Abstract

Fundo

selecção de controle é um desafio importante em estudos de caso-controle epidemiológicos. O objetivo do nosso estudo foi avaliar usando hospitalar contra grupos de controlo bairro em estudar os fatores de risco de carcinoma epidermóide de esôfago (CEE).

Metodologia /Principais Achados

Foram comparados os resultados de dois diferentes estudos de ESCC de caso-controle conduzido na mesma região por um único grupo de pesquisa. definição de caso e as matrículas eram os mesmos nos dois estudos, mas a seleção de controle diferente. No primeiro estudo, foram selecionados dois controles pareados por idade e sexo de indivíduos internados em hospitais, enquanto que para o segundo foram selecionados dois controles pareados por idade e sexo do bairro de residência de cada sujeito. Foi utilizado o teste de heterogeneidade para comparar os resultados dos dois estudos. Não foram encontradas diferenças significativas nos dados de exposição para as variáveis ​​relacionadas com o tabaco, tais como o consumo de cigarros, pastilhas Nass (um produto do tabaco) e hookah uso (cachimbo de água), mas a freqüência de uso de ópio foi significativamente diferente entre os controles hospitalares e de vizinhança. Consequentemente, a inferência para a associação entre CICAc e uso de tabaco não diferiram entre os estudos, mas ele fez para o uso do ópio. No estudo usando controles de vizinhança, o uso do ópio foi associado com um risco significativamente aumentado de ESCC (OR ajustado 1,77, IC 95% 1,17-2,68), enquanto que no estudo utilizando controles hospitalares, este não era o caso (OR 1,09, 95% CI 0,63-1,87). Comparando-se a prevalência do consumo de ópio nos dois grupos de controlo e de uma coorte inscritos de uma mesma área geográfica sugeriu que os controles de vizinhança eram mais representativa da população de base de estudo para essa exposição.

Conclusões /Significado

Hospital e de vizinhança controles não nos levam à mesma conclusão para um importante fator de risco hipotético de ESCC nesta população. Nossos resultados mostram que a seleção de grupo de controle é fundamental para tirar conclusões apropriadas em estudos observacionais

Citation:. Shakeri R, Kamangar F, Nasrollahzadeh D, Nouraie M, Khademi H, Etemadi A, et al. (2012) Opium é fator de risco real para o cancro esofágico ou apenas um artefato metodológico? Hospitalares e de vizinhança Controles em estudos de caso-controle. PLoS ONE 7 (3): e32711. doi: 10.1371 /journal.pone.0032711

editor: Antje Timmer, Bremen Instituto de Pesquisa Medicina Preventiva e Social, Alemanha |

Recebido: 16 de novembro de 2010; Aceito: 03 de fevereiro de 2012; Publicado: 1 de março, 2012 |

Este é um artigo de acesso aberto, livre de todos os direitos autorais e pode ser livremente reproduzido, distribuído, transmitido, modificado, construído em cima, ou de outra maneira usado por qualquer pessoa para qualquer finalidade lícita. O trabalho é feito disponível sob a dedicação de domínio público da Creative Commons CC0

Financiamento:.. Não atuais fontes de financiamento externas deste estudo

Conflito de interesses: Os autores declararam que não existem interesses conflitantes.

Introdução

estudos de caso-controle são o projeto de escolha em estudar doenças menos comuns, tais como câncer de esôfago. Embora o câncer de esôfago classifica 8

th na incidência entre todos os tipos de câncer [1], é raro o suficiente para que mesmo em muitas coortes grandes, pode levar um longo tempo para ter número suficiente de casos suficientes para a análise estatística [2], [ ,,,0],3], [4]. Portanto, apesar de consórcios de coortes pode ajudar a ter número suficiente de casos, estudos de caso-controle ainda são amplamente usados ​​para estudar a etiologia do câncer de esôfago.

