que se apresentam para o tratamento de câncer infantil, e verificar o resultado do tratamento do câncer. Além disso, com base nas observações dos médicos do UTH, era suspeito abandono do tratamento a ser uma das principais causas de falha do tratamento. Por isso, investigamos a associação de distância de casa para o centro de tratamento, bem como outros fatores demográficos, ambientais e relacionados com a doença com maior risco de abandono do tratamento.
Métodos
O estudo foi aprovado pela Universidade Institutional Review Board Vanderbilt (Nashville, TN, EUA) e Ética Comentários Converge (ERES) (Lusaka, Zâmbia). Requisitos de consentimento foram suspensas pelas CEPs.
Estudo Definir
A República da Zâmbia (Figura 1) é geograficamente a 39
th maior nação do mundo, aproximadamente o tamanho do estado americano do Texas [6]. Considerado um LMIC pelo Banco Mundial, 59% de sua população de 13 milhões de pessoas vivem na pobreza e têm uma esperança média de vida de 49 anos [7]. O UTH é uma instituição de cuidados terciários 2000 cama na capital Lusaka e serve como o principal hospital de referência do país e local da única escola médica no país (UNZA) no momento do estudo. UTH é actualmente a única instituição financiada pelo governo da Zâmbia a oferta de cuidados em oncologia para adultos e crianças.
No Departamento de Pediatria e Saúde da Criança, da UTH Unidade de Hematologia-Oncologia tem uma cama de capacidade 32 e oferece a quimioterapia. A terapia de radiação tornou-se disponível com o estabelecimento da doença Hospital do Câncer (CDH) sobre os fundamentos da UTH em 2006. No entanto, continuam a existir recursos humanos inadequados para fornecer serviços totalmente adequados, incluindo uma enfermeira típica à relação paciente de 1:15. Há apenas uma subespecialidade treinados hematologista-oncologista pediátrico na Zâmbia, e há oportunidades limitadas para os médicos e enfermeiros para obter mais formação subespecialidade.
investigações diagnósticas básicas, tais como hemograma, função hepática e renal completas estão prontamente disponível no UTH sem nenhum custo para os pacientes. O Departamento de Pediatria e Saúde Infantil UTH instituído opt out de rotina testes de HIV em 2005 para todas as crianças admitidas [8]. Os testes de diagnóstico, tais como histopatologia estão disponíveis, mas o laboratório enfrenta desafios, como o abastecimento frequente interrupção de reagentes, pessoal inadequada, e uma demanda de processamento de espécimes que excede a capacidade. Na época do estudo, imuno-histoquímica, citologia e diagnóstico molecular não estavam disponíveis e as modalidades de imagem foram limitados com uma ressonância magnética (MRI) e dois tomografia computadorizada (TC) geradores de imagens que servem todo o país, impactando negativamente o diagnóstico inicial ou seguem -up estratégias.
o tratamento com quimioterapia, radioterapia e cirurgia é oferecido no UTH gratuitamente aos cidadãos da Zâmbia. protocolos de quimioterapia são derivados de protocolos baseados em evidências na literatura e não são necessariamente adaptados para LMIC. No entanto, independentemente do protocolo, a disponibilidade de drogas citotóxicas inconsistente muitas vezes determina o regime de entregue aos pacientes, resultando numa falta de uniformidade no tratamento de cancros específicos. Um banco de sangue está disponível, mas a procura excede produtos disponíveis devido aos recursos limitados de forma segura e eficiente distribuição de produtos sanguíneos. Muitos pacientes viajar mais de 500 km de suas casas para receber cuidados em UTH. Uma vez que o tratamento começou, pacientes e cuidadores, muitas vezes devem permanecer nas terras do hospital, enquanto se aguarda o próximo ciclo de quimioterapia devido à falta de habitação local e incapacidade de voltar para casa devido ao custo da viagem.
