Abstract

Objectivo

aldeído desidrogenase (ALDH), recentemente foi classificado como um marcador de câncer de células estaminais-como no câncer de ovário. No entanto, o papel prognóstico do ALDH no câncer de ovário ainda permanece controverso. Neste estudo, o objetivo foi avaliar a associação entre a expressão de ALDH e os resultados nos doentes com cancro do ovário através da realização de uma meta-análise.

Métodos

A pesquisa de estudos que investigam as relações entre a expressão ALDH e os resultados dos pacientes com câncer ovariano. Apenas os artigos em que a expressão da ALDH foi detectada por coloração imuno-histoquímica, foram incluídos. Uma meta-análise foi realizada para gerar índices combinados de risco (HR) com intervalos de confiança de 95% (IC) para a sobrevida global (OS) e sobrevida livre de doença (DFS).

Resultados

Um total de 1.258 pacientes a partir de 7 estudos (6 artigos) foram incluídos na análise. Nossos resultados mostraram que a alta expressão ALDH em pacientes com câncer de ovário foi associada com mau prognóstico, em termos de Os (HR, 1,25; IC 95%, 1,07-1,47; P = 0,005) e DFS (HR, 1,58; IC 95%, 1,00 -2,49; P = 0,052), embora a diferença para DFS não foi estatisticamente significativa. Além disso, não havia nenhuma evidência de viés de publicação, tal como sugerido por testes de Egger (teste de Begg, P = 0,707; teste de Egger, P = 0,355) Begg de e.

Conclusão

O presente meta- análise indicou que a expressão ALDH elevada foi associada com mau prognóstico em pacientes com câncer de ovário

Citation:. Liu S, Liu C, Min X, Ji Y, Wang N, Liu D, et al. (2013) Valor Prognóstico de Câncer Stem Cell marcador aldeído desidrogenase em Ovarian Cancer: A Meta-Analysis. PLoS ONE 8 (11): e81050. doi: 10.1371 /journal.pone.0081050

editor: Masaru Katoh, National Cancer Center, Japão

Recebido: 12 de setembro de 2013; Aceito: 16 de outubro de 2013; Publicação: 25 de novembro de 2013

Direitos de autor: © 2013 Liu et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Financiamento:. Este trabalho foi apoiado pela concessão do National Natural Science Foundation da China (No. 81.000.922) e os Fundos investigação fundamental para as Universidades Central (n.º 2010jdgz09). Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

o câncer de ovário é o mais letal de todas as malignidades ginecológicas e a sétima principal causa de morte por câncer entre as mulheres em todo o mundo [1]. Mais de 90% dos cancros do ovário surgem a partir da superfície epitelial do ovário, o resto de células germinativas ou células do estroma. Os cancros do ovário epiteliais são classificados como serosa (30-70%), endometrióide (10-20%), mucinoso (5-20%), de células claras (3-10%), e indiferenciado (1%) [2]. É desproporcionalmente mortal devido à ausência de qualquer sintomas específicos ou estratégias de rastreio e detecção precoce eficazes, levando a mais de 70% dos pacientes diagnosticados com doença em estágio avançado, em que a taxa de sobrevida em 5 anos é de apenas 30% [3]. Por isso, é necessário identificar fatores prognósticos para prever os resultados de pacientes, o que poderia ser eficaz em fazer estratégias e melhorar a sobrevivência de câncer de ovário. Idade, estado de desempenho, a histologia do tumor e volume de tumor residual são considerados como preditores independentes de prognóstico em pacientes com câncer de ovário em estágio avançado [4]. No entanto, estes factores não são suficientes para prever os resultados para o paciente individual. Identificação de factores prognósticos de biologia molecular poderiam permitir prever os resultados dos pacientes com mais precisão e fornecem novos alvos terapêuticos.