A definição de um quadro de amostragem adequada a partir da qual controla deve ser selecionado é indiscutivelmente uma das tarefas mais difíceis na concepção de um estudo caso-controle. O objetivo é selecionar um grupo de controles que são representativos da comunidade, das quais foram selecionados os casos. Em sua análise das questões metodológicas dos estudos de caso-controle, Wacholder e seus colegas enfatizaram a importância da base de estudo e seleção de controle em estudos de caso-controle, e discutiu várias fontes para a seleção de controle, incluindo controles populacionais, hospital ou controles de registro da doença, controles de uma prática médica, controles amigo, controles relativos, controles selecionados a partir de série de casos, os inquiridos de proxy e controles falecidos [5]. Bairro e controles baseados em hospitais têm sido usados ​​em muitos estudos. Cada um destes controles tem vantagens e desvantagens. Por exemplo, se matricular controles hospitalares é geralmente mais conveniente e menos caro, e informações coletadas de casos e controles é mais comparável no sentido de que ambos os casos e controles de responder em um ambiente médico, mas também tem a desvantagem de casos e controles não pode ser da mesma base de estudo e o padrão de referência para a doença de interesse pode ser diferente. Um tratamento abrangente deste assunto é dada em outro lugar [6].

O Estudo de Caso-Controle Golestan, no nordeste do Irã foi realizado em duas fases. Na fase piloto do estudo, 130 incidentes carcinomas de células escamosas do esôfago (ESCCs) e 260 controles hospitalares pareados foram inscritos, enquanto na fase principal do estudo, 300 casos CICAc e 571 controles pareados de bairro foram recrutados [7]. Neste artigo, vamos comparar os resultados obtidos a partir da fase piloto deste estudo, que utilizou controles hospitalares, e os resultados da fase principal, que usou controles de vizinhança, para avaliar variáveis ​​relacionadas com o tabaco eo ópio como fatores de risco para ESCC.

Métodos

h3> Declaração

o estudo foi aprovado pelo Institutional Review Boards do Centro de Pesquisa de Doenças do Aparelho digestivo da Universidade de Teerã de Ciências Médicas e do Instituto Nacional do Câncer dos EUA.

case Seleção

Este estudo compara os resultados da fase-piloto (Março de 2002-novembro de 2003) e da fase principal (Dezembro de 2004 a Junho de 2007) do estudo de Caso-Controle Golestan. A seleção dos casos e procedimentos na fase piloto ea principal fase do estudo foram os mesmos. Uma descrição detalhada dos procedimentos de selecção de caso foi publicado [8]. Todos os casos foram avaliados em ATRAK Clinic, em Khatam Hospital, localizado em Gonbad City, que é a única clínica especializada para cânceres do trato gastrintestinal em Golestan. Pacientes com suspeita de câncer gastro-intestinal foram encaminhados por médicos locais para a clínica. Um registro de câncer de base populacional confirmou que cerca de 70% dos incidentes casos CICAc visitou ATRAK. Todos os casos suspeitos foram submetidos à endoscopia digestiva alta. amostras de biópsia do esôfago tomadas durante a endoscopia foram revisadas por patologistas experientes na Digestive Disease Research Center, Universidade de Teerã de Ciências Médicas. Todos os casos inscritos em ambas as fases tinha patologia comprovada carcinoma epidermóide de esôfago.

Seleção de Controle

controles baseados em Hospital no estudo fase piloto.

indivíduos hospitalizados foram pareados individualmente para cada caso na idade e sexo. Porque o uso do tabaco, consumo de álcool e dieta são considerados fatores de risco importantes para CICAc [9], os controles foram selecionados entre indivíduos internados com doenças que se pensa estar relacionado ao uso do tabaco, consumo de álcool, ou dieta. Quando um caso foi diagnosticado, a equipe de seleção de controle revisado a lista de pacientes em enfermarias hospitalares, especialmente as alas de trauma, preparou uma lista de controles potencial sexo e da mesma idade (± 2 anos) e selecionados aleatoriamente dois pacientes. Se qualquer um dos controles selecionados recusado ou estava doente demais para participar, a equipe indicada outro controle a partir da lista. selecção controle pareado o padrão esperado de casos que apresentam aos hospitais locais. A maioria (78,5%) dos controlos foram seleccionados a partir do hospital Khatam, onde ATRAK Clinic localiza-se, e o resto dos controles foram seleccionados a partir de outros hospitais em Gonbad cidade. A taxa de resposta para controles hospitalares foi de 95% dos primeiros pacientes selecionados.