Estudo População e Resultado medidas
Um banco de dados pré-existente havia sido estabelecido na UTH em parceria com a University of York (UY) para investigar a ligação etiológica entre os vírus e tumores malignos, com base em pesquisas anteriores pelos mesmos investigadores em Malawi [9] , [10]. Todas as crianças com idades entre 0-15 anos que foram internados na Oncologia Pediátrica Ward na UTH entre julho de 2008 e junho de 2010, com suspeita de câncer foram incluídos no banco de dados UTH-UY com o consentimento do cuidador e foram testados para HIV. O banco de dados recolhidos a informação médica como laboratório, patologia e resultados de radiologia, bem como informações demográficas e familiares através de uma extensa entrevista cara-a-cara com cuidador da criança. Nós construímos a nossa coorte retrospectivo a partir deste banco de dados, em seguida, realizou uma revisão de prontuários para verificar diagnósticos malignos e verificar os resultados do tratamento (Figura 2).
inclusão inicial para o estudo foi limitado a pacientes cadastrados no banco de dados. Os pacientes foram posteriormente excluídos do estudo se eles não têm um diagnóstico maligno confirmado por avaliação clínica ou histopatológica, não eram residentes da Zâmbia, ou o registro clínica não pôde ser obtida para verificar o diagnóstico e determinar o resultado. Os diagnósticos clínicos foram geralmente fixados com base na história, exame físico, radiografia de tórax, ultra-som e, ocasionalmente, tomografia computadorizada
Com base na revisão de prontuários, uma atribuição resultado foi determinado para cada paciente:. (1) completaram o tratamento /passando activamente terapia; (2) recusou o tratamento; (3) abandonaram o tratamento; ou (4) a morte por qualquer causa. Cada criança foi classificada com o primeiro resultado que foi recebido como determinado pela revisão de prontuários. O abandono do tratamento foi definida como a cessação dos cuidados pelos pais /cuidador e /ou não apresentar para o tratamento previsto para quatro semanas a partir da data prevista de tratamento. Se uma criança voltou para UTH depois de já ter cumprido os critérios para o abandono do tratamento, seu /sua classificação permaneceu inalterada. Recusa de tratamento foi definida como nenhuma início do tratamento, após o diagnóstico de um tumor maligno [11] – [13]. Em conformidade com a Sociedade Internacional de Oncologia Pediátrica (SIOP) Declaração de posição sobre o abandono do tratamento, nós combinamos recusa e abandono de tratamento para análise de dados [14].
Análises Estatísticas
Os dados foram coletados do banco de dados UTH-UY e as fichas clínicas por pessoal do estudo, utilizando um formulário de recolha de papel. Os dados foram posteriormente importado para um banco de dados Microsoft Access protegido por senha. Auditorias de 30% das paradas foram realizadas para garantir a qualidade dos dados. As variáveis contínuas foram expressas como médias e desvios-padrão. As variáveis categóricas foram expressas em percentagens. testes de qui-quadrado ou teste exato de Fisher foram utilizados para avaliar a significância estatística da associação entre as variáveis categóricas, como apropriado. testes t de Student foram utilizados de forma semelhante para comparar as médias para variáveis contínuas. Kruskal-Wallis foram utilizados para desfechos contínuos com mais de dois grupos. regressão logística univariada e multivariada foram usadas para determinar a força de associação entre fatores de risco e resultados. Para investigar o abandono do tratamento, todos os pacientes tratados foram comparados com os doentes que tinham abandonado ou nunca tinham iniciado o tratamento. pacientes tratados incluídos aqueles que morreram durante o tratamento ativo, completaram o tratamento ou estavam em fase de tratamento. As análises estatísticas foram realizadas utilizando STATA ™, versão 11 (StataCorp LP, College Station, TX, EUA).
Resultados
características do paciente
O banco de dados incluíram 230 crianças internadas a ala UTH Oncologia pediátrica com uma malignidade suspeita durante o período de inscrição. Os registros clínicos foram recuperados para 185 crianças. Sete registros médicos foram duplicados, sete crianças não têm um diagnóstico maligno, e nove não têm um resultado do tratamento determinado, deixando 162 para a análise de dados final. (Figura 2) Crianças apresentado ao UTH de toda a Zâmbia, com um terço residente em Lusaka e nas províncias centrais, mais próximo na proximidade da UTH, e dois terços da coorte residente nas outras sete províncias, a distâncias 300-800 km da UTH. A média ± desvio padrão de idade (DP) no momento do diagnóstico do câncer foi de 6,0 ± 4,2 anos. Dos participantes incluídos na análise, 55,6% eram do sexo masculino. serostatus HIV foi estabelecida em 159 de 162 (98%) casos; 10,5% eram HIV-positivos. (Tabela 1).