O modelo de células estaminais cancro sugere que, em muitos cancros, iniciação do tumor e propagação é impulsionado por uma população de auto-renovação células tumorais conhecidas como células-tronco cancerosas (CSCs) [5]. evidências acumuladas propôs que CSCs são responsáveis ​​pela progressão do tumor, recaída, metástases, e resistência terapêutica, indicando assim mau prognóstico [6,7]. Portanto, a identificação das CSCs tornou-se uma questão importante, particularmente no contexto de direccionamento potencial terapêutico. aldeído desidrogenase (ALDH) tem sido um dos biomarcadores mais frequentemente utilizadas em investigação relacionada com a CSC, com uma carreira que começou com o isolamento de ALDH + CSCs de câncer de mama [8]. Desde então, o isolamento das CSCs putativos pela actividade de ALDH foi avaliado a partir de uma vasta gama de tumores sólidos, incluindo os do cólon, da bexiga, da próstata, do pulmão, pâncreas, cabeça e pescoço, do endométrio e melanoma [9-19].

Landen et al. foram os primeiros a isolar CSCs putativos em câncer de ovário por alta atividade de ALDH e mostrou que a alta expressão ALDH prediz pior evolução de pacientes com câncer ovariano [20]. Consistência com isso, outros estudos também descobriram que ALDH foi um preditor de mau prognóstico no câncer de ovário [21-24]. No entanto, Chang et al. mostraram que a expressão ALDH correlaciona-se com prognóstico favorável no cancro do ovário [25]. Além disso, Ricci et ai. mostraram que não houve correlação entre a expressão de ALDH e sobrevivência de câncer de ovário [26]. amostras insuficientes e alguns outros fatores resultaram em resultados controversos de diferentes estudos clínicos. A presente meta-análise tem como objetivo determinar o valor de ALDH como um marcador de prognóstico para câncer de ovário.

Métodos

estratégia de busca Literatura

Nós exaustivamente procurou PubMed, Cochrane Library, EMBASE, web of Science e CBM bancos de dados eletrônicos para artigos relevantes publicados até 01 de agosto de 2013. Os termos de pesquisa incluiu termos para o cancro do ovário ( “ovariana Neoplasia”, “carcinoma do ovário”, “cancro do ovário”, “Tumor do ovário”) e a aldeído desidrogenase ( “a aldeído desidrogenase”, “ALDH”). As listas de referências de artigos relativos, também foram selecionados manualmente para identificar os estudos potenciais

Critérios de inclusão e exclusão

Os seguintes critérios de inclusão foram utilizados a fim de garantir a alta qualidade deste artigo.: (1) pacientes com diagnóstico de cancro do ovário distintivo pela patologia; (2) artigo completo com dados suficientes sobre a sobrevivência e ALDH expressão; (3) expressão de ALDH foi medida pelo método de imuno-histoquímica (IHC). Foram excluídos os seguintes estudos: (1) artigos sobre linhas de células ou animais; (2) artigos de revisão sem dados original; (3) Estudos falta de informação sobre a sobrevivência

Extração de dados e avaliação da qualidade

As informações a seguir foram recuperados independentemente por 2 autores (SY Liu e CF Liu) a partir do conjunto final de literaturas:. Publicação ano, o primeiro autor, o número de pacientes atendidos, histologia e estágio da doença, valor de corte, hazard ratio (HR) e intervalo de confiança de 95% (CI), bem como outros eventos relacionados. Discrepâncias foram resolvidas por discussão e consenso. Se as informações acima não foram mencionados no estudo original, o item foi tratada como “Não disponível (NA)”.

Avaliação da qualidade foi realizado em cada um dos estudos disponíveis usando a escala de avaliação da qualidade de Newcastle-Ottawa para estudos de coorte. Esta escala permite a avaliação de população de pacientes e seleção, comparabilidade estudo, acompanhamento e desfecho de interesse. Interpretação da escala é realizada pela atribuição de pontos, ou ” estrelas ‘,’ para os elementos de alta qualidade. Estrelas são então somados e usados ​​para comparar a qualidade do estudo de uma forma quantitativa.

A análise estatística

HR e 95% CI foram utilizadas como o valor efetivo para medir o impacto de expressão ALDH na sobrevivência dos pacientes com câncer de ovário neste meta-análise. No estudo individual, alguns deles desde HR e 95% CI diretamente. Para alguns outros estudos não dado a esses dados claramente, foi calculado a partir dos dados disponíveis ou de Kaplan-Meier sobreviver cura usando Engauge digitador versão 4.1 (software livre baixo-carregado a partir https://sourceforge.net). Se um estudo forneceu tanto os resultados da análise multivariada e análise univariada, que escolheu o primeiro. A heterogeneidade foi avaliada pelo teste do qui-quadrado. O valor I