controles de vizinhança no estudo de fase principal.

controles de vizinhança foram selecionados usando o Censo de Saúde da Família iraniana como o quadro de amostragem. Dois indivíduos foram combinados para cada caso, por local de residência (bairro urbano ou vila), idade (± 2 anos) e sexo. A equipe de entrevista identificados todos os controles potencialmente elegíveis na aldeia ou área urbana do caso, e selecionados aleatoriamente dois assuntos a entrevista. Se qualquer um dos controles selecionados não puderam ser entrevistados por qualquer motivo, outra pessoa na lista foi convidado aleatoriamente, e assim por diante. O número total de controles de vizinhança inscritos foi de 571. Dos controles de vizinhança matriculados 77% foram os primeiros temas selecionados aleatoriamente, 11% foram o segundo, eo restante necessitou de mais de duas seleções. Em quase todos os casos, a razão que um controle elegíveis não participou no estudo foi a ausência do controle no momento do convite [10].

Recolha de Dados

Depois de obter o consentimento informado por escrito , um questionário estruturado com perguntas fechadas e respostas pré-classificados foi administrada a ambos os casos e controles por médico-investigadores de ATRAK Clinic. O questionário incluiu informações detalhadas sobre dados demográficos, história familiar de câncer, a história do tabaco, ópio e álcool, hábitos de consumo de chá, saúde oral, e as variáveis ​​socioeconômicas. Informações mais detalhadas sobre o questionário está disponível em outros lugares [8].

Análise Estatística

uni e vários modelos de regressão logística condicional variáveis ​​foram usados ​​para medir bruto e odds ratio ajustado (OR) e 95% Intervalos de confiança (IC). Além dos fatores relacionados à idade, sexo e local de residência, também ajustado para a educação (como determinante da situação socioeconômica), etnia (Turkmen versus não-Turkmen) e consumo de cigarro, cachimbo de água, Nass e do ópio (para as análises que estes não eram a principal variável independente). Nós escolhemos dois fatores de risco previamente identificados para CICAc para comparar os dois estudos, o uso de diferentes formas de tabaco e uso de ópio. Calculou-se o p-valor do teste de heterogeneidade para cada conjunto de OR ajustados. Para diferenças significativas entre os dois conjuntos de controles, que também comparou os dados de nossa série dois controles com os dados da Coorte de Golestan, um grande estudo de coorte realizado na mesma área geográfica [11], [12]. Idade, as distribuições de sexo e etnia dos dois conjuntos de controle e coorte foram diferentes uns dos outros, por isso usamos a população de coorte como população padrão e utilizado o método de padronização indireta para calcular (padronizado) prevalências esperadas para os outros grupos.

resultados

Um total de 130 casos e 260 controles CICAc hospital de base foram inscritos na fase piloto do estudo, enquanto os números correspondentes de casos e controles de vizinhança na fase principal do estudo foram 300 e 571, respectivamente. As características demográficas dos participantes estudos são apresentados na Tabela 1.

A distribuição de idade, etnia e local de residência foram semelhantes entre os casos nos dois estudos, mas os controles baseados em hospitais estavam mais propensos a ser não-Turkmen e vivem nas áreas urbanas do que os casos ou os controles de vizinhança.