Cancro Diagnósticos
Apenas 51,6% da coorte teve um diagnóstico de câncer confirmado por exame histopatológico, com o restante diagnosticada por critérios clínicos. Os diagnósticos mais comuns (clínicos e /ou histopatológicos) foram linfoma (25,9%), tumor de Wilms (22,8%), e retinoblastoma (17,9%). A leucemia e do sarcoma de Kaposi foi responsável por 7,4% cada. O tempo médio de reconhecimento do cuidador de sintomas para apresentação no UTH foi de 4,4 ± 5,3 meses. (Tabela 1)
Tratamento Outcomes
A morte de qualquer causa durante o tratamento (46,3%) e abandono de tratamento (45,7%), incluindo nove recusas, foram os resultados mais comuns.; enquanto apenas 8,0% completado um regime de tratamento ou que foram submetidos a tratamento activamente, incluindo regimes paliativos, no momento da recolha de dados. Duração dos sintomas, relatado pelo cuidador no momento da inscrição inicial no banco de dados UTH-UY, antes da apresentação no UTH, foi associada com o resultado do tratamento. Os pacientes que morreram durante a terapia teve a menor duração dos sintomas (média de 3 meses, SD 4.1), enquanto aqueles que abandonaram o tratamento teve a maior duração dos sintomas antes da apresentação na UTH (média de 5,7 meses, SD 6.1, p = 0,003). (Tabela 1)
abandono do tratamento
Fatores associados de forma significativa com o abandono do tratamento incluíram:. Risco menor se residente em Lusaka /províncias centrais (Odds Ratio [OR] = 0,41 (95% de confiança intervalo [CI]: 0,21-0,81; p = 0,01), maior risco com escolaridade materna inferior a escola secundária (OR = 2,73; IC 95%: 1,12-6,64; p = 0,03), e maior risco com o estatuto de HIV negativo (OR = 1,78; IC 95%:. 0,99-3,19; p = 0,05) Modo de diagnóstico, sexo, o acesso à água, estado civil dos pais em execução, e o desemprego paterno não foram significativamente associados com o abandono do tratamento (Tabela 2) Em uma análise multivariada. modelo incluindo residência, status de HIV e educação materna, as associações com escolaridade materna (Ajustado Odds Ratio (ORa) = 1,65; IC 95%: 1,05-2,58; p = 0,03) e Lusaka /residência província Central (ORa = 0,48; 95 % CI 0,23-,97; p = 0,04) apresentou significância estatística (Tabela 3)
Discussão
na primeira revisão de oncologia pediátrica na Zâmbia, em mais de 15. anos [15], foram identificadas as características demográficas e da doença de pacientes pediátricos de câncer que se apresentam em único centro de tratamento de câncer do país, e relatar os resultados que foram bastante pobre. O abandono do tratamento foi altamente prevalente e contribuiu para os maus resultados e, portanto, nós exploramos fatores de risco. Notavelmente, descobrimos que a distância que os pais têm de viajar com seus filhos para o tratamento do câncer em curso é um impedimento evidente para a adesão bem sucedida aos serviços oncológicos pediátricos, como é a educação materna limitada.
Uma avaliação precisa da carga de doenças é essencial na concepção de estratégias para melhorar os resultados de câncer pediátrico em LMIC. A epidemiologia do câncer infantil é bem documentada em países de alta renda, onde existem registros de câncer de base populacional, em contraste com os registos baseados em hospitais ou análises instituição única no LMIC, o que pode resultar em sub-notificação [16]. De acordo com a Vigilância, Epidemiologia e Resultados (SEER) taxas de incidência ajustadas por idade End, existem 16 casos de câncer por 100.000 indivíduos com menos de 20 anos diagnosticados a cada ano nos Estados Unidos [17]. Usando esta incidência e estimando-se que metade dos 13 milhões de pessoas da Zâmbia estão sob a idade de 20 anos, seria de esperar pelo menos 1000 casos de câncer pediátrico por ano na Zâmbia. No entanto, durante o período de estudo de dois anos, 230 pacientes apenas 15 anos de idade apresentado ao UTH com uma malignidade suspeita. Com base nessas premissas, é possível que apenas uma das nove crianças com câncer na Zâmbia, na verdade, apresentado ao UTH para diagnóstico e tratamento durante o período de estudo. O restante provável sucumbir ao câncer sem atingir o UTH devido à falta de reconhecimento dos sintomas e consciência da necessidade de tratamento urgente, falta de acesso a cuidados primários médico, sistema de referência pobre, ea incapacidade de viajar para o UTH.