2 foi utilizado para avaliar a heterogeneidade (I

2 = 0-50%, não ou heterogeneidade moderada; I

2 50%, heterogeneidade significativa) [27]. O teste de Begg e teste de Egger foram realizados para identificar a possibilidade de viés de publicação [28,29]. modelo de efeito fixo foi utilizado se não houve heterogeneidade significativa. Caso contrário, foi utilizado o modelo de efeito aleatório. A análise de sensibilidade foi realizada para examinar a estabilidade dos resultados agrupados. Por convenção, uma HR 1 implicou uma pior sobrevida para o grupo com aumento da expressão ALDH. O impacto do aumento da expressão ALDH na sobrevivência foi considerado estatisticamente significativo se o IC 95% não se sobrepõem a 1. Todos os valores de p eram dois lados, e p 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todas as análises estatísticas foram realizadas com STATA 12.0.

Resultados

selecção Estudo e características

Conforme mostrado na Figura 1, um total de 37 artigos foram identificados inicialmente utilizando a estratégia de busca acima. Títulos e resumos de todos os estudos identificados foram revisados ​​para excluir aqueles que eram claramente irrelevante. Um total de 9 artigos potencialmente relevantes foram totalmente revistos com o texto completo. Entre eles, 3 artigos foram excluídas por causa do método de detecção de expressão de ALDH: 1 foi por análise de citometria de fluxo, uma por imunofluorescência e por um ensaio de actividade de enzima. Finalmente, foram seleccionadas 7 estudos (6) para os artigos do presente meta-análise [20-25].

Todos os estudos foram realizados 7 para detecção da isoforma ALDH 1A1 expressão no citoplasma das células tumorais em tecidos de cancro do ovário por análise IHC. Outros principais características dos estudos incluídos foram apresentados na Tabela 1. Os estudos foram realizados em 4 países (EUA, Taiwan, Alemanha e Japão) e publicadas entre 2009 e 2013. Um total de 1.258 pacientes com uma média de 84 (variou de 37 para 440) foram incluídos. A idade mediana relatada de pacientes variou de 21 a 89 anos ao longo dos estudos elegíveis. O período de seguimento variou de 4 a 475 meses. Um estudo definiu o valor de corte por pontuação complexo combinando intensidade e a percentagem de expressão ALDH, enquanto que outros estudos apenas utilizado o percentual da expressão do ALDH para definir expressão positiva com o valor de corte variou entre 1% e 50%. Foram 6 estudos utilizaram tanto a sobrevida global (OS) e sobrevida livre de doença (DFS) para avaliar o valor prognóstico da expressão ALDH em pacientes com câncer de ovário e de um estudo usado apenas OS como o indicador. Entre todos os estudos, RH e 95% CI incluídos foram obtidos a partir dos artigos originais diretamente em 2 estudos. Para os restantes 5 estudos, RH e 95% CI foram extrapoladas a partir de curvas de Kaplan-Meier. Dos 7 estudos, 3 estudos, desde que os resultados da análise multivariada e 3 estudos forneceram horas de análise uni e outro não forneceu informações de método estatístico.

Primeiro autor e ano

País

Não . de Pacientes

Idade (y)

Acompanhamento (mês)

tipo histológico

estágio da doença

FIGO qualidade Estudo

#

notas de corte

ALDH alta /baixa

Survival análise

HR (IC 95%)

análise

Chang2009USA44060 (21-89) Mediana 96S 266, E35, M5, C14, T6, O 116I 32, II 30, III 305, IV 72, desconhecido 38 20% 87 /353OS0.92 (0,67-1,27)

* MultivariateDFS0.79 (0,61-1,02)

* Deng2010USA439NA101 (4-475) S 439NA6 ≥10% 175 /264OS1.27 (1,03-1,56)

* NADFS1.77 (1,37-2,29)

* Landen2010USA6562.2 (34-89) 100S 65III 48, IV 177 1% 48 /17OS1.39 (0,69-2,80)

* UnivariateDFS2.03 (1,16-3,57)