Tabelas 2, 3, 4, 5, 6 mostram as distribuições de exposição entre casos e controles nas duas fases do estudo. Bruto e OR ajustadas e IC de 95% são apresentados para cada fase do estudo. A Tabela 2 mostra os resultados de fumar cigarros. A característica marcante desta tabela e os resultados relacionados é o geral muito baixa prevalência de tabagismo nesta população, através de casos, controles hospitalares e controles populacionais e essas taxas foram mais baixas no estudo de base hospitalar; 13% dos controles no estudo de base hospitalar e 17% dos controles no estudo fumavam cigarros com base nos bairros. No entanto, as RUP foram comparáveis ​​nos dois estudos. Ambos os estudos demonstraram um aumento no risco de CICAc com fumar, com um OR ajustado de menos de 1,5. Eles também mostraram uma tendência dose-resposta com o uso cumulativo de cigarros.

A Tabela 3 mostra os resultados para Nass usar. Os resultados foram praticamente idênticos nos dois estudos. Aproximadamente 8-9% dos controles usados ​​Nass em cada estudo, e em ambos, OR ajustadas mostram que o uso Nass foi associada com uma 1,5-1,8 vezes maior risco de CICAc.

Os resultados para cachimbo de água são mostrados na Tabela 4. Apenas 7% dos controles na fase-piloto de estudo e 4% dos controles na fase principal do estudo utilizou hookah. As estimativas pontuais para as RUP ajustadas, 1,8-2,1.

A Tabela 5 mostra os resultados para o uso do ópio. Vinte e oito por cento dos controles baseados em hospitais, mas apenas 18% dos controles com base nos bairros relataram o uso de ópio. No entanto, a percentagem de pacientes que usaram CICAc ópio foi bastante semelhante nas duas fases do estudo (35% e 30%, respectivamente) (valor de P 0,05). As RUP ajustados foram maiores do que 1 em ambos os estudos, enquanto o OR foi significativa e muito maior no estudo baseado em bairro (OR 1,77) do que no estudo de base hospitalar (OR 1,09), pode fazer sentido, embora teste de heterogeneidade não é significativa. Além disso, a duração do uso mostrou uma associação dose-resposta com o risco CICAc no estudo baseado em bairro, enquanto que não mostraram uma associação como no estudo de base hospitalar. No estudo de base hospitalar, o questionário não incluiu quantidade média de ópio usado a cada dia, para que os dados sobre a quantidade média e exposição cumulativa não estavam disponíveis.

calculados padronizados de prevalência de consumo de ópio do foram 0,17, 0,16 e 0,23 para os temas de coorte, os controles de vizinhança e os controles hospitalares, respectivamente. Nós também reunidos os dados dos 430 casos das duas fases do estudo e comparados estes dados de casos em pool com a dos controles de vizinhança e os controles de base hospitalar separadamente, por meio de regressão logística não condicional. Os resultados mostraram que na análise dos comandos 430 e 570 casos de bairro, após o ajuste para os factores de distorção, utilizando ópio tinha uma associação significativa com CICAc (OR = 2,05, IC de 95% 1,43-2,93), enquanto que na análise do 430 casos e 260 controles hospitalares, isso não aconteceu (OR = 0,87, 95% CI 0,57-1,33).

a Tabela 6 mostra que, entre os dois conjuntos de controles, que o tabagismo é, de longe, o determinante mais forte do uso do ópio. Fumar também é um forte determinante da ESCC, e assim o ópio deve ser considerado um fator de confusão da relação entre tabagismo e ESCC, e vice-versa. Considerando os resultados da tabela 6 somarmos uma análise multivariada na tabela 5, avaliando o ópio como um fator de risco para CICAc que foi ajustada para fumar. Os resultados mostraram que a associação observada com o uso de ópio não pode ser explicada pela confusão efeito do tabagismo.

Discussão

Neste estudo, foram comparadas as associações de variáveis ​​relacionadas com o tabaco eo uso de ópio com CICAc risco em duas fases de um estudo de caso-controle na mesma população, controles usando hospitalares uma fase e um usando controles de vizinhança. Verificou-se que os resultados foram similares para o consumo de cigarros e consumo de Nass nas duas fases do estudo; ambos mostraram uma magnitude similar de aumento do risco CICAc. Foi difícil comparar os resultados para o uso do cachimbo de água, como a prevalência do consumo na área de estudo é muito baixa e o tamanho da amostra foi modesto. Encontramos uma diferença notável entre os resultados do piloto e fase principal, no entanto, ao examinar o efeito do uso do ópio. Em comparação com os controles de vizinhança, controles baseados em hospitais estavam mais propensos a usar o ópio, a taxas próximas às observadas nos casos. Portanto, enquanto o estudo baseado em bairro mostraram um risco aumentado de ESCC com o uso de ópio, o estudo de base hospitalar não o fez.