além de incidência nacional de câncer, registros de câncer de base populacional também fornecer informações vitais sobre a distribuição dos diagnósticos na população estudada. De acordo com a Classificação Internacional do Câncer na Infância, leucemia, (34%), tumores cerebrais, (23%) e linfoma (12%) representam os três diagnósticos mais comuns em crianças com idade inferior a 15 anos [18]. Diferentes padrões de distribuições de malignidade pediátricos têm sido relatados em LMIC. linfoma de Burkitt, linfoma não-Hodgkin, retinoblastoma, tumor de Wilms e rabdomiossarcoma são as neoplasias mais comuns da infância na África, em comparação com os países asiáticos, como Índia e Paquistão, onde a leucemia é a neoplasia maligna mais comum [15], [19] – [ ,,,0],25].
a distribuição das neoplasias malignas, que identificamos na Zâmbia é consistente com relatórios de outros LMIC na África sub-saariana [26], mas pode representar um viés de seleção devido a uma variedade de fatores. Três doenças malignas foram responsáveis por mais de 60% dos diagnósticos de oncologia pediátrica na UTH (linfoma, tumor de Wilms e retinoblastoma). Devido às limitações na patologia serviços, a classificação dos linfomas foi principalmente indisponíveis. As proporções de linfoma e retinoblastoma ter permanecido constante desde a última revisão do câncer infantil na Zâmbia, publicado pela Chintu e seus colegas em 1995 [15]. No entanto, tumor de Wilms agora representa uma proporção muito maior de diagnósticos do que anteriormente (22,3% vs. 3%), enquanto que o sarcoma de Kaposi (KS) é muito menos comum em nossa coorte que no relatório anterior (7% vs. 19,5%) [15 ]. Embora esta diminuição da KS pode ser devido à introdução de sistemas abrangentes de HIV eficazes para prevenir a transmissão perinatal [27], as crianças seropositivas e aqueles com sarcoma de Kaposi pode ser sub-representadas em nossa coorte, como seus cuidados HIV primário está em um ambulatório configuração. Inclusão no banco de dados /UY UTH necessária uma admissão à Pediátrico Hematologia-Oncologia Ward na UTH com um tumor maligno suspeito. Leucemia representou apenas 7,4% do nosso coorte, muito menor do que o observado em países de alta renda, onde o compõem mais de 25% dos diagnósticos [28]. Isto pode ser devido à falta de reconhecimento de sintomas de leucemia, em comparação com tumores sólidos, resultando numa taxa mais baixa de diagnóstico. Prompt reconhecimento, diagnóstico e tratamento de leucemia são fundamentais. No entanto, o tempo médio de sintomas ao reconhecimento pelo cuidador da criança a apresentação no UTH em nossa coorte foi mais de 4 meses, provavelmente contribuindo para crianças com leucemia morrem na ausência de um diagnóstico. A ausência de tumores cerebrais em nossa população de estudo é devido a um padrão de prática na Zâmbia, em que pacientes com tumor cerebral normalmente são tratados por neurocirurgiões e oncologistas de adultos, cujo acesso à terapia de radiação é mais próxima de suas clínicas nas Doenças Hospital do Câncer (CDH) . Não podemos comparar nossos resultados com programas de câncer de adultos na Zâmbia porque integrado de oncologia não existia até que a CDH foi criada em 2006. É de notar, Bowa et al notaram uma mudança significativa no padrão das neoplasias de adultos que apresentam para UTH ao longo dos últimos 20 anos com um aumento no sarcoma de Kaposi, o câncer do colo do útero e câncer ocular [29].
Criação de um registo tumor-nível populacional permite a coleta de dados de resultados precisos. Na Europa, a sobrevida global em 5 anos para o câncer pediátrico é de 81% [18]. Nos Estados Unidos, 80% de todas as crianças diagnosticadas com cancro sobreviver [3]. Embora estudos longitudinais desfechos não foram realizados na Zâmbia, a taxa de conclusão do tratamento de apenas 8% sugere que a sobrevivência a longo prazo do câncer pediátrico na Zâmbia é drasticamente menor do que o observado em os EUA ou na Europa. Ausência de registos nacionais eficazes limita a capacidade de definir uma verdadeira taxa de morte por câncer pediátrico.
