Abstract
Purpose
Apesar de uma diminuição global na incidência, a taxa de mortalidade por câncer do colo do útero nos Estados Unidos continua a ser maior nas mulheres negras do que os seus homólogos brancos. Nós examinamos o Registro de Câncer de Maryland (MCR) para determinar fatores de tratamento que podem explicar as diferenças nos resultados entre as raças no estado de Maryland.
Métodos
Incidentes cancros cervicais no MCR 1992-2008 foram examinado. Demografia, características do tumor e tratamentos foram comparados entre as raças e ao longo do tempo.
Resultados
Nossa análise incluiu 2.034 (1301 branco, 733 negros) pacientes. As mulheres negras eram mais propensos a ter doença localmente avançada ou metastática no momento do diagnóstico (p 0,01). Eles eram mais propensos a receber qualquer radiação ou quimioterapia combinada com radioterapia e menos propensos a receber a cirurgia (p 0,01). Quando ajustado para estágio e de estado de seguros mulheres negras tiveram 1,50 (IC 95% 1,20-1,87) vezes mais chances de receber a radiação e 1,43 (IC 95% 1,11-1,82) vezes as chances de receber quimioterapia. As mulheres negras com câncer cervical teve 0,51 vezes as chances ajustada (IC 95% 0,41-0,65) de cirurgia recebendo em comparação com mulheres brancas. As diferenças raciais no tratamento não se alterou significativamente ao longo do tempo.
Conclusões
O tratamento cirúrgico para o câncer cervical recém-diagnosticados no estado de Maryland foi significativamente menos comum entre as mulheres negras do que branco durante nosso período de estudo. tratamentos equivalentes não são administrados a pacientes brancos e negros com câncer cervical em Maryland. As diferenças nos cuidados pode contribuir para as disparidades raciais nos resultados para as mulheres com câncer de colo uterino
Citation:. Fleming S, Schluterman NH, Tracy JK, Temkin SM (2014) preto e branco Mulheres em Maryland um tratamento diferenciado para o cancro do colo do útero . PLoS ONE 9 (8): e104344. doi: 10.1371 /journal.pone.0104344
editor: Harry Zhang, da Universidade Old Dominion, Estados Unidos da América
Recebido: 06 de março de 2014; Aceito: 11 de julho de 2014; Publicação: 14 de agosto de 2014
Direitos de autor: © 2014 Fleming et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados
Financiamento:. Este projecto foi financiado por um Institutional Research Grant American Cancer Society (IRG-97-153), através da Universidade de Maryland Marlene e Stewart Greenebaum Cancer Center. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito
CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes
Introdução
em 2014, estima-se que 12.360 mulheres serão diagnosticadas com câncer cervical nos Estados Unidos. Apesar da incidência global diminuiu nos últimos 50 anos, uma disparidade na incidência persiste entre mulheres brancas e negras (7,8 contra 10,4 por 100.000, idade-ajustada à população padrão nos EUA em 2000). Além das diferenças nas taxas de incidência, a mortalidade por câncer do colo do útero continua a ser quase duas vezes mais elevada em mulheres negras do que em suas contrapartes brancas (4,3 versus 2,2 por 100.000) nos Estados Unidos [1] – [3].
vários fatores têm sido postulada como a causa dessas disparidades raciais. Uma explicação para as diferenças na incidência tem sido diferenças nas taxas de rastreio [4]. Dados recentes, no entanto, demonstra que as taxas de exame de Papanicolaou tornaram-se bastante semelhante entre mulheres brancas e negras [5] – [7]. Diferenças na mortalidade têm sido muitas vezes sido atribuída a variação na fase de diagnóstico. As mulheres negras são mais propensos a serem diagnosticados com doença regional ou distante e menos propensos a serem diagnosticados com doença local [1], [2], [4]. As diferenças de tratamento têm também sido documentada como tendo um papel em disparidades de cancro cervical. As mulheres negras são menos propensos a receber uma histerectomia radical para o início encenado doença e menos propensos a completar braquiterapia do que as mulheres brancas [8], [9]. Vários autores têm sugerido, no entanto, que quando os fatores sociais são contabilizados (por exemplo, fatores socioeconômicos e comorbidades médicas) mortalidade por câncer do colo do útero é bastante semelhante entre os grupos raciais [10], [11].