* Wang2012Taiwan84≤50% (52,0 ± 1,9) 60S 61, M 14, E 3, C 6I -II 27, III- IV 576 50% 28 /56OS2.43 (1,12-5,28) multivariada 50% (57,0 ± 2,8) DFS1.70 (0,77-3,77) Liebscher2013Germany13159.6 (34-87,1) 100S 131I 9, 6 II, III 105, IV 117IRS≥442 /89OS2.01 (1,03-3,93) MultivariateKuroda2013Japan6256.6 ± 11.460S 62I -II 10, III-IV 527 20% 34 /28OS1.63 (0,34-7,89)

* UnivariateDFS1.95 (0,95-4,00)

* Kuroda2013Japan3752.2 ± 9.460C 37I -II 23, III-IV 147 15% 18 /19OS3.62 (0,47-27,88)

* UnivariateDFS3.97 (0,60-26,19)

* Quadro 1. Características dos estudos incluídos

FIGO, Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia.; IRS, pontuação imunorreatividade; OS, a sobrevida global; DFS, sobrevida livre de doença; NA, não disponível; HR, taxa de risco; CI, intervalo de confiança; S, serosa; H, mucinoso; E, endometrioid; C, de células claras; T, células de transição; O, outros.

qualidade # Estudo foi julgado com base na escala de Newcastle-Ottawa (variação de 1-9 estrelas). * Estimado. CSV Baixar CSV

expressão ALDH e prognóstico do cancro do ovário

Todos os 7 estudos que investigam OS foram reunidas na meta-análise. Como mostrado na Figura 2, de expressão elevada de ALDH correlaciona com pobre OS (HR, 1,25; IC de 95%, 1,07-1,47). Não foi observada uma heterogeneidade significativa entre os estudos (I

2 = 37,2%, p = 0,145). Os dados sobre o DFS estavam disponíveis a partir de 6 estudos. Como mostrado na Figura 3, a alta expressão de ALDH não foi significativamente associada com a má DFS (HR, 1,58, 95% CI, 1,00-2,49, eu

2 = 80,3%).

a Tabela 2 mostra os resultados do subgrupo meta-análises. O subgrupo de estudos de análise univariada mostrou que a alta expressão ALDH prevê pobres DFS (HR, 2,07; 95% CI, 1,35-3,19), mas não OS (HR, 1,55; IC 95%, 0,84-2,86); enquanto o subgrupo de estudos de análise multivariada não mostrou associação de expressão ALDH com OS ou DFS. Quando agrupados de acordo com o estudo região de estudos individuais, os RHs combinados de estudos asiáticos no OS e DFS foram 2,36 (1,22-4,56) e 1,94 (1,16-3,24), respectivamente, indicando ALDH é um indicador de mau prognóstico de OS e DFS em pacientes asiáticos. O subgrupo meta-análise de estudos com a nota de corte 20% apresentaram alta expressão de ALDH foi associado com má OS (HR, 1,29; IC 95%, 1,06-1,57; I

2 = 0%) e DFS (HR, 1,83; IC 95%, 1,45-2,31; I

2 = 0%) dos pacientes com câncer de ovário. Quando agrupados de acordo com período de acompanhamento, ambos os subgrupos mostraram que a expressão ALDH foi um preditor para o pobre OS (HR, 1,21; 95% CI, 1,02-1,42 e HR, 2,36; IC 95%, 1,22-4,56). Subgrupo meta-análise de estudos com período de seguimento inferior a 60 meses mostraram que a expressão alta ALDH também foi um preditor de má DFS (HR, 1,94; 95% CI, 1,16-3,24) no câncer de ovário. Quando restrita a estudos sobre o tipo histológico específico de carcinoma seroso, expressão alta ALDH foi significativamente associada com a má OS (HR, 1,33; IC 95%, 1,10-1,61; I

2 = 0%) e DFS (HR, 1,83 ; 95% CI, 1,46-2,28; I

2 = 0%). Entre os estudos com idade média de 60 y, também observamos um efeito estatisticamente significativo de expressão ALDH no OS (HR, 2,18; IC 95%, 1,36-3,49; I

2 = 0%) e DFS (HR, 1,94; 95% CI, 1.16- 3,24;. I

2 = 0%) em pacientes com câncer ovariano

Variáveis ​​

No. de estudos

No. dos pacientes

HR (IC 95%)

I

2 (%)