A etiologia das disparidades significativas de sobrevivência de câncer entre os EUA, Europa e LMIC é multifatorial. Prestação de serviços para a prevenção e tratamento do câncer não foi uma alta prioridade para os governos africanos devido à necessidade de abordar as causas mais comuns e remediáveis de mortalidade materna e infantil, tais como doenças transmissíveis, HIV e desnutrição. Em uma revisão de cuidados de oncologia pediátrica em dez países periféricos, em 2006, a gestão do câncer pediátrico e acesso a cuidados eram pobres ou deficientes em sete dos dez países pesquisados e dados de referência precisos sobre a incidência e os resultados foram muito escassas. Uma medida fundamental em comparação estimativas de sobrevivência de 5 anos para o câncer de infância para despesas de saúde per capita, e demonstrou que o aumento dos gastos resultou em melhores taxas de sobrevivência do cancro da infância. Países que gastam menos de US $ 20 per capita em cuidados de saúde teve a menor sobrevida em 5-10% (Bangladesh, Filipinas, Senegal, Tanzânia e Vietnã). As taxas de sobrevivência aumentou para 30-60% ao gastar cerca de US $ 25-100 US per capita (Marrocos, Egito, Honduras, Ucrânia e Venezuela) [2]. Segundo a Organização Mundial de Saúde, Zâmbia gasta US $ 63 US per capita em cuidados de saúde [30]. Este nível de despesas de saúde, com base nas conclusões do estudo mencionado anteriormente, deve resultar em 30-60% de sobrevivência de câncer infantil de 5 anos, mas o nosso estudo constatou que menos de 10% das crianças atendidas no UTH mesmo concluída um ciclo de tratamento. Assim, ao contrário de outros LMIC, o nível das despesas de saúde na Zâmbia não parecem estar positivamente associado com taxas de sobrevivência do cancro da infância.
A principal causa de fracasso do tratamento em nosso estudo foi o abandono do tratamento. A percentagem de doentes que abandonam o tratamento em PRMI tem sido relatada em outras séries de ser em torno de 25-50% [31] – [39]. Em nossa coorte, 45% dos pacientes abandonaram o tratamento. Estudos anteriores investigaram fatores de risco para o abandono do tratamento foram identificados fatores de risco comuns em todos os continentes e regiões. Razões para o abandono são complexas, mas muitas vezes incluem restrições financeiras e falta de educação parental [31], [34], que são consistentes com a nossa conclusão de que as crianças estavam mais propensos a abandonar o tratamento, se a mãe teve educação limitada [36] – [38 ]. constrangimentos sociais e econômicos na Nigéria foram identificados como um obstáculo para o tratamento de crianças com linfoma de Burkitt; apenas cerca de 51% das crianças permaneceram em tratamento após 6 meses de seguimento [34]. No Malawi, entrevistas com a família revelou que a ausência de casa e custos extras durante a estadia no hospital eram preocupações importantes para os pais [40]. Achados semelhantes foram observados em um estudo na Indonésia [39]. Na Guatemala, 38% das crianças abandonadas terapia dentro de 6 meses; adesão foi associada com a presença de eletricidade, uma televisão, ou rádio em casa e mais de três quartos na casa. Menos de 3 anos de ensino fundamental paterna correlacionados com o abandono [41]. Na Índia, os pais de crianças que abandonaram foram encontrados para ter educação limitada e meios económicos [42].
Em nossa coorte, observamos que a proximidade com o centro de tratamento de casa foi associado com diminuição do risco de abandono do tratamento . Dois terços da nossa coorte residiam nas províncias mais de 300 km da UTH localizado em um grande centro urbano. Um estudo recente de pacientes com retinoblastoma na Índia descobriram que o abandono do tratamento foi mais comum em pacientes de áreas rurais [43].