Maryland, semelhante ao Estados Unidos como um todo, tem visto um total diminuição da incidência de câncer cervical em ambos os pacientes brancos e negros por décadas. No entanto, a mortalidade por câncer do colo do útero aumentou entre 2003 e 2007 entre as mulheres pretas (a uma taxa de 2,8% ao ano), enquanto que diminuiu entre as mulheres brancas a uma taxa de 0,1% ao ano [12]. O Estado de Maryland suporta serviços de rastreio do cancro do colo do útero para mulheres de baixa renda residentes não segurados ou underinsured. o rastreio do cancro do colo do útero em Maryland é fornecido para a maioria das mulheres, com 90,4% relatando teste Papanicolaou nos últimos 3 anos [12]. Estas taxas de auto-relatados são as mesmas em pacientes brancos e negros. Além disso, o financiamento estatal é designado para fornecer mama e tratamento do cancro do colo do útero para mulheres de baixa renda não segurados ou underinsured que vivem em Maryland.
Realizamos este estudo para determinar se as diferenças específicas de tratamento entre pacientes negros e brancos no estado de Maryland podem ser identificados para explicar as disparidades raciais na mortalidade por cancro do colo do útero. Nós, adicionalmente, examinar se essas diferenças têm mudado ao longo do tempo.
Materiais e Métodos
Os dados foram obtidos a partir do Registro de Câncer de Maryland (MCR). O Registro de Câncer de Maryland é um sistema de dados de incidência de câncer baseado em computador mantida sob a direção do Departamento de Saúde e Higiene Mental Maryland. O sistema de dados originado em 1982, com partida de notificação obrigatória em 1991. Maryland lei agora obriga hospitais, independente centros de radioterapia, instalações de cuidados ambulatórios, laboratórios e médicos para relatar tumores do MCR no prazo de 6 meses de diagnóstico [3], [13] .
Este estudo retrospectivo foi aprovado pelo Conselho de revisão Institucional da Universidade de Maryland Baltimore (HP-00048096). À medida que os dados obtidos a partir do MCR foi anónimas e a identificação removida antes da análise, não se obteve o consentimento dos pacientes.
Um conjunto de dados que contém uma lista identificou-de todos os tumores de cancro cervical incidente durante o período de tempo de 1992 -2008 foi compilado a partir do MCR. As informações demográficas incluíram o seguinte: idade no momento do diagnóstico, status do seguro, a renda setor censitário, e comorbidades médicas. Os dados referentes à raça /etnia (preto, branco ou outro); estadiamento resumo (localizada, regional ou distante); status do seguro (privado, público ou não segurados); Foram também obtidos histologia (escamosas, não-escamosas). estágio do tumor foi classificado de acordo com o Resumo 2000 SEER Staging Manual [14]: Resumo Fase 1 foi classificada como local, Resumo Fases 2-5 foram classificadas como Regional, e Sumário Fase 7 foi classificada como Distante. dados de tratamento foram coletadas, bem como, e incluiu o seguinte:. cirurgia, externa feixe radiação, braquiterapia e quimioterapia
incidência de câncer do colo do útero foi calculada pela raça para cada ano a partir de 1992-2008 e para o período de estudo global, e foi expressa em termos de número anual de casos por 100.000 mulheres em idade de 20 anos e mais velhos. Os dados do censo dos Estados Unidos para o estado de Maryland foi usado para fornecer os denominadores [15]. Porque as estimativas populacionais anuais não estavam disponíveis durante os primeiros anos do período de tempo de estudo, a população do estado raça específica para esses anos foi estimada utilizando uma tendência linear a partir dos 1990 a 2000 publicou figuras.
A maioria dos dados quanto às variáveis de seguros e de tratamento estavam faltando nos anos 1992-1998, e não pacientes suficientes de que não sejam brancos ou negros raças estiveram presentes para realizar comparações significativas entre as raças. Portanto, a parte restante do estudo centrou-se em dados de pacientes diagnosticados pretas ou brancas nos anos 1.999-2.008. Raças foram comparados por variáveis sócio-demográficas e características do tumor usando testes de qui-quadrado. Quando indicado no texto, testes qui-quadrado adicionais avaliaram se as duas corridas foram estatisticamente diferentes ao longo de uma única categoria de uma variável multi-nível.