Se controles baseados em hospitais ou de base populacional satisfazer melhor os critérios de comparabilidade tem sido debatido por muito tempo em textos e artigos epidemiológicos [13]. Como Miller e seus colegas têm discutido, a resposta pode depender da questão (s) perguntou, e cada estudo deve avaliar as circunstâncias individualmente [14]. Existem uma série de estudos que compararam estes dois métodos de selecção de controlo. Em um estudo de câncer de colo do útero, onde as exposições foram variáveis ​​relacionadas com a gravidez, estado civil, a relação sexual, e tabagismo caso-controle, West e colegas mostraram que controles hospitalares eram mais ‘caso como “que a população controles para todas as exposições, e isso levou a subestimar os efeitos [15]. Em um estudo de dieta e câncer colorretal caso-controle, no entanto, não houve diferenças significativas em conclusões usando controles hospitalares ou de população, de modo que para a maioria analisa os autores combinaram as duas séries [16]. Em outro estudo, Sadetzki e colegas referiram que a possibilidade de viés de seleção deve ser levado em consideração, sempre que controles hospitalares são utilizados [17]. Em um outro estudo [18], Infante-Rivard comparação controles populacionais e hospitalares para estudar os fatores de risco de leucemia em crianças. A partir de comparações com dados do inquérito da população e dados socioeconômicos, este pesquisador concluiu que os grupos de estudo vieram da mesma população de base, mas a distribuição das posições em controles hospitalares foi mais próximo ao de casos do que os dos controles populacionais, o que resultou em RUP mais perto para null quando se utiliza controles hospitalares [18].

no presente estudo, a prevalência de tabagismo entre os controles hospitalares foi próximo ao dos controles de vizinhança, e também próximo ao encontrado na fase piloto do Golestan Cohort estudo na mesma população [11]. As RUP nos dois estudos de caso-controle foram semelhantes e tanto podemos concluir que o tabagismo é um fator de risco para ESCC, ainda que mais modesta do que em outras populações [19]. Os controles hospitalares foram principalmente seleccionados a partir de pacientes internados para cirurgia eletiva (73%) ou trauma (21%), mas houve pacientes de medicina interna (6%) também. Estas condições foram selecionados sob a suposição de que eles não estavam relacionados ao tabagismo. A maioria dos pacientes de cirurgia foram hospitalizados para a hiperplasia prostática benigna (BPH) ou hérnia. , Há um possível efeito protetor, mas controversa da dose baixa de fumar em BPH [20], mas a associação, se existe, é pequeno e não seria susceptível de afectar os nossos resultados. Há também um relatório que mostrou uma associação entre tabagismo e hérnia [21], mas ele precisa ser investigar mais para descobrir a real associação entre tabagismo e hérnia.

O uso de Nass nos controles hospitalares e de vizinhança também foi semelhante, mas era maior do que o que foi encontrado na fase piloto da fase piloto Golestan Cohort Study do estudo de coorte (19). No entanto, não devemos esperar que a prevalência nos estudos de caso-controle e coorte deve ser semelhante, uma vez que Nass uso é uma função do sexo, idade e etnia (que é mais comumente visto em homens turcomanos), eo caso-controle e estudos de coorte foram diferentes nessas variáveis ​​demográficas.

o padrão de associação com o uso do cachimbo de água era razoavelmente semelhante nas duas fases do estudo. No entanto, como mencionado acima, o número de pessoas que usaram o cachimbo de água era muito pequeno, por isso é difícil tirar conclusões significativas.