Enquanto distância para o centro de tratamento foi encontrado para ser um fator de risco para o abandono dos cuidados em nossa estudo, seu efeito pode ser sujeita a muitos fatores, incluindo a adequação de estradas, disponibilidade de transportes públicos e da quantidade de tempo necessário para viajar para o centro de tratamento. Bonilla e colegas descobriram que em El Salvador analfabetismo dos pais e baixa renda familiar mensal foram associados com abandono de tratamento, mas não distância para o centro de tratamento. No entanto, o tempo de viagem médio para o centro de tratamento no estudo de El Salvador foi apenas 2 horas (intervalo de 1-3 horas) [11]. Distância para UTH também pode ter desempenhado um papel em retardar apresentação inicial das crianças que acabaria por abandonaram o tratamento em nosso estudo, como a sua duração média dos sintomas foi o mais longo dos três grupos de resultados (5,7 meses vs. 3 meses para os pacientes que morreram e 4,1 meses para aqueles que completaram a terapia). Mais estudos são necessários para elucidar os fatores que impedem apresentação oportuna ao UTH, como eles podem se sobrepor com as barreiras que predispõem ao abandono do tratamento. Nossos resultados sugerem que para melhorar os resultados pediátricos de câncer na Zâmbia, o sistema de saúde da Zâmbia pode querer considerar maneiras de fornecer o tratamento mais perto de onde as crianças residem ou para fornecer alojamento temporário e outros apoios sociais na UTH durante o tratamento do câncer.
Os estudos mostraram que superar as barreiras sócio-econômicas podem manter as crianças em tratamento. Ao fornecer hospedagem, alimentação e assistência com transporte para pacientes com leucemia linfoblástica aguda (ALL) no Brasil, o abandono do tratamento foi praticamente eliminada ao longo de um período de 20 anos [44]. Na Indonésia, um programa de educação parental para todos os pacientes foi introduzido para aumentar o acesso à informação sobre a leucemia. Após a introdução do programa, a recusa de tratamento diminuiu de 14 para 2%, e sobrevivência melhorada [36]. Em El Salvador, com amplo apoio financeiro e social, apenas 13% de todos os pacientes abandonaram o cuidado [11]. SIOP divulgou um comunicado posição em 2011 chamando para estudos mais uniformes sobre a causa de abandono de tratamento para projetar intervenções eficazes [14].
pontos fortes do nosso estudo incluiu a existência de um banco de dados abrangente fornecendo dados demográficos amplos em nosso temas e a disponibilidade da maioria dos registros médicos. Embora nossos dados fornecem a mais extensa revisão da apresentação e resultados do tratamento de câncer pediátrico em Zâmbia, e identificaram várias áreas privilegiada para uma intervenção para diminuir o abandono de cuidados e melhorar os resultados, o nosso estudo tem várias limitações. O diagnóstico histopatológico não estava disponível para metade dos nossos pacientes, o que pode ter levado a erros de classificação de diagnósticos. Vinte por cento dos participantes potencialmente elegíveis na coorte foram excluídos porque os seus registos clínicos não pôde ser localizado; isso pode ter levado a algum viés. Devido à natureza retrospectiva do nosso estudo, não foram capazes de determinar a causa da morte ou se a terapia do cancro foi com intenção curativa ou paliativa. Não havia nenhum método para acompanhamento longitudinal de sobreviventes ou aqueles que abandonaram o tratamento.
Conclusão
A Zâmbia é um exemplo notável do desafio de tratar câncer pediátrico em um LMIC. Barreiras incluem acesso aos cuidados primários, serviços de diagnóstico e tratamento eficaz. Nosso estudo descobriu que menos de 10% das crianças apresentando para o único centro de câncer pediátrico financiado pelo governo tratamento realmente concluída. Como em muitos LMIC, o abandono do tratamento foi uma importante causa de falha no tratamento. Estratégias devem ser desenvolvidas para ajudar as famílias para que seus filhos podem completar todo o tratamento do câncer, e pode incluem maior escolaridade dos pais e fornecimento de alojamento temporário durante o tratamento.
Existe um modelo para avanços nos cuidados de saúde pediátrica na África sub-saariana com o sucesso da implementação de serviços de saúde para crianças com HIV. No entanto, apesar do investimento significativo para o cuidado de crianças com HIV, as barreiras continuam a impedir o cuidado ideal especialmente para as crianças das áreas rurais [45]. Portanto, os desafios para o diagnóstico e tratamento do câncer pediátrico adequada na Zâmbia são representativos de barreiras em todo o sistema médico. Características dos cuidados de HIV sucesso foram identificados para otimizar o diagnóstico e tratamento do HIV em toda a África subsaariana [46]. Uma grande oportunidade pode existir para forjar uma parceria estratégica com os agora vastos serviços de cuidados e tratamento do HIV para crianças em muitos LMIC, especialmente na África sub-saariana [47]. Unindo forças com iniciativas de HIV poderia permitir que os médicos para prestar cuidados de curativo ou paliativo acessíveis a crianças com câncer de tal maneira que promova a adesão ao tratamento e diminui o abandono do tratamento.