OS

712.581,25 (1,07-1,47) 37.2AnalysisMultivariate36551.18 (0,90-1,54) 75.3Univariate31641. 55 (0,84-2,86) 0.0EthnicityAsian31832.36 (1,22-4,56) 0.0Non-Asian410751.23 (0,94-1,60) 44.3Cutoff 20% 35861,40 (0,67-2,92) 63,2 20% 35411,29 (1,06-1,57) 0.0Follow -up (m) 60.410.751,21 (1,02-1,42) 44.3≤6031832.36 (1,22-4,56) 0.0Histological typeS46971.33 (1,10-1,61) 0.0C1373.62 (0,47-27,88) 0.0M25241.40 (0,54-3,59) 80,6 idade (y) ≥6025051.00 (0,72-1,39) 9.4 6.043.142,18 (1,36-3,49) 0.0

DFS

611.571,58 (1,00-2,49) 80.3AnalysisMultivariate25241.05 (0,51-2,18) 69.1Univariate31642.07 (1.35- 3.19) 0.0EthnicityAsian32131.94 (1,16-3,24) 0.0Non-Asian39441.38 (0,74-2,59) 91.0Cutoff 20% 35.861,28 (0,66-2,48) 74,5 20% 35.411,83 (1,45-2,31) 0.0Follow-up (m ) 6.039.441,38 (0,74-2,59) 91.0≤6031831.94 (1,16-3,24) 0.0Histological typeS35661.83 (1,46-2,28) 0.0C1373.97 (0,60-26,19) 0.0M25241.05 (0,51-2,18) 69.1Age (y) ≥6025051.22 (0,49-3,08) 88,8 6.031.831,94 (1,16-3,24) 0.0Table 2. As associações entre a expressão ALDH e prognóstico do cancro do ovário agrupados por fatores selecionados

OS, a sobrevida global.; DFS, sobrevida livre de doença; RH, taxas de risco; IC, intervalo de confiança; S, serosa; C, de células claras; M, misturado. CSV Baixar CSV

análise de viés de publicação

As parcelas funil apresentou nenhuma prova de viés de publicação óbvia para estudos em qualquer um dos dois resultados (Figura 4 e Figura 5). Não havia nenhuma evidência de viés significativo publicação no OS (teste de Begg, P = 0,707; teste de Egger, P = 0,355) e DFS (teste de Begg, P = 0,230; teste de Egger, P = 0,162). Estudos

análise de sensibilidade

a fim de avaliar a estabilidade de resultados, uma análise de sensibilidade, em que um estudo foi eliminado de uma vez, foi realizada. Os resultados foram apresentados na Figura 6 e Figura 7. Ambos os correspondentes RHs reunidos de OS e DFS não foram alteradas significativamente, sugerindo a robustez dos resultados.

Discussão

de acordo com a hipótese de CSC, apenas uma pequena fracção de células, ou seja, o CCC, dentro de um tumor é multipotentes e tem a capacidade de potencial proliferativo indefinido que dirige a formação e o crescimento de tumores [5]. A primeira evidência para a existência de CSCs veio de leucemia mielóide aguda, em que um subconjunto raro que compreende 0,01-1% do total da população poderia induzir leucemia quando transplantadas em murganhos imunodeficientes [30]. Este conceito foi então estendido para tumores sólidos. A primeira malignidade sólida a partir da qual foram identificados e isolados CSCs era câncer de mama. Al-Hajj et al. descreveu um CD44

+ CD24

– /população de baixa célula que foi significativamente enriquecida para a capacidade de iniciação tumor [31]. Existe agora evidência crescente para os CSCs em uma variedade de tumores sólidos. Este novo paradigma tem implicações marcantes para a terapia do cancro, porque sugere que as nossas terapias atuais são mais bem sucedidos na erradicação não CSCs do que CSCs [32,33]. Em consequência, a purificação e caracterização das CSCs poderia levar à identificação de melhores alvos para intervenção terapêutica.

Uma série de marcadores de superfície celular e função provaram ser úteis para o isolamento de subconjuntos enriquecido para os CSCs, incluindo CD133, CD44, CD24, CD90, epitelial molécula de adesão celular (EpCAM), e de ligação a ATP B5 cassete ( ABCB5), citosólica ALDH enzima desintoxicante, bem como Hoechst 33342 exclusão pelas células populacionais lado [7]. Entre estes marcadores, ALDH era um marcador amplamente utilizado para o isolamento de CSCs numa gama de tumores sólidos, incluindo o cancro do ovário [8-14,19,20]. Além disso, a alta expressão de ALDH foi relatado para ser associado com mau prognóstico no câncer de mama [8,34-36].