As proporções de pacientes que receberam diferentes combinações de tratamentos foram comparados entre diferentes raças e Categorias estágio do tumor. Para testar a evolução das disparidades de tratamento ao longo do tempo, a amostra foi dividida em dois períodos de cinco anos: 1999-2003 e 2004-08. Diferenças no recibo de tratamento dentro de uma corrida entre períodos de tempo foram avaliados através de testes de qui-quadrado. Uma série de ensaios de Day Breslow, em seguida, se revelou uma interacção em tempo de corrida afectada recepção de tratamento (isto é, se as disparidades de tratamento entre as corridas foram diferentes entre os períodos de tempo). A análise ajustada por meio de regressão logística representaram os efeitos de variáveis de confusão, produzindo odds ratio dos efeitos independentes da raça na recepção de um tratamento específico. Possíveis fatores de confusão foram escolhidos para o modelo de regressão por meio de seleção para trás, com um valor-p razão de probabilidade de 0,05 considerado suficiente para inclusão no modelo
Na análise comparando tratamentos entre raças, o conjunto de dados primários incluídos. 2034 pacientes negros ou brancos diagnosticada a partir 1999-2008. Esses dados ausentes para o estágio do tumor, o grau do tumor, ou o estado seguro de saúde foram consideradas uma categoria separada para cada uma dessas variáveis. Ao comparar tratamentos entre raças nas análises não ajustadas, a análise foi realizada pela primeira vez sem esses pacientes dados para as variáveis de tumor ou de seguro relevantes falta, e depois novamente com esses pacientes como uma categoria separada “em falta”. Esta última abordagem nos permitiu avaliar o efeito de dados sobre os resultados em falta. Quando não há diferenças significativas foram encontradas entre as análises com e sem os dados em falta, apenas as análises que excluiu os dados em falta foram apresentados. Em contraste com as análises não ajustadas, os modelos de regressão logística sempre incluiu aqueles que estavam faltando dados de tumores ou de seguros como uma categoria separada, de modo que os resultados seriam mais estável dentro de cada modelo e mais directamente comparáveis entre os modelos. No entanto, porque os modelos de regressão utilizado tratamento como o resultado, cada modelo excluídos aqueles que estavam faltando os dados de tratamento relevantes.
Todas as análises foram realizadas com o SAS versão 9.2 (Cary, NC, EUA). Para todos os testes estatísticos, o valor de p 0,05 foi considerado estatisticamente significativo
Resultados
Quatro mil e quarenta e oito casos de câncer do colo do útero foram diagnosticados em Maryland entre 1992 e 2008. A. incidência média anual de câncer do colo do útero no estado de Maryland a partir 1992-2008 foi de 10,6 casos por 100.000 mulheres para brancos e 13,3 casos por 100.000 para os negros (Figura 1). A incidência de câncer cervical diminuíram durante este período de tempo entre ambos brancos (n = 2.432) e preto (n = 1.318) pacientes.
A análise posterior, que avaliou fatores preditivos de tratamento, incluiu 2034 cânceres incidentes diagnosticado 1999-2008 entre os pacientes brancos ou pretos. Desses pacientes, 407 (20%) estavam em falta dados para o tipo de seguro de saúde, 794 (39%) estavam em falta de dados para o grau do tumor, e 432 (21%) foram dados em falta para o estágio do tumor. A Tabela 1 apresenta as características destes pacientes. A idade foi semelhante entre raças. A proporção de branco para preto pacientes diagnosticados com câncer de colo do útero por um período de dois anos permaneceu relativamente constante durante este período de dez anos (p = 0,91). Black pacientes eram mais propensos a ser segurado ao público (p 0,01) e diagnosticados com carcinoma de células escamosas, em oposição a um adenocarcinoma (p 0,01). pacientes negros eram menos propensos a serem diagnosticados com doença local (p 0,01). do que os pacientes brancos
Conforme mostrado na Figura 2, os pacientes brancos eram mais propensos a receber a cirurgia como tratamento para o cancro do colo do útero incidente de mulheres negras (p 0,01). As mulheres negras eram mais propensos a receber quimioterapia (p 0,01), a quimioterapia com a terapia externa feixe de radiação (p 0,01), e radiação, sem braquiterapia (p 0,01) do que os pacientes brancos. administração braquiterapia global foi semelhante entre as raças. pacientes negros eram mais propensos do que os pacientes brancos para receber nenhum tratamento (p 0,01).