A principal diferença entre dois estudos foi relacionada com a associação do consumo de ópio e CICAc risco. Os casos em ambos os estudos apresentaram taxas semelhantes de consumo de ópio, mas os controles hospitalares relataram uma maior prevalência de uso de ópio do que os controles de vizinhança. Então, ou para o uso de ópio no conjunto de controle bairro é significativa embora não seja estatisticamente significativa no conjunto de controle hospitalar e, embora teste de heterogeneidade não foi significativa, tendo em conta que o poder de análise no teste de interação não é alta o suficiente pensamos que o valor P de 0,15 pode ser um problema para a discussão.

Existem várias explicações possíveis para esta diferença de prevalência entre estes dois grupos de controle. Controles hospitalares podem não ser representativas da população porque nesta área ópio, tradicionalmente, tem sido utilizado para tratar a dor e inúmeras doenças, incluindo aquelas que trouxe alguns destes comandos para o hospital. Além disso, um estudo recente mostrou que os usuários regulares de ópio são mais propensas a acidentes [22]. Este relatório é consistente com nossa constatação de que 48% dos pacientes do grupo controle hospitalar admitidos para trauma usado ópio. Se qualquer uma dessas hipóteses é verdadeira, então o uso de controles hospitalares resultaria em viés Berksonian e, neste caso, a estimativa do risco de ópio seria inclinado para o nulo. Por outro lado, as pequenas diferenças na RUP entre os dois estudos não pode ser necessariamente devido a controlar a seleção, pois há muitas diferenças entre os dois estudos de caso-controle. Diferentes grupos de casos e o dobro de casos no estudo de vizinhança do que o estudo de base hospitalar (as estimativas com base em hospitais são menos robustos) pode inflar a exposição de ópio neste grupo controle.

Nós comparamos taxas padronizadas de uso de ópio entre os dois conjuntos de controles no estudo e os participantes no estudo de coorte Golestan, que é o levantamento mais representativo que temos da comunidade a partir da qual foram selecionados os casos, e descobrimos que a prevalência do uso de ópio na coorte estava muito mais próximo do que nos controles de bairro do que era a prevalência do consumo de ópio nos controles hospitalares. Isto sugere que os controles de vizinhança eram mais representativo da base do estudo do que os controlos do hospital, pelo menos, para a exposição de ópio. Por outro lado, pode-se argumentar que as taxas relatadas de consumo de ópio entre os controles de bairro e participantes da coorte são mais baixas do que as taxas reais, porque eles não são questionados em um ambiente médico e quando estão doentes, então eles não podem responder à questões como a verdade, e isso pode resultar em viés de informação. No entanto, um estudo recente do nosso grupo mostraram que as respostas dadas às questões na fase piloto do estudo de coorte, também em um ambiente não-médicos, eram muito próximos aos resultados encontrados por meio de testes de urina para marcadores de codeína e morfina [ ,,,0],23], de modo que parece que o questionário fornece respostas válidas neste cenário.

este estudo tem vários pontos fortes e limitações. aspectos mais importantes, especialmente para as comparações realizadas neste papel, foram as elevadas taxas de participação de ambos os controles hospitalares e de vizinhança e ao facto de os mesmos membros da equipe entrevistou todos os casos e controles em ambos os estudos. Uma das limitações é o tamanho da amostra modesta do estudo de base hospitalar. Outro é o fato de que não se pode excluir a possibilidade de que algumas das exposições em estudo (e especialmente a utilização do ópio) pode ser associado com as razões que os controles hospitalares foram hospitalizados.

Em resumo, os resultados deste estudo mostram que os controles de vizinhança foram superiores aos controles hospitalares para avaliar o risco de ESCC associado com a exposição de ópio nesta população. Mas, como mostrado neste e em outros estudos, os dois controles hospitalares e de vizinhança pode trazer vieses para uma avaliação. seleção de grupo controle ideal requer uma reflexão aprofundada, eo melhor grupo de controle pode ser diferente em diferentes estudos.

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