Apesar de alta expressão de marcadores de CSC são geralmente considerados como um prognóstico mau resultado, diversas contradições a este generalização existir em estudos publicados sobre o putativo ALDH CSC-marcador. 5 estudos nesta meta-análise concluiu que a alta expressão ALDH é um preditor de mau prognóstico [20-24]. Ricci et ai. não mostrou correlação entre a expressão da ALDH e sobrevivência de cancro do ovário [26]. No entanto, Chang et al. descobriram que elevada percentagem de células que expressam ALDH foi associado com um maior tempo de sobrevivência global e o tempo de sobrevivência livre de doença [25]. Em contraste com a sua função no câncer de mama, ALDH foi um fator prognóstico favorável no câncer de ovário. Eles também descobriram que a alta expressão de ALDH foi associada com a doença em estágio inicial. Além disso, a análise de riscos de regressão multivariada Cox proporcional mostrou que a fase inicial da doença foi fortemente associada com a sobrevivência maior sobrevida global e livre de doença.

Esta meta-análise mostrou que as estimativas do significado da expressão ALDH variam consideravelmente entre estudos. No entanto, descobrimos que a alta expressão ALDH foi associado com má OS e DFS em pacientes com câncer de ovário, embora não significativa para DFS. Os resultados aumentam a probabilidade de que a alta expressão ALDH é um fator de risco independente para o câncer de ovário.

Para o melhor de nosso conhecimento, esta é a primeira meta-análise para avaliar o papel prognóstico da expressão ALDH no câncer de ovário. análise de sub-grupo identificou várias descobertas importantes. Foi observada uma associação importante entre ALDH e pobres OS e DFS quando os estudos definir a nota de corte at 20%. Foi relatado que a expressão da ALDH foi limitado a uma pequena subpopulação de células tumorais. No cancro da mama, as células ALDH-positivos representaram uma média de 5% das células em tumores expressando ALDH, que era consistente com a ideia de que as células-tronco do câncer constituem uma minoria da população tumor. Apenas dois dos 481 tumores tinham coloração ALDH em que a grande maioria da população de células [8]. Especula-se que, quando o corte foi de 20%, a maioria dos casos com expressão elevada foram excluídos da ALDH e designados para o grupo de baixa expressão de ALDH. análise de subgrupo por tipo histológico mostrou que a alta expressão ALDH foi significativamente associada com a má OS e DFS em carcinomas de ovário seroso. Além disso, a análise de subgrupo por região estudo revelou que a maior expressão ALDH foi associado com má OS e DFS em estudos realizados na Ásia. Este dado deve ser interpretado com cautela, devido ao pequeno número de estudos. Mais estudos são necessários para avaliar se o papel prognóstico do ALDH difere com a etnia do paciente.

Existem várias limitações para a meta-análise atual. Em primeiro lugar, o número de estudos incluíram é relativamente pequena. Em segundo lugar, a heterogeneidade foi encontrado na análise principal. Este pode ter surgido a partir das diferentes características dos sujeitos e os vários tipos histológicos de câncer de ovário. Além disso, a metodologia para imuno-histoquímica pode afetar heterogeneidade devido às várias detecção de anticorpos contra ALDH e da aplicação de diferentes valores de corte para determinar os níveis elevados ALDH. Em terceiro lugar, não fomos capazes de realizar análise de subgrupo por estágio FIGO, grau e tipo histológico para avaliar o HR reunidas para OS e DFS porque diversos temas foram incluídos em cada estudo.

Em conclusão, verificou-se que a alta ALDH expressão pode ser um fator de risco independente para o prognóstico do cancro do ovário. Com base nos resultados atuais, avaliar a expressão ALDH poderia fornecer melhor informação de prognóstico para pacientes com câncer de ovário e ser usada como um novo alvo terapêutico. Além disso estudos de coorte de larga escala são necessários para validar os nossos resultados.

Informações de Apoio

Checklist S1. Lista de verificação

PRISMA.

doi: 10.1371 /journal.pone.0081050.s001

(DOC)