Os pacientes brancos eram mais propensos a receber a cirurgia. pacientes negros eram mais propensos a receber quimioterapia, quimioterapia e radiação, e radiação, sem braquiterapia. As categorias não são mutuamente exclusivas nem exaustivas. As barras de erro representam o erro padrão da proporção populacional. EBRT: radioterapia externa. * Diferença estatisticamente significativa entre raças (P-valor do teste do qui-quadrado 0,05)
Estas diferenças nas características de tratamento entre pacientes brancos e negros persistiu quando ajustado para extensão do estado da doença e seguros (. Figura 2). Independentemente do estágio na apresentação, as mulheres negras eram mais propensos do que as mulheres brancas para receber radioterapia ou quimioterapia como sua única modalidade de tratamento (Figura 3). As mulheres brancas eram muito mais propensos a receber a cirurgia do que as mulheres negras, mesmo entre pacientes com doença local. As mulheres brancas também foram mais propensos a receber tratamento multimodalidade com cirurgia, quimioterapia e radiação do que as mulheres negras, independentemente da extensão da doença na apresentação
Chemo:. quimioterapia. Rad: radiação. As barras de erro representam erros padrão de proporções amostrais.
Uma série de modelos de regressão logística foram construídos utilizando variáveis de raça, o estágio do tumor e status de seguros. Variáveis para histologia e idade foram considerados para inclusão no modelo, mas não cumprir o limite de significância e, portanto, foram retiradas. Quando ajustado para o status de palco e de seguros, os doentes negros receberam tratamento diferente do que brancos (Tabela 2). As mulheres negras tinha chances muito menores de receber a cirurgia (OR = 0,51 (95% CI 0,41-0,65)) e uma maior probabilidade de receber quimioterapia (OR = 1,43 (IC 95% = 1,11-1,82)), ou radiação externa ( OR = 1,45 (IC 95% = 1,16-1,87)). Os resultados foram semelhantes se as variáveis em falta foram incluídos ou excluídos da análise.
As diferenças de tratamento ao longo do tempo foram observadas em ambas as corridas quando o período de tempo de 1999-2003 foi comparado com 2004-2008 (Tabela 3) . Todos os pacientes eram mais propensos a receber quimioterapia no segundo período de tempo do que o primeiro. A porcentagem de pacientes brancos receberam radiação aumentou em 2004-2008 em comparação com 1999-2003. No entanto, as diferenças raciais no tratamento não se alterou significativamente ao longo do tempo.
Análise dos dados em falta
O conjunto de dados incluiu um grande número de valores para as características do tumor ausente (Tabela 1) e para os resultados do tratamento (Tabela 3). Uma série de análises de dados em falta, repetindo as análises representadas nas Tabelas 1 e 3, foram conduzidos que incluíram aqueles com dados em falta para estas variáveis como um grupo separado, em vez de excluí-los completamente. Em todas estas análises, a inclusão de um grupo “em falta” não afectou significativamente os resultados. Porque não houve diferenças estatísticas significativas foram encontradas durante essa análise adicional, apenas resultados excluindo esses dados em falta são aqui apresentados para qualquer variável particular. Entre as análises aqui apresentadas, apenas os modelos de regressão logística representados na Tabela 2 analisada como categorias separadas aqueles que faltavam dados para as variáveis de tumor e de seguros, mas esses modelos não incluem aqueles que estavam faltando dados necessários para as variáveis de tratamento relevantes.
Discussão
Nosso estudo analisou as diferenças raciais no tratamento do cancro do colo do útero recebido em Maryland entre 1999 e 2008. A incidência global de câncer cervical diminuíram durante este período de tempo entre as mulheres negras e brancas. As mulheres negras apresentados com doença mais avançada fase e foram mais propensos a receber radiação do que as mulheres brancas, mas eram menos propensos a receber braquiterapia. Não ajustada e ajustada para o estágio na apresentação, no entanto, as mulheres brancas eram muito mais propensos a receber tratamento cirúrgico para o câncer do colo do útero do que as mulheres negras. Nosso estudo sugere que os tratamentos equivalentes não são administrados a pacientes brancos e negros com câncer cervical em Maryland. Estas diferenças de tratamento são susceptíveis de contribuir a um aumento da mortalidade observada em Maryland entre as mulheres negras com câncer cervical quando comparadas às mulheres brancas.
Várias hipóteses têm sido propostas para explicar resultados mais pobres entre as mulheres negras com câncer cervical. As disparidades nos resultados pode resultar do acesso desigual aos cuidados e /ou diferenças na qualidade do atendimento recebido. Eles também podem resultar de variações de co-morbidades que acompanham um diagnóstico de câncer. Ou, estas diferenças nos resultados podem resultar de diferenças biológicas entre mulheres de raças e etnias diferentes. Fatores que em última análise, contribuir para diferenças nos resultados incluem a exposição ao vírus HPV (que é causador de câncer cervical), o acesso ao rastreio regular de alta qualidade (o teste Pap), e acesso ao tratamento atempado – todos os factores que podem ser afetados pela raça como bem como as diferenças socioeconômicas.
Embora baixos níveis de escolaridade, idade avançada, obesidade, tabagismo, e a pobreza bairro foram encontrados para ser relacionados de forma independente a uma diminuição da probabilidade de triagem pap recente [16], [17], preto mulheres em Maryland têm taxas semelhantes de rastreamento com o exame Papanicolau como as mulheres brancas. Dados do Sistema de Behavioral Risk Factor Screening em Maryland mostram que, desde 2000, 84-90% das mulheres aderir às diretrizes Teste de Papanicolaou [12]. Infra-estrutura para a notificação e acompanhamento devem estar no local para exame de Papanicolaou para proporcionar melhorias no resultado e foi mostrado para ser diferente entre os grupos raciais [18]. Diferenças no follow-up para os resultados de triagem anormais podem ajudar a explicar fase posterior, no momento do diagnóstico, mas eles não ajudam a explicar o estágio piores resultados para a fase entre as mulheres negras com câncer cervical.
As mulheres negras têm sido mostrados a ser menos propensos a receber terapia cirúrgica e mais propensos a receber radioterapia, quando comparado com as mulheres brancas [19]. Nosso estudo confirma esta observação – encontramos que pacientes negros eram significativamente menos prováveis do que brancos para receber tratamento cirúrgico, mesmo quando ajustado para estágio no estado de diagnóstico e de seguros. Estes tratamentos constituem comumente prescritos padrão e tratamentos necessários para o câncer cervical.
As mulheres negras também eram menos propensos a receber braquiterapia do que as mulheres brancas. A administração de braquiterapia, invariavelmente, exige acesso a um cirurgião, a fim de colocar um dispositivo de braquiterapia (tandem e ovóides, manga Smit, etc). A disparidade de tratamento para a recepção de braquiterapia foi anteriormente descrito em 1998 por Mundt et ai. Nesse estudo, as mulheres negras eram menos propensos a receber a radiação intracavitária que as mulheres brancas por razões subjetivas, incluindo a recusa do paciente, comorbidades médicas e problemas técnicos. Em comparação, a razão mais citada para as mulheres brancas para não receber braquiterapia seguinte radiação externa foi objetivo – a presença de doença extra-pélvica [9]. Estes resultados demonstram tendências ao nível do médico, sistema e paciente, é provável ainda presente, e presumivelmente representam cerca de proporção da disparidade que vemos em nosso estudo.
Apesar de Maryland tem um número adequado de oncologistas ginecológicos, estes especialistas são distribuídos entre um pequeno número de centros especializados. Os pacientes que vivem em grandes áreas geográficas do estado pode sofrer um fardo considerável de viagens para chegar a um oncologista ginecológica. No Condado de Prince George, por exemplo, a incidência de câncer do colo do útero é 10-25% menor do que a taxa dos EUA, mas a mortalidade por câncer do colo do útero é 10-25% maior. Este concelho tem uma grande população negra e não há serviços de oncologia ginecológicas.
Este estudo não é sem limitações. O conjunto de dados utilizado para este estudo continha informações suficientes para categorizar a corrida de quase todos os casos. No entanto, como com todos os estudos utilizando registros estaduais, nossos resultados devem ser lidos com uma apreciação das limitações inerentes de registros de câncer, incluindo erro na categorização de raça (decorrente de auto-relato, observador relatórios, granularidade insuficiente para distinguir indivíduos “raça mista”, etc.), relatando atrasos, a possibilidade de registros duplicados, e presumivelmente número muito pequeno de casos que não são notificados. Especificidades de dados de palco e cirúrgicos FIGO não estavam disponíveis através deste banco de dados. A percentagem de variáveis foram perdidos do nosso banco de dados, no entanto, a análise com e sem variáveis ausentes obtiveram resultados semelhantes. Por último, este conjunto de dados não captura os dados de sobrevivência. Por isso somos incapazes de saber com absoluta certeza se o nosso disparidade observada nas contas de tratamento para as diferenças estaduais observadas na mortalidade específica da doença.
O Estado de Maryland serve como um excelente reflexo da população dos Estados Unidos como um todo. O estado tem grandes populações de eleitores urbanos, suburbanos e rurais, bem como a composição racial que espelha os Estados Unidos. Como a incidência de câncer cervical entre mulheres brancas e negras em Maryland tornou-se semelhante durante a última década, existe uma oportunidade para identificar formas de reduzir as desigualdades de tratamento que são potencialmente causador de uma taxa de mortalidade persistentemente mais elevada entre as mulheres negras em Maryland e em os Estados Unidos.